manuale sul trattamento del trauma complesso negli adulti

Il trattamento degli adulti vittime di
gravi maltrattamenti infantili
Proposta di un modello integrato
In J.E.B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, T. Reid, & C. Jenny (Eds.) (2002).
The APSAC handbook on child maltreatment
2nd Edition. Newbury Park, CA: Sage Publications.
John Briere, Ph.D.
Dipartimento di Psichiatria e Scienze del Comportamento
Keck School of Medicine
University of Southern California
Traduzione di Agnese Cheli
Questo capitolo delinea un approccio integrato per il trattamento di adulti gravemente maltrattati o
trascurati in epoca infantile. La teoria su cui si basa, tra cui il modello del “self trauma” (Briere, 1992,
1996), comprende aspetti della teoria sul trauma, dell’approccio cognitivo-comportamentale e della
psicologia del sé.
La prospettiva illustrata è implicitamente cognitivo-comportamentale, ma può anche essere intesa come
un tentativo di rielaborare e riconcettualizzare, integrandoli, gli aspetti dell’approccio psicodinamico.
Questo capitolo approfondisce soprattutto le componenti cognitive della teoria del self-trauma, basata
sulle più recenti idee in materia di "attivazione cognitiva profonda” (Smart e Wegner, 1997), dello
schema relazionale (Baldwin, Fehr, Keedian, Seidel, & Thompson, 1993), e delle esperienze precoci di
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attaccamento e del loro ruolo sui pensieri, emozioni e ricordi (Rholes & Simpson, 1998). Inoltre,
quest’analisi assume come presupposto la crescente consapevolezza sull’importanza e sul ruolo dei
circuiti cognitivo-comportamentali dei ricordi e dei processi impliciti, che sono altrettanto importanti di
quelli espliciti, e che l'emozione giochi un ruolo fondamentale quanto il pensiero nella comprensione e
nel trattamento dei disturbi d'ansia (Foa e Kozak, 1986; Samoilov e Goldfried, 2000; Westen, 2000).
Le implicazioni di questo modello sono presentate in termini di processo specifico relativo ai contenuti
e agli obiettivi della psicoterapia orientata al trattamento degli abusi.
Fenomenologia del maltrattamento e della trascuratezza: gli effetti sullo sviluppo
Come indicato in altri capitoli di questo libro, abuso e grave trascuratezza sono, purtroppo, fenomeni
diffusi nel Nord America. Al di là delle obiezioni morali e umanitarie che devono essere sollevate
contro il maltrattamento, è ormai chiaro che la vittimizzazione dell’infanzia è un fattore di rischio
sostanziale per lo sviluppo della salute mentale.
L'impatto psicologico di specifiche esperienze precoci di maltrattamento varia in funzione di una serie
di variabili, tra cui il temperamento del bambino e di altri fattori biopsicologici, dell'ambiente familiare,
di un attaccamento sicuro con il care giver, una precedente storia di sostegno o di abuso. Inoltre,
sembra che il tipo specifico di abuso sia, in una certa misura, in relazione a forme ulteriori di disagio
psicologico.
Forme di maltrattamento
Ai fini della nostra discussione, è utile distinguere i diversi tipi di maltrattamento in atti omissivi e atti
commissivi.
Atti omissivi
Di solito ci si riferisce alla trascuratezza psicologica e all’abbandono psicologico. Assenza di
responsività, indisponibilità psicologica o fisica, tale per cui il minore è privato della normale
stimolazione psicologica, del necessario sostegno e conforto.
Uno degli impatti più evidenti della trascuratezza è rappresentato dal disinvestimento nella relazione di
attaccamento tra genitore-figlio. Di conseguenza, il bambino trascurato avrà meno probabilità di altri a
incontrare esperienze interattive benevoli che insegnano la consapevolezza e la sicurezza di sé, a
ricevere pareri positivi dagli altri, a sviluppare una regolamentazione affettiva adeguata ad affrontare le
sfide interpersonali.
Oltre agli effetti evidenti della indisponibilità dei genitori a livello dell’apprendimento intra e
interpersonale, la trascuratezza psicologica produce acuto disagio psicologico (Bowlby, 1988). Poiché i
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ambini sono esseri sociali governati da profonde esigenze di comfort biopsicologico, contatto,
bisogno di nutrimento e amore, la trascuratezza può provocare sentimenti dolorosi simili a quelli
determinati da deprivazione e abbandono. Questa sofferenza acuta, a sua volta, può influenzare lo
sviluppo del bambino in modi simili a quelli di seguito descritti per gli atti commissivi. Inoltre può
instaurarsi un crescente senso di vuoto psicologico e una successiva ipersensibilizzazione alla possibilità
di abbandono o di rifiuto da altri.
Atti commissivi
In contrasto con gli atti omissivi, gli atti commissivi riguardano azioni abusanti dirette verso il
bambino. Questi atti, sia di natura fisica sia sessuale o psicologica, possono produrre difficoltà
interpersonali di lunga data, come pure schemi di pensiero distorti, disturbi emotivi e stress post-
traumatico.
Quando tali esperienze sono precoci, il bambino è costretto ad adottare strategie difensive di
adattamento, che gli permettono di funzionare nonostante l’inevitabile dolore emotivo (Putnam, 1997).
Di fronte a genitori violenti, il bambino può sviluppare uno stile di relazione interpersonale volto ad
attenuare o evitare determinate interazioni con il care giver abusante (Bowlby, 1988). Nonostante
questa difesa possa proteggere in una certa misura il bambino dal pericolo, tende anche a ridurre il suo
accesso a stimoli di attaccamento positivi che potrebbero essere disponibili nell'ambiente (Briere, 1992).
Questa risposta, a sua volta, priva ulteriormente il bambino del normale sviluppo dell’attaccamento,
rafforza l'evitamento poiché stile di risposta primaria e può in parte riprodurre le difficoltà connesse alla
trascuratezza e alla deprivazione.
Atti di omissione e commissione precoce costituiscono un serbatoio eziologico per lo sviluppo di
disordini psicologici più tardivi. Alcune di queste risposte sono il risultato diretto del danno psicologico,
mentre altre sembrano rappresentare risposte di coping al dolore emotivo connesso con l'abuso e
l’abbandono. Sulla base della letteratura esistente, dei più recenti sviluppi scientifici e dell'esperienza
clinica, sarà descritta in questo contributo una serie di meccanismi traumagenici caratteristici.
Sviluppo dei Sintomi correlati al maltrattamento
Ai fini del presente capitolo, l’impatto precoce del maltrattamento (omissivo e commissivo) sul
funzionamento psicologico successivo (adolescenza ed età adulta) è stati suddivisi in sei aree: (1) schemi
preverbali e relazionali negativi, (2) risposte emotive condizionate (CER) a stimoli abuso-correlati, (3)
ricordi impliciti/sensoriali di un abuso, (4) narrazione/memorie autobiografiche di maltrattamento, (5)
strutture cognitive rimosse o "profonde" che coinvolgono il materiale di abuso, e (6) inadeguato
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sviluppo delle capacità di regolazione. Vi sono sicuramente altri effetti gravi prodotti da esperienze
abusanti, come rilevato nel corso di questo volume, anche se molti possono essere subordinate a queste
elencate.
Ipotesi-schemi preverbali sul sé e sugli altri
Una delle prime funzioni colpite dal maltrattamento è costituita dal mondo delle rappresentazioni
interne del bambino sul sé e l'altro. Queste rappresentazioni in genere sorgono nel contesto della
relazione precoce madre-figlio, in cui il bambino fa inferenze in base a come viene trattato dal care
giver principale. In caso di abuso o di trascuratezza, queste deduzioni possono divenire negative. Per
esempio, il bambino che viene spesso maltrattato assume un’immagine negativa di sé e degli altri a
partire dalle caratteristiche di tali atti. Il bambino può concludere di essere intrinsecamente inaccettabile
o cattivo per meritare tali comportamenti o percepirsi come impotente, inadeguato, inefficace. Inoltre, il
bambino abusato può vedere gli altri come pericolosi, rifiutanti, o non disponibili.
Tali inferenze precoci si trasformano in credenze di base che funzionano più come un modello generale
di sé e degli altri che non come pensiero reale di per sé. Altri teorici intendono tali percezioni sé-altro
come modelli operativi interni (Bowlby, 1982) o schemi relazionali (Baldwin, 1992), soprattutto quando
essi provengono da precoci interazioni (primi anni di vita). Questa nozione di modelli o schemi
internalizzati sottolinea l'organizzazione strutturale di questo fenomeno, in contrasto con la presenza di
cognizioni discrete o memorie episodiche. Queste credenze di base e ipotesi spesso non rispondono a
rassicurazioni verbali o a esperienze correttive giacché non sono, di fatto, mediate dal linguaggio. Ad
esempio, l'individuo che crede, a un livello profondo di essere antipatico o poco attraente per gli altri, o
che gli altri non sono attendibili, non cambierà facilmente tali opinioni sulla base di dichiarazioni di
apprezzamento.
La qualità e la valenza di questi schemi di base interferiscono con la capacità intrinseca di un individuo
di formare e mantenere in seguito relazioni significative (basate sulla fiducia) con altre persone. Questi
individui possono facilmente trovarsi nel corso della loro vita, intrappolati in rapporti futuri conflittuali
o caotici, possono avere problemi nelle relazioni intime e possono agire comportamenti che potrebbero
costituire una minaccia o interrompere i rapporti intimi con gli altri (Collins & Read, 1990; Levy &
Davis, 1988; Simpson 1990).
In generale, l'abuso e la trascuratezza gravi sono stati associati a uno stile di attaccamento insicuro
in età adulta (Alexander, 1992; Coe, Dalenberg, Aransky e Reto, 1995; Styron e Janoff-Bulman, 1997).
L’attaccamento insicuro, a sua volta, può essere suddiviso in tre tipi: Timoroso (prevalente bisogno di
accettazione e di affermazione interpersonale ma al contempo evitamento dell’intimità), Preoccupato
(che riguarda esigenze simili ma ancor più avvertite di conferma e accettazione) con una tendenza più
marcata della preoccupazione nel raggiungere tali obiettivi attraverso le relazioni ed Evitante (rinuncia).
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Questi modelli di relazione sono suscettibili di rappresentare, almeno in parte, i risultati
comportamentali degli schemi relazionali o strutture implicite descritte in precedenza, in cui le
esperienze nei primi anni di vita (compreso l'abuso e la trascuratezza) producono aspettative di sé e
degli altri che sono giocate nella sfera interpersonale (Baldwin et al., 1993).
I diversi stili di attaccamento in situazioni diverse derivano dalla memoria relazionale o da schemi
impressi in un dato periodo di tempo (Baldwin, Keegan, Fehr, Enns e Koh-Rangarajoo, 1996).
In aggiunta allo stile di attaccamento legato allo schema, è chiaro che l'abuso e la trascuratezza precoci
possono produrre un più generale disturbo relazionale. Pearlman e Saakvitne (1995), per esempio,
suggeriscono che il trauma nei primi anni di vita può portare ad aspettative e percezioni negative e
croniche su questioni di sicurezza, fiducia, stima, intimità e controllo. Questi schemi negativi, a loro
volta, possono essere facilmente attivati da stimoli interpersonali nel contesto attuale, come
precedentemente indicato.
Poiché tale perturbazione si colloca in genere a livello implicito, non verbale, e si basa soprattutto sul
bisogno di sicurezza e sulle esigenze di attaccamento, questi schemi relazionali possono non essere
consapevoli se non in negativo o essere percepiti come potenzialmente pericolosi nelle interazioni con
gli altri, momento in cui queste cognizioni cognitive di base possono attivarsi con le conseguenti
difficoltà interpersonali (Simpson e Rholes, 1994). Ad esempio, un individuo che - in virtù di un
precoce abbandono o rifiuto dei genitori - ha sviluppato uno stile di attaccamento ansioso può
funzionare relativamente bene in un determinato contesto professionale o intimo fino a quando
incontra stimoli che suggeriscono un certo livello di rifiuto o abbandono. A questo punto l’individuo
può rispondere, nel contesto di una gestalt di attivazione emotiva arcaica con risposte e strutture
cognitive che, anche se eccessive o inappropriate nel contesto immediato, sono tuttavia appropriate ai
sentimenti e ai pensieri di un bambino abusato o trascurato. Questa gestalt, a sua volta, può motivare
un comportamento che, anche se orientato ad assicurare vicinanza e al mantenimento del rapporto, è
così "primitiva" (cioè, caratterizzata da risposte infantili) e affettivamente carica di sfide emotive che
rischia di distruggere anche quel rapporto.
