Come decifrare i segni precoci dei disturbi psichiatrici “lievi ... - Fimp

Come decifrare i segni precoci dei
disturbi psichiatrici “lievi” nel bambino
(ansia (ansia, depressione, depressione attacchi di panico, panico
somatizzazioni)
Roberto Gaggero
Neuropsichiatra p Inf. - Psicoterapeuta p
Consulente U.O. Pediatria - Ospedale San Paolo Savona
Responsabile Comunità Terapeutica per Adolescenti
“La Finestra sul Porto”
VI Congresso Nazionale FIMP
Genova 27 - 29 Settembre 2012

Psichiatria dell'eta' evolutiva
e il pediatra di famiglia
a) dimensioni del problema
b) ) origine g di disturbi ppsichiatrici
nei
bambini e negli adolescenti
c) ) di diagnosi i psichiatrica i hi t i in i età tàevolutiva l ti
d) ruolo del pediatra di famiglia

Cl Classificazione ifi i delle d ll diagnosi di i in i psichiatria i hi t i
a) disturbi internalizzati (ansia, (ansia depressione ..) )
b) disturbi esternalizzati (dis. comportamento..)
c) disturbi somatici (dis. funzionali, psicosomatica)

La prevalenza lifetime dei
disturbi psichiatrici nel mondo
(World Psychiatry 2007)
- disturbi psichiatrici in 17 paesi: 12 - 47%
- disturbi psichiatrici Italia: 18,1%
- disturbi d'ansia Italia: 11%
- disturbi dell'umore Italia: 9,9 %
- disturbi del comportamento Italia 1,7%
- abuso di sostanze Italia 11,3% 3%

Psichiatria dell'eta' evolutiva: ETA' ESORDIO
(World Psychiatry 2007)
- DISTURBI ANSIA: età in anni
. ansia separazione 7 - 14
. fobie 7 - 14
. ansia generalizzata, attacchi panico 24 - 50
- DISTURBI UMORE (depressione): 29 - 43
- DISTURBI CONTROLLO IMPULSI:
. ADHD 7 - 9
. dist oppositivo-provocatorio oppositivo provocatorio 7 - 15
. dist della condotta 9 - 14
- ABUSO DI SOSTANZE: 18 - 29

Epidemiologia ed età di esordio dei disturbi
psichiatrici in età scolare in Italia
(Faravelli 2009; Frigerio 2009)
- Prevalenza di tutti i disturbi:
10 10,5 5 % (F (Faravelli) lli)
8,2 % (Frigerio)
- Prevalenza dei disturbi internalizzati:
6,4 % (Faravelli)
6,5 % (Frigerio)
- prevalenza dei disturbi esternalizzati:
7,2 % (Faravelli)
1,2 % (Frigerio)

Prevalenza di alcuni disturbi psicopatologici
dell’infanzia e dell’adolescenza
- Disturbi d’ansia: 6%
- DDepressione: i 1%
- Ansia di separazione: 1%
- ADHD: 5-10 %
- Disturbi del comporatamento e
del controllo degli impulsi: 7%
- Sintomi somatici funzionali 10-20%

Prevalenza dei disturbi psicopatologici
in età prescolare (2 (2-6 6 anni)
McDonnell MA, Glod C ( 2003) Prevalence of psychopathology in preschool-age children. J Child Adolesc Psychiatr
NNurs. 16 16:141-52. 141 52
Egger, H. L. and Angold, A. (2006), Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation,
nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47: 313–337.
- review su molte casistiche da 1% al 26%
- mediamente 10 %
- fforme più iù frequenti: f ti ADHD ADHD, disturbo di t b oppositivo iti -
provocatorio, ansia, depressione

L'origine e lo sviluppo dei disturbi
psicopatologici dell’infanzia,
dell’adolescenza ’ e dell'adulto '
A) ) fattori endogeni g determinati dalla ggenetica
e dallo
sviluppo neurobiologico;
B) fattori determinati dalle esperienze, esterne e
interiori

Psicoanalisi
psicoanalisi
psicoanalisi
I modelli interpretativi
psicoanalisi
teorie sistemiche relazionali
antropologia
psicologia dello sviluppo
neuroscienze
psicologia cognitiva sociologia
psicofarmacologia
fenomenologia

I fattori dello sviluppo mentale
a) sviluppo neurobiologico cerebrale
b) genetica
c) nascita e relazione madre/bambino
d) attaccamento e processo di separazione
e) sviluppo cognitivo e sociale
f) )
adolescenza

Ippocrate 5 secolo a. c.
L'uomo dovrebbe sapere che ...

madre
geni ambiente
trascrizione feto
relazione
madre/feto
traduzione
fattori
regolazione
sviluppo
cerebrale
stimoli/
cervello
ll
nascita
bambino
adolescente
adulto
rischi
neonatali
interazioni
madre/bambino/ambiente
la maturazione
personale

