Segni precoci o sospetti di demenza slides.pdf
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ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
SEGNI PRECOCI<br />
O<br />
SOSPETTI<br />
DI<br />
DEMENZA<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
E' fondamentale la identificazione e<br />
la <strong>di</strong>agnosi precoce della malattia <strong>di</strong><br />
Alzheimer (AD) per una cura migliore<br />
del paziente inserendolo in un percorso<br />
assistenziale che coivolga l’assistenza<br />
primaria e quella specialistica<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
Realizzazione del percorso assistenziale<br />
Creare e potenziare relazioni <strong>di</strong> lavoro<br />
e reti <strong>di</strong> collaborazione fra i livelli<br />
assistenziali primari e specialistici<br />
UEMO: Union Européenne des Médecins Omnipraticiens (European Union of General Practitioners)<br />
U.E.M.S: Union Européenne des Médecins Spécialistes (European Union of Me<strong>di</strong>cal Specialists)<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
Principali problemi nell’in<strong>di</strong>viduazione precoce<br />
dei pazienti con sospetta AD<br />
Quando penso ai pazienti anziani<br />
da me assistiti, la maggiore <strong>di</strong>fficoltà<br />
che incontro nel sospettare una<br />
possibile forma <strong>di</strong> <strong>demenza</strong> è …<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
... come <strong>di</strong>fferenziare il normale deficit<br />
mnesico senile ed il deficit cognitivo<br />
lieve / iniziale (MCI / pre-<strong>demenza</strong>)?<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
… come posso riconoscere la malattia<br />
<strong>di</strong> Alzheimer in fase precoce?<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
Funzioni cognitive - Domini<br />
Sono state caratterizzate le funzioni<br />
cognitive <strong>di</strong> 7 domini neuro-<br />
comportamentali : memoria,<br />
orientamento, attenzione, memoria<br />
<strong>di</strong> lavoro, linguaggio, abilità visivo-<br />
spaziale, velocità psicomotoria<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
Decorso clinico della malattia <strong>di</strong> Alzheimer<br />
La malattia <strong>di</strong> Alzheimer è una malattia degenerativa ad<br />
esor<strong>di</strong>o insi<strong>di</strong>oso<br />
nascita 60 anni 100 anni<br />
Asintomatica MCI/pre-<strong>demenza</strong> Demenza/AD<br />
Lieve Moderata Grave<br />
Adattato da Shaw LM, et al. Nature Reviews Drug Discovery. 2007;6:295-303.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
Alterazioni della memoria nella AD precoce<br />
Una persona con sintomi <strong>di</strong> AD<br />
Una persona con normali alterazioni della<br />
memoria dovute all'età<br />
Dimentica completamente le esperienze 1 Dimentica parti <strong>di</strong> un'esperienza 1<br />
Raramente se ne ricorda in un secondo<br />
momento 1<br />
Diventa gradualmente incapace <strong>di</strong> seguire<br />
istruzioni scritte/orali 1<br />
Diventa gradualmente incapace <strong>di</strong><br />
utilizzare appunti per ricordare le cose 1<br />
La per<strong>di</strong>ta della memoria interferisce con<br />
le attività quoti<strong>di</strong>ane 2-4<br />
Diventa progressivamente incapace <strong>di</strong><br />
aver cura della propria persona 1<br />
Spesso se ne ricorda in un secondo<br />
momento 1<br />
Solitamente è in grado <strong>di</strong> seguire istruzioni<br />
scritte/orali 1<br />
Solitamente è in grado <strong>di</strong> utilizzare appunti<br />
per ricordare le cose 1<br />
Nessuna compromissione significativa<br />
delle attività quoti<strong>di</strong>ane 2-4<br />
Solitamente è in grado <strong>di</strong> curare la propria<br />
persona 1<br />
1. http://www.alz.org/alzheimers_<strong>di</strong>sease_10_signs_of_alzheimers.asp. Accessed February 2009; 2.Galasko D et<br />
al. Alz Dis Assoc Dis 1997;11 (Suppl. 2):S33-S39; 3. Waldemar G, et al. Eur J Neurol. 2007;14:e1-26; 4. Galasko<br />