E’ probabile che l'apprendimento di base che si verifica durante il maltrattamento sia quello classico di
condizionamento tra associazioni di stimoli (dell’abuso) ed emozioni negative. I bambini maltrattati
ripetutamente abusati sessualmente o trascurati in genere assimilano gli aspetti dell’abusante (ad
esempio, il suo sesso, età, caratteristiche fisiche, o i comportamenti) assieme alla paura e ad altri stress
emotivi. Queste risposte emotive condizionate (CER) divengono “paure strutturate" (Foa e Kozak,
1986), così che il bambino avverte disagio nei confronti di tutti i maschi, delle figure di autorità, delle
persone aggressive, ecc. In alcuni casi, queste reazioni generalizzate si tradurranno in CER negativo
verso una varietà di potenziali rapporti interpersonali, in particolare quelli che riguardano l’intimità, la
vicinanza o la vulnerabilità.
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Queste risposte condizionate non sono classicamente codificate come i ricordi autobiografici, ma
piuttosto come semplici associazioni tra certi stimoli e alcune risposte. Di conseguenza, esse non sono
"ricordate" di per sé, ma piuttosto sono evocate o innescate da eventi che sono simili al contesto
originale di abuso comprese le sensazioni o i ricordi autobiografici di tale abuso.
Più tardi nella vita l'esposizione a tali stimoli evocatori di abusi e delle memorie associate, possono
produrre forti e apparentemente inappropriati effetti negativi che, data la natura non verbale del
condizionamento, non sono comprensibili alla vittima. Quando un CER si attiva nel contesto di un
evidente fattore di stress traumatico (per esempio, una paura improvvisa nel vedere un’automobile
simile a quella del veicolo che ha causato un incidente), è considerato uno dei criteri "B" (rivivere) del
PTSD. In altri casi, tuttavia, l'effetto negativo di tale condizionamento che riguarda i primi di eventi
relazionali potrebbero non essere definibili come fattori di stress traumatico, di per sé.
Memorie sensoriali implicite
Spesso, i ricordi di eventi particolarmente traumatici, compresi i gravi abusi avvenuti in epoca infantile,
possono essere rivissuti più tardi nella vita a livello sensoriale, ad esempio come "flashback". Questo si
pensa sia dovuto, in parte, al fatto che il cervello e i sistemi psicologici incaricati di codificare e
organizzare il materiale mestico esplicito possono essere bypassati dall’input emotivo trauma-correlato
travolgente- con la conseguenza che ricordi derivanti dall’esposizione a tali stimoli sono meno integrati,
in primo luogo a livello sensoriale (a differenza dei ricordi mediati dalla memoria autobiografica e
verbale) (Metcalfe e Jacobs, 1996; Siegel, 1999; van der Kolk, McFarlane, e Weisaeth, 1996). Inoltre, le
esperienze traumatiche che si verificano prima della acquisizione del linguaggio, avranno
necessariamente una natura sensomotoria piuttosto che verbale. A differenza del ricordo narrativo, il
ricordo sensoriale è generalmente privo di materiale autobiografico, ed è spesso vissuto come
un’intrusione di sensazioni inaspettate (ad esempio, i suoni di un evento) piuttosto che di ricordi di per
sé. Anche se la riattivazione sensoriale si accompagna spesso alle emozioni associate al momento
dell'abuso, la memoria sensoriale dell'esperienza di maltrattamento e gli affetti (per esempio, CER),
sono suscettibili di essere fenomeni separati (Davis, 1992; LeDoux, 1995). In
molti casi, la memoria sensoriale diviene lo stimolo che riattiva un forte CER, che può, a sua volta,
reintegrare il contesto dell'abuso originale tale da far scattare la riattivazione traumatica. Come sarà
descritto di seguito, la combinazione di ricordi sensoriali riattivati e I relativi effetti negativi è spesso
caratteristica dello stress post-traumatico.
Memorie autobiografiche narrative
I ricordi di abusi e traumi possono anche essere codificati a livello esplicito e quindi autobiografico. In
questo caso, i ricordi autobiografici e i pensieri negativi possono essere innescati da stimoli ambientali
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simili agli originali che, a loro volta, attivano risposte emozionali negative connesse con il materiale
mnestico. Così, ad esempio, la critica di un datore di lavoro può avere l’effetto di scatenare ricordi
autobiografici di simili abusi verbali ricevuti dal padre quando era un bambino. Questi ricordi, a loro
volta, possono attivare (a) la rabbia e la paura rimaste condizionate dal ricordo di essere ripetutamente
rimproverati, così come (b) una più ampia percezione negativa di sé e delle cognizioni associate a questi
stimoli (ad esempio, di essere cattivo o inadeguato), e (c) invadente riattivazione sensoriale dei ricordi
impliciti di aspetti delle esperienze di abuso (ad esempio, il volto arrabbiato del padre). Queste
associazioni aggiuntive e le relative risposte possono ripristinare il contesto (cognitivo-emotivo)
dell’abuso originale, fornendo stimoli supplementari che, a loro volta, attivano ulteriori reazioni
autobiografiche, sensoriali e cognitive, ciascuna con CER associati.
L'esperienza clinica suggerisce che nei soggetti con traumi infantili importanti la codifica dei ricordi
autobiografici si presenta come particolarmente angosciante principalmente per la loro capacità di
attivare intrusioni connesse alla memoria implicita, agli schemi relazionali e a CER, come sopra
descritto.
In altre parole, il materiale della memoria verbale-mediata a livello esplicito, può risultare avverso per la
sua capacità intrinseca di attivare sentimenti non verbali e impliciti, memorie sensoriali associate al
maltrattamento.
Anche se questo risulta angosciante per la vittima, io propongo in questo capitolo che il terapeuta possa
opportunamente utilizzare, durante il trattamento, questo fenomeno della attivazione dei ricordi
infantili impliciti per la cura.
Strutture cognitive rimosse o profonde
Tuttavia potrebbe accadere che alcuni ricordi narrativi autobiografici non siano disponibili alla
consapevolezza. A questo proposito, una recente ricerca di psicologia sperimentale cognitiva indica che
anche parte del materiale cognitivo e verbalmente mediato, normalmente disponibile, può essere
escluso dal "pensiero quotidiano e più superficiale operando invece a "livello più profondo" (vale a dire,
non conscio) (Wegner e Erber, 1992). Queste cognizioni di solito sono negative e producono distress e,
in quanto tali, sono attivamente represse per ridurre la disforia (Wegner e Smart, 1997). Quando i
pensieri repressi vengono attivati, in modo che influenzano altri pensieri o il comportamento, il
fenomeno è denominato attivazione cognitiva profonda. Ai fini della nostra riflessione, questi pensieri
repressi ma ancora influenti, molti dei quali sembrano formare reti associative e, su attivazione, stimoli
associati a risposte emotive (Wenzlaff, Wegner, & Klein, 1991), saranno definiti come strutture
cognitive profonde.
Sopprimere il pensiero è un compito più difficile di quanto si potrebbe presumere. Sembra, tuttavia, che
gli individui con una storia di evitamento continuato (ad esempio, alcuni sopravvissuti abusi) siano in
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grado di sopprimere il materiale per periodi notevolmente lunghi di tempo (Kelly e Kahn, 1994;
Wegner e Gold, 1995), probabilmente attraverso il meccanismo della dissociazione dal materiale
cognitivo indesiderato. Tuttavia, anche la migliore strategia difensiva può essere facilmente sopraffatta
dalla esposizione a stimoli ambientali che evocano in qualche modo il ricordo del materiale rimosso.
Questo può essere particolarmente vero per i pensieri e ricordi legati a precedenti esperienze
interpersonali molto dolorose (cioè, quelle più angoscianti per l'individuo, e quindi più probabilmente
rimosse) che sono attivate da stimoli simili all’esperienza di abuso nel dominio interpersonale. Poiché
entrambi tendono a operare al di fuori della consapevolezza cosciente, le strutture cognitive profonde e
gli schemi relazionali prima descritti possono sembrare simili. Tuttavia, lo schema relazionale è
generalmente acquisito precocemente nell'infanzia, in genere durante il periodo di maggiore sensibilità
nell’attaccamento genitore-bambino, e coinvolge la memoria che è intrinsecamente non-verbale, mentre
le strutture profonde cognitive si sviluppano in genere più tardi, e i ricordi autobiografici sono
attivamente soppressi per ragioni difensive. Tuttavia, entrambi operano come i processi inconsci, ed
entrambi possono essere innescati da stimoli ambientali (tipicamente relazionali), che sono in qualche
modo simili a quelli originali del contesto abusante.
Interferenze nello sviluppo della regolazione degli affetti
Un grave conseguenza del maltrattamento infantile sembra essere quello di incidere sullo sviluppo della
capacità di regolazione interna (Pearlman, 1998). Questo concetto si riferisce alla capacità dell'individuo
di controllare e di tollerare forti emozioni (soprattutto negative) senza ricorrere a strategie difensive e
reattive come la dissociazione, l’abuso di sostanze, o comportamenti volti a ridurre le tensioni interne
(Briere, 1992). Questa capacità si sviluppa nei primi anni di vita (Bowlby, 1988), anche se di solito
continua a incrementarsi anche in seguito. Lo sviluppo normale della capacità di regolazione degli stati
affettivi sarà brevemente descritto in questo contributo per illustrare gli effetti sul suo sviluppo delle
esperienze gravi di maltrattamento in epoca precoce. Inoltre, sarà evidenziato come tali competenze
siano suscettibili di essere apprese nel corso della vita successiva, in genere in modo parallelo al loro
sviluppo in un ambiente sano e a un'infanzia normale.
Il bambino che cresce in un contesto generale positivo con care givers disponibili, probabilmente
incontra una varietà di ostacoli o sfide superabili, che vanno dalle piccole frustrazioni ai disagi minori.
In un contesto sicuro e responsivo il bambino impara ad affrontare il disagio (non dirompente)
associato agli stati interni attraverso tentativi ed errori, sviluppando e costruendo progressivamente un
repertorio sempre più sofisticato di strategie interne di coping per fronteggiare esperienze sempre più
impegnative e stressanti (Briere, 1996). Allo stesso tempo, dal momento che il disagio non supera le
risorse interne in crescita del bambino, lui o lei sarà in grado di diventare sempre più abile nel tollerare
livelli più alti di dolore emotivo. Questo processo sembra essere di natura autoreferenziale: man mano
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che l'individuo sviluppa la capacità di modulare e tollerare angoscia o disforia, anche il disagio diventa
meno destabilizzante e l'individuo è in grado di costruire interazioni più impegnative e complesse con
l'ambiente senza essere bloccato dal concomitante aumento dello stress e dell’ansia.
Tuttavia, a differenza dei soggetti dotati di buone capacità di incidere sulla regolazione degli stati
emotivi interni, i bambini gravemente violati o trascurati sono stati esposti a insormontabili ostacoli
affettivi come estrema trascuratezza, abuso sessuale o fisico emotivamente intollerabili, o cronici,
maltrattamento psicologico invasivo. In questi casi, le capacità regolative interne hanno meno
probabilità di svilupparsi, tenuto conto del pericolo in corso e del dolore emotivo che travolge ed
esclude le competenze che si formano nel processo per tentativi ed errori. Al contrario, si sviluppano
altri meccanismi difensivi più primitivi in cui la vittima di abuso diviene piuttosto esperta: dissociazione,
rimozione, evitamento, o altre strategie che garantiranno il funzionamento dell’individuo per
fronteggiare difficoltà altrimenti potenzialmente soverchianti. Purtroppo, queste stesse difese, anche se
efficaci per la sopravvivenza, ostacolano ulteriormente lo sviluppo di una capacità di auto-regolazione
più sofisticata. Come risultato determinato da uno sviluppo insufficiente della competenza di auto-
regolazione, l'adulto abusato può presentare instabilità affettiva, problemi di
inibizione/espressione/esternalizzazione di affetti, può avere difficoltà a gestire gli stati disforici.
Perché l'individuo non è in grado di modulare adeguatamente le proprie emozioni, può essere visto
come lunatico ed emotivamente non responsivo, come tendente a reagire in modi eccessivi ad eventi
negativi o stressanti nella sua vita. La mancanza della capacità di regolazione interna influisce in molti
ambiti di competenze: l'individuo può rispondere a un evento doloroso che attiva pensieri negativi con
comportamenti esternalizzanti o di evitamento e inibizione (internalizzanti) per distrarsi, lenire il disagio
o ridurre in altro modo gli stati interni dolorosi, come ad esempio ricorrere all'abuso di sostanze, a un
inadeguato o eccessivo comportamento sessuale, aggressività, abbuffate o addirittura l'autolesionismo
(Briere, 1992; Briere e Gil, 1998; McCann e Pearlman, 1990). A questo proposito, il sopravvissuto a
gravi forme di maltrattamento infantile può avere a che fare con due serie di difficoltà interagenti:
l'attivazione d’improvvisi ricordi, cognizioni dolorose che colpiscono la capacità di regolazione a livello
del funzionamento interpersonale, e il relativo “congelamento” affettivo che potrebbe consentire la
regolazione e la risoluzione di queste risposte innescate.