Sviluppo cerebrale e psicopatologia
I disturbi dello sviluppo psichico e relazionale sono influenzati
dalla maturazione cerebrale:
1) il cervello e la corteccia in particolare maturano molto lentamente dalla vita
embrionale sino all'inizio della terza decade di vita;
2) il cervello del bambino e dell'adolescente è quindi molto diverso dal punto di vista
anatomico e funzionale rispetto all'adulto;
3) nel corso dello sviluppo i fattori genetici e le esperienze precoci determinano
l'evoluzione positiva o patologica della maturazione cerebrale e delle conseguenti
funzioni della vita di relazione (conoscenza, ( , emozioni, , socializzazione, , creatività); );
4) durante gli anni della maturazione cerebrale, vi sono fasi di “disarmonia” delle
diverse dvesefunzioni: u o : ad es in adolescenza ado esce a una uapevae prevalenzaade dellee funzioni u o di d eccitamento ecc ta e to
emozionale rispetto ai meccanismi di controllo

Il cervello emotivo
1) ) l'adolescente ha un umore variabile e mostra un netto
disequilibrio tra emozioni e controllo;
2) emozioni:-primarie i i i i di dirette tt allostimolo, ll ti l come paura, gioia, ii
collera, tristezza presenti già nell'infanzia;
- secondarie, apprese dalle esperienze
(condizionamento);
3) riconoscimento delle emozioni nel volto e nella postura:
gioia, paura, rabbia, tristezza, sorpresa, disgusto;
4) tale capacità si sviluppa tra 7 e 18 anni: prima si riconosce la
gioia, poi rabbia e tristezza, poi sorpresa e paura,
meglio nelle femmine

Sviluppo cerebrale e psicopatologia
Le basi cerebrali delle emozioni
- la sede è l'amigdala l amigdala, che fa parte del sistema limbico;
- il sistema limbico riconosce le espressioni facciali e si
attiva molto in risposta alle emozioni negative
- le informazioni emotive hanno due vie:
a) diretta dalla percezione all'amigdala;
b) indiretta dalla percezione alla corteccia e poi
all'amigdala all amigdala (elaborazione)

amigdala

EMOZIONI ED ADOLESCENZA
- le risposte emotive alle espressioni dei volti sono più
intense, specie per rabbia e paura;
- a 10-12 anni anche volti “neutri” attivano l'amigdala
(l' (l'ambiguità bi i à ddetermina i ansia i ?)
- nelle ragazze la risposta è elevata solo all'inizio della
nelle ragazze la risposta è elevata solo all inizio della
adolescenza, mentre nei maschi si mantiene più elevata per
tutta l'adolescenza e in età adulta (forse perchè nelle donne
si attiva maggiormente la corteccia frontale inibitoria)

EMOZIONI COMPLESSE E
ADOLESCENZA ADOLESCENZA: LE SCELTE
1) analisi costo/benefici → giusto e ingiusto → scelta del
vantaggio gg immediato o di quello q tardivo;
2) in adolescenza prevale la scelta della ricompensa immediata;
3) il centro di controllo delle scelte è la corteccia orbito-frontale,
che è connessa con il sistema limbico (emozioni) ( ) con la
corteccia somato sensoriale (percezioni) e con la corteccia
frontale laterale (controllo e pianificazione);
4) quindi la corteccia orbito-frontale è il centro di mediazione di
emozioni, percezione e pianificazioni.

LE RICERCA DI EMOZIONI E DI RISCHI IN ADOLESCENZA:
SISTEMA EMOTIVO IPERATTIVO
In adolescenza prevalgono i comportamenti a rischio e il
bisogno di avventura;
- le lororisposte p alla ricompensa p e alla perdita p sono diverse, ,
perchè i centri specifici (gangli della base e n. accumbens)
sono particolarmente attivi;
- il sistema di controllo delle scelte è costituito da:
a) n. accumbens, connesso con corteccia frontale, ricco di
dopamina (abuso di sostanze), si attiva in rapporto all'entità
della ricompensa e alle prospettive;
b sistema di controllo frontale :
area orbito-frontale → reazione a stimoli gratificanti
area fronto-laterale → valutazione del rischio
- ricompensa immediata → aree emotive
ricompensa ritardata → area frontolaterali

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Nucleo accumbens 34

Orbito frontale

Area prefrontale
Area prefrontale
dorso laterale

Science 301, 386 (2003)
Le influenze genetiche
Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a
Polymorphism in the 5-HTT Gene
Avshalom Caspi, Karen Sugden Terrie E. Moffitt, Alan Taylor1 Ian W. Craig,1 HnaLee Harrington,Joseph McClay,
Jonathan Mill,1 , Judy y Martin, , Antony yBraithwaite4
Richie Poulton
In a prospective-longitudinal study of a representative birth cohort, we tested why stressful
experiences lead to depression in some people but not in others.
A functional polymorphism in the promoter region of the serotonin transporter (5-HTT) (5 HTT) gene was
found to moderate the influence of stressful life events on depression. Individuals with one or two
copies of the short allele of the 5-HTT promoter polymorphism exhibited more depressive
symptoms, and suicidality in relation to stressful life events than individuals homozygous for the
long allele allele. This epidemiological study thus provides evidence of a gene-by-environment
gene by environment
interaction, in which an individual’s response to environmental insults is moderated by his or her
genetic makeup.

