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LA CALCOLOSI URINARIA
GENESI DELLA CALCOLOSI DELLE VIE URINARIE<br />
URINA E’ SOLUZIONE IN CUI VI E’ UN EQUILIBRIO DINAMICO TRA:<br />
SOLVENTE<br />
SOLUTI IN ESSA CONTENUTI<br />
PH DELLA SOLUZIONE<br />
SOSTANZE INIBENTI LA CRISTALLIZZAZIONE<br />
VARIAZIONE DI UNO DEI FATTORI PRECIPITAZIONE DEI SOLUTI<br />
FORMAZIONE DI MICROCALCOLO ELIMINAZIONE<br />
ALTERAZIONE DELLA DINAMICA DELLA VIA ESCRETRICE<br />
PROGRESSIVO ACCRESCIMENTO
CHE COSA È IL CALCOLO?<br />
IL CALCOLO È UNA MASSA SOLIDA FORMATA DALLA AGGREGAZIONE DI CRISTALLI<br />
CHE POSSONO ESSERE PRESENTI NELLE URINE.<br />
I CRISTALLI, AGGREGANDOSI, CRESCONO DI DIMENSIONI FORMANDO I CALCOLI<br />
CHE POSSONO ESSERE DI GRANDEZZA MOLTO VARIABILE, DA UN GRANELLO DI<br />
SABBIA AD UNA PALLINA DA GOLF.
INCIDENZA NEL MONDO<br />
Altro<br />
Asia<br />
Europa<br />
Arabia<br />
Saud<strong>it</strong>a<br />
Nord-<br />
America
CALCOLOSI URINARIA IN ITALIA<br />
INCIDENZA:<br />
3000 NUOVI CASI / 1.000.000 ABITANTI / ANNO<br />
RAPPORTO MASCHIO / FEMMINA = 4 / 3<br />
MASSIMA INCIDENZA NELLA QUARTA DECADE<br />
%<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+<br />
Età, anni<br />
REGIONI A PIU’ ALTA INCIDENZA:<br />
PUGLIA – MARCHE - ABRUZZO - LAZIO<br />
Napoli ≈ 30.000<br />
Campania ≈ 150.000<br />
Italia ≈ 1.650.000
% autopsie con<br />
nefrol<strong>it</strong>iasi<br />
CALCOLOSI URINARIA = MALATTIA DEL BENESSERE<br />
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960<br />
Anno<br />
Incidenza<br />
nuovi casi<br />
Sovrappeso<br />
5 ITALIANI SU 100 POSSONO AVERE UNA COLICA RENALE NEL CORSO DELLA VITA<br />
SUCCESSIVAMENTE IL 20% AVRA’ UNA RECIDIVA
FATTORI EZIOLOGICI<br />
ALIMENTAZIONE E DIETA<br />
(AUMENTO APPORTO CALORICO E PROTEICO – AUMENTO ESCREZIONE PURINE)<br />
(APPORTO DI LIQUIDI ( 250 MG/DIE ♀ E >300 MG/DIE ♂<br />
IPEROSSALURIA > 45 MG/DIE<br />
IPOCITRATURIA < 600 MG/DIE ♀ E 300 MG/L SOVRASATURAZIONE
CRISTALLURIA<br />
APPORTO IDRICO<br />
DIETA<br />
OCCUPAZIONE<br />
DISTURBI<br />
METABOLICI e<br />
GENETICI<br />
ETA’<br />
SESSO<br />
CLASSE SOCIALE<br />
VOLUME<br />
CALCIO<br />
OSSALATI<br />
PH<br />
INIBITORI<br />
PROMOTORI<br />
????<br />
I CRISTALLI SI FORMANO AL LIVELLO DEI TUBULI RENALI E<br />
VENGONO ELIMINATI CON IL FLUSSO LIBERO DELLE URINE<br />
DISFUNZIONE CELL<br />
TUBULARI RENALI<br />
-DANNO<br />
- PROLIFERAZIONE<br />
RITENZIONE<br />
CRISTALLI<br />
FORMAZIONE<br />
DEL CALCOLO
ETIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE<br />
VARIAZIONE GRADO DI SATURAZIONE URINARIA<br />
VARIAZIONE PH URINARIO<br />
CONCENTRAZIONE INIBITORI CRISTALLIZZAZIONE<br />
PASSAGGIO DI ALCUNI COMPOSTI DELL’ URINA DA<br />
UNA FASE DI SOLUZIONE AD UNA SOLIDA CRISTALLINA<br />
FASE DELLA NUCLEAZIONE<br />
PROGRESSIVO ACCRESCIMENTO
ETIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE<br />
NUCLEAZIONE OMOLOGA:<br />
AGGREGAZIONE DI PIU’ MOLECOLE TRA LORO IN UN RETICOLO CRISTALLINO<br />
NUCLEAZIONE ETEROLOGA:<br />
MOLECOLE SI AGGREGANO ATTORNO AD UN NUCLEO – SOSTANZA ESTRANEA (ERITROCITI – BATTERI etc)<br />
SEDE DELLA NUCLEAZIONE : DOTTI COLLETTORI<br />
CRISTALLI<br />
ESPULSI ACCRESCIMENTO PER AGGREGAZIONE<br />
CON LE URINE (MICROCALCOLI)<br />
ALTERAZIONE DINAMICA DELLA VIA ESCRETRICE<br />
AUMENTO DIMENSIONI E MANIFESTAZIONE CLINICA
STORIA NATURALE
Storia naturale<br />