Disturbo Post-traumatico da Stress
Le varie difficoltà cognitive e mestiche contribuiscono allo sviluppo del disturbo da stress post-
traumatico (PTSD) in una percentuale significativa nei soggetti con storie di grave maltrattamento. I
sintomi principali da stress post-traumatico associati all'abuso sono (a) rivivere l’esperienza in modo
invadente, come flashback sensoriali, pensieri intrusivi, e ricordi (autobiografici) dell'abuso,
incubi, accresciute reazioni emotive a eventi che ricordano stimoli del maltrattamento, (b) evitamento e
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intorpidimento, ad esempio tentativi di evitare persone, luoghi e situazioni connesse con l'abuso, così
come ridotta emotività, e (c) ipervigilanza autonomica, che coinvolge l'attivazione cronica del sistema
nervoso simpatico, con conseguenti risposte di spavento, disturbi del sonno, tensione muscolare,
irritabilità, ecc. (American Psychiatric Association, 1994).
Non tutte le persone esposte ad abusi o altri eventi sconvolgenti sviluppano PTSD, né necessariamente
presentano sintomi significativi di natura post-traumatica (Blank, 1993). Vari autori suggeriscono che la
misura in che un dato evento produce gravi stress post-traumatici varia in funzione di una serie di
variabili pre-trauma, come ad esempio il temperamento e la vulnerabilità biologica di base, la presenza
di preesistenti difficoltà psicologiche che riducono la tolleranza allo stress, l'esposizione a precedenti
eventi traumatici, la cui memoria può essere innescata da un’esposizione traumatica attuale tale da
produrre ancora di più angoscia post-traumatica e ridurre la capacità dell'individuo di regolare le
ripercussioni negative, come sopra descritto (Briere, 1997; Yehuda e McFarlane, 1995). A proposito
dell’ultimo punto, il modello del self-trauma suggerisce che un aspetto importante della risposta a un
trauma potenziale dipenda principalmente dal grado in cui il fattore di stress travolge la capacità di
"maneggiarne" gli effetti attraverso l’auto-regolazione.
La capacità di reagire alle riattivazioni traumatiche senza disregolarsi sembra derivare da due variabili
principali: la gravita dell’esperienza traumatica e un insufficiente sviluppo affettivo. Di conseguenza, i
fenomeni che ricordano l'evento originario traumatico possono innescare memorie sensoriali o
narrative che, a loro volta, attivano risposte emotive negative le quali, in un processo di escalation
minano e indeboliscono la capacità di regolazione interna.
Quando la memoria è in primo luogo sensoriale (ad esempio, vedere o sentire gli aspetti di uno stupro
accorso nell’infanzia), si parla di flashback. Quando la memoria attivata è più autobiografica (ad
esempio, un ricordo più narrativo e meno sensoriale dello stupro), è spesso definito come un ricordo
riattivato di per sé.
Infine, l'attivazione profonda/non controllata dei ricordi traumatici e delle strutture cognitive profonde
connesse a stimoli di abusi triggers attivati nelle interazioni interpersonali, può anche essere vista come
post-traumatica, come suggerisco più avanti in questo capitolo. In molti casi, i diversi aspetti di una
memoria (ovvero le componenti sensoriali, narrative, emotive e relazionali) si attivano
contemporaneamente, portando a una potente riattivazione esperenziale dell'evento traumatico
originale. E' importante ribadire a questo punto che sembrano sussistere due componenti distinte di
memoria attiva: la stessa memoria, sensoriale o autobiografica e le risposte affettive negative, vissute al
momento degli abusi che sono classicamente condizionate dalla memoria.
La memoria trauma-correlata innescata da uno stimolo o da un richiamo narrativo spesso è
sconvolgente. In risposta, come sottolineato in precedenza, molti individui attivano un certo livello di
evitamento di fronte a un’emozione, un ricordo, un aspetto conoscitivo, come ad esempio reprimere
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consapevolmente i propri pensieri sconvolgenti e i ricordi del trauma. In altri casi, l'evitamento può
orientarsi verso la riduzione delle risposte emotive attivate proprio dalla memoria del trauma, ad
esempio intorpidire i sentimenti con la droga, l'alcool, o ricorrendo alla dissociazione. Infine, possono
essere evitati gli stessi stimoli ad esempio le persone, i luoghi o le situazioni che, altrimenti, potrebbero
innescare un ricordo traumatico, o, in alcuni casi, dissociando la consapevolezza dagli stimoli ambientali
che altrimenti potrebbero costituire triggers riattivanti. Sono tutte risposte di natura adattive funzionali
al momento in cui si verificano. Tuttavia, l'evitamento può interrompere il normale funzionamento
psicologico, e, come verrà descritto più avanti, può interferire con il recupero psicologico degli eventi
traumatici.
Le esperienze invadenti ed evitanti associate a stress post-traumatico spesso interagiscono l'una con
un altra. Ad esempio, come sopra descritto, una persona abusata o altrimenti traumatizzata può avere
dei flashback o dei pensieri intrusivi attivati da un evento, e quindi può cercare di eliminarli al fine di
evitare le risposte condizionate associate al ricordo stesso. L'evitamento può andare dal semplice
distrarsi al cercare di non pensare o sentire qualsiasi cosa che riguarda l'evento traumatico. Tuttavia,
come osservato in precedenza, la soppressione di pensieri o sentimenti è una strategia più difficile di
quanto possa sembrare - un elevato numero di ricercatori hanno trovato, per esempio, che il tentativo
di non pensare a qualcosa spesso si traduce in un effetto di rimbalzo (Wegner, 1994). In realtà, è
probabile che l'atto stesso della tentata soppressione del pensiero trauma-correlato giochi un ruolo
cruciale nella riattivazione traumatica (Shipherd e Beck, 1999). Anche se queste diverse esperienze
intrusive e le risposte di evitamento sono comuni nel PTSD, esse possono anche verificarsi in soggetti
traumatizzati ma che non presentano tutti i criteri diagnostici per questo disturbo. Contrariamente ai
modelli più classici della psicopatologia, il modello del self-trauma suggerisce che le reazioni post-
traumatiche non sono da intendersi solo come sintomi disfunzionali, ma come meccanismi funzionali
intrinseci a un’importante funzione psicologica: la riattivazione e l'elaborazione dei ricordi traumatici
fanno sì che essi perdano le loro caratteristiche angoscianti e possano essere accolti nelle risorse di
auto-guarigione.
Sintomi intrusivi di natura sensoriale e cognitiva come memoria di elaborazione
Dato che il maltrattamento infantile produce esperienze emotive, cognitive e sensoriali travolgenti e
invadenti nel corso della vita, è logico chiedersi quale sia il loro “scopo psicologico” e a cosa, se del
caso, tali fenomeni siano funzionali per l’individuo. In altre parole, emerge una domanda interessante:
potrebbero rappresentare qualcosa di più che non effetti della riattivazione traumatica? Potrebbe essere
che l’intrusione post-traumatica rappresenti non solo una tendenza intrinseca al processo di
soppressione del materiale mnemonico ma anche un tentativo di rielaborare l’esperienza? A questo
proposito, integrando il contributo di Horowitz (1976, 1986) e la teoria dei modelli comportamentali di
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esposizione (ad esempio, Foa e Rothbaum, 1998) con la nozione di 'trattamento emozionale”
(Rachman, 1980) e altri e il modello del self-trauma, si potrebbe discutere sul fatto che l’intrusione post-
traumatica e l'elusione possano costituire un'attività innata di auto-guarigione. In particolare "sintomi",
come flashback, pensieri intrusivi, incubi possono rappresentare il tentativo automatico della mente di
desensibilizzare i ricordi affettivamente carichi garantendo un’esposizione parziale e quindi più
tollerabile. Le risposte possono essere (a) l'esposizione (alla attivazione della memoria), (b) l'attivazione
(delle risposte cognitive ed emotive, come le grandi gestalt cognitivo-emotive o le strutture), (c)
disparità (il fatto che rivivere il ricordo significa rivivere il pericolo e il trauma, mentre, in realtà,
l'ambiente attuale non è pericoloso o (traumatico), e (d) di trasformazione (adattamento/ estinzione /
de-condizionamento e ristrutturazione / riconsiderazione di significato nel caso di schemi cognitivi
negativi).
Pertanto, l'evocazione ripetuta (stimoli interni o esterni) della memoria traumatica in
assenza d’immediata minaccia o pericolo, può servire per abituare o estinguere le risposte emotive
condizionate spingendo a riconsiderare l’esperienza di abuso. I sintomi di evitamento di stress post-
traumatico, d'altra parte, possono servire per regolare o controllare l'impatto di ricordi intrusivi
cognitivo-emotivi, diminuendo il contatto con gli stimoli post-traumatici attraverso la dissociazione di
stimoli ambientali e riducendo la consapevolezza di CER attivati.
Questo meccanismo di evasione gioca un ruolo importante nei casi in cui il maltrattamento precoce
(prima infanzia) ha inciso sullo sviluppo della capacità di regolazione interna, dove è più facile
soccombere alla riattivazione traumatica ma, ironia della sorte, dove l'ambiente è percepito come
soggettivamente pericoloso.
Da questa prospettiva, l'individuo traumatizzato nel contesto di una storia d'infanzia più positiva (per
esempio, nei casi di abusi extrafamiliari isolati, o quando il trauma si è verificato più tardi nella vita)
avrà, in media, una migliore capacità di incidere sulle proprie capacità di regolazione interna rispetto a
soggetti gravemente maltrattati durante l’infanzia (Briere, 2000; Elliott, 1994) e quindi avrà meno
bisogno di evitare i ricordi traumatici. In questi individui l’attivazione di ricordi cognitivi ed emotivi
consente un’esposizione relativamente rapida, la trasformazione, assuefazione e / estinzione di affetti
dolorosi che sono stati condizionati dalla memoria, portando a una più rapida
risoluzione del distress post-traumatico. A questo proposito, il CER associato al ricordo traumatico è sì
ripetutamente attivato, ma non è rinforzato da un pericolo attuale o dall’angoscia. Nel tempo, il CER
diventa meno suscettibile di attivazione e conseguentemente la memoria diventa meno traumatica.
Le persone provenienti da ambienti abusanti o trascuranti, tuttavia, hanno meno capacità di incidere
sulla la regolazione interna degli stati emotivi e quindi sono più facilmente sopraffatte dai ricordi
traumatici e, in quanto tali, richiedono più tempo per decongestionare l’angoscia e ricondurla a livelli
tollerabili. Il risultato, tuttavia, è una minore esposizione alla riattivazione, che conduce a un recupero
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più lento. Nei casi estremi la bassa capacità di influenzare la regolazione interna a fronte di ricordi
d'infanzia particolarmente dolorosi può esitare in strategie di prevenzione estreme e croniche (ad
esempio, tossicodipendenza, disturbi dissociativi), che, di fatto, eliminano gli effetti d’intrusione ma
bloccano anche la possibilità di guarigione. Da questo punto di vista, i flashback e le relative esperienze
invasive, così come i sintomi di evitamento quali il disimpegno o l’inibizione cognitiva, rappresentano il
tentativo della mente di desensibilizzare l’individuo mentre le attività di trasformazione riflettono la
sottostante patologia. Questo punto di vista cioè considerare la memoria intrusiva come un dispositivo
ripetitivo di desensibilizzazione è per certi versi simile alla teoria cognitiva di risposta allo stress
elaborata da Horowitz (1976, 1986). L’autore, tuttavia, suggerisce che le intrusioni rappresentano il
tentativo della mente di integrare il materiale traumatico in un pre-esistente schema cognitivo che non
include il trauma o le sue implicazioni. Horowitz ipotizza che il soggetto traumatizzato attraversa
automaticamente e ciclicamente periodi d’intrusione e prevenzione, nel tentativo di processare e
accogliere cognitivamente i materiali trauma-correlati.