Science 297, 851 (2002);
Le influenze genetiche
Role of Genotype in the Cycle of Violence in Maltreated
Children
Avshalom Caspi, Joseph McClay, Terrie E. Moffitt,, Jonathan Mill, Judy Martin, Ian
W. Craig, Alan Taylor, Richie Poulton
We studied a large sample of male children from birth to adulthood to determine why
some children who are maltreated grow up to develop antisocial behavior, whereas
others do not not. A functional polymorphism in the gene encoding the neurotransmittermetabolizing
enzyme monoamine oxidase A was found to moderate the effect of
maltreatment. Maltreated children with a genotype conferring high levels of
monoamino oxidasi A expression p were less likely y to develop p antisocial pproblems.
These findings may partly explain why not all victims of maltreatment grow up to
victimize others, and they provide epidemiological evidence that genotypes can
moderate children’s sensitivity to environmental insults.

Relazione bambino-ambiente
(la madre, la nascita ...)
a) )lla genetica ti
b) la vita mentale della madre
c) lo stress materno
d) la psicopatologia della madre in gravidanza
e) ll'abuso abuso di sostanze in gravidanza
f) la nascita e le sue patologie
g) lo stato del neonato
h) la psicopatologia della madre post-partum

Neuroendocrinology 2011
Exposure to Prenatal Psychobiological Stress Exerts
Programming Influences on the Mother and Her Fetus.
Sandman A, Davis M,Buss C et al.

- ffattorii di stress prenatale l ifl influenzano llo sviluppo il dl del ffeto
con
conseguenze che persistono nell'età evolutiva e anche nell'adulto;
- gli eventi stress in gravidanza influenzano dopo la nascita i livelli di
cortisolo e le risposte al dolore del bambino; anche sviluppo
neuromotorio, risposte allo stress, capacità di regolazione emozionale
a 3, 6, 12 e 24 mesi, livelli cognitivi e maturazione a 5 e 8 anni sono
influenzati;
- marker di stress in gravidanaza sono correlati con ritardata maturazione
del feto, anomalie del controllo emozionale, compromisssione cognitiva
e ridotto id tt volume l dll delle aree cerebrali b li di associazione i i specifiche ifi h per
apprendimento e memoria a 6-8 anni.

Neuroscience Biobehavioral Reviews 2005; ; 29 : 237–258
Antenatal maternal anxiety and stress and the
neurobehavioural development of the fetus and child:
links and possible mechanisms. A review
Bea R.H. Van den Bergh, Eduard J.H. Mulder,
Maartenennes

- review di 14 studi sul rapporto tra ansia/stress materno e sviluppo neuro-
comportamentale del feto e del bambino
- lo stato mentale delle madri è valutato per mezzo di batterie specifiche
- lo stato del feto viene studiato mediante l'analisi delle variazioni della frequenza
cardiaca, l'osservazione dei movimenti per mezzo degli ultrasuoni e lo studio ritmo
sonno/veglia g
- risultati: l'ansia materna non ha effetti immediati ma determina a lungo termine un
aumento della veglia, delle variazioni del ritmo cardiaco, della percentuale di
movimenti nel sonno REM e dello stadio 4 (veglia attiva)
- tali effetti si evidenziano dalla 27-28 settimana e persistono in modo diverso nel
neonato, nel lattante,in età scolare e in adolescenza (ad es. rischio di ADHD)
- meccanismi ipotizzati: a) aumento del cortisolo da stress dalla madre al feto;
b) l' l'ansia i aumenta t l'i l'indice di di resistenza i t vascolare l e quindi i di riduce id il flusso fl ematico ti
nel feto; c) glucocorticoidi da stress influenzano lo sviluppo dell'asse HPA, dei NT
in particolare a livello della corteccia prefrontale e dello striato

Le influenze dei fattori esterni:
le esperienze di vita
Journal of Child Psychology and Psychiatry 2008; 49: 34 34–42 42
Specificity of putative psychosocial risk factors for
psychiatric disorders in Children and Adolescents
Lilly Shanahan, William Copeland, E. Jane Costello, and
Adrian Angold