88.6%<br />
espulsione<br />
11.4%<br />
calcolo<br />
non<br />
espulso
Storia naturale<br />
88.6%<br />
espulsione<br />
89.8%<br />
senza<br />
ricovero<br />
11.4%<br />
calcolo<br />
non<br />
espulso<br />
10.2%<br />
ricovero
CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIA<br />
SEGMENTO DELL’APPARATO URINARIO COINVOLTO:<br />
RENALE 50%<br />
URETERALE 35-40%<br />
VESCICALE 5-9%<br />
URETRALE
CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIA<br />
COSTITUZIONE CHIMICA DEL CALCOLO:<br />
CALCOLOSI CALCICA 75%<br />
(OSSALATO, FOSFATO, CARBONATO DI CALCIO)<br />
CALCOLOSI URATICA 5%<br />
CALCOLOSI CISTINICA 2%<br />
CALCOLOSI XANTINICA
calcio-ossalato<br />
e/o calcio-fosfato<br />
70-75%<br />
cistina 1%<br />
CALCOLI URINARI – COMPOSIZIONE E CAUSE<br />
struv<strong>it</strong>e<br />
10-15%<br />
urico<br />
10-15%<br />
SOVRASATURAZIONE URINARIA<br />
ECCESSO PROMOTORI CRISTALLIZZAZIONE<br />
CALCIO<br />
OSSALATO<br />
AC. URICO<br />
INFEZIONI UREASI-PRODUTTORI<br />
CISTINA<br />
DEFICIT INIBITORI CRISTALLIZZAZIONE<br />
VOLUME URINARIO<br />
CITRATO
CALCOLOSI DA SALI DI CALCIO<br />
CALCIURIA (>4 mg/Kg PESO CORPOREO / 24h)<br />
PRESENTE NEL 50% DEI PAZIENTI CON CALCOLOSI CALCICA<br />
DA PRIMITIVO IPERASSORBIMENTO INTESTINALE DI CALCIO<br />
DA PRIMITIVA PERDITA RENALE DI CALCIO<br />
ACIDOSI TUBULARE DISTALE<br />
RARA ASSOCIAZIONE DI CALCIURIA CON IPERCALCEMIA<br />
IPERPARATIROIDISMO – NEOPLASIE MIELOPROLIFERATIVE<br />
SARCOIDOSI – SINDROME CUSHING – TERAPIE CON STEROIDI
CALCOLOSI DA SALI DI OSSALATO<br />
OSSALURIA<br />
DA DEFICIT ENZIMATICO CONGENITO<br />
DA IPERASSORBIMENTO INTESTINALE DI OSSALATI PER MALASSORBIMENTO INTESTINALE<br />
IN PRESENZA DI DIETE A RIDOTTO CONTENUTO DI CALCIO - IPERASSORBIMENTO DI OSSALATI-MAGNESIO
CALCOLOSI DA SALI DI ACIDO URICO<br />
URICURIA<br />
AUMENTATA ELIMINAZIONE ACIDO URICO NELLE URINE<br />
AUMENTO ACIDITA’ URINARIA FAVORISCE LA PRECIPITAZIONE DEI SALI<br />
DIETA AD ELEVATO CONTENUTO DI PURINE<br />
FARMACI URICOSURICI (PROBENECID)<br />
MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE - LEUCEMIE
CALCOLOSI DA SALI DI CISTINA e XANTINA<br />
CISTINURIA<br />
AUMENTATA ELIMINAZIONE CISTINA NELLE URINE<br />
AUMENTO ACIDITA’ URINARIA<br />
CISTINOSI – AUMENTO SINTESI ENDOGENA CISTINA<br />
DIFETTO CONGENITO RIASSORBIMENTO TUBULARE RENALE DI CISTINA<br />
XANTINURIA<br />
DIFETTO DELL’ ENZIMA XANTINA - OSSIDASI
CALCOLOSI DA INFEZIONE<br />
PRINCIPALE AGENTE INFETTIVO : PROTEUS<br />
AZIONE DI BATTERI PRODUCENTI UREASI CON EFFETTO DI ALCALINIZZARE LE URINE<br />
FORMAZIONE DI CALCOLI DI FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO e CARBONATO DI CALCIO<br />
I.V.U. DA GERMI PRODUTTORI DI UREASI (Proteus, Klebsiella)<br />
PH>7<br />
MODIFICAZIONE CARATTERISTICHE FISICO CHIMICHE DELL’URINA<br />
URINA SOPRASSATURA PER TRIPLOFOSFATO<br />
AMMONIO – CALCIO E MAGNESIO (STRUVITE)<br />
IN SOGGETTI PREDISPOSTI<br />
(“LITIASI DI ORGANISMO”)<br />
FORMAZIONE CALCOLI FINO A LITIASI A STAMPO
CALCOLOSI A STAMPO
STATI PATOLOGICI DELL’APPARATO URINARIO CHE FAVORISCONO<br />
LA CALCOLOSI<br />
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE<br />
UROPATIA OSTRUTTIVA<br />
MALFORMAZIONI APPARATO URINARIO<br />
INFEZIONE<br />
CALCOLOSI<br />
STASI
CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIA<br />
SULLA BASE DELLA SEDE DEL MECCANISMO PATOGENETICO<br />
