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1<br />
IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE<br />
A cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale<br />
Hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti:<br />
i dottori Bortot Andrea, De Carlo Debora, De Martin Marianna, Merola Filippo,<br />
Monari Marianna, Mondin Federica, Poncato Elena, Spanti Letizia,<br />
Sperotto Francesca, Stefani Giulia, Vincenzi Matteo
Piccola prefazione<br />
Viene dunque il momento in cui bisogna incominciare, cioè tradurre in pratica clinica<br />
quotidiana tutto quell’enorme bagaglio di conoscenze che abbiamo appreso sui banchi<br />
dell’Università e che, purtroppo, non comprende i nomi commerciali dei farmaci, la loro<br />
posologia abituale, i percorsi diagnostico-terapeutici, la medicina orientata per “problemi”.<br />
Spero che questo manualetto possa essere d’aiuto al neo-laureato per superare l’impasse del<br />
tirocinio in Medicina Generale e possa altresì costituire per i Colleghi Tutori -Valutatori una<br />
piccola dispensa che li aiuti a pianificare la loro opera didattica e formativa.<br />
Dr. Gianluca Rossi<br />
Legenda<br />
cpr = compresse;<br />
cps = capsule;<br />
supp = supposte;<br />
gtt = gocce;<br />
bust = bustine;<br />
A = farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”;<br />
C = farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”;<br />
ab = al bisogno;<br />
pz = paziente;<br />
IM = intramuscolo;<br />
EV = endovena;<br />
MMG = Medico di Medicina Generale;<br />
MG = Medicina Generale;<br />
SSN = Sistema Sanitario Nazionale.<br />
2
LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE<br />
3<br />
Nell’ambito della Medicina Generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed extra-cliniche<br />
del tutto particolari che il medico, sia Universitario che Ospedaliero, non sperimenterà mai in<br />
tutta la sua carriera. Questa è, a mio avviso, la ragione principale per cui l’insegnamento della<br />
MG dovrebbe essere affidato a un MMG di provata esperienza.<br />
1) SCELTA E REVOCA.<br />
Il paziente sceglie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri che il<br />
medico non conosce e che non necessariamente sono legati alla sua professionalità o<br />
“buona nomea”: ad esempio, la vicinanza dell’ambulatorio al domicilio dell’assistito, la<br />
comodità degli orari, la presenza dell’infermiera in studio, ecc. D’altro canto, il medico<br />
è perfettamente consapevole che il suo assistito potrà ricusarlo in qualsiasi momento<br />
per motivi assolutamente non legati alle sue capacità cliniche. Questa situazione<br />
psicologica molto spesso condiziona il MMG nella gestione clinica del paziente.<br />
2) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO.<br />
Il MMG è, di fatto, un libero professionista che lavora in<br />
un libero mercato, per cui dovrà avere quelle doti manageriali necessarie per<br />
“vendere” meglio la propria professionalità. Queste si concretizzano nella scelta della<br />
sede ambulatoriale, degli orari di lavoro (che devono soddisfare le varie tipologie degli<br />
assistiti: pensionati, studenti, lavoratori dipendenti, professionisti), nell’offerta di visite<br />
per appuntamento, nello snellimento delle procedure burocratiche e quant’altro.<br />
3) ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAMENTO DEL SSN.<br />
Il MMG è quasi sempre il<br />
primo sanitario che il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi ragione,<br />
entra in contatto con il SSN: egli deve garantire al suo assistito il diritto di essere<br />
ascoltato, visitato, studiato ed eventualmente curato. Per contro, il MMG ha anche il<br />
dovere di fargli rispettare le norme e le regole che garantiscono il buon funzionamento<br />
del nostro sistema sanitario (iter diagnostico-terapeutici, prioritarizzazione delle<br />
prestazioni, regole burocratiche e prescrittive).<br />
4) GESTIONE DELLE RISORSE.<br />
Sempre più spesso il MMG è chiamato a gestire: 1) le risorse<br />
umane e tecnologiche della realtà in cui opera, per cui nel suo ragionamento clinico<br />
dovrà tener conto delle professionalità e della diagnostica che l’ULS in cui opera gli<br />
mette a disposizione; 2) la spesa farmaceutica, che ovviamente sarà un elemento<br />
condizionante le sue scelte terapeutiche.<br />
5) GESTIONE DEL PAZIENTE. Il MMG spesso invia il proprio assistito ad uno specialista, in<br />
una gestione che a volte può non essere condivisa ed ingenerare nel paziente<br />
confusione e perdita del rapporto di fiducia con uno o entrambi i medici. Per evitare ciò<br />
è necessario che il rapporto tra MMG e specialista sia improntato su una cristallina<br />
collaborazione e un sereno confronto di idee, che abbia come unico fine il bene del<br />
malato. Inoltre un flusso di informazioni “bidirezionale” MMG-Ospedale risulta spesso<br />
fondamentale per un migliore management del paziente ricoverato e in dimissione.<br />
6) IL MALATO TRA I “SANI” .Il MMG è forse l’unico medico che deve individuare il vero<br />
malato tra le tante persone sane che comunque si rivolgono a lui, spesso solo per<br />
essere rassicurate o consigliate, per richiedere un certificato o “fare un po’ di esami”.<br />
Talvolta, poi, la persona che realmente necessita di considerazione tende a<br />
minimizzare il proprio problema per le ragioni più varie (paura delle conseguenze,<br />
sottovalutazione, ignoranza, convinzioni personali ecc).<br />
7) LA “MICROPATOLOGIA”. Il MMG si trova di sovente ad affrontare una piccola patologia
4<br />
che necessita di trattamenti banali, ma spesso risolutivi. Spesso egli vede l’esordio di<br />
un quadro patologico che, se opportunamente gestito con qualche rimedio e una<br />
corretta “igiene di vita”, impedisce alla malattia di conclamarsi. Nell’armamentario<br />
terapeutico di ogni generalista vi saranno <strong>qui</strong>ndi rimedi come la pomata antidolorifica,<br />
il colluttorio, il “ricostituente”, gli anti-vertiginosi, gli analettici, le gocce otologiche, i<br />