Le influenze dei fattori esterni:
lle esperienze i di vita i
- la maggior parte dei fattori di rischio sembra
essere specifico per un un tipo particolare
di disturbo psicopatologico;
p p g ;
- diversi fattori sono specifici per le diverse età
e il sesso (preadolescenza e adolescenza,
maschio e femmina)

Le influenze dei fattori esterni:
lle esperienze i di vita i
Di Disturbi bi del d l comportamento:
- scarso controllo educativo genitoriale
- relazioni famigliari disturbate
- criminalità famigliare
- madre adolescente
- associazione con compagni devianti
- maltrattamento e trascuratezza
ADHD: non fattori specifici ma associazione con indici generali
negativi g (p (povertà della famiglia, g ppsicopatologia p g dei ggenitori,
conflitti di coppia ed eventi stress)

Le influenze dei fattori esterni:
lle esperienze i di vita i
Disturbi emozionali internalizzati
Depressione:
- depressione dei genitori
- livello socio-economico svantaggiato
- eventi stress
-maltrattamento l e abuso b sessuale l
- scarse relazioni intrafamigliari
Ansia:
- livello socio-economico svantaggiato
- eventi stress stress.
- problemi emozionali dei genitori
- abuso sessuale
- sovraprotezione i genitoriale
i i l

TEORIA DELL’ATTACCAMENTO: John Bowbly e la sua scuola
Le basi teoriche: etologia (Lorenz, Tinbergen)
psicoanalisi p
Attaccamento: sistema motivazionale primario
teoria spaziale (vicino/lontano)
Comportamenti di attaccamento
Sistemi di attaccamento: modello delle interazioni

Lo sviluppo dell’attaccamento
a) )06 0-6 mesi: i contatti t tti fisici, fi i i sorriso, i sensibilità ibilità
materna
b) 6m-3a: ansia dell’estraneo, relazione reciproca,
modello operativo p interno
c) > 3 anni: linguaggio, indipendenza, reciprocità

Le prove della ricerca: Mary Ainsworth e la “strange situation”
Test: il bambino sta con madre ed esaminatore nella stanza di gioco, la madre esce per
tre minuti, rientra, infine escono sia la madre sia l’esaminatore per altri tre minuti.
Modelli di attaccamento:
a) ) sicuro: i bambino b bi consolabile l bil
b) insicuro-evitante: inibizione
c) insicuro-ambivalente: angoscia, rabbia
d) insicuro-disorganizzato: blocco, stereotipie, confusione

Rapporto tra tipo di attaccamento, evoluzione della personalità e
rischio psicopatologico
p p g
a) attaccamento sicuro → personalità equilibrata
b) attaccamento insicuro-evitante insic ro e itante → personalità eccentrica → dist disturbi rbi psicotici
c) insicuro-ambivalente → personalità “fragile” → ansia, depressione
d) insicuro-disorganizzato → personalit ostile → disturbi antisociali

L’ L’evoluzione l i dei d i disturbi di t bi psicopatologici,
i t l i i
del comportamento p e psicosomatici
p
- È possibile prevedere e seguire ll’evoluzione evoluzione dei disturbi psichici
e del comportamento dall'infanzia all’età adulta?
- Quali sono i segni iniziali che preludono a disturbi di
ansia/depressione, disturbi della condotta, abuso sostanze,
patologie psicosomatiche, psicosi?
- A che età è possibile fare tali previsioni ed è possibile un
intervento preventivo?
- Quali sono i fattori che influenzano lo sviluppo
psicopatologico?
- Si può individuare un percorso specifico per i diversi disturbi?

Disturbi dansia: d'ansia:
influenza del clima famigliare
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2011;50:1255-64
Temperament and family environment in
the development of anxiety disorder:
two-year follow-up
Hudson JL JL, Dodd HF HF, Lyneham HJ, HJ Bovopoulous N

Influenza del clima famigliare
All'età di 4 anni, il comportamento inibito,
l'ansia lansia del bambino e della madre, madre una
eccessiva protezione materna sono fattori
di rischio per lo sviluppo di un disturbo
d'ansia dansia in età scolare

Influenza del temperamento precoce
Child Psychiatry Hum Dev. 2012
Retrospective Assessment of Behavioral
Inhibition in Infants and Toddlers:
Development of a Parent Report
Questionnaire
G th l A Möhl E R h F P l F
Gensthaler A, Möhler E, Resch F, Paulus F,
Schwenck C, Freitag CM, Goth K.