D, et al. Eur J Neurol 1998;5 (Suppl 4):S9-S17.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
<strong>Segni</strong> funzionali <strong>precoci</strong> della AD<br />
•Un importante segno <strong>di</strong> AD consiste<br />
nella variazione temporale dei livelli<br />
funzionali (capacità funzionali) 1<br />
•Livelli funzionali ridotti si manifestano<br />
molti anni prima della <strong>di</strong>agnosi clinica<br />
<strong>di</strong> AD 2<br />
•Con la progressione dell'AD, la<br />
capacità <strong>di</strong> eseguire le funzioni<br />
quoti<strong>di</strong>ane si riduce progressivamente 3<br />
1. Waldemar G, et al. Eur J Neurol. 2007;14:e1-26. 2. Peres K. J Am Geriatr Soc. 2008;56:37-44;<br />
3. Galasko D, et al. Alz Dis Assoc Dis 1997;11 (Suppl. 2):S33-S39.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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La capacità <strong>di</strong> eseguire le normali attività si<br />
riduce con la progressione dell'AD<br />
Attività della vita quoti<strong>di</strong>ana<br />
RISPETTARE GLI APPUNTAMENTI<br />
TELEFONARE<br />
PREPARARSI UN PASTO-SPUNTINO<br />
VIAGGIARE DA SOLI<br />
USARE GLI ELETTRODOMESTICI<br />
TROVARE LE PROPRIE COSE<br />
SCEGLIERE I PROPRI VESTITI<br />
VESTIRSI<br />
CURARE LA PROPRIA PERSONA<br />
PRATICARE UN HOBBY<br />
SMALTIRE I RIFIUTI<br />
SGOMBERARE UN TAVOLO<br />
CAMMINARE<br />
MANGIARE<br />
30 25 20 15 10 5<br />
0<br />
Lieve Moderata<br />
Grave<br />
Adattato da Galasko D, et al. Alz Dis Assoc Dis. 1997;11 (Suppl. 2):S33-S39; Galasko D, et al. Eur J Neurol.<br />
1998;5(Suppl 4):S9-S17.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
L'AD spesso non è <strong>di</strong>agnosticata precocemente<br />
Sono stati identificati più motivi alla base <strong>di</strong> una<br />
mancata <strong>di</strong>agnosi precoce<br />
– Scarsa conoscenza dei sintomi dell'AD da parte<br />
dei caregiver 1<br />
– Mancato riconoscimento della AD da parte del<br />
me<strong>di</strong>co ,2<br />
– Invio tar<strong>di</strong>vo del paziente ad uno specialista 1,3<br />
– Idea che le terapie sintomatiche non siano utili<br />
nell'AD 1<br />
1. Bond J, et al. Int J Clin Pract. 2005;59(suppl 146):8-14; 2. Cummings JL. N Engl J Med. 2004;351:56-67;<br />
3. De Lepeleire J, et al. Age Ageing. 2004; 33:321.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Benefici legati al riconoscimento e alla<br />
<strong>di</strong>agnosi precoce <strong>di</strong> AD<br />
• La <strong>di</strong>agnosi precoce <strong>di</strong> AD consente <strong>di</strong> pianificare la gestione<br />
terapeutica prima dell'esor<strong>di</strong>o della <strong>demenza</strong> e <strong>di</strong> affrontare la malattia a<br />
tutti i livelli<br />
• I benefici per i pazienti:<br />
– Minore incertezza sull’evoluzione futura della malattia<br />
– Migliore gestione della malattia, evitando le crisi<br />
– Pianificazione del futuro, la gestione della malattia, il decesso etc.<br />
• I benefici per le famiglie/caregiver:<br />
– La conoscenza della prognosi e del decorso della malattia<br />
– Il tempo per organizzare il supporto al malato e pianificare il futuro<br />
• I benefici per i servizi sanitari locali:<br />
– La possibilità <strong>di</strong> organizzare il lavoro e la gestione delle risorse<br />
– Maggiori vantaggi per le risorse ed i servizi sociali<br />
Iliffe S, et al. Fam Pract. 2003;20:376-81.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Vantaggi clinici legati al riconoscimento e alla<br />
<strong>di</strong>agnosi precoce <strong>di</strong> AD<br />
• Gestione più tempestiva dei fattori <strong>di</strong> rischio<br />
• Miglioramento della compliance alle terapie per altre<br />
malattie attraverso l'uso <strong>di</strong> pro-memoria (pillbox, <strong>di</strong>ari etc.)<br />
• Consente un inizio più precoce del trattamento con AChEI<br />