farmaci neurotonici, di cui non vi è praticamente traccia nei testi Universitari e la cui<br />
efficacia sta sia nell’effetto farmacodinamico che in quello placebo.<br />
8) RISOLVERE IL PROBLEMA. Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono spesso<br />
condizionate dall’esigenza del paziente di risolvere quanto più rapidamente ed<br />
efficacemente possibile il problema per cui si è presentato. Ne deriva che molte volte la<br />
diagnosi verrà posta “ex adjuvantibus”, l’esame obbiettivo sarà essenziale, il<br />
trattamento “empirico” e gli approfondimenti diagnostici eseguiti solo in caso di<br />
fallimento terapeutico. Questa è, di fatto, una metodologia clinica che si discosta<br />
dall’ortodossia appresa sui testi universitari.<br />
9) LA “DIMENSIONE SOCIALE” DEL PAZIENTE. Il MMG non può disconoscere il contesto<br />
sociale di quegli assistiti che maggiormente potrebbero giovarsi di interventi extra<br />
sanitari, come i pazienti anziani, “difficili” e fragili (es: psicotici, alcoolisti,<br />
tossicodipendenti, depressi, dementi).<br />
10) LA” DIMENSIONE SOCIALE” DEL MMG. Se non dovrebbe essere un problema per ogni<br />
medico vivere la propria vita professionale secondo scienza e coscienza, ben più<br />
difficile è vivere la propria vita privata con la consapevolezza di essere una figura di<br />
riferimento per la popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto quando<br />
opera in piccole comunità. Per mantenere la propria credibilità, il MMG dovrà avere<br />
uno stile di vita congruo con il suo ruolo di educatore sanitario: a tal riguardo si pensi<br />
solo all’enorme impatto negativo di un medico tabagista sulle campagne di<br />
disassuefazione dal fumo.<br />
IL COUNSELLING IN MEDICINA GENERALE<br />
Uno dei compiti principali del MMG è quello di far comprendere al paziente che<br />
comportamenti corretti possono migliorare la sua salute e la sua qualità di vita; tra i più<br />
importanti vi sono:<br />
- l’abbandono del fumo<br />
- l’attuare uno stile di vita “attivo”<br />
- il seguire una dieta e<strong>qui</strong>librata<br />
- l’assumere correttamente una terapia prescritta<br />
- il partecipare ai programmi di screening<br />
Un counselling efficace indirizza il processo volitivo del paziente verso le istanze proposte dal<br />
medico. Questo si realizza attraverso una corretta comunicazione verbale, che è vanificata<br />
dalla fretta,dalla distrazione del sanitario,dall’utilizzo di un linguaggio troppo tecnico e<br />
dall’abitudine ad interrompere il paziente, mentre è favorita da un atteggiamento empatico<br />
del medico e dalla sua capacità di riprendere e riassumere le considerazioni del paziente.<br />
Anche il linguaggio corporeo , (espressione del volto, gesti, tono della voce),ha un notevole<br />
impatto sul paziente, così come il setting in cui si svolge la consultazione.<br />
Una consultazione efficace sarà <strong>qui</strong>ndi in grado di inibire le spinte contrarie del paziente<br />
convincendolo a seguire i consigli del medico.
MEDICINA PREVENTIVA<br />
Consigli per la prevenzione dell’insorgenza delle malattie (prevenzione primaria):<br />
LIFESTYLE:<br />
1. raccomandare fortemente l’astinenza dal fumo;<br />
2. consigliare una corretta alimentazione;<br />
3. raccomandare almeno 30 min di attività fisica moderata quotidiana, per ridurre il<br />
rischio di sviluppare malattie cronico-degenerative;<br />
4. suggerire agli over 65 una “ginnastica mentale”, come leggere, scrivere, fare le parole<br />
crociate, imparare nuove cose, per stimolare le connessioni nervose e prevenire le<br />
malattie neuro-degenerative;<br />
5. promuovere l’uso delle cinture di sicurezza e del casco;<br />
6. far capire l’importanza della protezione delle pelle dai raggi UV con le creme protettive<br />
a filtro solare e con un’intelligente esposizione al sole, soprattutto nei soggetti a<br />
carnagione chiara e con un’anamnesi familiare positiva per melanoma.<br />
FAVORIRE L’ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING:<br />
• PAP TEST: da eseguirsi (preferibilmente a metà ciclo) con cadenza triennale<br />
nelle donne dai 25 ai 64 anni sessualmente attive; promuovere inoltre nelle<br />
adolescenti la vaccinazione anti–HPV e comunque l’uso del preservativo.<br />
• MAMMOGRAFIA: da effettuarsi ogni 2 anni nelle donne dai 50 ai 64 anni; in caso<br />
di familiarità per k al seno iniziare lo screening a 35 anni con cadenza annuale.<br />
Educare all’autopalpazione del seno.<br />
• SANGUE OCCULTO FECALE: da eseguirsi annualmente dopo i 50 anni per<br />
entrambi i sessi; se positivo avviare i pz alla colonscopia, che andrà ripetuta<br />
dopo 3 anni in caso di rilievo di polipi ad alto rischio (numero>3, dimensioni>1<br />
cm, istologicamente villosi/displasici).<br />
CONTROLLI CLINICI PERIODICI: glicemia, assetto lipidico, pressione arteriosa, peso<br />
corporeo, lesioni cutanee pigmentate.<br />
CONSIGLI DIETETICI<br />
limitare il consumo di carne bovina e suina, preferire pollo, tacchino e pesce;<br />
consumare giornalmente un’adeguata quantità di verdura e frutta fresca;<br />
scegliere preferibilmente latte e latticini di tipo magro e tra gli insaccati il prosciutto crudo privato della<br />
parte grassa;<br />
contenere il consumo di uova a non più di 3 la settimana;<br />
condire con olio di oliva;<br />
limitare l’utilizzo del sale;<br />
non eccedere nel consumo di bevande alcoliche.<br />
EFFETTI DELL’ATTIVITA’ FISICA<br />
Gli effetti “terapeutici” dell’attività fisica si raggiungono con 30’ al giorno di attività fisica aerobica moderata o con<br />
almeno 90’ la settimana di attività fisica vigorosa e possono così riassumersi:<br />
aumentata sensibilità all’insulina;<br />
miglioramento del profilo lipidico;<br />
riduzione della pressione arteriosa;<br />
aumento della capacità cardio –respiratoria;<br />
aumento del tono muscolare, del tono calcico, della flessibilità articolare;<br />
miglioramento della sensazione di benessere psicofisico.