Influenza del temperamento precoce
Un temperamento inibito nella prima infanzia
è un fattore di rischio per disturbi d'ansia in
età à scolare l e adolescenziale.
d l i l
Scala di valutazione retrospettiva del
comportamento t t inibito.
i ibit

Journal of Child Psychology and Psychiatry (2011), 52: 1015–1025
Trends in psychopathology across the adolescent years: What changes when
children become adolescents, and when adolescents become adults?
E. Jane Costello, William Copeland, and Adrian Angold
● LLa prevalenza l dei didit disturbi bipsicopatologic i tl i cambia bitra t infanzia if i
e adolescenza e tra adolecenza ed età adulta;
● DDall'età ll' à scolare l all'adolescenza ll' d l aumentano gli li attacchi hi di
panico, l'agorafobia, la depressione e l'abuso di sostanze,
mentre diminuiscono l'ansia l ansia di separazione e disturbi
dell'attenzione con iperattività;
● Dall'adolescenza all'età adulta ultriore aumento di attacchi
di panico, agorafobia, abuso di sostanze e dist della
condotta alimentare , mentre diminuiscono altri disturbi
d'ansia e i disturbi del comportamento

International Journal of Law and Psychiatry (2009) 32: 224-234
Continuity of aggressive antisocial behavior from childhood to adulthood: The
question of phenotype definition
HHofvander f d BB, OOssowski ki DD, LLundstrom d t SS, AAnckasater k t H
● Evoluzione a partire dalle sindromi infantili ( ADHD, disturbo
oppositivo di sfida,disturbo della condotta, disturbo ipercinesia)
al disturbo di personalità antisociale dell’adulto;
● casi di ADHD evolvono verso il disturbo oppositivo di sfida nel
50% e verso il disturbo della condotta nel 30% prima della
pubertà;
● minori con ADHD, disturbo oppositivo e disturbo della condotta
evolvono nel 50% verso il disturbo di personalità antisociale
dell’adulto ;

La diagnosi in psichiatria in eta' evolutiva
a) criteri diagnostici generali
b) la diagnosi nelle diverse età
c) il ruolo del medico di famiglia

I modelli di pensiero: due diversi tipi
(Bruner 1982)
a) paradigmatico o logico-scientifico o digitale:
sistema descrittivo formale e matematico, ricerca i
meccanismi e le cause di ordine generale →
diagnosi sindromica-classificatoria (psicologia
sperimentale; neuroscienze)
b) narrativo (o analogico): si occupa delle intenzioni e
dl del senso delle dllazioni, i iproduce d buoni b iracconti, inon
necessariamente veri → diagnosi psicodinamica
strutturale (psicoanalisi)

Diagnosi g in ppsichiatria
dell'eta' evolutiva
a) diagnosi sindromica – classificatoria
(psicologia cognitiva, neuroscienze):
possibilità di una diagnosi in età pediatrica;
b) diagnosi strutturale psicodinamica
(psicoanalisi): non è possibile una diagnosi
iin età tàpediatrica diti perchè hèt tutto tt è èi in continua ti
evoluzione

La diagnosi g psichiatrica p in età evolutiva:
le fonti
a) la storia anamnestica personale e famigliare
b) la conoscenza del bambino:
. osservazione
. gioco
. colloquio
c) test cognitivi, espressivi e proiettivi,
questionari sui sintomi
d) esami strumentali (RM, EEG, genetica)

Come utilizzare e valutare i dati acquisiti:
a) classificare i sintomi (diagnosi sindromica, →
sistemi di classificazione)
b) farsi una idea personale del bambino e della sua
famiglia (le impressioni contano)

La diagnosi psicoanalitica
a) nevrosi infantile → conflitto tra
bambino e immagini parentali
b) depressione → perdita oggetto materno
c) )p psicosi ( (autismo, , schizofrenia) ) →
scissione e paranoia
d) border border-line: line: tra psicosi e depressione

La diagnosi sindromica: DMS-IV (2000)
Asse I: sindromi psichiatriche
(es. dist ansia)
Asse II: dist. personalità
Asse III: malattie fisiche concomitanti
Asse IV: fattori sociali
Asse V: funzionamento sociale

LLa di diagnosi isindromica i d i DMS IV: IV
Asse I
a) distubi esordio infanzia-adolescenza;
infanzia adolescenza;
b) demenza e altri disturbi cognitivi;
c) disturbi mentali dovuti a condizioni mediche
generali;
e) disturbi da uso di sostanze;
f) schizofrenia e altri disturbi psicotici;
g) disturbi dell'umore;
h) di disturbi t bi d' d'ansia;
i

LLa di diagnosi isindromica i d i DMS IV: IV
Asse I
i) distubi somatoformi;
l) disturbi fittizi;
m) disturbi alimentari;
n) ) disturbi del sonno; ;
o) disturbi del controllo degli impulsi;
g) ) disturbi di t bi di adattamento
d tt t

DMS-IV: criteri di applicazione
- bambini > 6 anni, adolescenti, adulti;
- comorbidità: possibilità di associare diverse
diagnosi in uno stesso paziente