CALCOLOSI PRE – RENALE<br />
DISTURBO METABOLICO GENERALE DETERMINA ELEVAZIONE DEI LIVELLI EMATICI DI UNA<br />
DETERMINATA SOSTANZA ED UN’ AUMENTO DELL’ ELIMINAZIONE RENALE<br />
CALCOLOSI RENALE<br />
ALTERAZIONE RENALE CHE COMPORTA AUMENTO DELLA CONCENTRAZIONE URINARIA PER<br />
UNO SPECIFICO SOLUTO<br />
CALCOLOSI POST – RENALE<br />
OSTRUZIONE AL DEFLUSSO DELLE URINE CON CONSEGUENTE STASI URINARIA<br />
INFEZIONE DA GERMI UREASI PRODUTTORI
CLASSIFICAZIONE DELLA CALCOLOSI URINARIA<br />
VALUTAZIONE RADIOLOGICA DEL CALCOLO:<br />
CALCOLOSI CALCICA OPACO<br />
(OSSALATO, FOSFATO, CARBONATO DI CALCIO)<br />
CALCOLOSI CISTINICA DEBOLMENTE OPACA<br />
CALCOLOSI DA INFEZIONE DEBOLMENTE OPACA<br />
(FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO)<br />
CALCOLOSI URATICA TRASPARENTE<br />
CALCOLOSI XANTINICA TRASPARENTE
SINTOMATOLOGIA:<br />
ASINTOMATICA<br />
DOLORE A TIPO COLICA RENALE (50%)<br />
(IMPEGNO DEL CALCOLO IN URETERE E DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE SUPERIORE)<br />
INSORGE IN SEDE LOMBARE OMOLATERALE<br />
IRRADIAZIONE ANTERIORMENTE E VERSO IL BASSO ALLA REGIONE INGUINALE<br />
ASSOCIATO AD AGITAZIONE FISICA - RICERCA DI UNA POSIZIONE ANTALGICA<br />
ASSOCIAZIONE CON SINTOMI GASTROINTESTINALI – NAUSEA e VOMITO
SINTOMATOLOGIA:<br />
RELAZIONE TRA SINTOMI E SEDE DELLA LITIASI<br />
RENE DOLORE FIANCO – EMATURIA<br />
URETERE PROSSIMALE COLICA RENALE – DOLORE AL FIANCO E<br />
REGIONE ADDOMINALE SUPERIORE<br />
URETERE MEDIO COLICA RENALE – DOLORE FIANCO ED<br />
ADDOMINALE<br />
URETERE DISTALE COLICA RENALE – DISTURBI URINARI<br />
DOLORE AL FIANCO ED ADDOMINALE ANTERIORE
SINTOMATOLOGIA:<br />
DOLENZIA E PESO NELLA REGIONE LOMBARE<br />
EMATURIA MACRO-MICROSCOPICA<br />
INFEZIONE E FEBBRE<br />
DISTURBI URINARI (LITIASI A SEDE IUXTAVESCICALE o VESCICO-URETRALE)<br />
ANURIA ESCRETORIA IN MONORENI
COLICA RENALE<br />
LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE VA POSTA SIA IN RELAZIONE AD ALTRE<br />
PATOLOGIE RENALI CHE DI ALTRI ORGANI DELLA CAVITÀ ADDOMINALE<br />
E DELL’APPARATO OSTEOARTICOLARE<br />
INFARTO RENALE<br />
PIELONEFRITE<br />
APPENDICITE ACUTA<br />
COLICA BILIARE<br />
PANCREATITE ACUTA<br />
DOLORE CONTINUO DI TIPO GRAVATIVO<br />
ANAMNESI POSITIVA PER STENOSI VALVOLARE O PER UNA<br />
FIBRILLAZIONE ATRIALE<br />
LDH ELEVATA<br />
FEBBRE ELEVATA CON BRIVIDI<br />
REAZIONE PERITONEALE CON BLUMBERG POSITIVO<br />
DOLORABILITÀ DEL PERITONEO PELVICO ALL’ESPLORAZIONE RETTALE<br />
LEUCOCITOSI NEUTROFILA<br />
DOLORE LOCALIZZATO A LIVELLO DELL’IPOCONDRIO DI DESTRA CON MURPHY<br />
POSITIVO CON IRRADIAZIONE ALLA REGIONE SCAPOLARE ED ALLA SPALLA<br />
DESTRA O A SEDE TORACO-BASALE<br />
ITTERO ED IPERPIRESSIA<br />
ANAMNESI POSITIVA PER ALCOLISMO, CIRROSI O IPERTENSIONE<br />
DOLORE IMPROVVISO ED ATROCE, SOPRATTUTTO NEL PERIODO<br />
INTERDIGESTIVO, A SBARRA<br />
VOMITO ALIMENTARE QUINDI BILIARE<br />
AMILASI AUMENTATE
ALTRE CAUSE DI DOLORE SIMIL COLICA RENALE<br />
DIVERTICOLITE<br />
ACUTA DEL SIGMA<br />
GRAVIDANZA<br />
EXTRAUTERINA<br />
SALPINGITE ACUTA<br />
LOMBALGIE ACUTE<br />
FEBBRE , IRREGOLARITÀ DELL’ALVO, REAZIONE DI DIFESA DELLA PARETE<br />
ADDOMINALE<br />
ANAMNESI PER DIVERTICOLOSI DEL COLON<br />
DOLORE A PUGNALATA NEI QUADRANTI INFERIORI DELL’ADDOME ASSOCIATO A<br />
DISTURBI MINZIONALI<br />
ANAMNESI POSITIVA PER DISTURBI MESTRUALI NEI MESI PRECEDENTI<br />