Pur riconoscendo l'importanza di riconfigurare il materiale cognitivamente inaccettabile attraverso la
riattivazione e il reexperiencing (un concetto simile - ma non equivalente - al modello di Horowitz -
vedi Foa e Rothbaum [1998] per una critica della ipotesi di Horowitz), la teoria del self-trauma
suggerisce che questi cicli rappresentino anche (e forse più direttamente) l'esposizione graduale e il
consolidamento associato a una forma innata di desensibilizzazione sistematica degli aspetti emotivi. A
questo proposito, molti ricordi traumatici sembrano essere troppo ansiogeni perché possano essere
elaborati e quindi trattati cognitivamente senza che no si operi prima una qualche riduzione della loro
carica ansiogena (Foa e Riggs, 1993). Il materiale deve quindi essere almeno parzialmente
desensibilizzato prima di essere elaborato dal punto di vista cognitivo. Purtroppo, come già detto,
alcuni sopravvissuti a forme molto gravi di maltrattamento non sono in grado di desensibilizzare
pienamente e ospitare il materiale traumatico senza un’invadente riattivazione di emozioni, ricordi o
pensieri, e quindi in assenza di sintomi da stress post-traumatico. Ciò può verificarsi a causa della
gravità del trauma o di altri fattori predisponenti.
La presenza di meccanismi dissociativi intensi o di altre risposte di evitamento volte a ridurre
l’esposizione a materiale traumatico riduce l'efficacia del processo di desensibilizzazione-intrusione. A
sostegno di questa nozione, sembra che le persone che tendono a evitare l'accesso interno al materiale
traumatico, attraverso strategie cognitive di elusione o di dissociazione, soffrono un disagio psicologico
più elevato rispetto a coloro che presentano minori tendenze di evitamento (Burt
e Katz, 1987; Holen, 1993; Koopman, Classen e Spiegel, 1994; Wirtz e Harrell, 1987). Al contrario,
l’esplorazione superficiale (esposizione) e l’espressione emotiva (attivazione) di precedenti eventi
traumatici in contesti sicuri è dimostrato che diminuisca significativamente non solo i sintomi
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psicologici, ma influenza la salute fisica (Murray e Segal, 1994; Pennebaker, Kiecolt-Glaser e Glaser,
1988; Petrie, Booth, Pennebaker, Davison e Thomas, 1995).
L’interazione tra due processi trauma-correlati come l’intrusione e l'elusione, saranno presi in
considerazione nel prossimo paragrafo.
Revisione del Disturbo di personalità Borderline
Se assumiamo che lo stress post-traumatico è formato da sentimenti invadenti, pensieri e ricordi
innescati dalla memoria traumatica, spesso seguiti da tentativi di evitamento dei trigger o dei loro effetti
emotivi, potremmo spingerci a considerare il PTSD come “un cugino di primo grado” del disturbo
borderline di personalità. Oltre ai problemi d’identità e di confini del sé-non sé, i sintomi borderline
sono spesso caratterizzati da soggette quanto improvvise esplosioni emotive, pensieri autolesivi,
sentimenti di vuoto e di disforia intensi, impulsività, comportamenti volti a ridurre le tensioni interne
attivate dalla paura di essere stato abbandonato, rifiutato, o maltrattato da un altro soggetto (American
Psychiatric Association, 1994). La "frontiera" per la diagnosi del disturbo borderline di personalità è in
genere considerata la capacità del controllo degli impulsi.
Come nel caso di PTSD, molte persone gravemente maltrattate presentano "tratti borderline" che
tuttavia non riescono a soddisfare tutti i criteri diagnostici per il disturbo. Alla stregua del PTSD, il
modello del self-trauma sostiene che ciò che tradizionalmente è considerato borderline può essere visto,
invece, come una problematica innescata da ricordi impliciti, schemi e sentimenti associati a traumi
precoci (in questo caso, relazionali) come ad esempio, abuso, abbandono, rifiuto, o la mancanza di
risposta di sintonia nei genitori che l'individuo, a sua volta, cerca di evitare tramite "comportamenti
disfunzionali" volti a ridurre le tensioni interne (ad esempio aggressivi, sessuali ecc.). In questo modo i
tratti "impulsivi", l’"acting-out" del comportamento "Borderline" è simile all'esperienza del soggetto
con PTSD, con la differenza che nel primo caso i ricordi attivati sono spesso impliciti, preverbali e i
ricordi attivati sono più frequentemente di natura relazionale e apparentemente più primitiva poiché
coinvolgono esperienze molto precoci (cfr. Jacobs e Nadel, 1985 per approfondire gli effetti della
attivazione dei ricordi della prima infanzia).
Un veterano del Vietnam con PTSD potrebbe essere vittima di un’invadente riattivazione sensoriale di
uno scenario di combattimento dopo aver sentito lo scoppio del motore della sua automobile in
fiamme, e sperimentare la paura associata alla memoria del combattimento in Vietnam. Il veterano in
questo caso, si concentra sul tentativo di trovare sicurezza. Un individuo con disturbo borderline di
personalità, dopo essere stato riattivato da un rapporto intimo, d'altra parte, potrebbe
divenire vittima d’improvvisi pensieri intrusivi e sentimenti di abbandono e di tradimento associati alla
propria infanzia maltrattata e conseguentemente rivivere l’angoscia e la rabbia associata a quella
memoria. L'individuo cercherà di ridurre la tensione drammatica e la prossimità in modo negativo
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all’interno di quello specifico rapporto. Entrambi i soggetti stanno avendo le reazioni post-traumatiche
che derivano dal rivivere un evento traumatico precedente, ma gli aspetti e gli effetti relazionali del
secondo soggetto sono spesso intesi come la prova di un disturbo della personalità.
Il modello del self trauma
Il modello del self trauma suggerisce che il maltrattamento precoce, oltre ad avere effetti negativi sulle
condizioni di sviluppo del bambino interrompendone il normale processo, incide negativamente e
interferisce sulla acquisizione delle competenze e sulle capacità di regolazione degli stati emotivi interni
e sullo sviluppo dell’affettività. Ciò espone il soggetto al rischio di essere più facilmente sopraffatto da
stress emotivo associato ai ricordi traumatici di abuso, orientando il funzionamento difensivo verso la
dissociazione e altre strategie di evitamento in adolescenza e in età adulta, che a loro volta impediscono
ulteriormente lo sviluppo delle capacità di autoregolazione. Questo ciclo negativo è aggravato dalla
concomitante necessità per la vittima di dover elaborare i ricordi traumatici attraverso risposte emotive
con schemi cognitivi condizionati e distorti dall’esperienza originale - un processo che può
ulteriormente minacciare la capacità di auto-regolazione, sopraffacendo e producendo angoscia
incontrollata. Questo avviene frequentemente nei casi in cui l'individuo è dissociato o comunque
altamente evitante. Come risultato, l'individuo continuerà ad avere dei flashback e altri sintomi intrusivi
a tempo indeterminato, e continuerà a fare affidamento su risposte di esitamento come la dissociazione,
le strategie di riduzione della tensione, l’abuso di sostanze per fronteggiare le emozioni negative
derivanti dalla riattivazione traumatica. Conseguentemente in terapia questi soggetti si presentano come
cronicamente dissociati, assediati da una sintomatologia invasiva e disturbi dell’identità, relazionali e
associati a difficoltà di auto-regolazione.
IMPLICAZIONI PER IL TRATTAMENTO NEL MODELLO DEL SELF-TRAUMA
Il modello di cui sopra presenta una serie di implicazioni per il trattamento dei pazienti adulti
gravemente maltrattati in epoca infantile. Tra questi: (a) la messa a fuoco, il ritmo e l'intensità della
psicoterapia, (b) le tecniche d’intervento più appropriate e le difficoltà cognitive tipiche dei
sopravvissuti e (c) i possibili approcci per affrontare efficacemente la sintomatologia post-traumatica
cronica.
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Il processo terapeutico e la finestra terapeutica
Un’implicazione principale del modello del self-trauma è che molti adulti sopravvissuti a gravi abusi
infantili sono costretti a consumare una gran quantità di energia in meccanismi difensivi per affrontare
le notevoli difficoltà e la scarsa capacità dir regolazione interna. In altre parole, nella riattivazione post-
traumatica il CER dei ricordi traumatici supera generalmente la capacità di regolare gli stati emotivi
interni del sopravvissuto, che si trova costretto a ricorrere alla dissociazione, all’abuso di sostanze, alla
repressione dei pensieri angoscianti per mantenere l'equilibrio interno. Queste strategie di evitamento
sono usate a più livelli: (a) per ridurre la consapevolezza di (e quindi la suscettibilità a) potenziali
inneschi ambientali, (b) per diminuire la consapevolezza di ricordi, una volta attivati, e (c) per ridurre
l’attivazione cognitiva ed emotiva del CER di questi ricordi quando sono evocati. In assenza di tali
meccanismi di protezione, è probabile che l'individuo possa sentirsi sopraffatto da ansia e da altri
emozioni negative - specialmente quando esposto a trigger traumatici provenienti dall’ambiente. Di
conseguenza, le difese sono viste generalmente come tentativi necessari per individuo al fine di
garantirsi la sopravvivenza dai terapeuti più ottimisti, o come “resistenza", "negazione", o "sintomi
dissociativi" e, in quanto tali, come potenziale minaccia per l’equilibrio interno del paziente, dai
terapeuti più pessimisti. In ogni caso, il processo psicoterapeutico deve procedere garantendo una
costante attenzione per evitare un sovraccarico emozionale che a sua volta incide e rafforza l'uso delle
strategie difensive, con il rischio di minare il progresso nella cura.
Il processo di psicoterapia efficace può essere concepito, in parte, come se avvenisse nel contesto di
una finestra terapeutica (Briere, 1996). Questa finestra si riferisce a quella posizione psicologica di
costante equilibrio tra l’esposizione e la protezione dal materiale traumatico. In altre parole, gli
interventi che la finestra terapeutica prende in considerazione sono quelli volti a sfidare e a motivare
psicologicamente alla crescita, alla desensibilizzazione, all’elaborazione cognitiva, ma che al contempo
non hanno l’effetto di soverchiare e sopraffare i sistemi interni di protezione.
Interventi che sottostimano la finestra terapeutica sono quelli che (a) tendono a evitare completamente
e coerentemente il materiale traumatico, comprese le eventuali esplorazioni del maltrattamento in epoca
infantile, o (b) si concentrano soprattutto sul sostegno del paziente che in realtà potrebbe tollerare
un’esposizione guidata al materiale traumatico. Il rischio è che tali interventi siano inefficaci,
costituiscano una perdita di tempo e di opportunità.
Il superamento della finestra si verifica quando gli interventi prevedono un’esposizione troppo intensa
o il concentrarsi su materiale traumatico che richiede un ulteriore lavoro prima che possa essere
affrontato in sicurezza. Quando la terapia supera in modo costante la finestra, il sopravvissuto deve
impegnarsi in manovre di evasione, al fine di evitare di essere sopraffatto dalla terapia.
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Molto spesso, il paziente aumenterà il suo livello di dissociazione durante la seduta, cercherà di attuare
manovre evasive interrompendo o bloccando il processo terapeutico o introducendo argomenti meno
minacciosi. In questo caso il terapeuta può pensare che il paziente è “resistente”, piuttosto che pensarle
come reazioni protettive spesso opportune, per fronteggiare gli errori del terapeuta.
Nelle situazioni peggiori, gli interventi terapeutici che superano costantemente la finestra possono
danneggiare la vittima. Questo si verifica quando la sovraesposizione al materiale traumatico è talmente
intollerabile e il paziente è talmente compromesso nel dominio di sé o intimidito dal terapeuta che non
può utilizzare adeguatamente le difese di auto-protezione. In tali casi, il superstite può sentirsi invaso da
stimoli invadenti e troppo angoscianti e attivare difese dissociative estreme. Inoltre, dopo una seduta
eccessivamente stimolante, il paziente può agire atti autolesivi o ricorrere all’abuso di sostanze
stupefacenti nel tentativo di ripristinare un equilibrio interno. Anche se si tratta di azioni episodiche, tali
reazioni risultano stigmatizzanti e scoraggianti per molti pazienti, possono portare a interrompere il
trattamento o a indurre comportamenti evitanti nelle sedute successive.
Al contrario, una terapia efficace fornisce sufficiente sicurezza e contenimento, tale per cui il paziente
non è costretto a ricorrere a strategie di evitamento. Ponendo attenzione alla soglia di esposizione
terapeutica in modo che l’attivazione del “guardiano emotivo”/CER non superi la capacità regolazione
interna della vittima, il trattamento condotto in base alla premessa della finestra terapeutica consente al
paziente di muoversi all’interno di un’esposizione controllata. Com’è descritto più avanti in questo
contributo, tale senso di sicurezza è un prerequisito importante per il corretto trattamento dello stress
post-traumatico.
L'esperienza clinica suggerisce che nella psicoterapia centrata sulla rielaborazione delle esperienze
maltrattanti, assumono centralità tre aspetti per garantire l’efficacia del processo terapeutico (window-
centrato): (1) esplorazione versus consolidamento, (2) controllo dell’intensità e (3) sequenza degli
obiettivi. Ognuno di essi rappresenta il tentativo del terapeuta di individuare un equilibrio (e un
momento opportuno) per garantire sicurezza e cambiamento, partendo dal presupposto che, in caso di
dubbio, il primo requisito è sempre più importante del secondo.