DMS-IV: disturbi solitamente diagnosticati g pper
la
prima volta nell’infanzia, nella fanciulezza e
nell’adolescenza
a) ritardo mentale
b) disturbi dell’apprendmento
c) disturbo delle capacità motorio
d) disturbi della comunicazione
e) ) disturbi ppervasivi dello sviluppo pp
f) disturbi da deficit dell’attenzione (ADHD)
e da comportamento dirompente
g) disturbi dell’alimentazione dell’infanzia e della
prima fanciullezza
h) disturbi da tics

DMS-IV: disturbi solitamente diagnosticati g pper
la
prima volta nell’infanzia, nella fanciulezza e
nell’adolescenza
i) disturbi dell’evacuazione (enuresi, encopresi)
l) altri lt i disturbi di t bi dell’infanzia, d ll’i f i della d ll fanciullezza f i ll e
dell’adolescenza:
- ansia da separazione
- mutismo selettivo
- disturbo reattivo dell’infanzia e della
fanciullezza
- disturbo da movimenti stereotipati
- disturbo dsu bods disintegrativo eg vod di infanzia, ,
fanciullezza e adolescenza

Am Psychol. Psychol 2011 ; 66: 95 95–106 106
Developmentally-Sensitive p y S Diagnostic g CCriteria
for Mental Health Disorders in Early
Childhood: DSM-IV, , RDC-PA, , and the revised
DC: 0-3
Helen L. Egger and Robert N. Emde

- teorie di riferimento: psicologia dello sviluppo, sviluppo
psicodinamica, sistemi famigliari, relazioni, teoria
attaccamento;
attacca e to;
- valutazione delle caratteristiche individuali;
- classificazione multi asssiale;
- sindromi equivalenti a quelle del DMS-IV (come ansia
depressione) e quadri nuovi (disordine del controllo delle
emozioni e delle relazioni genitori-figlio; forme miste di
disagio g delle espressioni p emozionali); );
- Asse 2 valuta le relazioni tra genitori e bambini

Il ruolo del pediatra di famiglia:
rapporti con gli specialisti
I dati della letteratura

Collaborazione pediatri e psichiatri
negli USA

Ambul Pediatr. Pediatr 2008; 8:11 8:11-77
Do o ped pediatricians c s think they ey are e responsible espo s b e for o
identification and management of child mental health
problems? p Results of the AAP pperiodic survey. y
Stein RE, Horwitz SM, Storfer-Isser A, Heneghan A,
Olson L, Hoagwood KE

‐ 80% delle risposte ritiene che i pediatri dovrebbero
essere respondabile p della identificazione di disturbi da
ADHD, disturbi condotta alimentare, depressione
infantile, abuso di sostanze e problemi comportamentali;
- 70% delle risposte ritiene che i pediatri dovrebbero
trattare ADHD, ma non gli altri problemi
psicopatologici
i l i i

Clin Pediatr 2012; 51: 546-550
Pediatricians’ Perceptions of an Off-Site
Collaboration With Child Psychiatry
Sheldrick R C, Mattern K, Perrin E C
Esperienza dello stato del Massachutes

Collaborazione pediatri-psichiatri
Risultati
- 88% utilizzano tili il servizio i i di consulenza l
pubblica, specie per minori > 6 anni;
- soprattutto per richiesta di farmaci
- giudizio positivo sulla collaborazione e sulla
comunicazione

Collaborazione pediatri-psichiatri infantili
in Italia:
- quali li sono le l vostre esperienze? i ?
- rapporti con i servizi pubblici (NPI, (NPI
Consultori) e i consulenti privati?

Come può intervenire il pediatra
di famiglia?
- fornire dati essenziali sulla storia
personale e famigliare;
- visitare la famiglia;
- offrire consigli “adattivi” su scelte
scolastiche, sportive, tempo libero;
- favorire cambiamenti relazionali relazionali, stili
educativi adeguati, “compiti a casa”

Cosa valutare nel 1° anno di vita
a) storia famigliare: genetica, sociale, culturale,
emozionale
b) storia della gravidanza: biologica, affettiva
c) parto: modalità, tempi, vissuti materni e paterni
d) post-partum: stato affettivo ff i ddella ll madre d e della d ll famiglia f i li
e) sviluppo psicomotorio
g) funzioni primarie: sonno, alimentazione
g) relazionalità: sorriso, sorriso pianto, pianto consolabilità
h) manifestazione di disagio: coliche, vomiti, scarso
accrescimento

Cosa valutare tra 1 e 3 anni di vita:
a) le capacità di separazione (asilo nido, baby sitter,
nonni)
b) lo sviluppo del linguaggio
c) stile motorio e comportamentale
d) alimentazione e sonno
d) ) osservazione del ggioco

Cosa valutare tra 3 e 6 anni di vita:
a) le capacità di autonomia (scuola materna)
b) ulteriore sviluppo del linguaggio
c) apprendimento
d) rapporto con i fratelli
e) rapporti con gli adulti e i compagni

