DISTURBI PSICOPATOLOGICI IN ETÀ EVOLUTIVA ... - ASL di Brescia

CONFERENZA ANNUALE PER LA SALUTE MENTALE
DISTURBI PSICOPATOLOGICI IN ETÀ EVOLUTIVA
IMPORTANZA DI DIAGNOSI PRECOCI
Neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza della Provincia di Brescia
A.O. Spedali Civili Brescia : responsabile dott.ssa Alessandra Tiberti
A.O M.Mellini Chiari : responsabile dott. M.Tagliasacchi
AOD A.ODesenzano del d l Garda G d : responsabile bil ddott. tt C.Benvenuti
CB ti
ASL Valle Camonica : responsabile dott. F. Rinaldi
Brescia 22 maggio 2009

George Engel. The need for a new medical model: a
challenge for biomedicine. Science, 1977
colloca la salute in una dimensione sistemica e multilineare, riconosce
fondamentalmente tre livelli distinti tra loro integrati, ciascuno dotato di
pari dignità g rispetto agli g altri:
- Biologico → tiene conto delle determinanti bio-genetiche della salute
- Psicologico → riconosce l’influenza che i processi mentali,
emozionali e cognitivi hanno sulla salute
- Sociale → per comprendere l’influenza che l’ambiente (fisico e
sociale) ha sulla salute
orientato in senso sistemico evolutivo e costruttivista
orientato in senso sistemico, evolutivo e costruttivista,
basato su di un modello integrativo

A partire dal
l’OMS definisce la come:
uno stato di benessere fisico, psicologico e sociale
e non come conseguenza diretta dell’assenza della
malattia (Carta di Ottawa, 1986 O.M.S.)
CURARE CU significa sg caoccupa occuparsi s de del co corpo po e de della a sua
funzionalità, ma anche accompagnare la persona a
riacquistare una situazione di equilibrio con sé e con
l’ambiente

È a partire da questi concetti e concezioni che l’OMS ha redatto la
nuova classificazione dell’
The International Classification of Functioning,
Disability and Health (WHO, 2001)
dalla classificazione internazionale delle menomazioni, delle
disabilità e degli handicap si è passati alla classificazione
internazionale delle funzioni
cambiamento nel modo di concepire la malattia malattia, la salute salute, la
menomazione, la disabilità, l’handicap, non più come antinomie
opposte, bensì come dinamiche mutevoli nel contesto del percorso
di vita it di ogni i individuo i di id in i relazione l i all’ambiente ll’ bi t esterno t e al l
contesto particolare in cui si trova a vivere

LE SFIDE DELLA DISABILITA’
Le sfide che la disabilità oggi ci
pone p dovrebbero essere
affrontate a livello
multi multi-dimensionale
dimensionale
dimensionale,
all’interno della cornice culturale
della
PSICOPATOLOGIA dello
SVILUPPO

Psicopatologia g dello Sviluppo (1)
Obiettivo principale:
riconoscere la CONTINUITA’ nei PERCORSI comportamentali
ADATTATIVI e DISADATTATIVI che collegano gli aspetti precoci dello
sviluppo ai disturbi dell’età dell età adulta
Concetto cardine:
CONTINUITA’ nel MODELLO
EVOLUTIVO
Infanzia Età adulta
RELAZIONE A DOPPIO LEGAME
Normalità Patologia

Psicopatologia g dello Sviluppo (2)
Prospettiva evolutiva - longitudinale che considera
ogni momento dell’itinerario di sviluppo come
espressione del reciproco bilanciamento fra fattori di
protezione e fattori di vulnerabilità aggiuntiva.
Fattori di
RISCHIO
Fattori
PROTETTIVI
VULNERABILITA’ ADATTAMENTO

Psicopatologia dello Sviluppo (3)
Percorsi
Comportamentali
ADATTIVI
DISADATTIVI
Bambini diversi possono reagire in modo del tutto differente
di fronte allo stesso tipo di fattori di rischio in funzione del
grado di vulnerabilità personale allo stress e dell’eventuale
presenza di mediatori di t i dei d i fattori f tt i di stress t
Uno stesso fattore di rischio produce effetti diversi al
variare i della d ll fase f di sviluppo il considerata id t
(“The Domain of Developmental Psychopathology”,
LL.A. A Sroufe Sroufe, M. M Rutter, Rutter 1984)

Il disagio in età evolutiva ha origine dall’interazione
dall interazione
tra diverse variabili presenti nel
bbambino, bi oltre lt che h nel l suo sistema i t ffamiliare ili e
nel più ampio sistema sociale