(inibitori dell’acetilcolinesterasi)<br />
– Il trattamento precoce dell'AD con AChEI, rispetto ad un<br />
trattamento ritardato <strong>di</strong> un anno, posticipa la comparsa<br />
dei sintomi <strong>di</strong> deca<strong>di</strong>mento cognitivo-funzionale 1<br />
– L'AD è una malattia progressiva, e ritardare o<br />
procrastinare il deca<strong>di</strong>mento costituisce un importante<br />
vantaggio 2<br />
1. Winblad B, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;21:353-63;<br />
2. Winblad B, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:653-66.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
Impatto della <strong>di</strong>agnosi su pazienti e caregiver<br />
• Un recente stu<strong>di</strong>o effettuato su 33 pazienti con AD e sui loro<br />
caregiver ha valutato i cambiamenti clinici, psicologici ed<br />
emotivi prima e dopo una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> AD<br />
• 26/33 pazienti hanno affermato <strong>di</strong> volere conoscere la <strong>di</strong>agnosi e<br />
la comunicazione della <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> AD non ha prodotto in loro<br />
alcun cambiamento importante né clinico, né emotivo<br />
• Invece, i caregiver sono stati significativamente provati dalla<br />
comunicazione della <strong>di</strong>agnosi e per essi è richiesto un attento<br />
monitoraggio per lo sviluppo <strong>di</strong> sintomi depressivi.<br />
Lladó A, et al. Neurología. 2008;23:294-8.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
Le linee guida europee raccomandano il<br />
trattamento dell'AD appena <strong>di</strong>agnosticata<br />
Raccomandazioni dell'European Federation of<br />
Neurological Societies (EFNS)<br />
Trattamento della malattia <strong>di</strong> Alzheimer,<br />
Raccomandazione <strong>di</strong> livello A<br />
“Nei pazienti con AD, il trattamento con AChEI<br />
dev'essere considerato al momento della <strong>di</strong>agnosi... ”<br />
Waldemar G, et al. Eur J Neurol. 2007;14:e1-26.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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In<strong>di</strong>viduazione della AD nell'assistenza primaria<br />
In Europa sono <strong>di</strong>sponibili numerosi test per valutare la<br />
funzione cognitiva e per l’identificazione dei pazienti<br />
con <strong>demenza</strong> precoce o con sospetto <strong>di</strong> AD<br />
Sebbene non esista un test ‘ideale’ nell'assistenza<br />
primaria, utili fattori <strong>di</strong> selezione sono rappresentati da:<br />
• Brevi tempi <strong>di</strong> somministrazione del test<br />
• Buone sensibilità (capacità <strong>di</strong> rilevare la AD in sta<strong>di</strong> <strong>precoci</strong>) e<br />
specificità (<strong>di</strong>scriminazione tra AD e altri <strong>di</strong>sturbi)<br />
• Facilità d'uso in un contesto <strong>di</strong> assistenza primaria<br />
• Minime interferenze linguistiche o della scolarizzazione del<br />
paziente sul risultato del test<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Test cognitivi e funzionali per l'in<strong>di</strong>viduazione<br />
della AD<br />
I due test usati più <strong>di</strong>ffusamente per<br />
in<strong>di</strong>viduare una probabile AD sono:<br />
• Il MMSE (Mini-Mental State Examination)<br />
• Il Clock Drawing Test (CDT)<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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MMSE (Mini-Mental State Examination) 1<br />
• Il MMSE è stato uno dei primi test realizzati per la <strong>demenza</strong> 1<br />
• È utilizzato ampiamente come standard <strong>di</strong> convalida per altri test<br />
• L’esecuzione richiede 10-15 minuti<br />
• Ha un'elevata specificità (>90%) per l'in<strong>di</strong>viduazione della AD<br />
• Tuttavia, il MMSE ha numerose limitazioni 1-3<br />
– E' influenzato dal grado <strong>di</strong> scolarizzazione del paziente<br />