Cosa valutare tra 6 e 11 anni:
a) inserimento scuola elementare
b) apprendimento
c) vita sociale
d) sport e tempo libero
e) identità di genere

Cosa valutare tra 11 e 14 anni:
a) inserimento scuola media
b) vita sociale
c) sport e tempo libero
d) identità di genere, sessualità
e) relazione con la famiglia
f) )
abuso alcol e sostanze

DDue condizioni di i i psicopatologiche i l i h che h il
pediatra p ppotrebbe trattare in prima p persona p
a) ADHD
b) disturbi somatici funzionali

ADHD: linee guida USA
Pediatrics 2011;128;1007
ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis,
EEvaluation, l i and d Treatment T
Quality Improvement and Management Subcommittee on
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee
on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and
Adolescents

Li Linee-guida id ADHD: ADHD
1) in bambini tra 6 e 12 anni che presentano deficit attenzione, iperattività
con deficit attenzione, impulsività, difficoltà scolastiche o problemi
comportamentali il medico pediatra dovrebbe iniziare la valutazione per
ADHD ADHD;
2) diagnosi di ADHD basata su i criteri DMS IV;
3) la valutazione di ADHD richiede dati ottenibili dai genitori e da chi
assiste il minore in diverse situazioni, l'età del soggetto, la durata dei
sintomi, il grado di compromissione funzionale;
4) la valutazione deve considerare anche gli insegnanti;

5. Trattamento:
a. iin età tàprescolare l (4-5 (4 5anni): i) il medico di deve d prescrivere i un terapia t i
comportamenatle sia a casa sia a scuola come prima scelta e se tale intervento
non è sufficiente e la compromissione è grave può prescrivere metilfenetidato;
b. in età scolare (6-11 anni) il medico dovrebbe prescrivere farmaci approvati e/o
interventi comportamentali, comportamentali se possibili entrambi; i farmaci prescrivibili sono
stimolanti, atomoxetina, guanfacina e clonidina; il coinvolgimento delle scuola è
necessario;
c. per adolescenti (12-18 anni) si dvrebbero prescrivere farmaci con il consenso
del minore e terapia comportamentale;
6) il medico pediatra dovrebbe titolare il dosaggio per ottenere i massimi
vantaggi senza effetti collaterali;
7) la valutazione deve anche considerare le condizioni associate;
8) altri test non sono indicati per la diagnosi di ADHD, ma si possono usare per
valutare le altre condizioni associate (difficoltà cognitive etc.).

Criteri diagnosi ADHD secondo DMS IV
A) sei o più sintomi disattenzione da almeno 6 mesi:
- Non presta attenzione specie a scuola
- Non mantiene attenzione a scuola o nei giochi
- Non ascolta
- Non segue g le istruzioni e non termina i compiti p
- Ha difficoltà a organizzarsi
- EEvita it attività tti ità che h richiedono i hi d sforzo f mentale t l
- Perde gli oggetti
- È distratto da stimoli estranei
- È sbadato nelle attività quotidiane

A) sei o più sintomi di iperattività-impulsività da
almeno l 6 mesi: i
Iperattività
- Muove con irrequietezza mani e piedi
- Si alza in classe e gira per la stanza
- Corre e salta dovunque
- Non riesce i a giocare i in i modo d tranquillo ill
- È spesso sotto pressione
- Parla troppo
- Impulsività
- Risponde senza capire
- Non sa attendere il propro turno
- Interrompe gli altri

Criteri diagnosi ADHD secondo DMS IV
B) alcuni dei sintomi sono presenti prima dei 7 anni;
C) una carenza sociale è presente in due o più ambiti;
D) compromissione significativa sociale e scolastica;
E) i sintomi non sono associati ad altri tipi di disturbo
E) i sintomi non sono associati ad altri tipi di disturbo
psichiatrico (psicosi, disturbo dell'umore etc.).

Medico Pediatra e ADHD:
storia di una diagnosi e
la richiesta di aiuto
La madre (M): dottore sono preoccupata, le maestre
dell'asilo dell asilo di Giovanni mi hanno detto che è molto
nervoso, non segue, non sta mai attento, talvolta è
aggressivo con i compagni, compagni mi hanno consigliato di farlo
vedere da una specialista, potrebbe avere un disturbo
dell'attenzione dell attenzione che è una cosa grave…
grave

ADHD storia di una diagnosi
lle risposte i del d lpediatra di
a) stia tranquilla, conosco Giovanni da quando è nato, è
un bel bambino normale, , forse un po' p vivace come tanti, ,
non esageriamo, aspettiamo un po' ne riparliamo a fine
anno…
b) ha ragione potrebbe trattarsi di un disturbo di
attenzione con iperattività, iperattività è un disturbo frequente nei
bambini, che deve essere subito diagnosticato e
trattato trattato...la la invierò subito al Servizio di NPI NPI..
c) non è il caso di allarmarsi troppo, vediamo di capire
meglio meglio, potrei vedere alcune volte Giovanni farlo un po po'
giocare e poi parlerò con le maestre dell'asilo...