IRREGOLARITÀ DEL CICLO MESTRUALE<br />
DOLORABILITÀ PERITONEALE A LIVELLO DEL DOUGLAS ALL’ESPLORAZIONE<br />
VAGINALE<br />
EMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO PER VIA VAGINALE<br />
DOLORE CONTINUO CHE SI ACCENTUA CON I MOVIMENTI E SI ACCOMPAGNA A<br />
RIGIDITÀ LOCALE<br />
ASSOCIATO AD ANOMALIE O PATOLOGIE DEGENERATIVE DEL RACHIDE
EVOLUZIONE:<br />
PIELONEFRITE ACUTA E CRONICA<br />
IDRONEFROSI<br />
PIONEFROSI<br />
INSUFFICIENZA RENALE
DIAGNOSI<br />
ANAMNESI<br />
FAMILIARITA’ LITIASICA<br />
RACCOLTA ABITUDINI DIETETICHE e LAVORATIVE<br />
PATOLOGIE ed INTERVENTI CHIRURGICI PREDISPONENTI<br />
TERAPIE FARMACOLOGICHE (corticosteroidi – antineoplastici)
DIAGNOSI<br />
ESAME OBIETTIVO<br />
ELICITAZIONE DEL DOLORE MEDIANTE:<br />
MANOVRA DI GIORDANO<br />
PALPAZIONE PUNTI URETERALI
DIAGNOSI<br />
ESAME URINE<br />
MICROEMATURIA<br />
PRESENZA CRISTALLI NELLE URINE<br />
ALTERAZIONI DEL PH<br />
SEGNI DI INFEZIONI (LEUCOCITOSI - PRESENZA NITRITI)<br />
NELLA LITIASI DA INFEZIONE E’ INDICATA L’ URINOCOLTURA
DIAGNOSI STRUMENTALE<br />
ECOGRAFIA ADDOMINALE e SOVRAPUBICA<br />
INDAGINE DI MAGGIORE IMPIEGO<br />
DETERMNARE NUMERO – DIMENSIONI - SEDE DELLA LITIASI<br />
IMMAGINE IPERECOGENA CON CONO D’ OMBRA POSTERIORE<br />
CONSEGUENZE SULL’ APPARATO URINARIO A MONTE – PRESENZA DI EVENTUALE OSTRUZIONE
DIAGNOSI<br />
VANTAGGI DELL’ ECOGRAFIA RENALE<br />
LARGAMENTE DISPONIBILE, POCO COSTOSA, DI RAPIDA ESECUZIONE, POCO INVASIVA<br />
PERMETTE DI EVIDENZIARE SIA I CALCOLI RADIOPACHI CHE RADIOTRASPARENTI<br />
FORNISCE INFORMAZIONI SULLE DIMENSIONI DEL CALCOLO, SULLA QUOTA DEL<br />
PARENCHIMA RESIDUO SU EVENTUALI ANOMALIE MORFOLOGICHE E SULL’ EVENTUALE<br />
PRESENZA DI URINOMI E/O ASCESSI PERIRENALI<br />
RAPPRESENTA L’ ESAME DI PRIMA SCELTA NEI SOGGETTI CON ALLERGIA AI MDC, CON IRC,<br />
NELLE DONNE GRAVIDE
VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELL’ INDICE CORTICO – MIDOLLARE<br />
DEL RENE<br />
VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DEL<br />
PARENCHIMA QUALE INDICE PREDITTIVO<br />
DI FUNZIONALITA’ DEL RENE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA:<br />
IDRONEFROSI<br />
DANNO RENALE IRREVERSIBILE DA ATROFIA ED ASSOTTIGLIAMENTO DEL<br />
PARENCHIMA RENALE PER MARCATA E SOSTENUTA DILATAZIONE DELLA<br />
PELVI E DEI CALICI RENALI DA OSTACOLO AL DEFLUSSO DELL’ URINA<br />
PIELOCALICECTASIA<br />
DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE DETERMINATA DA UN’ OSTRUZIONE<br />
AL DEFLUSSO DELLE URINE NON SOSTENUTA NEL TEMPO – CON<br />
REVERSIBILITA’ ALLA RISOLUZIONE DELL’ OSTRUZIONE E SENZA DANNO<br />
RENALE
DIAGNOSI<br />
SVANTAGGI DELL ‘ECOGRAFIA<br />
DIFFICOLTÀ PER LA SCARSA PREPARAZIONE INTESTINALE E/O PER L’HABITUS DEL<br />
PAZIENTE<br />
LA CAPACITÀ NELL’INDIVIDUARE UNA DILATAZIONE NON È SEMPRE ACCOMPAGNATA<br />
DALL’ IDENTIFICAZIONE DELLA CAUSA<br />
(UTILE ASSOCIAZIONE CON RX DIRETTA RENI-VESCICA)<br />
RISCONTRO DI FALSI POSITIVI<br />
(VOLUMINOSA PELVI EXTRARENALE, MEGAPOLICALICOSI, CISTI PARAPIELICA)<br />
DIPENDENZA DELLA METODICA DALL’ OPERATORE
DIAGNOSI<br />
RX DIRETTA ADDOME<br />
NECESSARIA DIETA POVERA DI SCORIE PRIMA DELL’ESAME PER EVITARE SOVRAPPOSIZIONE FECI E GAS<br />
INTEGRAZIONE CON ESAME STRATIGRAFICO<br />
VISUALIZZAZIONE DEL PROFILO DELLE OMBRE RENALI<br />
VISUALIZZAZIONE CALCOLI RADIOPACHI LUNGO IL DECORSO DELLE VIE URINARIE
DIAGNOSI<br />