Associazione causale tra fattori ambientali e sviluppo pp dei
disturbi mentali
Michael Rutter, 2005
a) Distinzione tra INDICATORI di RISCHIO (“campanelli
di allarme allarme”) ) eMEDIATORI e MEDIATORI di RISCHIO (fattori coinvolti
direttamente nel processo causale)
Es. 1 :Comportamento antisociale separazione familiare
(INDICATORE di RISCHIO) e conflitti intrafamiliari (MEDIATORE di
RISCHIO)
Es. 2: Rischio Disturbo depressivo in età adulta morte di un genitore
(INDICATORE di RISCHIO) e mancanza di accudimento (MEDIATORE
di RISCHIO)

) Reciproca influenza genitori bambini (“rapporto ( rapporto
causale non unidirezionale genitore bambino”)
c) Ruolo della MEDIAZIONE GENETICA nel
processo causale
Distinzione tra mediazione ambientale e
mediazione genetica
Mi Michael h l RRutter, tt 2005

11. EEntità tità ddei i ffattori tt i ambientali: bi t li non necessariamente i t devono d
essere fattori ambientali “estremi”
2. Periodo di insorgenza dei disturbi psicopatologici in
seguito g all’esposizione p ai fattori di rischio: infanzia
adolescenza età adulta
3. Tra i mediatori di rischio ambientali vanno inclusi quelli
agenti nell’epoca PRENATALE (es. abuso materno di
sostanze) e quelli lli organici i i POSTNATALI (es. lesioni cerebrali;
abuso di sostanze in adolescenza)
4. VARIABILITA’ INDIVIDUALE nella risposta ai diversi
fattori di rischio ambientali
Michael Rutter, 2005

Fattori Protettivi
Caratteristiche dell’individuo e/o circostanze che riducono
l’impatto dei fattori di rischio ed incrementano la probabilità
di esiti evolutivi desiderabili
RESILIENCE = capacità che ha un sistema per resistere ai
cambiamenti provocati dall’esterno (Hernandez Córdoba, 1997)
La resilience è un fenomeno manifestato da soggetti giovani che
evolvono l ffavorevolmente l t anche h se hhanno sperimentato i t t una
forma di stress che nella popolazione generale è considerata in
grado di comportare un serio rischio di conseguenze sfavorevoli.
(Rutter, 1985)

Fattori di Rischio
Caratteristiche dell’individuo e/o circostanze che incrementano
la probabilità dell’insorgenza dell insorgenza, del mantenimento o dell’esito dell esito
evolutivo sfavorevole di un problema
Equifinalità: diverse combinazioni di fattori di rischio possono
portare allo stesso tipo di disturbo
Multifinalità: l’effetto di ogni singolo fattore di rischio dipende dal
momento in cui interviene e dalla combinazione con altri fattori
(Ci (Cicchetti h tti e Rogosh, R h 1997)
La maggior parte dei fattori di rischio non è legata a disturbi
specifici, ma può condurre ad un ampio spettro di esiti
psicopatologici.
(Rutter 2002)

Fasce di età in cui si manifestano
alcuni disturbi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
di disturbo t b
attaccamento
Disturbi pervasivi dello
sviluppo
Disturbi del comportamento
Di Disturbi t bi ddell’umore ll’ e\o \ di ansia i
Abuso di sostanze
Psicosi precoci di tipo adulto

UONPIA Brescia
polo ospedaliero e poli territoriali
Brescia ,Gardone Val Trompia, Montichiari
PPazienti i ti iin carico i anno 2008
Ambulatori
• Disturbi di attaccamento
• Disturbi pervasivi dello sviluppo 250
• Disturbo psicopatologico grave
con o senza ritardo mentale 300
Ricoveri
Disturbi psicologici complessi 50
• Disturbi psichiatrici p complessi p 150
( 60 pazienti afferiscono da altre uonpia)

PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO :
:
INTERVENTI TERAPEUTICI

Interventi terapeutici:
p
recupero delle funzioni relazionali preposte allo scambio
iindividuo-ambiente: di id bi t
motorie
percettive
linguistiche
mentali
Per molti anni la riabilitazione si è prevalentemente rivolta alle
funzioni motorie.
L’approccio cognitivo ha fornito nuovi elementi
interpretativi, p , evidenziando altri elementi:
i disturbi della funzione-pensiero
i meccanismi di adattamento

La riabilitazione può essere intesa
come un processo di apprendimento e
ri ri-apprendimento apprendimento corretto, corretto capace di
stimolare e sostenere le risorse adattive in
rapporto appo to aal processo p ocesso di d sviluppo s uppo
OBIETTIVI
• Interventi diretti alla funzione (indirizzo neuro-fisiologico)
• IInterventi t ti diretti di tti alla ll rappresentazione t i (indirizzo
neuropsicologico clinico, cognitivo e meta-cognitivo)
• Interventi diretti ai processi di adattamento (indirizzo
psicosociale)