L’IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICA<br />
Nessun giudice potrà mai accusare un medico di malpractice se egli può dimostrare di aver<br />
agito in scienza e coscienza: ecco perché consiglio di scrivere sempre una breve relazione<br />
clinica dopo le visite eseguite, su supporto informatico in ambulatorio o, in caso di visite<br />
domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare al pz. Bisognerà semplicemente<br />
riportare le informazioni salienti della visita eseguita, una breve anamnesi, l’EO e i<br />
provvedimenti terapeutici.<br />
Ad es.<br />
Sig ....................Tizio ........................................Caio..................................................<br />
Motivo della visita:<br />
riferisce da 2 gg febbre e mal di gola.<br />
EO:<br />
faringe iperemica, non linfoadenopatie lc, al torace non rumori patologici.<br />
Conclusioni:<br />
verosimile sindrome influenzale.<br />
Consiglio:<br />
-Oki bust. 1 dopo i pasti (nega patologia gastrica);<br />
-astensione dall’attività lavorativa (rilasciato certificato INPS prognosi gg ....sc);<br />
-eventuale controllo a distanza.<br />
A disposizione.<br />
data, timbro (con recapito)<br />
firma
COME E COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”<br />
- due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);<br />
- tre confezioni di farmaci, se compatibili con un codice di esenzione, a carico del SSN (al<br />
massimo 2 principi attivi. Ad esempio, con esenzione 031-ipertensione-: Norvasc 10 cp<br />
tre scatole; Norvasc 10 cp due scatole e Lortaan cp una scatola);<br />
- sei confezioni di antibiotici iniettivi;<br />
- massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti<br />
ossei; otto esami bioumorali);<br />
- proposta di visita specialistica;
- proposta di ricovero ospedaliero;<br />
- terapia riabilitativa;<br />
- presidi vari:<br />
strisce reattive per glicemia, siringhe e aghi pungi-dito per diabetici, aghi per<br />
penne da insulina;<br />
pannoloni per incontinenti;<br />
ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria;<br />
presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore,<br />
materasso antidecubito);<br />
ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l’anno).<br />
Con un decreto datato 3 marzo 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che possono<br />
trovare reale beneficio dalle cure termali”. Queste, di fatto, rappresentano il criterio di<br />
prescrivibilità delle stesse e vanno <strong>qui</strong>ndi specificate nella ricetta rossa:<br />
• malattie reumatiche:<br />
articolari;<br />
osteoartrosi e altre forme degenerative, reumatismi extra<br />
• malattie delle vie respiratorie:<br />
sindromi rinosinusitiche-bronchiali croniche, bronchiti<br />
croniche, semplici o accompagnate a componente ostruttiva (con esclusione dell’asma<br />
e dell’enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o da cuore<br />
polmonare);<br />
• malattie dermatologiche:<br />
psoriasi (esclusa la forma pustolosa eritrodermica), eczema e<br />
dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative), dermatite<br />
seborroica ricorrente;<br />
• malattie ginecologiche: sclerosi dolorosa del con<strong>net</strong>tivo pelvico di natura cicatriziale e<br />
involutiva, leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o distrofiche;<br />
• malattie ORL: rinopatia vasomotoria, faringo-laringiti croniche, sinusiti croniche,<br />
stenosi tubariche, otiti catarrali croniche, otiti croniche purulente non<br />
colesteatomatose;<br />
• malattie dell’apparato urinario:<br />
calcolosi delle vie urinarie e sue recidive;<br />
• malattie vascolari:<br />
postumi di flebopatie di tipo cronico;<br />
• malattie del’apparato gastroenterico:<br />
dispepsia di origine gastroenterica e biliare,<br />
sindrome dell’intestino irritabile con varietà stipsi.<br />
Esempio n.1<br />
Si prescrive “ciclo di fangoterapia per osteoartrosi del rachide”.<br />
Esempio n.2<br />
Si prescrive “ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica”.
LA PRESCRIZIONE PER PRINCIPIO ATTIVO<br />
Recenti disposizioni, volte al contenimento della spesa farmaceutica, impongono al MMG di<br />
indicare in ricetta “rossa” la sola denominazione del principio attivo in caso di prima<br />
prescrizione di un trattamento cronico o per la cura di un nuovo episodio di patologia non<br />
cronica. Qualora il medico voglia indicare una determinata specialità, perché tale scelta risulti<br />
vincolante per il farmacista, dovrà accompagnarla da una sintetica motivazione e dalla<br />
dicitura “non sostituibile”.<br />
La normativa è sintetizzata nella seguente tabella:<br />
Tipo di<br />
prescrizione<br />
Prima<br />
prescrizione<br />
per patologia<br />
cronica o<br />
nuovo episodio<br />
di patologia<br />
non cronica<br />
Prosecuzione<br />
di terapia già<br />
in atto per<br />
patologia<br />
cronica<br />
Clausola di<br />
non<br />
sostituibilità<br />
indicata in<br />
ricetta<br />
NO<br />
SI<br />
NO<br />
SI<br />
Medico Farmacista<br />
- Indicazione nella ricetta del solo<br />
principio attivo, accompagnato da<br />
altri elementi identificativi del<br />
medicinale (es. dosaggio e forma<br />
farmaceutica).<br />
- Indicazione, oltre che del principio<br />
attivo (sempre obbligatorio), della<br />
specialità o del medicinale con<br />
denominazione generica da<br />
consegnare al paziente (non<br />
vincolante per il farmacista).<br />
Indicazione, oltre che del principio<br />
attivo (sempre obbligatorio), della<br />
specialità o del medicinale con<br />
denominazione generica da<br />
consegnare al paziente. Indicazione<br />
della motivazione della “non<br />
sostituibilità”.<br />
Indicazione nella ricetta della<br />
specialità o del medicinale con<br />
denominazione generica.<br />
Indicazione della specialità o del<br />
medicinale con denominazione<br />
generica.<br />
Consegna al paziente del medicinale<br />
con il prezzo più basso. Nel caso che<br />
più medicinali abbiano un prezzo<br />
corrispondente al prezzo più basso,<br />
il farmacista terrà conto<br />
dell’eventuale preferenza del<br />
paziente.<br />
Se nella prescrizione è indicata la<br />
denominazione del medicinale senza<br />
l’indicazione di non sostituibilità, il<br />
farmacista è tenuto a fornire il<br />
medicinale prescritto qualora<br />
corrisponda al prezzo più basso (*)<br />
Consegna al paziente del medicinale<br />
specificato in ricetta. L’eventuale<br />
differenza dal prezzo di riferimento<br />
è a carico dell’assistito.<br />
Consegna al paziente del medicinale<br />
con il prezzo più basso (*).<br />
Consegna al paziente del medicinale<br />
specificato in ricetta. L’eventuale<br />
differenza dal prezzo di riferimento<br />
è a carico dell’assistito.<br />
(*) Resta ferma la possibilità da parte dell’assistito di chiedere al farmacista un corrispettivo farmaco a prezzo<br />
più alto assumendosi l’onere della differenza dal prezzo di riferimento.