RX DIRETTA ADDOME<br />
INTEGRA LE INFORMAZIONI DESUNTE DALL’ ECOGRAFIA<br />
VANTAGGI<br />
RAPIDITA’ , BASSO COSTO E SCARSA MORBIDITA’<br />
SVANTAGGI<br />
IMPOSSIBILITÀ DI EVIDENZIARE CALCOLI RADIOTRASPARENTI<br />
ASSENZA DI DATI FUNZIONALI SULL’APPARATO URINARIO<br />
CALCOLI PIÙ PICCOLI SONO SPESSO MISCONOSCIUTI QUALORA SI PROIETTINO A LIVELLO DELLE<br />
COSTE, SUI PROCESSI TRASVERSI , SUL SACRO O IN CONSEGUENZA DEL SOVRAPPORSI DI METEORISMO<br />
INTESTINALE O FECI<br />
ALTRE IMMAGINI CALCIFICHE DI VARIA NATURA (COSTALI, LINFOGHIANDOLARI, VASCOLARI, BILIARI)<br />
POSSONO SIMULARE DEI CALCOLI RENO-URETERALI
DIAGNOSI<br />
UROGRAFIA<br />
VISUALIZZAZIONE DI CALCOLI RADIOTRASPARENTI<br />
DIMOSTRAZIONE DI MALFORMAZIONI PREDISPONENTI ALLA FORMAZIONE DI UN CALCOLO<br />
STATO DELLA VIA ESCRETRICE - RUOLO NELLA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA
CALCOLOSI SECONDARIA A SINDROME DEL GPU
CALCOLOSI PIELICA DESTRA RADIOPACA<br />
e CALCOLOSI MOLLE RADIOTRASPARENTE
DIAGNOSI<br />
RX UROGRAFIA<br />
CONSENTE:<br />
UNA CORRETTA LOCALIZZAZIONE SIA DELLE FORMAZIONI RADIOPACHE CHE<br />
RADIOTRASPARENTI COME DIFETTO DI RIEMPIMENTO<br />
VALUTANDO IL RITARDO/ASSENZA DI ELIMINAZIONE DEL MDC FORNISCE UNA VALUTAZIONE<br />
FUNZIONALE DELL’APPARATO EMUNTORIO<br />
DI ESEGUIRE UNO STUDIO MORFOLOGICO DELL’APPARATO URINARIO<br />
EVIDENZIANDO EVENTUALI ANOMALIE<br />
LIMITI:<br />
NECESSITÀ DI PREPARAZIONE, LUNGA DURATA, COSTI ELEVATI<br />
DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEI DIFETTI DI RIEMPIMENTO<br />
RISCHIO PER REAZIONI DA MDC
DIAGNOSI<br />
TC SPIRALE SENZA M.D.C.<br />
ELEVATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (CALCOLI DIAMETRO 1-2 mm) RICOSTRUZIONE 3D<br />
VELOCITÀ E SEMPLICITÀ DI INDAGINE (TEMPO MEDIO 5’)<br />
RILIEVO DI PATOLOGIA URINARIA NON LITIASICA O EXTRAURINARIA (DILATAZIONE DA CAUSE<br />
ESTRINSECHE) DETERMINANTE COLICA RENALE<br />
RILIEVO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA DETERMINANTE L’EVENTO DOLOROSO A TIPO COLICA<br />
RENALE (DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON APPENDICOPATIA)
CALCOLOSI E TAC SPIRALE
CALCOLOSI E TAC SPIRALE
DIAGNOSI<br />
TC SPIRALE SENZA M.D.C.<br />
LA TC PUÒ ESSERE UTILIZZATA:<br />
IN SOSTITUZIONE DELL’ UROGRAFIA<br />
QUANDO ECOGRAFIA E RX DIRETTA ADDOME NON SONO CONCLUSIVI :<br />
MAGGIORE ACCURATEZZA DIAGNOSTICA<br />
(VISIBILITÀ DI MICROCALCOLI)<br />
IDENTIFICAZIONE DI CONDIZIONI NON VISIBILI CON L’ UROGRAFIA<br />
(EMORRAGIA SOTTOCAPSULARE, ECC.)<br />
RISCONTRO DI PATOLOGIA EXTRAURINARIA RESPONSABILE DEL DOLORE<br />
MINORE DISAGIO PER IL PAZIENTE - METODICA “LOW-DOSE”<br />
LIMITI: DISPONIBILITA’ E COSTI
DIAGNOSTICA STRUMENTALE<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
SENSIBILITA' SPECIFICITA'<br />
ECOGRAFIA<br />
RX DIRETTA<br />
ADDOME<br />
UROGRAFIA<br />
TC SPIRALE<br />
SENSIBILITA' SPECIFICITA'<br />
ECOGRAFIA 19% 97%<br />
RX DIR. ADDOME 55% 75%<br />
UROGRAFIA 75% 92%<br />
TC SPIRALE 96% 96%
DIAGNOSI<br />
SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE<br />
ESAME DELLA FUNZIONALITA’ RENALE MEDIANTE IMPIEGO DI SOSTANZE RADIOMARCATE<br />
ASSOCIAZIONE CON DIURETICO NELLA VALUTAZIONE DELL’ OSTRUZIONE VIE URINARIE
DIAGNOSI STRUMENTALE<br />
URETEROSCOPIA<br />
INDAGINI NON DIRIMENTI IL QUADRO CLINICO<br />
POSSIBILITA’ DI UN CONTESTUALE INTERVENTO<br />
TERAPEUTICO CON FRANTUMAZIONE DEL<br />