Esplorazione verso consolidamento
Quest’aspetto del processo terapeutico si verifica all’interno di un continuum, con un’estremità ancorata
agli interventi volti a favorire l’esposizione al materiale traumatico, con conseguente attivazione del
CER e con l’altra volta a sostenere e consolidare i progressi precedenti e a fornire una base sicura a
partire dalla quale la vittima può operare senza paura.
Gli interventi esplorativi sono in genere orientati a sollecitare il racconto della storia traumatica
traumatico (e quindi implicitamente a riviverla). Ad esempio, un intervento esplorativo potrebbe
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comportare il chiedere al paziente di esaminare la storia dolorosa cercando di ridurre le strategie
cognitive di evitamento (ad esempio, il rifiuto), dissociative o di disimpegno. In alternativa, si può
chiedere al paziente di raccontare quelle parti dell’esperienza traumatica che, anche se vissute come
minacciose o pericolose, rientrano nella sua capacità di fronteggiarle. L’obiettivo è offrire una
“sicurezza relativa” ai tentativi di affrontare il materiale traumatico in precedenza non completamente
considerato o sperimentato. Il consolidamento, d'altro canto, è meno interessato all'esposizione o alla
trasformazione ed è più centrato a favorire interventi sulla sicurezza, per far sì che il paziente possa
concentrarsi sui potenziali squilibri tra la riattivazione traumatica e le sue capacità di regolazione interna,
concentrandosi su quest’ultima. Un tema importante è che il terapeuta non chiede al paziente di evitare
la memoria traumatica, ma piuttosto di rafforzare prima le proprie capacità di fronteggiare questa sfida.
Gli interventi in questo dominio spaziano dal lavorare con il paziente sulle paure derivanti dal superare
la finestra terapeutica, al ricordargli/le che sta cercando di muoversi troppo in fretta e che al contrario è
indispensabile rispettare i suoi bisogni di sicurezza e stabilità.
Controllo dell’intensità
La decisione di esplorare o consolidare dipende dalla valutazione del terapeuta che confronta il livello di
stress e le risorse in quel momento disponibili nel paziente. Un soggetto sopraffatto dai ricordi
traumatici in genere richiede una minore esposizione e maggior consolidamento, mentre un altro più
stabilizzato può beneficiare maggiormente di un intervento volto a sollecitare l’esposizione.
Inoltre, la valutazione dello stato interno del paziente scorre lungo un continuum e può variare di
momento in momento: a un certo punto l'esposizione può essere indicata, mentre in un altro è richiesto
un consolidamento.
Controllare l'intensità si riferisce alla consapevolezza del terapeuta circa le reali capacità del paziente di
gestire la riattivazione traumatica senza conseguenze che fuggono dal controllo del soggetto stesso e al
concomitante contenimento del livello di attivazione che si verifica all'interno della seduta. Più in
generale, si raccomanda che - specialmente per i pazienti con capacità di autoregolazione compromessa,
che l’intensità emotiva sia più alta circa a metà seduta, mentre l'inizio e la fine dovrebbero avere
un’intensità più bassa. All'inizio della seduta il terapeuta dovrebbe incoraggiare il paziente a entrare
gradualmente nel dominio dell’esperienza traumatica mentre verso la fine dovrebbe assicurare che il
paziente sia in grado di rientrare nel mondo esterno attraverso interventi di riduzione delle tensioni.
Sequenza degli obiettivi
Come osservato da vari autori (Courtois, 1991; Linehan, 1993; McCann e Pearlman, 1990; van der Hart,
Steele, Boon e Brown, 1993), la terapia rivolta alle conseguenze determinate da gravi maltrattamenti
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dovrebbe generalmente procedere in modo graduale, rivolgendo fin dall’inizio attenzione al
consolidamento delle competenze, delle capacità auto-protettive e di coping piuttosto che al trauma in
sé. Quest’assunto "aiutare prima di affrontare il trauma" tiene conto del fatto che l'esposizione e
l'attivazione possono sopraffare il paziente che manca di sufficienti risorse interne (Linehan, 1993). In
particolare, il processo di accesso e la trasformazione emotiva dei ricordi traumatici richiede una
capacità di base di tollerare l’intensità emotiva e di regolazione interna. In assenza di tali risorse
l'esposizione al materiale traumatico può facilmente superare la finestra terapeutica e portare alla
frammentazione, all’aumento della dissociazione, al coinvolgimento del paziente in attività di riduzione
della tensione e, potenzialmente, al drop-out della terapia. Ciò richiede una preliminare e attenta
valutazione psicologica (Briere, 1997) per poter stabilire se il paziente è dotato di capacità sufficienti per
tollerare l’esposizione progressiva al materiale traumatico o se richiede più attenzione terapeutica ai
problemi della identità, dei confini, alla regolazione degli stati emotivi prima di intraprendere il lavoro
sul materiale traumatico (Linehan 1993). Tuttavia, a causa della complessa relazione tra le capacità di
autoregolazione e lo stress traumatico, tale valutazione non può essere determinata una volta per tutte.
La capacità di regolazione può sembrare sufficiente all'inizio del trattamento ed emergere come più
debole in una fase successiva. Può accadere che la terapia riduca la sintomatologia dissociativa
disvelando che ciò che inizialmente sembrava essere una buona regolazione degli affetti in realtà è il
risultato di una dissociazione delle emozioni dolorose e/o la rimozione costante dei ricordi traumatici.
Un’esposizione intensa che comporta il superamento della soglia della finestra terapeutica può avere
l’effetto di ridurre temporaneamente il funzionamento autonomo (Linehan, 1993). Alla luce di questi
possibili scenari, è molto raccomandabile che il terapeuta continui a valutare nel corso del trattamento
le capacità di regolazione e il livello di esposizione al materiale traumatico, per poter essere in grado di
regolare il tipo, la messa a fuoco o l’intensità dell’intervento quando necessario.
Interventi nei casi più gravi
Come notato sopra, la disponibilità e la qualità delle risorse di autoregolazione del paziente
costituiscono, in genere, importanti fattori che determinano il livello di sintomatologia e la risposta al
trattamento. Fino ad ora ho sottolineato l’importanza della regolazione
relativa alla capacità di regolazione degli stati emotivi interni, ma anche la capacità di mantenere un
senso coerente di sé è importante, competenza che nei casi precoci di abuso particolarmente gravi può
essere danneggiata in modo significativo (Briere, 1992, 1996).
Per questo motivo il modello del self-trauma rivolge particolare attenzione non solo alla regolazione
degli stati emotivi interni, ma anche a problemi d’identità quando il trattamento è rivolto agli effetti
prodotti fa gravi esperienze di abuso.
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Sicurezza e sostegno
Perché, per molte vittime, uno dei rischi più precoci e rilevanti per lo sviluppo della capacità di
autoregolazione è da ricercare non solo nell'esperienza di pericolo ma anche nella mancanza di sostegno
o di protezione, tale per cui il soggetto ha dovuto suo malgrado sviluppare un’intensa ipervigilanza, in
terapia deve riservata un'attenzione continua a quest’aspetto. In assenza di sicurezza, sostegno e
affidabilità durante il trattamento, è improbabile che il paziente diminuisca la sua dipendenza da difese
evasive né che sia disponibile a costruire un’alleanza terapeutica. Le precoci esperienze di abbandono e/
o di abuso possono avere portato allo sviluppo di un modello di attaccamento ambivalente o evitante
(Alexander, 1992), quindi al paziente, in un certo senso, si chiede di andare contro tale predisposizione
relazionale e diventare pericolosamente vulnerabile nei confronti del terapeuta. I pazienti che accolgono
questa sfida in terapia testimoniano notevole coraggio. Ciò premesso, il clinico deve lavorare
intensamente per fornire un ambiente terapeutico in cui la vittima possa ricevere il necessario
nutrimento e sostegno. Proprio come il bambino gravemente abusato ed evitante può respingere il
genitore adottivo amorevole, l’adulto sopravvissuto può utilizzare difese analoghe, che, almeno
inizialmente, ostacolano la relazione terapeutica. Come molti colleghi attestano, non c'è una scorciatoia
al processo di sviluppare la fiducia in questi casi. Il clinico deve fornire sicurezza sui pericoli relativi a
possibili aggressioni fisiche o sessuali, a rifiuti, dominazione, intrusioni, o abbandono.
Al di là di fornire una base sicura dalla quale il paziente può esplorare il suo ambiente interno e
interpersonale, la sicurezza e il sostegno terapeutico consentono l’assuefazione delle CER associate ai
legami primari.
Come osservato in precedenza, l'attivazione dei ricordi traumatici in terapia deve garantire una disparità
tra i contenuti del ricordo traumatico (per esempio, la violenza, l’abuso, l’abbandono) e l'esperienza del
paziente nel contesto presente (vale a dire, percepito come sicuro e di sostegno). In questo caso, le
reazioni emotive condizionate dalla memoria traumatica lentamente perdono il loro potere poiché non
sono alimentate da vissuti reattivi attuali. In altre parole, quando il paziente richiama, a livello sensoriale
e autobiografico, le sue esperienze infantili maltrattanti, rievoca i vissuti di rabbia e paura correlati.
Tuttavia, tali risposte emotive trauma-correlate non acquistano rilevanza nel contesto terapeutico che
garantisce la necessaria sicurezza, e quindi la loro associazione alla memoria originale non è rinforzata e
alla fine si attenua.
Facilitare la consapevolezza di sé e un’identità positiva
In un ambiente affidabile e accogliente il superstite ha la possibilità di impegnarsi
nel lavoro “di lusso” relativo all’introspezione: guardarsi dentro può risultare molto doloroso.
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Molte vittime appaiono sorprendentemente consapevoli dei loro processi interni e al contempo avere
sviluppato ben poco conoscenza di sé. Questo può includere, per esempio, uno scarso senso interiore
di sé, l’incapacità di prevedere le proprie reazioni o i comportamenti in diverse situazioni, o poco acume
per quanto riguarda l'abuso o i suoi effetti.
Facilitando l'auto-esplorazione e la riflessività interiore (in contrapposizione a una definizione di sé
prevalentemente costruita su un confronto con gli altri o su aspettative o reazioni), la terapia consente
potenzialmente alla vittima di sviluppare un maggiore senso di personale identità. Una maggiore
consapevolezza di sé può essere particolarmente favorita da ciò che i terapeuti cognitivisti chiamano
intervista "socratica" (Beck, 1995), che consiste nel formulare principalmente domande aperte durante
tutto il corso del trattamento. Questi includono esplorazioni volte ad approfondire, ad esempio, la
percezione iniziale del paziente e le sue esperienze, le opzioni che erano e non erano disponibili al
momento dell'abuso, i propri sentimenti e le reazioni durante e dopo le esperienze di vittimizzazione, a
quali conclusioni è giunto circa l’abuso e le risposte a questi interrogativi. Altrettanto importante, è
l’esplorazione del sistema di credenze attuali sull’esperienza di vittimizzazione. Poiché l’abuso confonde
e mina la capacità di giudizio compromettendo la comprensione di sé e il senso della propria identità, il
superstite è incoraggiato a esplorare le opinioni riguardo sé e l'altro, i diritti e gli
obblighi, e altri aspetti di sé, nel contesto del sostegno del terapeuta e di un’accoglienza accettante. Si
tratta di una modalità terapeutica non necessariamente centrata sull’abuso e di natura più ampia, in un
certo senso orientata alla "formazione dell’identità" che fornisce la possibilità di scoprire quello che in
realtà si pensa e si sente, al di sopra e al di là di ciò che gli altri pensano e sentono. Si tratta di un aspetto
terapeutico molto importante poiché rileva le distorsioni cognitive e le percezioni negative di sé, come
rilevato più avanti in questo capitolo. Queste distorsioni comprendono di norma dure sentenze auto-
accusatorie come l’aver provocato, favorito, o meritato l'abuso (Briere, 2000a; Janoff- Bulman, 1992;
Jehu 1988).
I diritti sé-altro e i confini
Come già sottolineato, molti sopravvissuti a gravi abusi infantili presentano difficoltà rilevanti a
distinguere il confine tra sé e gli altri. Ciò probabilmente deriva da deficit di attaccamento, in cui il
bambino è privato della possibilità di apprendere le normali demarcazioni tra sé-altro e dalle intrusioni
abusive nello spazio fisico del bambino (McCann e Pearlman (1990).