Interventi diretti ai processi di
adattamento
Obi Obiettivi: tti i
- facilitare e stimolare le relazioni interpersonali e
la rappresentazione mentale degli altri (pattern pattern
di attaccamento
attaccamento)
- sostenere e mantenere una continuità di
funzionamento sociale nel tempo e nelle diverse
situazioni (interazioni interazioni evocative, reattive,
proattive proattive) proattive proattive)
- sostenere i fattori alla base del processo di
socializzazione (sentimento sentimento di identità identità e
motivazioni
motivazioni)

• Interventi di abilitazione sociale rivolti
all’individuo ll’i di id ( (role-play, l l problem-solving)
bl l i )
• Interventi familiari (problem-solving
(problem solving
familiare, training psicoeducativo)
• TTrattamenti tt ti combinati bi ti psicosociali i i li
(multimodali)

“La La presa in carico in ogni fase dello
sviluppo e e la la precoce precoce evidenziazione evidenziazione delle
difficoltà sono molto più utili ed efficaci –
per il il bambino, bambino la la famiglia famiglia e e la la società società – di
quanto lo possa essere il tentativo di
rimediare ad una situazione situazione negativa che
si protrae da troppo tempo”
(D (D.J. J Cohen Cohen, 1996)

Programmazione degli interventi
preventivi
• PProgetti tti di di diagnosi i precoce e di verifica ifi ddella ll
successiva evoluzione
prevenzione i primaria i i
• Progetti di monitoraggio longitudinale dei fattori
di rischio i hi psicopatologico i t l i e ddella ll comparsa di
disturbi secondari
prevenzione i secondaria d i
• Interventi terapeutici individuali/familiari e
iinterventi t ti psicosociali i i li di ttutela t l
prevenzione terziaria

COME SI PUO’ INTERVENIRE IN UNA
PROSPETTIVA “ALLARGATA” nel
PROCESSO RIABILITATIVO?
POTENZIANDO POTENZIANDO ED ED
IMPLEMENTANDO IMPLEMENTANDO IMPLEMENTANDO IMPLEMENTANDO I I I I FATTORI FATTORI FATTORI FATTORI
PROTETTIVI PROTETTIVI PRESENTI PRESENTI
NELL’AMBIENTE
NELL’AMBIENTE
NELL’AMBIENTE
NELL’AMBIENTE
(FAMILIARE, (FAMILIARE, (FAMILIARE, (FAMILIARE, SCOLASTICO,
SCOLASTICO,
SCOLASTICO,
SCOLASTICO,
SOCIALE) SOCIALE)

Obiettivi:
Obiettivi: Apporto
PREVENZIONE
DIAGNOSI
Psicopatologie
bambini ed
adolescenti in
CURA
RIABILITAZIONE
rapporto al loro
contesto
ambientale
PLURIDISCIPLINARE
Sviluppo
RETE INTEGRATA DI
SERVIZI S
Sanitari e Sociali

I diversi modelli organizzativi di intervento devono essere
basati su:
LA PRECOCITA’ e la CORRETTEZZA della DIAGNOSI
indispensabile presupposto per un percorso terapeutico-
riabilitativo efficace;
LO SVILUPPO di una VALUTAZIONE FUNZIONALE che
per definizione deve essere: individualizzata e specifica, mirata
a mettere in luce l ce le poten potenzialità ialità del soggetto e a dare risposte ai
suoi bisogni e deve poter essere tecnica, dinamica e
multidisciplinare;
LA PRECOCE PRESA IN CARICO GLOBALE terapeuticoriabilitativa;
LA FORMAZIONE PERMANENTE PERMANENTE del personale attraverso
un rapporto stabile e qualificato
I RAPPORTI INTERDISCIPLINARI all’interno della rete dei
SServizi i i SSanitari it i ed d altre lt IIstituzioni tit i i ed d AAgenzie i
Condivisione di
protocolli
operativi e
interventi
validati
scientificamente

Esperienza 2005-2009
PProgetto tt innovativo i ti condiviso di i con PPrivato i t SSociale i l :
Struttura Terapeutica Residenziale e Semiresidenziale
RRaggio i di SSole l
Progetti innovativi delle UONPIA 2010-2011
• Supporto specialistico neuropsichiatrico all’accoglienza, alla presa in
carico e al trattamento di adolescenti inseriti in comunità educativa educativa.
• Centro di intervento precoce per la promozione dello sviluppo della
vita di relazione nei primi anni di vita