CALCOLO
ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLA COLICA RENALE<br />
ECOGRAFIA - RX DIRETTA APP. URINARIO<br />
UROGRAFIA<br />
TC SPIRALE<br />
SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE<br />
URETEROSCOPIA<br />
SEDE<br />
DIMENSIONE LITIASI<br />
STATO DEL RENE<br />
STATO DELLA VIA<br />
ESCRETRICE
VALUTAZIONE METABOLICA<br />
VALUTAZIONE DI UNA SERIE DI PARAMETRI ANTROPOMETRICI, EMATICI,<br />
URINARI.<br />
TALI DATI SONO VALUTATI IN RELAZIONE AI PRINCIPI ALIMENTARI<br />
INTRODOTTI CON LA DIETA, PER OTTENERE UN BILANCIO TRA ENTRATE<br />
ALIMENTARI (CALCOLATE MEDIANTE DIARIO DIETETICO) ED USCITE<br />
URINARIE.<br />
DALLA CORRELAZIONE TRA I VARI DATI -ANCHE INCROCIATA- SI<br />
POSSONO DESUMERE I PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO IMPLICATI NELLA<br />
GENESI DELLA CALCOLOSI URINARIA PER OGNI SINGOLO PAZIENTE.
DOSAGGI EMATOCHIMICI:<br />
PAZIENTI STONE FORMERS<br />
STUDIO METABOLICO<br />
PROTEINE TOTALI – FOSFATASI ALCALINA – CREATININEMIA-GLICEMIA-CALCIO-<br />
FOSFORO-ACIDO URICO- MAGNESIO-SODIO-POTASSIO-CLORO<br />
ESAME URINE E URINOCULTURA<br />
DOSAGGI URINE 24H<br />
CALCIO-FOSFORO-MAGNESIO-SODIO-POTASSIO-ACIDO OSSALICO-ACIDO URICO-TEST<br />
DI BRANDT-IDROSSIPROLINA-PH AL MATTINO E DOPO CARICO ACIDO<br />
ESAME DEL CALCOLO
POSITIVITA’ DELLO SCREENING DI BASE<br />
INDICI FUNZIONALI:<br />
CLEARANCE CREATININA-CLEARANCE FOSFATI- CLEARANCE URATI-TM PO4/VFG-<br />
CREATININEMIA E CALCEMIA A DIGIUNO<br />
DOSAGGI RIA:<br />
P.T.H. –CALCITONINA –VIT. D –AMP CICLICO URINARIO<br />
INDICAZIONE : PAZIENTI GIOVANI < 40 ANNI RECIDIVANTI
TERAPIA<br />
TRATTAMENTO DELLA COLICA RENALE<br />
USO DI :<br />
ANALGESICI<br />
ANTIINFIAMMATORI<br />
ANTISPASTICI DATI PER VIA PARENTERALE<br />
CESSATA LA COLICA, SE VIENE DIMOSTRATA LA PRESENZA DI UN CALCOLO DI PICCOLE<br />
DIMENSIONI Ø < 5 MM E QUINDI PASSIBILE DI ESPULSIONE SPONTANEA E’ INDICATA LA<br />
TERAPIA IDROPINICA + FARMACI ANTISPASTICI ED ANTIINFIAMMATORI<br />
QUANDO NON E’ IPOTIZZABILE L’ESPULSIONE DEL CALCOLO E’ ALLORA NECESSARIO RICORRERE<br />
A MANOVRE STRUMENTALI O, NEI CASI DI CALCOLOSI DA ACIDO URICO, AD UNA TERAPIA<br />
LITICA ALCALINIZZANTE LE URINE SOMMINISTRATA PER VIA ORALE
TERAPIA:<br />
TERAPIA ECBOLICA – IDROPINICA<br />
LITOTRISSIA EXTRACORPOREA (ESWL)<br />
LITOLAPASSI PERCUTANEA (PCN)<br />
URETERO-LITOTRISSIA (URS)<br />
CHIRURGIA DELLA CALCOLOSI
TERAPIA ECBOLICA - IDROPINICA<br />
ANALGESICI - MIORILASSANTI<br />
ANTIEDEMIGENI<br />
CORTISONICI - CALCIOANTAGONISTI - ALFALITICI<br />
CARICO IDRICO SU BREVE PERIODO<br />
BAGNO CALDO<br />
DIETA SPECIFICA<br />
MODIFICAZIONE DEL PH URINARIO
PROBABILITA’ DI ESPULSIONE DEL CALCOLO IN URETERE (%)<br />
URETERE PROSSIMALE LITIASI > 5 mm 0<br />
URETERE PROSSIMALE LITIASI 5 mm 60<br />
URETERE PROSSIMALE LITIASI < 5 mm 55<br />
URETERE MEDIO LITIASI > 5 mm 0<br />
URETERE MEDIO LITIASI 5 mm 20<br />
URETERE MEDIO LITIASI < 5 mm 40<br />
URETERE DISTALE LITIASI > 5 mm 25<br />
URETERE DISTALE LITIASI 5 mm 45<br />
URETERE DISTALE LITIASI < 5 mm 75
APPOSIZIONE DI STENT URETERALE<br />
DRENAGGIO DELLE URINE<br />
RISOLUZIONE DI OSTRUZIONE<br />
FACILITAZIONE ESPULSIONE FRAMMENTI CALCOLO
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA<br />
EXTRACORPOREA
SCHEMA DI LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA<br />
EXTRACORPOREA<br />
INDICAZIONI<br />