Una terapia efficace centrata sulla rielaborazione delle esperienze traumatiche infantili deve indirizzarsi
a entrambi questi aspetti. Il terapeuta si preoccupa di rispettare la
dignità, i diritti e l'integrità psicologica del paziente- anche se la vittima è ignara del suo diritto a tale
trattamento. Nel corso del tempo, il rispetto costante del terapeuta per il diritto alla sicurezza e alla
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libertà da intrusioni possono essere internalizzati dal paziente come prova dell’esistenza di chiari confini
fisici e psicologici. Mentre il paziente racconta le sue esperienze abusanti occorse nell’infanzia e più
tardi come adulto le esperienze di violazione o di sfruttamento, il terapeuta rinforza attivamente il
diritto pregresso e attuale all’integrità e all’auto-determinazione. Altri aspetti di questo processo sono
intrinseci e impliciti nell’apprendimento: la compassione e il rispetto da parte del terapeuta favorisce
lentamente un crescente senso d’identità personale, che a sua volta aumenta la consapevolezza circa i
propri diritti e la validità intrinseca del sé. Quest'ultimo aspetto è particolarmente importante nei casi di
precoci maltrattamenti, che colpiscono gli schemi relazionali a livello preverbale: difficilmente il
paziente si rassicura con parole volte a rafforzare la sua identità positiva e la sua sicurezza o
semplicemente insistendo sul diritto a ricevere un trattamento per il danno ricevuto. Al paziente deve
essere fornita l’opportunità di imparare (non solo ascoltare) che è apprezzato e ha diritto a non essere
violato. In altre parole, molti schemi relazionali distorti sono, per definizione, non verbali e di
conseguenza, la loro bonifica deve avvenire anche a questo livello: il clinico deve dimostrare, non solo
raccontare.
Allo stesso tempo, la delimitazione dei diritti altrui è una capacità appresa; il sopravvissuto in terapia
può essere ricevere importanti insegnamenti per quanto riguarda il rispetto dei confini altrui. Questo
può verificarsi nell’ambito del transfert e della relazione che il paziente cerca di instaurare con il
terapeuta, in genere attraverso domande inappropriate, richieste, o il comportamento. Mentre il
terapeuta respinge con attenzione tali intrusioni, insegna al paziente a rispettare i bisogni e i diritti degli
altri, l’integrità dei confini fornendo un modello da utilizzare fuori dall’ambito terapeutico (Elliott e
Briere, 1995). In questo modo, l’esperienza interpersonale del dare e ricevere in psicoterapia tende a
integrare alcuni apprendimenti mancati durante l'infanzia.
Modulare la tolleranza
Si tratta di un’acquisizione cruciale per gli adulti gravemente abusati da bambini, e per tale motivo è un
aspetto rilevante nel modello del self-trauma. La competenza affettiva deriva dalla acquisizione di un
repertorio affettivo modulato e dalle capacità affettive.
Linehan (1993), nel suo manuale sul trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline di
personalità sottolinea che la capacità di regolare e tollerare il disagio emotivo possono essere appresi in
terapia. L’autore illustra alcune tecniche specifiche come il rilassamento, la valutazione dei "pro e
contro" di certi comportamenti ecc. (p. 148). Nell’ambito delle competenze emotive, Linehan insegna al
superstite a (a) identificare l’emozione (etichettarla), (b) individuare gli ostacoli al cambiamento delle
emozioni, (c) ridurre la vulnerabilità e l’iper-emotività attraverso la diminuzione dello stress, (d)
22

aumentare la frequenza delle eventi emotivi positivi, e (e) sviluppare la capacità di provare emozioni
senza giudicarle o respingerle (p. 147-148). (Lo dice anche Vasco Rossi “ho fatto un patto, sai, con le mie
emozioni: le lascio vivere e loro non mi fanno fuori”. Nota del traduttore)
Tale modello, che si è dimostrato efficace per la cura del disturbo borderline di personalità (Linehan,
1993), sottolinea un tema centrale: la disregolazione non riflette un difetto strutturale psicologico (come
suggerito da alcune teorie analitiche) quanto piuttosto un deficit derivante da competenze distorte in
epoca infantile che possono essere apprese nel contesto della terapia.
La finestra terapeutica assicura livelli moderati di eccitazione emotiva sviluppando una crescente
capacità di muoversi dentro e fuori da forti stati affettivi e questa, a sua volta, favorisce un aumento del
senso di controllo emotivo e la riduzione della paura verso gli affetti negativi.
Infine, nel processo di sviluppo della capacità di influenzare la regolazione interna, il sopravvissuto è
incoraggiato a individuare e descrivere i pensieri intrusivi e ripetitivi che spesso aggravano, o addirittura
scatenano il materiale traumatico. Così, per esempio, l'attenzione può essere concentrata sulle credenze
che emergono dopo il racconto di un ricordo traumatico e poco prima di un’intensa reazione emotiva
negativa (ad esempio, "stanno cercando di farmi del male", o "Sono così schifato"), e le relative
credenze innescate da una forte emozione che producono il panico e il timore di essere sopraffatto o
sommerso (ad esempio, "Sono fuori controllo", o "mi sento ridicolo"). Quando il paziente diventa più
consapevole di questi antecedenti cognitivi che incidono in modo schiacciante, può apprendere a
ridurne l'impatto in parte l’impatto, in un certo senso, dichiarandosi esplicitamente in disaccordo con
loro (ad esempio, "nessuno può farmi fuori", "io sono in grado di gestire questo "), o semplicemente
sperimentando tali convinzioni come" vecchi nastri registrati in memoria", piuttosto che percezioni
corrette. A questo proposito, uno dei benefici proviene dalla terapia psicodinamica, la quale ci insegna
che agiamo, il più delle volte, in base a credenze o percezioni erronee; assunto che aiuta a ridurre il
potere delle cognizioni angoscianti sottese al comportamento disfunzionale.
Deficit nell’attaccamento
Come già rilevato, molti sopravvissuti a gravi abusi e trascuratezza soffrono di rilevanti difficoltà nel
loro dominio interpersonale. Perché i rapporti sono di grande importanza per molte persone, e sono, in
realtà, il contesto della vita dell'uomo sulla terra, la maggior parte delle terapie orientate al trauma dedica
grande attenzione a quest’aspetto.
La maggior parte dei maltrattamenti avviene all’interno dei rapporti primari in una fase precoce dello
sviluppo e i loro effetti sono spesso innescati da stimoli interpersonali nelle fasi successive della vita;
conseguentemente, non è sorprendente che la maggior parte degli interventi efficaci per i problemi
relazionali si manifestino all'interno di una relazione terapeutica. Com’è discusso di seguito nella sezione
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dedicata ai sintomi intrusivi, il modello del self-trauma concepisce la relazione terapeutica come
direttamente e specificamente riparativa e non come una sorta di effetto placebo non specifico, come
suggerito da alcuni teorici cognitivo-comportamentali. Tra l'altro, la relazione terapeutica è una potente
fonte di trigger interpersonali - il dare e avere tra paziente e clinico quasi sempre comprende la
riattivazione degli schemi interpersonali abusanti (ad esempio, momenti di empatia/sintonia ridotte,
aspettative abbandoniche o vissuti di paura, sentimenti di rabbia o sconforto associati a queste
percezioni o aspettative), così come l'attivazione di più complesso livello di attaccamento (ad esempio,
risposte ambivalenti o evitanti agli aspetti positivi del rapporto terapeutico). La relazione terapeutica,
tuttavia, è anche una potente fonte di disparità le cui reazioni cognitivo-emozionali possono essere
esaminate ed elaborate nel contesto di un ambiente sicuro, supportivo, lenitivo e condurre a un
miglioramento delle difficoltà nelle relazioni attuali e future.
Interventi sui sintomi post-traumatici
Quando il paziente è in grado di esprimere una sufficiente capacità di regolare gli stati affettivi interni è
possibile avviare il trattamento dei sintomi traumatici. L'attuale modello suggerisce almeno cinque passi
importanti in questo processo: identificazione dell’evento traumatico; graduale ri-esposizione a
memorie (implicite o esplicite) di abuso; attivazione di CER associati e delle cognizioni; disparità fra il
trauma originario e l'ambiente attuale, e l'elaborazione cognitivo-emotiva.
Identificazione degli eventi traumatici
Affinché il materiale traumatico si possa elaborare con efficacia in terapia, dovrebbe essere riconosciuto
come tale. Anche se questo sembra ovvio, in alcuni casi è più difficile da attuare di quanto si pensi sia a
causa dei meccanismi difensivi, sia a causa di credenze radicate sul maltrattamento ricevuto più o meno
consapevoli. Nel caso di evitamento cosciente, per esempio, il sopravvissuto può credere che una
descrizione dettagliata dell’abuso potrebbe rivelarsi più dolorosa di quanto la vittima sia disposta a
sopportare, o che l'esplorazione degli abusi potrebbe sopraffare le risorse personali. La dissociazione
dell’evento traumatico, d'altra parte, potrebbe può rendere incompleto o assente ricordo degli eventi.
Inoltre, i soggetti adulti con uno stile di attaccamento evitante-sprezzante (non riconoscimento del
disagio emotivo) hanno forse più difficoltà ad accedere ai ricordi d'infanzia dolorosi rispetto ai soggetti
con uno stile di attaccamento sicuro (Fraley, Davis e Shaver, 1998).
Il ruolo del terapeuta è quello di non soverchiare le difese del paziente cercando di non convincerlo in
ogni modo che l'abuso si è verificato, ma piuttosto fornire le condizioni (ad esempio, sicurezza,
supporto e un clima di fiducia) tali per cui sia meno necessario ricorrere a strategie di evitamento e
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possibile l’esposizione al materiale traumatico. Perché questo passo può richiedere molto tempo e
abilità: la descrizione degli eventi maltrattanti è ben lungi dall'essere una semplice questione (Courtois,
1999).
In altri casi, un determinato evento traumatico non può essere richiamato per un motivo diverso: il
materiale pertinente è collocato nella memoria implicita, non verbale, sensomotoria (ad esempio, una
grave trascuratezza emotiva, ripetute violazioni dei confini personali) di abusi che si sono verificati nella
prima infanzia. Eventi specifici di abbandono, rifiuto o la abuso possono essere ricordati nel contesto
di un’infanzia dolorosa, o possono essersi verificati prima del linguaggio, il materiale può essere
collocato all’interno della memoria critica nel senso generale di non essere amati, di essere visti come
cattivi, o di sentirsi completamente soli al mondo. Questi vissuti, come descritto in precedenza,
possono essere incorporati in profondità in modelli o sistemi di credenze generalizzati nelle strutture
cognitive di sé e degli altri o all’interno di schemi relazionali distorti – molti dei quali possono essere al
di fuori della consapevolezza della vittima e quindi della memoria esplicita e narrativa. Questo problema
può essere particolarmente rilevante per gli abusi e le trascuratezze che si sono verificati nei primi due o
tre anni di vita: anche se il maltrattamento è conservato nella memoria sensoriale, esso non può essere
recuperato attraverso la memoria verbale e d esplicita.
Sembrerebbe che, in assenza della memoria esplicita i maltrattamenti avvenuti in un periodo precoce
dell’infanzia non siano suscettibili di rielaborazione. Tuttavia, poiché il materiale mnestico è innescato
da stimoli- spesso relazionali - come sopra descritto, i terapeuti hanno l’opportunità di lavorare con le
conseguenze derivanti dal maltrattamento che sono attivate nella seduta di terapia. Ciò può verificarsi
senza che sia paziente o terapeuta abbiano necessariamente una comprensione narrativa dettagliata
dell’esperienza di abuso.
Il processo di rielaborazione del materiale implicito ed esplicito dei ricordi è descritto di seguito.
Esposizione graduale ai ricordi di maltrattamento
Ai fini del presente capitolo, è utile suddividere le tecniche di esposizione in due tipi, in base al tipo di
memoria coinvolta nei ricordi: esposizione diretta, con la partecipazione cosciente e l’accesso esplicito
ai ricordi autobiografici, e l'esposizione indiretta che coinvolge i ricordi impliciti che vengono attivati
nel contesto della relazione terapeutica. L'esposizione diretta è la tecnica utilizzata dalla terapia
cognitivo-comportamentale.
Le ultime tre edizioni del manuale diagnostico dei disturbi mentali (American Psychiatric Association
(DSM-III, DSM-III-R, DSMIV) e la più recente ricerca (vedi Courtois, 1999; Pezdek e Banks, 1996;
Williams e Banyard, 1999, per maggiori dettagli) suggeriscono che un certo livello di amnesia
dissociativa di eventi traumatici non sia una conseguenza particolarmente rara.
