Modulo Informazioni Statistiche - Università degli studi di Cagliari.

1.
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CAGLIARI
PROGRAMMA LLP – AZIONE ERASMUS
ANNO ACCADEMICO 2012/2013
MODULO INFORMAZIONI STATISTICHE (da compilare in stampatello)
DATI CURRICULUM
1.1 Cognome ________________________________ Nome _______________________________________
1.2 Tel. domicilio ________________________________ Tel. cellulare ________________________________
1.3 E-mail ___________________________ @___________________________
1.4 Matricola n. ___________________________ Ordinamento _______________________________
1.5 Iscritto al Corso di (Laurea /Specializzazione/ Dottorato di ricerca) in: _____________________________________
1.6 Anno di corso ___________________________ Anno di prima Immatricolazione __________________
1.7 Numero di esami sostenuti __________________ Media esami _________/30 N° totale di crediti ____________
1.8
Se laureandi indicare: il titolo della tesi di laurea assegnata ed il docente assegnatario
Titolo Tesi ____________________________________________________________________________
Docente _____________________________________________________________________________
2. MOTIVAZIONE DELLA DOMANDA*
(indicare l’interesse relativo allo svolgimento del proprio piano di studi ed eventualmente alla preparazione della tesi di laurea
- N.B. Si ricorda che la Commisione di selezione considera la motivazione estremamente rilevante ai fini
dell’assegnazione delle borse di mobilità)
3.
INDICARE SE SI È TITOLARI DI POSTO ALLOGGIO ERSU SI NO
SE SI PRECISARE IN QUALE CASA DELLO STUDENTE SI ALLOGGIA:
Indirizzo: ___________________________________________________________________________________________

4.
ALTRI DATI STATISTICI
4.1 Precedenti esperienze di studio all’estero durante il periodo universitario SI NO
4.1.2 indicare sino ad un massimo di tre esperienze:
1) presso l’Università di ___________________________________________ per n. _________ Mesi
2) presso l’Università di ___________________________________________ per n. _________ Mesi
3) presso l’Università di ___________________________________________ per n. _________ Mesi
5.
INDICARE ALTRE ESPERIENZE EFFETTUATE ALL’ESTERO ED EVENTUALI QUALIFICHE E/O
SPECIALIZZAZIONI ACQUISITE NEL CORSO DELLA CARRIERA UNIVERSITARIA
(indicare sino ad un massimo di tre esperienze):
1 _______________________________________________________________________________________________
2 _______________________________________________________________________________________________
3 _______________________________________________________________________________________________
6. INDICARE SE SI È PORTATORI DI HANDICAP SI NO
7. INDICARE SE SI È INTERESSATI AI CORSI EILC (CORSI INTENSIVI DI PREPARAZIONE LINGUISTICA)
SI NO
PER QUALE PAESE: _________________________________________________________________________________
(VEDI GUIDA DEL CANDIDATO)
*Nell’ambito delle attività didattiche poste in essere dal corso di laurea di appartenenza si potrà
presentare una sola domanda di candidatura nella quale potranno essere indicate sino ad un massimo di
sette università in ordine di preferenza. Tale indicazione viene richiesta esclusivamente nell’interesse del
candidato e non è in alcun modo vincolante per la commissione esaminatrice che attribuirà la sede di
destinazione, con giudizio insindacabile, sulla base del grado di attinenza delle attività di studio, che lo
studente intende svolgere all’estero, rispetto al piano degli studi del medesimo studente e all’offerta
formativa dell’Istituzione estera.
Il sottoscritto dichiara di aver letto con attenzione la guida alla compilazione della candidatura
ERASMUS ed è pertanto consapevole che, se selezionato, non avrà automaticamente diritto ad usufruire
della borsa di mobilità.
Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto con attenzione l’informativa (redatta ai sensi dell’art.13 del
“Codice in materia di protezione dei dati personali”, D. Leg.30 giugno 2003, n.196) che l’Università di
Cagliari ha predisposto per la protezione dei dati personali.
Cagliari, ___________________
__________________________________________
FIRMA DEL CANDIDATO

N.B.: IL MODULO DEI DATI STATISTICI, CON EVENTUALI CERTIFICAZIONI DELLE
COMPETENZE LINGUISTICHE E LA RICEVUTA DELL’ISCRIZIONE ONLINE, DEVONO
ESSERE RICONSEGNATI O RISPEDITI, IN DUPLICE COPIA, AL SETTORE MOBILITÁ
STUDENTESCA E FUND RAISING DI QUESTA UNIVERSITÀ (CAMPUS ARESU, VIA S.
GIORGIO 12, INGRESSO 2) ENTRO LE ORE 13.00 DEL GIORNO 18.09.2012.