– Si basa prevalentemente sulla valutazione verbale della<br />
memoria<br />
– Ha bassa sensibilità (<strong>di</strong>scriminazione tra entità cliniche<br />
<strong>di</strong>verse) 2 che può anche essere soltanto del 31% 2<br />
1. Folstein MF, et al. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98; 2. Tierney MC, et al. Arch Fam Med. 2000;9:527-32;<br />
3. NICE/SCIE. Dementia. NICE Clinical Guideline No. 42. November 2006. www.nice.org.uk.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Il Clock Drawing Test (CDT) 1<br />
• Il CDT è uno strumento semplice che si può utilizzare per in<strong>di</strong>viduare la<br />
AD nell'assistenza primaria<br />
• Occorrono soltanto pochi minuti per somministrare il test che ha un<br />
elevato grado <strong>di</strong> sensibilità (in<strong>di</strong>viduazione della AD) e <strong>di</strong> specificità<br />
(<strong>di</strong>fferenziazione tra AD e altri tipi <strong>di</strong> <strong>demenza</strong>) 1-3<br />
• Alla persona sottoposta al test viene chiesto <strong>di</strong>:<br />
1. Disegnare un orologio<br />
2. Rappresentare tutti i numeri<br />
3. Posizionare le lancette sulle ore un<strong>di</strong>ci e <strong>di</strong>eci minuti<br />
• E' un test visuale, che può essere utilizzato in qualsiasi paese ed in<br />
qualsiasi lingua<br />
• Il punteggio totale è dato dalla somma <strong>di</strong> singoli parametri (es. <strong>di</strong>segno<br />
del cerchio, corretto posizionamento dei numeri e delle lancette)<br />
• Sono <strong>di</strong>sponibili più sistemi <strong>di</strong> punteggio. Il confronto tra il punteggio a 6<br />
item vs quello a 4 item ha evidenziato che quest’ultimo è più facile e<br />
richiede meno tempo <strong>di</strong> quello a 6 item e che quin<strong>di</strong> può essere<br />
preferibile per i MMG o per altri operatori sanitari 4<br />
1. Sunderland T, et al. J Am Geriatr Soc. 1989;37:725-9. 2. Brodaty H. Int J Geriatr Psychiatry. 1997;12:619-27.<br />
3. Shulman KI. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15:548-61; 4. van der Burg M, et al. Int J Geriatr Psychiatry<br />
2004;19:685-689.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Altri strumenti per l'in<strong>di</strong>viduazione della AD<br />
• 3MS Mini-Mental State Examination mo<strong>di</strong>ficato<br />
• 7-Minute Screen (SMS)<br />
• Mini-Cog Combinazione del test <strong>di</strong> rievocazione a 3 item e<br />
del clock drawing test<br />
• DemTect Test basato su 5 prove 1 elenco <strong>di</strong> parole co<strong>di</strong>fica<br />
<strong>di</strong> numeri fluenza verbale <strong>di</strong>git span inverso rievocazione <strong>di</strong><br />
una lista <strong>di</strong> parole<br />
• Cognitive Disorders Examination (Codex) rievocazione <strong>di</strong> 3<br />
parole e <strong>di</strong>segno <strong>di</strong> un orologio orientamento spaziale<br />
• Memory Alteration Test (M@T) esamina specificamente la<br />
memoria verbale episo<strong>di</strong>ca e semantica<br />
• CAPITA test Consiste <strong>di</strong> rievocazione <strong>di</strong> 3 parole e<br />
<strong>di</strong>segno <strong>di</strong> un orologio<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Test cognitivi e funzionali per l'in<strong>di</strong>viduazione<br />
della AD - Sintesi<br />
• E' <strong>di</strong>sponibile quin<strong>di</strong> un'ampia gamma <strong>di</strong> test<br />
per la valutazione delle funzioni cognitive e<br />
per in<strong>di</strong>viduare i pazienti con sospetto <strong>di</strong> AD<br />
• La scelta del test più in<strong>di</strong>cato si basa sulle<br />
in<strong>di</strong>cazioni dello specialista il quale è in<br />
grado <strong>di</strong> in<strong>di</strong>viduare i vantaggi, i limiti e <strong>di</strong><br />
interpretare correttamente i risultati.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Piano terapeutico/assistenziale<br />
ottimale per un paziente con<br />