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Esistono diversi tipi di esposizione diretta utilizzati per il trattamento dello stress traumatico, una delle
quali, l'esposizione prolungata, ha dimostrato una buona efficacia nei casi di traumi acuti nei pazienti
adulti, soprattutto vittime di abusi sessuali (Foa e Rothbaum, 1998). Quest’approccio comporta
l’accesso (esposizione) completa ai ricordi traumatici e il trattamento dell’ansia associata è abituato; è un
approccio che può essere più efficace con soggetti che sono stati vittime di eventi traumatici in età
adulta e che hanno la capacità di incidere sulla necessaria regolazione interna degli stati emotivi.
L'approccio qui suggerito è una forma di desensibilizzazione sistematica (Wolpe, 1958), in cui al
soggetto è chiesto di ricordare l’esperienza di abuso nel contesto di un ambiente terapeutico sicuro.
L'esposizione è graduale in base all’intensità emotiva del ricordo: si comincia con la desensibilizzazione
degli aspetti meno sconvolgenti. L’approccio del self-trauma non prevede tecniche preordinate di
esposizioni prolungate al materiale traumatico, in quanto la capacità di tollerare l'esposizione può essere
del tutto compromessa, inoltre può variare notevolmente da una seduta all'altra in funzione di variabili
esterne al setting terapeutico, al livello di supporto ricevuto da amici, parenti o altri e, soprattutto, dalle
competenze a disposizione della vittima.
Come suggerito in precedenza, il paziente deve essere incoraggiato a rimanere come "presente" durante
l’esposizione (verbalizzazione e attivazione dei ricordi di abuso), in modo che essa, di per sé, sia
contenuta. Il paziente, inoltre, può offrire racconti dettagliati dell’esperienza di abuso e tuttavia operare
una dissociazione degli aspetti emotivi. Naturalmente, il terapeuta deve avere in mente la finestra
terapeutica e non interrompere tale processo difensivo, che può essere reattivo a una sovrastimolazione
terapeutica. Ciò potrebbe verificarsi, ad esempio, quando il terapeuta richiede o consente al paziente di
accedere alle memorie i cui CER associati superano le sue risorse personali. D'altra parte, non è raro
che il paziente attivi le proprie risorse difensive. Le reazioni di fuga
automaticamente (ma inutilmente) emergono durante l'esposizione allo stress. In questo caso, un certo
livello (ridotto) di dissociazione durante il trattamento non è solo sicuro, ma spesso indispensabile alla
desensibilizzazione che si attua nel processo terapeutico.
In contrasto con un'esposizione diretta, l'esposizione indiretta si basa sulla relazione terapeutica per far
emergere il materiale mnestico implicito o rimosso. Come descritto in precedenza, il materiale della
memoria implicita sulle precoci esperienze di maltrattamento sono di natura preverbale e
percettivo/sensoriale. Questi ricordi sono spesso codificati in età precoce, prima dell'acquisizione del
linguaggio e il pieno sviluppo delle strutture cerebrali. Il cervello risponde allo
stress in entrata bloccando selettivamente la codifica esplicita (van der Kolk, et al, 1996). Questo
materiale non può essere "ricordato" di per sé, ma tuttavia emerge in risposta a stimoli ambientali. In tal
senso, la relazione terapeutica costituisce uno stimolo potente e un’opportunità di esposizione indiretta.
La nozione psicodinamica del transfert può essere ridefinita come l'attivazione di ricordi relazionali
impliciti nel contesto della terapia.
26

L’attivazione
L'attivazione, in tale contesto, si riferisce principalmente ai CER innescati dai ricordi di abuso, come la
paura, la tristezza, l’orrore o reazioni cognitive come l'intrusione di una percezione negativa di sé o
l'attivazione di uno schema relazionale. Inoltre possono essere attivate altre memorie implicite o
esplicite associate a stimoli relativi ad aspetti salienti, reintegrati in memoria attraverso narrazioni
sempre più dettagliate. Per esempio, l’emergere di credenze come "Io sono una puttana perché ho
permesso che questo accadesse" o risposte emotive condizionate da stimoli associati all’abuso originale
(ad esempio, sentimenti di paura o di orrore), oppure l’emergere di altri aspetti dell’abuso. In questi casi
si può affermare che l'attivazione terapeutica abbia avuto luogo.
Quando l'attivazione riguarda gli schemi interpersonali, il processo è molto simile a quello che nel
linguaggio psicodinamico viene definito come "transfert". Ad esempio, si consideri una donna di 24
anni con una lunga storia di maltrattamenti psicologici causati da un padre con una struttura narcisistica
di personalità che avvia una terapia con un professionista di sesso maschile e di età superiore alla sua.
Anche se la paziente vede inizialmente il suo terapeuta come fonte di sostegno e cura, può facilmente e
precocemente sviluppare nei suoi confronti un sentimento di sfiducia crescente, arrivando a provare
rabbia per la mancanza di empatia nel terapeuta verso il quale aveva riposto la sua fiducia.
La prospettiva psicodinamica direbbe che la paziente sta vivendo una significativa reazione di transfert;
il modello del self-trauma suggerisce, in modo non troppo dissimile, che il setting terapeutico contiene
inevitabilmente stimoli (ad esempio, l'età e il sesso del terapeuta, la differenza di ruolo e di autorità, il
crescente senso d’intimità emotiva che si sviluppa con il procedere del trattamento) che,
in quanto tali, attivano i ricordi impliciti delle pregresse esperienze abusanti.
Come vedremo più avanti, questo fenomeno, altrimenti descritto come trasferimento o attivazione di
memorie relazionali implicite, è potenzialmente positivo, nonostante gli aspetti dolorosi per il paziente e
(occasionalmente) il terapeuta.
L’attivazione emozionale di solito è fondamentale per il recupero delle esperienze traumatiche. Gli
interventi terapeutici unicamente orientati alla narrazione dei ricordi di abuso senza supporto emotivo
e cognitivo non necessariamente producono sollievo dai sintomi (Foa e Kozak, 1986; Goldfried e
Samoilov, 2000).
Disparità
Anche se non sempre esplicitamente citata nei testi di psicologia cognitivo-comportamentale, nel
trattamento del trauma non è sufficiente esporre e attivare il materiale traumatico: deve essere inclusa
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anche la disparità. In altre parole, le risposte emotive condizionate dai ricordi traumatici non devono
essere amplificate dall’ambiente (fisico o emotivo). Come sostengono Foa e Kazak (1986) la memoria
deve essere attivata (cioè, il paziente deve ricordare, ed esperire la paura associata) in
presenza d’informazioni incompatibili con la struttura originaria della paura (cioè, all’interno di un
contesto relazionale sicuro non associabile agli eventi traumatici).
Per essere efficace, la sicurezza deve essere manifesta in almeno due aspetti cruciali: in primo luogo, il
paziente dovrebbe rendersi conto di essere al sicuro con il proprio terapeuta. Questa sicurezza non
deve essere limitarsi solo ai pericoli di ricevere lesioni fisiche o attenzioni sessuali. Deve ovviamente
dare garanzie di non essere esposto ad aspre critiche, violazione dei confini personali, o l’ignorare
l’esperienza narcisistica del paziente. Perché il superstite di violenze di natura interpersonale tende a
percepire il pericolo nelle situazioni interpersonali (Briere, 2000a; Janoff-Bulman, 1992), l'assenza di
pericolo in seduta deve essere sperimentata direttamente, non solo promessa.
In secondo luogo, la sicurezza nel trattamento deve trasformarsi in esperienza interna per il paziente.
L’attivazione dei ricordi di abuso produce prevalentemente un effetto negativo e il paziente potrebbe
non percepire una sostanziale differenza tra l’esposizione terapeutica e la propria esperienza originale.
Ciò può avere un effetto travolgente qualora siano compresenti due aspetti: (1) la memoria è così
traumatica e così dolorosa nei suoi risvolti emotivi (ad esempio, ansia, rabbia) o cognitivi (ad esempio,
senso di colpa o vergogna) tale per cui il prenderne contatto produce notevole dolore psichico; (2) la
capacità di autoregolazione della vittima è talmente compromessa da rendere schiacciante ogni
riattivazione. In ogni caso, oltre ai presupposti della sicurezza e della disparità, è necessario ricorrere alla
finestra terapeutica. Poiché il trattamento all'interno della finestra significa, per definizione, che
l'esposizione ai ricordi non supera le capacità di autoregolazione del paziente, la riattivazione
(reexperiencing) non è associata al rischio di sentirsi travolti dall’angoscia, dalla frammentazione
dell’identità, o da forti sentimenti di perdita del controllo.
La disparità non è da intendersi solo come assenza di pericolo, ma come presenza garantita di
aspetti positivi antitetici al pericolo. Nel caso della paziente più giovane in terapia con il terapeuta
maschio più anziano, le sue aspettative “transferali” negative di abbandono, critica, squalifica non sono
solo sperimentate come assenti nel contesto terapeutico, il terapeuta adotta anche un atteggiamento di
accoglimento, convalida, riconoscimento e affidabilità. Val la pena di ricordare che, nell’ambito della
disparità, molti pazienti si aspettano disprezzo dai loro terapeuti mentre ottengono, invece,
un’attenzione amorevole.
Trasformazione e risoluzione
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E' probabile che vi siano almeno due tipi di attività che si svolgono quando l'esposizione attiva i ricordi
traumatici (impliciti e consapevoli) in un contesto terapeutico sicuro: l’elaborazione emotiva e
l'elaborazione cognitiva. Tuttavia, pensieri ed emozioni sono spesso inestricabilmente legati (Siegel,
1999), forse soprattutto in risposta al materiale traumatico riattivato e quindi possono verificarsi
contemporaneamente.
L’elaborazione emotiva.
La trasformazione emotiva si verifica quando i ricordi dolorosi di traumi passati, impliciti o espliciti,
sono esperto in un contesto di disparità, e comporta l’assuefazione e la desensibilizzazione delle
connessioni tra i ricordi dolorosi e le risposte emotive condizionate dal materiale mnestico. E’ un
processo che, come già ribadito, deve avvenire all’interno della finestra terapeutica, per renderlo
tollerabile al paziente. Anche nelle migliori circostanze, l’attivazione dei CER che accompagna
l'esposizione al materiale traumatico è visto dalla maggior parte dei pazienti come doloroso e
impegnativo. Il pericolo è costituito dal drop-out.
Il recupero dei ricordi di abusi e altri traumi è inoltre facilitato dalla espressione emozionale, che a sua
volta genera uno stato emotivo relativamente liberatorio e quindi positivo. In altre parole, “un bel
pianto rende più liberi".
Il livello di risposta emotiva varia da persona a persona, in parte in funzione della capacità di tollerare
l’angoscia e controllare i propri stati interni. Di conseguenza, il terapeuta non dovrebbe "spingere" per
ottenere una risposta emotiva quando il paziente non è in grado o è riluttante a impegnarsi in tale
attività.
I processi cognitivi.
Oltre alla elaborazione emotiva, è ovvio che un trattamento efficace dell’abuso deve
facilitare anche l'elaborazione cognitiva. Questo dominio comprende almeno le seguenti attività:
acquisizione e integrazione di nuove informazioni, lo sviluppo di una narrazione (e di significati)
coerente e l’elaborazione dello schema relazionale attivato.
Nuove informazioni.
L'acquisizione di nuove informazioni riguarda sia la componente psicoeducativa sul trauma sia
l'apprendimento di nuovi aspetti del sé acquisiti durante la psicoterapia. Il primo comprendere
le informazioni che il terapeuta fornisce sul trauma e sulle sue conseguenze sullo sviluppo; per esempio,
il carattere frequente e diffuso degli abusi sui minori, le giustificazioni assunte per maltrattare i bambini,
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e il fatto che i sintomi del paziente sono un effetto frequente di tali maltrattamenti. Queste informazioni
possono diminuire il senso di colpa e la stigmatizzazione, e possono servire a depatologizzare in una
qualche misura i sintomi psicologici.
Gli aspetti psicoeducativi possono risultare utili nella misura in cui il paziente integra nella propria
esperienza personale queste informazioni. Il terapeuta può facilitare tale processo cercando di integrare
tali conoscenze con i ricordi dell'abuso e con attuale immagine di sé del paziente.
Nuove informazioni possono rafforzare anche le capacità auto-esplorative e riflessive del paziente,
come descritto più avanti. Mentre il paziente osserva se stesso in terapia, integra
i feedback del terapeuta, esamina i suoi pensieri, le motivazioni, i comportamenti passati, riconosce le
ipotesi e le distorsioni cognitive correlate all’esperienza abusante alla luce delle conoscenze attuali: una
forma di comprensione del proprio passato e del proprio sé si sviluppa proprio da questo processo.
Tale conoscenza, a sua volta, può favorire una maggiore accettazione di sé, in quanto reinterpreta alla
luce del presente le vecchie credenze su di sé. Questo è davvero un potente antidoto contro i pensieri
negativi su di sé, così diffusi nelle vittime e così influenti nell’interferire con il recupero dei ricordi e
l’interpretazione malevolente degli eventi ambientali.