OSSIGENOTERAPIA<br />
Ricordo che l’ossigenoterapia a lungo termine (15 ore/die) è un importante trattamento non<br />
farmacologico dei pz con BPCO ed insufficienza respiratoria, forse l’unico che può<br />
modificarne la qualità e l’aspettativa di vita, migliorando non solo i parametri respiratori, ma<br />
anche il sonno, le funzioni cognitive, la progressione dell’ipertensione polmonare, la<br />
frequenza delle riacutizzazioni.<br />
La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno li<strong>qui</strong>do o da concentratore è<br />
di pertinenza dello specialista pneumologo, che la effettuerà in presenza di un’ipossia stabile<br />
(PO2 < 55mmHg) non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite viene<br />
innalzato a 60 mmHg in presenza di policitemia stabile o di segni clinico-strumentali di cuore<br />
polmonare cronico o cardiopatia ischemica).<br />
Il MMG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo o palliativo<br />
quando deve trattare a domicilio un pz con insufficienza respiratoria, legata ad es. a malattia<br />
neoplastica avanzata, a patologie neurodegenerative, a flogosi delle basse vie respiratorie.<br />
La ricetta “rossa”, debitamente compilata, conterrà la seguente dicitura:<br />
P. O2 litri 3000, una bombola<br />
S. 1.5/litri min. per pz con insuff. respiratoria<br />
L’indicazione, in MG, corrisponde al trattamento di pazienti affetti da insufficienza<br />
respiratoria cronica secondaria a BPCO, che presentino un’ipossiemia continua con valori<br />
diurni di PaO2 stabilmente inferiori ai 55 mmHg (tale limite può essere aumentato a 59<br />
mmHg in presenza di policitemia e cuore polmonare cronico). L’obbiettivo dell’O2-terapia è<br />
quello di aumentare la pressione parziale dell’ossigeno negli alveoli polmonari e diminuire il<br />
lavoro respiratorio per garantirla.<br />
Il trattamento andrebbe protratto per almeno 18 ore al giorno, con un flusso in grado di<br />
mantenere valori di PaO2 compresi tra i 60 e i 70 mmHg. In pratica, a domicilio si può<br />
modulare il flusso basandosi sul benessere del paziente e/o sul raggiungimento di una<br />
saturazione accettabile alla pulsiossimetria (90-92%).<br />
Va ricordato che nella BPCO i centri respiratori tendono a perdere la sensibilità alla CO2<br />
e sono sensibili esclusivamente all’ipossia, per cui la somministrazione di flussi elevati di<br />
O2 può portare ad una depressione respiratoria: ne consegue che l’ossigenoterapia va<br />
comunque iniziata con bassi flussi, 1-2 litri/min, utilizzando cannule nasali. Non va<br />
dimenticato che l’ossigeno è un farmaco e come tale va utilizzato.
COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA<br />
Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo redige, viene<br />
utilizzato sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C), che certificativi.<br />
A scopo prescrittivo, la ricetta andrà compilata con le seguenti modalità:<br />
Per …………..(cognome e nome del pz) …………..<br />
P. … (farmaco cp /gtt/f im ev).......................<br />
S. ….( posologia) ……………………………..<br />
Luogo, data, timbro<br />
Attenzione: i barbiturici (Gardenale, Luminale), quando prescritti a carico del SSN, necessitano di una duplice<br />
prescrizione: una copia su ricetta “rossa,” debitamente compilat,a e una su ricetta “bianca ”.<br />
Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguente layout:<br />
Si certifica che…(segue testo)……………………………..<br />
……………………………………………………………….…<br />
Luogo, data, timbro<br />
Firma<br />
Si riportano, di seguito, alcuni testi di uso corrente:<br />
Attività sportiva:<br />
si certifica che il sig. ………..……………………sulla base della visita medica da me<br />
effettuata è idoneo all’attività sportiva non agonistica (aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei pz<br />
anziani).<br />
Malattia anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. ……………………………………………………………………..<br />
risulta affetto da………e necessita di giorni…….s.c. di riposo e delle cure del caso.<br />
Guarigione (anche a fini assicurativi): si certifica che il sig. ……..è guarito senza postumi invalidanti opp.<br />
con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale.<br />
Riammissione a scuola:<br />
si certifica che……..è guarito e può essere ri-ammesso a scuola opp. è esente da<br />
malattia contagioso-diffusiva e può essere ri-ammesso a scuola/asilo/comunità.<br />
Certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di…………, avvenuto presumibilmente il<br />
giorno……..alle ore……..per cause naturali (se la causa è nota va specificata; es. per cachessia terminale,<br />
per sospetto IMA, per grave politrauma); all’esame necroscopico midriasi fissa, assenza di attività<br />
cardiorespiratoria.<br />
Trattamento sanitario obbligatorio:<br />
Al Sindaco del comune di…………………………………………………………...<br />
si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. ………che risulta affetto da…(es. psicosi acuta<br />
delirante)…; il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che dovranno essere effettuati in ambiente<br />
ospedaliero.<br />
Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico dell’azienda ULSS: i due<br />
certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice<br />
Tutelare.<br />
Il ricettario personale può, altresì, essere utilizzato per comunicazioni a Colleghi. Ad es.:<br />
Si invia al PS il sig. …………………………………………………affetto da ………………………………………………<br />
per gli accertamenti e le cure del caso o per eventuale ricovero.