<strong>di</strong>agnosi precoce <strong>di</strong> AD<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Piano terapeutico/assistenziale. Trattamento<br />
non farmacologico e farmacologico. 1,2<br />
• Attuazione <strong>di</strong> strategie per la gestione dei fattori <strong>di</strong><br />
rischio<br />
• Controllo delle con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> comorbilità<br />
• Valutazione precoce della capacità, del livello <strong>di</strong><br />
stress e del supporto del caregiver<br />
• Invio del paziente e del caregiver ad un'Associazione<br />
per l'Alzheimer o ad altri gruppi <strong>di</strong> supporto<br />
• Informazione dei servizi sociali<br />
• Inizio <strong>di</strong> una terapia con AChEI appena la AD viene<br />
<strong>di</strong>agnosticata con un appropriati monitoraggio e<br />
follow-up<br />
1. Cummings J. N Engl J Med. 2004;351:56-67; 2. Zec RF, Burkett NR. NeuroRehabilitation. 2008;23:425-38.<br />
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Strategia <strong>di</strong> gestione generale 1,2<br />
• Promuovere l'attività fisica, con <strong>di</strong>eta e stile <strong>di</strong> vita sani:<br />
– Ridurre al minimo il rischio <strong>di</strong> <strong>di</strong>abete dell'adulto, <strong>di</strong><br />
obesità e <strong>di</strong> ipertensione arteriosa<br />
• Promuovere i contatti sociali ed il benessere psichico<br />
– Evitare gli stress, l'ansia e la depressione<br />
• Promuovere l’igiene del sonno<br />
• Promuovere l'allenamento mentale<br />
– Evitare l'inerzia mentale (ad esempio partecipare alle<br />
attività sociali del centro <strong>di</strong>urno per anziani più vicino)<br />
• Evitare il fumo e l'abuso <strong>di</strong> alcolici (tollerare un consumo<br />
moderato)<br />
• Controllare le comorbilità<br />
1. Cummings J. N Engl J Med. 2004;351:56-67; 2. Zec RF, Burkett NR. NeuroRehabilitation. 2008;23:425-38.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Gestione delle comorbilità<br />
E' necessario valutare e trattare le comorbilità, in<br />
particolare:<br />
• Deficit sensorali<br />
• Problemi dentali<br />
• Ipertensione arteriosa<br />
• Diabete mellito<br />
• Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva<br />
• Ipotiroi<strong>di</strong>smo<br />
• Disturbi a carico del sistema urogenitale<br />
• Disturbi articolari<br />
Cummings J. Am Fam Physician. 2002;65:2525-34.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
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Risorse sociali e Caregiver<br />
• Le Associazioni per l'Alzheimer svolgono un ruolo importante <strong>di</strong><br />
supporto e <strong>di</strong> counselling al paziente e al caregiver, oltre a<br />
fornire informazioni e materiale educativo 1<br />
• I me<strong>di</strong>ci che hanno in cura pazienti con AD devono conoscere le<br />
risorse sociali <strong>di</strong>sponibili cui poter fare riferimento<br />
– è importante informare i servizi sociali sia per ottenere servizi<br />
per il paziente, sia per il suo inserimento in appositi registri in<br />
modo da potere sod<strong>di</strong>sfare le sue necessità 1<br />
• E' <strong>di</strong> fondamentale importanza valutare precocemente le<br />
capacità del caregiver, il suo livello <strong>di</strong> stress e l’entità del<br />
supporto erogato<br />
– Esistono chiare evidenze che gli interventi a favore dei<br />
caregiver, (informazione, formazione, supporto emotivo) sono<br />
efficaci per ridurne lo stress e per ritardare il collocamento<br />
del paziente in una casa <strong>di</strong> cura 1-3<br />
1. Zec RF, Burkett NR. NeuroRehabilitation. 2008;23:425-38;<br />
2. Brodaty H, et al. J Am Geriatr Soc. 2003;51:657-64. 3. Sorensen S, et al. Gerontologist. 2002;42:356-72.<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009
ART-EU2128 EBTARP-09-01<br />
GRAZIE<br />
PER<br />
L'ATTENZIONE<br />
Data <strong>di</strong> preparazione: Febbraio 2009