Sviluppare una narrazione coerente
Recenti ricerche (ad esempio, Amir, Stafford Foa, 1998; Foa, Molnar, e Cashman, 1995) sostengono
che quando la narrazione delle esperienze traumatiche divengono più coerenti (cioè chiaramente
articolato, ben organizzate e dettagliate), i sintomi diminuiscono. Anche se è probabile che la coerenza
narrativa derivi intrinsecamente dal recupero trauma, è anche probabile che lo sviluppo di una "storia"
del proprio trauma sia salutare. A questo proposito, è probabile che acquisire una trama narrativa
coerente aumenti il senso di controllo sull’esperienza, riduca le sensazioni di caos, sviluppi l’idea che
l'universo è ordinato e prevedibile, se non benefico. Inoltre, il senso acquisito della propria storia
potrebbe fornire un nuovo reframing inserendosi negli attuali modelli di comprensione, con l’effetto di
sostenere e rendere più efficace l’elaborazione emotiva e cognitiva (Amir et al., 1998). Al contrario,
ricordi frammentati di eventi traumatici che non hanno un ordine esplicito cronologico e non
hanno cause evidenti possono portare facilmente ad angoscia supplementare, insicurezza e
derealizzazione, le quali si verificano a volte in presenza di eventi incomprensibili, e che, in definitiva,
inibiscono la trasformazione trauma.
La coerenza narrativa in genere nasce dalla discussione più dettagliata e dalla rivisitazione del trauma o
dei ricordi di abuso durante la psicoterapia. A questo proposito, l'esposizione e l'attivazione versi i
dettagli del ricordo traumatico (Foa e Rothbaum, 1998) e il ripristinare la consapevolezza del contesto
originario in cui l’abuso si è verificato, sostiene anche lo sviluppo di una "storia" dettagliata e logica di
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quanto accaduto. Quando il paziente diventa più consapevole dei dettagli circa la sua vittimizzazione e
della propria posizione nel momento in cui si è verificata, è anche probabile che la narrazione cambierà
valenza, come descritto di seguito.
Alterazione delle strutture cognitive
Una parte importante del processo cognitivo è costituito dalla modificazione delle
strutture cognitive negative, come descritto in precedenza in questo capitolo. Tali strutture possono
essere suddivise in due tipi: distorsioni cognitive negative consapevoli e meno consapevoli, anche se
spesso sono compresenti. Le prime si riferiscono ai pensieri consapevolmente disponibili, alle ipotesi su
sé e gli altri che in genere sono imprecise e dannose per l'individuo, quali sentimenti di bassa autostima,
d’impotenza, disperazione, senso di colpa, vergogna, o la percezione degli altri come intrinsecamente
pericolosi o dannosi. Alcune di queste distorsioni possono riflettere interpretazioni o schemi mediati
dal linguaggio, come verrà descritto più avanti. Altre distorsioni possono derivare da una percezione
negativa di sé e degli altri sviluppatesi a seguito di infanzia connotata da abusi psicologici, come la
squalifica, la svalutazione, accuse (Briere, 1992).
Intervenire in modo consapevole sulle distorsioni cognitive spesso fornisce al paziente la possibilità di
riconsiderare le percezioni inesatte o rivalutare se stessi o altri, alla luce delle nuove informazioni.
L’esperienza clinica suggerisce che questo processo è meno probabile che si sviluppi quando il
terapeuta non è d'accordo (o non sostiene) il paziente nelle sue cognizioni. Piuttosto, il riesame
potrebbe risultare più efficace se affrontato all’interno della disparità. Tipicamente, ciò comporta
l'esposizione e gli interventi cognitivi che, oltre ad affrontare i CER, permettono al paziente di rivisitare
e riconnettere importanti aspetti dell’esperienza traumatica originale (ad esempio, recuperare il ricordo
delle reazioni dei genitori quando a scuola il paziente prendeva brutti voti) e
comprenderne le cause concomitanti in una prospettiva logica (ad esempio, che i voti bassi erano
dovuti a eventi spiegabili come [ad es] l’abuso, e che il rendimento scolastico non misura l’intelligenza o
un’intrinseca inadeguatezza).
Ciò è ottenuto non in maniera conflittuale o forzata, quanto piuttosto attraverso una serie di
domande accoglienti (cioè, attraverso l'approccio socratico menzionato in precedenza) che permettono
al paziente di rivedere ipotesi e interpretazioni discutibili nutrite l'abuso. Il punto qui è quello di fornire
al paziente l'opportunità di esplorare la sua comprensione, non di discutere con lui/lei sui suoi “errori
cognitivi” (a tal proposito si veda l’eccellente manuale di Resick e Schnicke, 1993).
Le strutture cognitive “più profonde” sono simili alle distorsioni cognitive più superficiali ad eccezione
del fatto che esse sono più angoscianti e quindi i pensieri vengono evitati accuratamente. Anche se
esclusi dalla consapevolezza cosciente, soppresse a livello cognitivo, in virtù della loro suscettibilità a
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trigger interni ed esterni, sono spesso attivati in terapia tramite gli stessi processi utilizzati per altro le
altre distorsioni cognitive, vale a dire durante il processo di ricordare e descrivere il trauma infantile. I
terapeuti esperti sono attenti a queste intrusioni, segnalate da repentini cambi di espressioni facciali,
lacune nel discorso, o improvvisi cambi di umore. In generale, l'esperienza clinica suggerisce che il
trattamento del materiale soppresso è associato a un aumento temporaneo della sensazione di pericolo
(Wenzlaff et al., 1991), che diminuisce dopo che il materiale è consapevolmente affrontato. Questo
risultato, che spesso avviene dopo diverse sedute, è probabilmente dovuto sia (a) all'assuefazione e
alla desensibilizzazione dell’ansia associata al pensiero rimosso una volta che è stato elaborato, e (b) alla
riduzione della pressione causata dal dover rimuovere il pensiero stesso. Nel primo caso, anche se i
pensieri repressi rimangono fuori della consapevolezza cosciente, il loro sequel emotivo (ad esempio,
ansia, rabbia) può essere vissuto consapevolmente quando viene attivato da trigger che ricordano
l’abuso (Wegner e Smart, 1997), e quindi può essere desensibilizzati come aspetti affettivi del pensiero.
Una volta che i pensieri e i ricordi sul maltrattamento infantile sono verbalizzati spogliati di alcune delle
loro CER negative, possono essere cognitivamente elaborati alla luce di nuove informazioni. Ad
esempio, quando il senso di colpa (pensieri ed emozioni) per quanto riguarda la pseudo-partecipazione
del bambino al rapporto incestuoso con il padre è accessibile e viene discusso, si
può più logicamente valutare e cercare feedback in merito alla correttezza di questo convincimento e
che realisticamente è l’abusante da biasimare, piuttosto che la vittima. Si tratta di una Gestalt di pensieri
e sentimenti prima non disponibili alla consapevolezza, consentendo l’elaborazione emotiva e
cognitiva che altrimenti non potrebbe verificarsi.
Elaborazione dello schema relazionale attivato.
La forma finale di elaborazione cognitiva trattata in questo capitolo coinvolge lo schema relazionale.
Anche se qui presentato come un fenomeno cognitivo, si tratta piuttosto di una Gestalt di aspettative e
percezioni interpersonali, basate su schemi pre-verbali, derivanti da esperienze infantili precoci.
Anche le concomitanti risposte emotive condizionate dal maltrattamento (ad esempio, sentimenti di
perdita, vuoto e la tristezza) producono uno schema relazionale negativo che a loro volta influenzano i
pensieri.
Come descritto in precedenza, lo schema relazionale negativo in genere è attivato nel contesto di una
stretta relazione significativa, la quale riattiva gli schemi primari in relazione ad aspetti cruciali quali
l’intimità, la vulnerabilità interpersonale, i vissuti di perdita, di abbandono, di tradimento o di violenza.
Una volta attivato, lo schema relazionale negativo è spesso accompagnato da intensi e improvvisi
sentimenti negativi, impulsività, facendo regredire a un livello più arcaico il comportamento evolutivo
del soggetto.
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Il paziente può reagire ricercando una maggiore prossimità (ad esempio, dipendenza eccessiva),
assumendo un atteggiamento punitivo (per esempio, verbale o fisicamente aggressivo), o riducendo la
tensione interna (per esempio, auto-mutilazione, acting out sessuale). Nella maggior parte dei casi, i
pensieri, le emozioni e i comportamenti sono più influenzati dalle esperienze infantili dell’individuo
piuttosto che dalle caratteristiche del contesto interpersonale in cui si sono innescate.
Sebbene tali reazioni apparentemente "borderline" appaiano immediatamente problematiche durante la
terapia, in ultima analisi, il loro emergere è sia prevedibile sia, in qualche misura, necessario affinché si
raggiunga una guarigione. In assenza di tali trigger relazionali, la terapia potrebbe essere più facile da
condurre, ma avrebbe poche possibilità di attivare il materiale relazionale primario da elaborare per
permettere al paziente di migliorare. Così come il trattamento classico per i
sintomi da stress post-traumatico comprende l'esposizione ai ricordi traumatici e l'attivazione di
risposte emotive condizione nel contesto di disparità, la terapia rivolta a pazienti con storie di gravi
maltrattamenti infantili (traumi di natura relazionale) deve includere componenti simili.
Come per il trattamento dello stress post-traumatico, queste diverse componenti si manifestano entro i
limiti della finestra terapeutica, la differenza è che l’esposizione è centrata sulla relazione terapeutica,
piuttosto che sull’elaborazione sensoriale dei ricordi autobiografica. A questo riguardo, il clinico deve
prestare attenzione a non essere né troppo vicino (correre il rischio di attivare intrusioni e problemi di
violazione di confine, così come, paradossalmente, a rafforzare esigenze di dipendenza), né troppo
lontano (potenzialmente innescare problemi di abbandono o di rigetto). Infine, il terapeuta deve
monitorare il suo comportamento in relazione al suo stesso schema relazionale attivato (ad esempio,
punirlo, salvarlo) dallo schema del paziente, in quanto tale "controtransfert" farebbe venir meno il
requisito di disparità necessario al trattamento del trauma.
Nel suo insieme, l'approccio self-trauma delineato in questo capitolo permette al terapeuta di affrontare
il funzionamento alterato, i disturbi cognitivi e lo stress post-traumatico presenti in adulti che sono stati
gravemente abusati da bambini.
Questo modello elimina la necessità di recuperare a tutti i costi la memoria dell’esperienza traumatica.
Invece di basarsi su ipnosi o interviste farmaco-assistite, ad esempio per aumentare l'accesso al
materiale traumatico non disponibile, l'approccio self-trauma permette a questi ricordi di emergere
naturalmente in funzione della relazione terapeutica e della minore necessità di ricorrere a strategie di
evitamento.
CONCLUSIONI
Questo capitolo ha lo scopo di illustrare una sintesi dei più recenti approcci dinamici, cognitivi e
comportamentali che sono stati efficaci nel trattamento delle vittime a gravi maltrattamenti infantili.
33

Questo modello parte dal presupposto che la "sintomatologia" conseguente rifletta, in generale, i
tentativi di adattamento del soggetto di mantenere la stabilità interna per fronteggiare l’angoscia e gli
stimoli trauma-correlati. Esso suggerisce inoltre che molti di questi sintomi siano, in realtà, tentativi
innati di auto-guarigione e che abbiano esito negativo solo quando lo stress è totalmente schiacciante e
le risorse interne siano insufficienti. Conseguentemente, il trattamento terapeutico dovrebbe
concentrarsi sull’aiutare il paziente “a fare meglio quello che sta già cercando di fare”. Il terapeuta
dovrebbe essere particolarmente interessato ad accogliere la sfida connessa agli aspetti innati di
guarigione del sé, a non contrastare le intrusioni durante il trattamento, considerandole come utili
strategie raffinate che possono essere abbandonate quando perdono il loro scopo.
In tal senso, potremmo definire il modello del self-trauma come una prospettiva in ultima analisi
ottimista. Esso presuppone che gran parte della “patologia” derivante da gravi forme di maltrattamento
vissute in epoca infantile siano da intendersi come soluzioni parziali e in divenire, anche se finalizzate a
garantire la sopravvivenza. Allo stesso tempo, purtroppo, è inevitabile che la terapia centrata sul
maltrattamento (e quindi sull’esposizione al materiale traumatico) suscita paura e angoscia (anche nel
terapeuta). Come terapeuti, non dobbiamo dimenticare ciò che stiamo chiedendo ai nostri pazienti, per
non perdere traccia del coraggio e della forza necessari a condurre il trattamento verso il successo.
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