CALCOLOSI RENALE Ø < 3 cm<br />
CALCOLOSI URETERALE<br />
(NECESSITA ‘ DELLO STENT ?!)<br />
BEN TOLLERATA<br />
RIDOTTO RISCHIO DI EMATOMA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA<br />
PERCUTANEA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA<br />
PERCUTANEA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE LITOTRISSIA<br />
PERCUTANEA<br />
INDICAZIONI<br />
CALCOLOSI RENALE Ø > 3 cm<br />
CALCOLOSI A STAMPO<br />
TRATTAMENTO DI PATOLOGIA DEL<br />
GIUNTO PIELOURETERALE<br />
GOLD STANDARD NELLA TERAPIA<br />
DELLA CALCOLOSI A STAMPO
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO -<br />
LITOTRISSIA RIGIDA o FLESSIBILE
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO –<br />
LITOTRISSIA RIGIDA
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO –<br />
LITOTRISSIA FLESSIBILE
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE URETERO -<br />
LITOTRISSIA<br />
INDICAZIONI<br />
CALCOLOSI URETERALE<br />
RUOLO STENTING URETERALE ?!<br />
L’APPOSIZIONE POST URETEROSCOPIA DELLO<br />
STENT CONSENTE UNA RIDUZIONE<br />
SIGNIFICATIVA DELLE COMPLICANZE A BREVE<br />
TERMINE ( FEBBRE, DOLORE).<br />
RIDUZIONE INCIDENZA DELLA STENOSI<br />
DELL’URETERE DISTALE
TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI URINARIA MEDIANTE CHIRURGIA A<br />
CIELO APERTO<br />
RUOLO MOLTO LIMITATO - CALCOLOSI A STAMPO DI ELEVATO VOLUME – MALFORMAZIONI RENALI
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”<br />
TERAPIE PER CALCOLI DI CALCIO/CALCIURIA<br />
Terapia per dissolvere calcolo nessuna<br />
Terapie per ridurre calciuria<br />
-dieta<br />
ipocalorica se sovrappeso<br />
con poco sale (4-5 g/dì)<br />
moderatamente ipoproteica (0.8 g/kg)<br />
- diuretici tiazidici<br />
<strong>La</strong>erum et al, 1984<br />
studio doppio cieco di profilassi
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”<br />
TERAPIE PER CALCOLI DI OSSALATO/OSSALURIA<br />
Terapia per dissolvere calcolo nessuna<br />
Terapie per ridurre ossaluria<br />
- dieta ipocalorica se sovrappeso<br />
- supplementi di piridossina (v<strong>it</strong>. B 6 )<br />
calcio<br />
resine<br />
- curare malassorbimento
TERAPIA MEDICA DELLA CALCOLOSI URATICA<br />
RIDURRE ESCREZIONE<br />
DI ACIDO URICO<br />
ALLOPURINOLO<br />
RADIOLUCENTI- GIALLO VERDOGNOLO<br />
CRISTALLI PRECIPITANO A PH ACIDO<br />
ALCALINIZZARE<br />
LE URINE<br />
CITRATO K<br />
PIPERAZINA<br />
PH > 6<br />
DISSOLUZIONE<br />
CALCOLO ACIDO<br />
URICO<br />
RISCHIO DI<br />
INFEZIONE E<br />
PRECIPITAZIONE<br />
DI FOSFATI DI<br />
CALCIO<br />
A PH ALCALINO
TERAPIA MEDICA DELLA CALCOLOSI CISTINICA<br />
DEBOLMENTE RADIOPACHI- GIALLO ROSSASTRI E DURI -<br />
CRISTALLI PRECIPITANO A PH ACIDO<br />
Pos<strong>it</strong>iv<strong>it</strong>à al test di Brantd – (Cianuro e N<strong>it</strong>roprussiato)<br />
SOMMINISTRAZIONE<br />
SOSTANZE LEGANTI LA<br />
CISTEINA<br />
D-PENNICILLAMMINA<br />
αMERCAPTO -<br />
PROPIONILGLICINA<br />
COMPOSTI PIU’ SOLUBILI<br />
DELLA CISTINA<br />
ALCALINIZZARE<br />
LE URINE<br />
CITRATO K<br />
PIPERAZINA<br />
PH > 7<br />
DISSOLUZIONE<br />
CALCOLO ACIDO<br />
URICO<br />
RISCHIO DI<br />
INFEZIONE E<br />
PRECIPITAZIONE<br />
DI FOSFATI DI<br />
CALCIO<br />
A PH ALCALINO
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”<br />
TERAPIE PER CALCOLI DI ACIDO URICO/URICURIA<br />
Terapia per dissolvere calcolo alcali per os<br />