CERTIFICATI<br />
CERTIFICATI DI MALATTIA e CERTIFICATI INAIL<br />
I certificati di malattia vengono attualmente redatti dal MMG on-line e contestualmente inviati<br />
all’ente competente (INPS). Al paziente viene comunicato il numero di protocollo che compare<br />
sul computer a recapito avvenuto. I software in uso nella MG consentono di archiviare copia<br />
del certificato di malattia e di effettuarne una stampa (comunque non necessaria).<br />
In caso di non funzionamento del sistema informatico, il medico rilascerà al paziente un<br />
certificato cartaceo, e sarà cura dello stesso beneficiante consegnarlo all’INPS. Il certificato<br />
dovrà riportare le seguenti informazioni:<br />
diagnosi o sospetto diagnostico;<br />
prognosi;<br />
se il giorno del rilascio del certificato non coincide con l’inizio della malattia, il medico<br />
indicherà da che giorno “ il pz dichiara di essere malato”;<br />
se si certifica una continuazione di malattia, questo andrà debitamente specificato;<br />
ricordo che la “convalescenza” che segue un ricovero è considerata continuazione della<br />
malattia iniziata in ospedale e attestata dal certificato di degenza.<br />
Se non si è in possesso della vecchia modulistica compilabile in duplice copia, dove nella<br />
“figlia” per il datore di lavoro non compare la diagnosi, bisognerà provvedere alla redazione di<br />
un secondo certificato senza indirizzo diagnostico che il malato consegnerà al datore di lavoro<br />
(esempio: certifico che il sig … …,nato a … e residente a … in via… ( si omette “affetto da …”)<br />
necessita di giorni 5 di riposo e delle cure del caso; trattasi di inizio/continuazione di malattia;il<br />
paziente dichiara di essere ammalato dal…; visita ambulatoriale/domiciliare, data, timbro e<br />
firma).<br />
Tra i compiti del MMG vi è pure la denuncia delle malattie professionali e la redazione, su<br />
apposita modulistica, dei CERTIFICATI INAIL di infortunio sul lavoro. Questi ultimi sono più<br />
frequenti, soprattutto quando si tratta di continuare o chiudere un infortunio (l’apertura della<br />
pratica, ossia il primo certificato, viene di solito redatto dal PS): in questi casi verrà barrata<br />
rispettivamente la casella “continuativo” ed espressa un’ulteriore prognosi, o “definitivo”, ed<br />
indicata la data della ripresa del lavoro. Ricordo che durante il periodo di infortunio sul lavoro<br />
tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti ticket, apponendo sull’impegnativa<br />
la dicitura INAIL.
DENUNCIA DI MALATTIE CONTAGIOSO-DIFFUSIVE<br />
Il MMG deve segnalare tempestivamente all’ULSS alcune malattie infettive, entro 2 giorni<br />
dall’osservazione del caso Tra queste le più frequenti sono: la varicella, le epatiti virali, la<br />
pertosse, la parotite epidemica, le meningiti virali, la scarlattina.<br />
In questo caso è bene compilare la modulistica appositamente predisposta; questa deve<br />
contenere informazioni dettagliate circa le modalità diagnostiche, il luogo e la data di<br />
insorgenza dei primi sintomi, l’eventuale comunità frequentata dal malato e l’eventuale<br />
ricovero o isolamento del paziente.<br />
Ricordo infine che il MMG durante la sua attività professionale assume la qualifica di<br />
Incaricato di Pubblico Servizio, ma anche - in alcuni atti - quella di Pubblico Ufficiale, per cui in<br />
ogni caso è importante che ogni sua certificazione sia redatta nel pieno rispetto del codice<br />
penale e deontologico. Ciò sarà possibile:<br />
riportando solo dati clinici che abbia direttamente constatato;<br />
attribuendo al pz eventuali elementi anamnestici non verificabili (“riferisce…”);<br />
specificando quando la certificazione in oggetto è stata richiesta dall’interessato;<br />
concludendo con la formula “per gli usi consentiti dalla legge”.<br />
Spett ULSS n.<br />
Si notifica un caso<br />
… accertato…sospetto di……(malattia)…………………………..<br />
a carico di ……..(cognome, nome, nato a, residente in)………. ….<br />
l’inizio della malattia risale al .../…/…<br />
comune di inizio dei primi sintomi…………………………………<br />
eventuale comunità frequentata...(scuola , fabbrica, caserma ecc)..<br />
per prevenire la diffusione del contagio il sottoscritto ha predisposto<br />
le seguenti misure di prevenzione………………………………….<br />
In fede<br />
Luogo ,data,<br />
timbro e firma<br />
CERTIFICATO PRIMO…CONTINUATIVO…DEFINITIVO…<br />
INFORTUNATO…………(cognome e nome)………………….<br />
CODICE FISCALE………………………………………………<br />
POSTUMI DI ALTRE LESIONI/MALATTIE<br />
PREGRESSE……………………………………………………..<br />
RISULTA AFFETTO DA……(diagnosi)……………………….<br />
ACCERTAMENTI PRATICATI………………………………..<br />
PROGNOSI (inabilità temp.assoluta al lavoro) giorni…..<br />
RIPRENDE IL LAVORO IL …/…/…<br />
PERICOLO DI VITA NO… SI…<br />
SI PRESUME INABILITA’ PERMANENTE NO…SI…<br />
OSSERVAZIONI………………………………………………...<br />
PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE:<br />
RICOVERO OSPEDALIERO NO…SI…<br />
ESAMI SPECIALISTICI……………………………………<br />
LUOGO,DATA,<br />
TIMBRO, FIRMA
IDONEITA’ SPORTIVA E CENNI DI MEDICINA DELLO SPORT<br />
Spesso al MMG è richiesto di rilasciare certificati diidoneità sportiva per attività non<br />
agonistiche. Tali certificati costituiscono un vero e proprio “scarico di responsabilità” verso il<br />
medico certificatore nel caso il soggetto, ritenuto idoneo, dovesse incorrere in un evento<br />
cardiovascolare nel corso dell’attività sportiva.<br />
Per minimizzare i rischi medico-legali connessi al rilascio di tali certificati, nei soggetti<br />
considerati “a rischio cardiovascolare” (sedentari, pz in sovrappeso, ipertesi, diabetici)<br />
consiglio di limitare l’idoneità sportiva all’“attività aerobica di tipo moderato”. E’ infatti<br />
risaputo che sforzi brevi e intensi, con brusco inizio e termine (ad es. sollevamento pesi),<br />
possono essere più “perturbanti” dal punto di vista emodinamico e potenzialmente<br />
aritmogeni, rispetto a sforzi, sia pure massimali, ma iniziati e terminati in modo graduale.<br />
Inoltre, sport ad elevata intensità e di breve durata, di tipo anaerobico/lattacido, provocano<br />
un brusco rialzo pressorio che può danneggiare un micro-macro circolo già compromesso.<br />
Ricordo inoltre che il rischio di IMA da esercizio aumenta in maniera logaritmica in coloro<br />
che, abitualmente sedentari, si cimentano in uno sforzo intenso e che l’allenamento, pur<br />