ADHD: storia di una diagnosi
l’evoluzione
Dopo alcuni mesi, la mamma ritorna dal P:
a) dottore va sempre peggio anche a casa è insopportabile insopportabile, lo
sgridiamo tutti continuamente ma non serve a niente ...
Risposta del P: allora bisogna che inviamo il bambino dallo
Specialista;
b) ddottore tt siamo i stati t ti all'ambulatorio ll' b l t i di NPI, NPI ci i hanno h detto d tt che h puòò
trattarsi di una sindrome ADHD, ci hanno dato dei consigli, per ora
niente farmaci, sono pericolosi. Le cose non vanno bene...
cosa devo fare?
Risposta del P: io non posso prescriverle il farmaco, ritorni al
Servizio di NPI

ADHD: storia di una diagnosi
l’evoluzione
l evoluzione
c) Dottore ha visto il mio bambino cosa ne pensa? Cosa devo
fare? ...
Risposte del P: sì, in effetti il problema esiste il bambino ha alcuni
dei criteri fondamenatli della sindrome, sindrome non posso certo fare da solo
la diagnosi, ho parlato con le maestre che hanno confermato il
problema. p Proviamo a cambiare qualche q abitudine del bambino,
venga con suo marito tra due giorni e le darò alcuni consigli poi
vedremo se le cose non migliorano vi invierò dalla specialista

Cosa può consigliare il pediatra di famiglia?
- valutare la adeguatezza delle condizioni
famigliari famigliari, ambientali-relazionali ed educative;
- regolare le attività del bambino (scuola, tempo
lib libero, sport); t)
- consigliare il tipo di gioco, gli spazi (evitare
troppi stimoli), organizzare la giornata del
bambino;
- favorire un rapporto diretto e personale tra
ciascun genitore g e il bambino (ricercare ( eventuali
conflitti)

La patologia somatica funzionale in età
pediatrica e ruolo del Pediatra
● Il paziente con sintomi funzionali si rivolge
al lpediatra di t e spesso non accetta tt lo l
specialista;
● Diagnosi e trattamento di tali disturbi sono
quindi competenza del pediatra

Journal l of f Child hild Psychology h l and d Psychiatry hi
2012; 53:575–592
Annual Research Review: Functional somatic
symptoms t and dassociated itdanxiety it and d
depression – developmental psychopathology
in pediatric practice
John VV. Campo

● disturbi somatici funzionali nel bambino e nell'adolescente sono
associati i ti con sintomi i t i d'ansia d' i e depressione;
d i
• la probabiltà p di associazione con ansia e depressione p aumenta in
rapporto al numero di sintomi somatici funzionali;
• ansia i e depressione d i nel lb bambino bi sono associati i ticon la l comparsa di
sintomi somatici funzionali nel corso della vita;
• tale stretta associazione deve far considerare i sintomi funzionali,
ansia e depressione come una unica entità diagnostica;
• i clinici dovrebbero sospettare ansia e depressione nei pazienti con
sintomi somatici funzionali.
funzionali

• prevalenza di sintomi somatici funzionali in età pediatrica: 13-23 13 23 %
• cefalea: 10-30 %
• dolori addominali: 5-7%
● dolori muscolari, articolari, ossei: 1-2%
● nausea, vomito: 1 %
● stanchezza h cronica i : 1% 1 %

J Paediatr Child Health. 2009;45:254-62.
Health and well-being in school-age children following
persistent crying in infancy.
Brown M, Heine RG, Jordan B
- lattanti < 9 mesi con pianti persistenti e accesso all''ospedale;
- all'età all età di 55-8 8 anni valutazione psicologica;
- aumentato rischio di disturbi psichici (25%) e di peggior
condizione mentale;
- disturbi rilevati: opposivo-provocatorio, ansia, depressione

Conclusioni
- il pediatra ha “molto da fare” con la patologia psichica del bambino;
- suo compito it fondamentale f d t l è il riconoscimento i i t del d l disagio di i generale l
e dei disturbi specifici;
- oltre l che h nella ll fase f diagnostica di i può òintervenire i i anche h nel ltrattamento
collaborando con gli specialisti;
- il mezzo più importante rimane l'ascolto del bambino e della famiglia;
- le moderne scale di valutazione possono aiutare il pediatra nella
diagnosi sindromica
- di fronte al riconoscimento dei primi segni di disagio psichico potete
incominciare a seguire con molta attenzione l'evoluzione