(bicarbonato,<br />
c<strong>it</strong>rato, ecc.)<br />
Terapia per ridurre uricuria<br />
- dieta ipocalorica<br />
- allopurinolo<br />
- uricasi di sintesi (in chemioterapia)
Struv<strong>it</strong>e<br />
- fosfato ammonio magnesiaco (spesso misti)<br />
- infezioni urinarie con batteri ureasi produttori<br />
- pH urinario 7.5-8<br />
- cresc<strong>it</strong>a a stampo<br />
- recidive infezioni per batteri incorporati nel calcolo<br />
Terapia<br />
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”<br />
TERAPIE PER CALCOLI DI STRUVITE<br />
- antibiotici o disinfettanti urinari a lungo termine<br />
- restaurazione normale pH acido<br />
- riduce/arresta cresc<strong>it</strong>a del calcolo e può favorirne<br />
la dissoluzione
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”<br />
TERAPIE PER RIDOTTO VOLUME URINARIO<br />
- Menaham et al, 1966<br />
due c<strong>it</strong>tà israeliane, programma educativo a bere<br />
dopo 3 anni, differenza 32% in volume urinario<br />
differenza 3 volte in calcolosi (0.28% vs 0.85%)<br />
- Curhan et al, 1993 e 1998<br />
136.792 uomini e donne, incidenza calcolosi 30%<br />
più bassa se intro<strong>it</strong>o liquidi 2,5 l<strong>it</strong>ri vs 1,3 l<strong>it</strong>ri<br />
- Strauss et al, 1982<br />
basso volume urinario predice recidiva<br />
- Borghi et al, 1996<br />
dopo primo episodio, intervento su intro<strong>it</strong>o liquidi<br />
recidive a 5 anni: 12% vs 27%
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”<br />
TERAPIE PER IPOCITRATURIA<br />
- alcali per os di qualsiasi tipo (bicarbonato,<br />
c<strong>it</strong>rato, ecc.) aumentano c<strong>it</strong>raturia<br />
- sali sodici innalzano calciuria<br />
- bicarbonato meno tollerato del c<strong>it</strong>rato<br />
- c<strong>it</strong>rati di potassio e/o magnesio<br />
(effetti collaterali gastrointestinali)<br />
- succhi di agrumi
CORREZIONE PROMOTORI/INIBITORI IN “STONE-FORMERS”<br />
RIEPILOGO DI TERAPIA<br />
Quale terapia medica in paziente con pregresso<br />
episodio di calcolosi ?<br />
- un solo episodio<br />
intro<strong>it</strong>o liquidi diuresi > 2 L (giorno/notte)<br />
dieta ipocalorica se sovrappeso<br />
dieta iposalina, moderatamente ipoproteica<br />
e ricca in frutta<br />
- più episodi<br />
tiazidi se ipercalciuria<br />
c<strong>it</strong>rati se ipoc<strong>it</strong>raturia/iperuricuria<br />
disinfettanti/antibiotici se struv<strong>it</strong>e
CONCLUSIONI<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
ELEVATA FREQUENZA – PICCO INCIDENZA QUARTA DECADE DI ETA’<br />
EZIOLOGIA<br />
DIETA – FATTORI AMBIENTALI – MALATTIE METABOLICHE – IPERTENSIONE – OBESITA’ - DISLIPIDEMIE<br />
SINTOMATOLOGIA<br />
ASINTOMATICO – COLICA RENALE – SINTOMI GASTROINTESTINALI<br />
EMATURIA – DISTURBI URINARI – FEBBRE – DOLORE LOMBARE<br />
EVOLUZIONE<br />
PIELONEFRITE – IDRONEFROSI – PIONEFROSI – INSUFFICIENZA RENALE<br />
DIAGNOSI<br />
ESAME URINE – ECOGRAFIA ed RX DIRETTA ADDOME<br />
UROGRAFIA – TC SPIRALE – SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE<br />
TERAPIA<br />
TERAPIA IDROPINICA ed ECBOLICA : LITIASI URETERE DISTALE DIAMETRO 5 mm<br />
LITOTRISSIA EXTRACOPRPOREA AD ONDE D’ URTO<br />
LITOTRISSIA PERCUTANEA<br />
LITOTRISSIA URETEROSCOPICA<br />
CHIRURGIA A CIELO APERTO oppure LAPAROSCOPICA
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