costituendo un efficace fattore preventivo, difficilmente fa regredire le placche<br />
aterosclerotiche createsi in precedenza con abitudini di vita non salutari.<br />
A tal proposito, occorre ricordare gli effetti nefandi dell’obesità addominale. Il tessuto adiposo<br />
addominale è considerato un vero e proprio organo endocrino con attività secretorie, capace<br />
di produrre sostanze ad azione ipertensiva (angiotensinogeno), aterogena (acidi grassi liberi),<br />
pro-diabetica, pro-trombotica e pro-infiammatoria e di creare i presupposti per l’insulinoresistenza<br />
(si rammenta che l’attività fisica riduce il rischio di morbilità per diabete del 30%).<br />
Il certificato di idoneità all’attività sportiva non agonistica deve trovare un corrispettivo nella<br />
cartella clinica del paziente, dove verrà annotato l’esame obiettivo (ritmicità del cuore, soffi,<br />
PA) e l’anamnesi, quest’ultima rivolta all’accertare un’eventuale familiarità per morti<br />
improvvise e/o cardiache nell’infanzia.<br />
Nei soggetti sedentari e over 40 è necessario considerare l’esecuzione di un semplice ECG, che<br />
aumenta sensibilmente la probabilità di identificare le malattie cardiache a rischio di morte<br />
improvvisa (cardiomiopatie, stenosi aortica, WPW), mentre nei soggetti a rischio CV è più<br />
saggio consigliare l’esecuzione di una visita cardiologica e/o di un ECG da sforzo prima di<br />
rilasciare la certificazione di idoneità sportiva.<br />
All’atleta diabetico, inoltre, va consigliato di:<br />
• fare l’insulina rapida 1-2 ore prima dell’esercizio, evitando di iniettare il farmaco nelle zone<br />
coinvolte nel gesto atletico;<br />
• eseguire uno stick glicemico prima dell’esercizio: con una glicemia < 90-100 mg/dl fare uno<br />
spuntino prima di cominciare;<br />
• nell’attività di lunga durata considerare l’assunzione di carboidrati a metà attività e la<br />
riduzione del fabbisogno insulinico fino al 30%, particolarmente della lenta serale, per il<br />
rischio di ipoglicemie notturne;<br />
• nella fase post-esercizio, che può essere caratterizzata da una ipoglicemia da stress, assumere<br />
eventualmente un supplemento di carboidrati.<br />
Bisogna altresì considerare che vi sono delle “anomalie” ECG di comune riscontro negli atleti,<br />
riferibili alle modificazioni cardiovascolari indotte dall’allenamento (aumento del tono<br />
parasimpatico e riduzione del simpatico, ipertrofia e dilatazione ventricolare), quali:<br />
• bradicardia sinusale;<br />
• BAV I°;<br />
• BBDx incompleto;<br />
• ripolarizzazione precoce;<br />
• alti voltaggi QRS isolati.
Queste anomalie, tipiche dell’atleta, non richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici.<br />
Ricordo che nel trattamento dell’ipertensione dello sportivo si deve evitare di ricorrere a<br />
farmaci che riducono la performance (come i beta bloccanti) o che costituiscono doping (come<br />
i diuretici), perciò ci si avvale principalmente degli ACE-inibitori, dei sartani, dei Caantagonisti<br />
e della doxazosina.<br />
Va inoltre ricordato che, negli sport di contatto, traumi toracici violenti e dolore intenso<br />
possono innescare fenomeni aritmici, per lo più di tipo bradicardico.<br />
LA PRESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ FISICA<br />
La prescrizione dell’attività motoria al soggetto sedentario per la prevenzione della malattie<br />
cardiometaboliche e muscoloscheletriche spetta al MMG.<br />
Questi, analogamente alla prescrizione farmacologia, è tenuto a conoscere le indicazione e le<br />
controindicazioni delle attività ludico-sportive che consiglia.<br />
Possiamo distinguere 3 tipi fondamentali di attività motorie:<br />
1)IL NUOTO<br />
INDICAZIONI il nuoto e gli esercizi in acqua possono essere utili nelle patologie degenerative del<br />
rachide nel recupero dopo chirurgia della colonna vertebrale; il nuoto è altresì indicato nella patologia<br />
degenerativa degli arti inferiori, che sono sottoposti ad esercizio senza essere gravati dal peso<br />
corporeo.<br />
CONTROINDICAZIONI per praticare attività in acqua il paziente deve essere dotato di una buona<br />
acquaticità nonché di una corretta tecnica natatoria; si sottolinea come la gambata “a rana” si<br />
assolutamente sconsigliata in individui con problemi alla ginocchia, in quanto sollecita in maniera<br />
importante il compartimento mediale del ginocchio. Essendo poi la propulsione in acqua garantita per<br />
lo più dagli arti superiori, i soggetti devono avere una buona efficienza delle braccia e in particolare<br />
dell’articolazione scapolo omerale.<br />
2)LA BICICLETTA<br />
INDICAZIONI la posizione del soggetto che pedala seduto sul sellino della bicicletta fa sì che il peso del<br />
corpo gravi principalmente sul bacino e ciò rende indicato questo attrezzo nella patologia<br />
degenerativa degli arti inferiori , anche in fase pre e post operatoria.<br />
CONTROINDICAZIONI la posizione sulla bicicletta potrebbe riacutizzare patologie del rachide,<br />
soprattutto se mantenuta a lungo.<br />
3)LA CAMMINATA<br />
INDICAZIONI la camminata a passo veloce ( 6-7 km/h) è suggerita dall’Organizzazione Mondiale della<br />
Sanità come la principale attività motoria da consigliare a tutti i pazienti sedentari.<br />
CONTROINDICAZIONI patologie degenerative degli arti inferiori; è possibile che l’utilizzo corretto di<br />
una coppia di bastoncini durante la camminata ( camminata nordica o Nordic Walking), possa aiutare<br />
la propulsione e minimizzare il microtrauma dell’arto inferiore sul terreno.Si ricorda che, in caso di<br />
problemi alle articolazioni degli arti inferiori, è bene consigliare ai pz di praticare la camminata su<br />
terreni soffici, come l’erba, che, rispetto all’asfalto, meglio riesce ad “assorbire” l’impatto del massa<br />
corporea sul terreno durante il passo.<br />
Vi è poi una grande quantità di esercizi “calistenici” , eseguibili in palestra a corpo libero o con<br />
l’ausilio di attrezzi e/o pesi,che possono essere propedeutici ad una delle succitate attività di<br />
base, volti cioè ad un condizionamento preparatorio dell’apparato muscolo-scheletrico<br />
impegnato nell’attività prescelta.Nella elaborazione del programma di esercizi è<br />
indispensabile l’intervento del preparatore fisico che dovrà interfacciarsi con il medico<br />
prescrittore per finalizzare l’allenamento alle esigenze del paziente.
CERTIFICATO DI MORTE<br />
Può capitare di essere chiamati a certificare la morte di persone non note, avvenuta per cause<br />
sconosciute o traumatiche (esempio annegamento, precipitazione). In tali circostanze vale<br />
l’aurea regola di riportare nel certificato di decesso ciò che si riesce ad obiettivare con l’esame<br />
del cadavere o dei suoi resti.<br />
Può succedere anche che il corpo rimanga non identificato (“si certifica il decesso di<br />
uomo/donna di razza... dell’età presunta di anni...), o che venga riconosciuto da parenti o amici<br />
(si certifica il decesso di ...riconosciuto come tale dal sig.... ).<br />
Per quanto riguarda le cause di morte è ovvio che conviene essere prudenti (“morte avvenuta<br />
per verosimile precipitazione/ annegamento/ politrauma/ecc”), perché, ad es., un individuo<br />
può avere avuto un infarto massivo che ha successivamente causato una caduta in un dirupo<br />
o, viceversa, che questa sia stata provocata da un colpo di fucile mortale (esaminare sempre il<br />
cadavere!). Anche sull’orario del decesso è bene pronunciarsi con medesima prudenza; più<br />
che esprimersi su questo, infatti, conviene riportare dati oggettivi, quali:<br />
1) la rigidità cadaverica,<br />
che inizia da 2- 3 ore dopo la morte, si estende dai muscoli della<br />
mandibola in senso cranio-caudale, si completa in 10-12 ore, rimane stabile per circa 2<br />
giorni per poi risolversi progressivamente sempre in senso cranio-caudale;<br />
2) le macchie ipostatiche,<br />
che risultano ben visibili 3-4 ore dopo la morte in<br />
corrispondenza delle aree declivi, e raggiungono il massimo 12-15 ore dalla morte,<br />
quando non si formano e non migrano più;<br />
3) le macchie putrefattive, che si formano d’estate in 18-25 ore, mentre d’inverno anche<br />
in 2-4 giorni.<br />
4) la colonizzazione da microfauna.<br />
Il certificato va ovviamente corredato dall’orario in cui i fenomeni cadaverici vengono rilevati.<br />
Ricordo di riportare sempre i segni clinici di morte, quali la midriasi fissa, l’assenza del<br />
riflesso corneale e l’assenza di attività cardiorespiratoria.<br />
Se si ha la certezza che il cadavere non sia stato spostato/manomesso, sarebbe buona cosa<br />
fotografarlo, soprattutto nei casi in cui la morte risulta essere avvenuta in circostanze<br />
sospette (che vanno segnalate nel certificato di morte).<br />
Ricordo che il cadavere deve essere posto “in osservazione” “in idonei locali” per 24 ore dal<br />
momento del decesso. In caso di morte a domicilio, nel caso i parenti vogliano far portare la<br />
salma in obitorio, conviene rilasciare, per lo spostamento della salma da parte degli incaricati<br />
delle pompe funebri, la seguente disposizione redatta su ricettario personale:<br />
“Certifico che il decesso del sig/ra... avvenuto il ../../.. non è dovuto a malattia infettiva e/o<br />
diffusiva. Se ne consiglia il trasporto in locali idonei all’osservazione, in base all’art.12 lettera del<br />
regolamento di polizia mortuaria.”
ESENZIONI<br />
Le “esenzioni ticket” condizionano la prescrizione di farmaci ed esami, perché coloro che le<br />
possiedono beneficiano di una totale o parziale esenzione dal pagamento del ticket. Il medico<br />
è <strong>qui</strong>ndi tenuto ad indicarle, nell’apposita casella presente nella ricetta “rossa”.<br />
Il paziente può aver diritto ad un’esenzione ticket perché affetto da una specifica condizione<br />
morbosa (malattia cronica), per aver ottenuto il riconoscimento di un’invalidità, o per essere<br />
titolare di un reddito inferiore a determinati parametri.<br />
Schematicamente:<br />
• esenzione per patologia (es.: 013, diabete):<br />
dà diritto alla ricetta multipla, ossia alla possibilità di prescrivere in una ricetta fino a 3<br />
scatole di farmaci correlati all’esenzione;<br />
dà diritto all’esenzione del ticket per i farmaci e gli esami correlati all’esenzione;<br />
• esenzione per invalidità (3C1 , invalidità100%):<br />
dà diritto all’esenzione del ticket per tutti i farmaci e tutti gli esami, ma non alla ricetta<br />
multipla;<br />
• esenzione per reddito in ultra-sessantacinquenni (7R2):<br />
dà diritto all’esenzione del ticket per tutti gli esami (va rinnovata annualmente);<br />
• esenzione per reddito (6R2):<br />
dà diritto all’esenzione del ticket per i farmaci (va rinnovata annualmente);<br />
• invalidità di guerra (3G1):<br />
dà diritto all’esenzione del ticket per tutti gli esami e tutti i farmaci, compresi quelli di<br />
fascia C che dovranno <strong>qui</strong>ndi essere ricettati a carico del SSN;<br />
• esenzione per gravidanza (4+settimana di gravidanza: es 418 per la 18ma settimana):<br />
le donne in gravidanza sono esenti per gli esami che corrispondono alla settimana di<br />
gestazione, secondo le tabelle ministeriali sotto-riportate.<br />
Gravidanza iniziale, entro la 13a settimana: emocromo completo, gruppo sanguigno+ fattore RH, AST, ALT,<br />
rubeo test, toxo test (in caso di IG neg. ripetere ogni mese fino al parto), TPHA, VDRL, HIV1-2 ab, glicemia, esame<br />
urine completo, test di Coombs indiretto, ECO OSTETRICA<br />
Tra la 14a e 18a settimana: es. urine completo<br />
Tra la 19a e la 23a settimana: es.urine completo, ECO OSTETRICA<br />
Tra la 24a e la 27a settimana: glicemia, es.urine completo<br />
Tra la 28a e la 32a settimana: emocromo completo, ferritinemia, es. urine completo, ECO OSTETRICA<br />
Tra la 33a e la 37a settimana: HbsAg, HCV, emocromo completo, es.urine completo, HIV1-2 ab<br />
Tra la 38° e la 40a settimana: es.urine completo e, in caso di batteriuria significativa, urinocoltura.<br />
Dalla 41° settimana: ECO OSTETRICA e CARDIOTOCOGRAFIA su specifica richiesta dello specialista<br />
IN CASO DI MINACCIA D’ABORTO INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE<br />
NECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL’EVOLUZIONE DELLA GRAVIDANZA<br />
Ricorda i farmaci di uso comune in gravidanza:<br />
- Folidex cp, acido folico, 1cp/die, fascia A, nel primo trimestre, per la prevenzione della spina<br />
bifida.<br />
- Intrafer gtt, ferro, 40 gtt die, fascia A .
NOTE AIFA<br />
Le note AIFA sono il prere<strong>qui</strong>sito affinché il farmaco possa essere prescritto a carico del SSN.<br />
Se il medico valuterà che la condizione clinica del paziente è compatibile con le indicazioni<br />
dell’AIFA, prescriverà il farmaco su “ricetta rossa” inserendo nell’apposito campo il numero<br />
della nota a cui il principio attivo fa riferimento (vedi “compilazione della ricetta”). Si possono<br />
verificare le seguenti opzioni:<br />
prescrizione di 2 principi attivi regolati da note diverse:<br />
P. nimesulide 100 mg bust. una scatola - nota 66<br />
P. lansoprazolo 15 mg cp una scatola - nota 1<br />
prescrizione di un solo principio attivo regolato da nota, una o due scatole:<br />
P. lansoprazolo 30 mg cp due scatole - nota 48<br />
pluriprescrizione (massino 3 pezzi) di farmaci regolati da nota e compresi in un’esenzione<br />
per patologia:<br />
esenzione 048 (patologia neoplastica)<br />
P. nimesulide 100 mg bust, una scatola - nota 66<br />
P. lansoprazolo 15 mg due scatole - nota 1<br />
esenzione A02 (malattie cardiache)<br />
P pravastatina 40 mg tre scatole - nota 13<br />
LE NOTE AIFA: UN PROBLEMA O UNA RISORSA PER IL MMG?<br />
Le note AIFA sono state concepite per definire le situazioni cliniche in cui l’utilizzo di alcuni farmaci è<br />
ritenuto appropriato, con la conseguente possibilità di poterli prescrivere a carico del SSN (ricetta rossa): il<br />
medico prescrittore dovrà <strong>qui</strong>ndi rispettarle, anche se alcune possono non essere condivise nella loro<br />
sostanza.<br />
La gran parte delle note favorisce una prescrizione appropriata e razionale dei farmaci ,favorendo quelli di<br />
provata efficacia e meno costosi. Un’eccezione è secondo me rappresentata dalla nota 89,che limita la<br />
prescrizione a carico del SSN degli antistaminici ai soli pz. affetti da patologia allergica di grado medio e<br />
grave (rino-congiuntivite allergica stagionale e orticaria persistente non vasculitica) e per i trattamenti<br />
prolungati, superiori ai 60 giorni.<br />
Non si capisce perché vengano esclusi dai benefici della nota i pz affetti da rino-congiutivite “perenne” non<br />
stagionale, causata ad esempio dagli acari della polvere, e per quale motivo la prescrizione debba essere<br />
necessariamente prolungata, quando in certe stagioni la presenza di pollini, ad es del nocciolo, è molto<br />
limitata temporalmente. Si consideri poi che colliri, spray, pomate antistaminiche sono tutti presidi a totale<br />
carico del cittadino e che l’unico rimedio efficace per il trattamento sintomatico del prurito di qualsiasi<br />
natura rimane l’antistaminico per os, farmaco peraltro dai costi contenuti (es. cetirizina cpr 10 mg , 1 cpr<br />
die dai 12 anni, o gtt in età pediatrica, 20 gtt=10 mg).<br />
CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO ACCERTAMENTI<br />
PATOLOGIA METABOLICA<br />
DIABETE, IPERURICEMIA,<br />
DISTIROIDISMI<br />
GLICEMIA, FT4, TSH,<br />
URICEMIA<br />
PATOLOGIA EMATOLOGICA<br />
M.LINFOPROLIFERATIVE,<br />
POLICITEMIA<br />
EMOCROMO<br />
PATOLOGIA EPATOBILIARE EPATITI, CIRROSI, COLESTASI AST, ALT, FA, BILIRUBINA<br />
INSUFF.RENALE CR. CREATININA, AZOTEMIA<br />
CARCINOIDI ADDOMINALI AC.5 IDROSSINDOLACETICO<br />
PARASSITOSI FECI X PARASSITI
ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO<br />
PZ SENZA PROBLEMI PARTICOLARI<br />
Pz che chiede di fare un controllo generale; una buona “panoramica” può essere ottenuta con i<br />
seguenti esami che definirei “di base”:<br />
emocromo completo;<br />
VES;<br />
creatininemia;<br />
ALT;<br />
glicemia;<br />
colesterolo;<br />
trigliceridi;<br />
esame urine completo.<br />
PZ CHE LAMENTA ASTENIA<br />
Aggiungere agli esami di base<br />
TSH;<br />
sideremia.<br />
PZ CON FEBBRE PERSISTENTE<br />
emocromo completo;<br />
VES;<br />
PCR;<br />
esame urine completo + coltura;<br />
TOXO test;<br />
MONO test;<br />
TASLO;<br />
protidogramma.<br />
Ricordo che le cause di febbre persistente sono in ordine di frequenza:<br />
infezioni 34%<br />
neoplasie 24%<br />
collagenopatie 18%<br />
varie 13%<br />
e rimangono non diagnosticate nell’ 11% dei casi.<br />
PZ DIABETICO<br />
Agli esami di base (escludere VES) aggiungere:<br />
emoglobina glicata;<br />
microalbuminuria.<br />
Richiedere inoltre:<br />
fundus oculare.
N.B. accertamenti tutti esenti ticket con esenzione 013.<br />
PZ IPERTESO<br />
(prima diagnosi e follow-up): agli esami di base (escludere VES e ALT) aggiungere:<br />
elettroliti;<br />
uricemia.<br />
Richiedere inoltre:<br />
ECG;<br />
fundus oculare.<br />
N.B. accertamenti tutti esenti ticket con esenzione 031-malattia ipertensiva.<br />
PZ POLIARTRALGICO<br />
emocromo completo*;<br />
VES*;<br />
PCR*;<br />
protidogramma;<br />
REUMA TEST*;<br />
uricemia;<br />
glicemia;<br />
esame urine completo* .<br />
Chiedere inoltre:<br />
RX* del segmento scheletrico interessato in caso di dolore localizzato.<br />
* = esami esenti ticket con esenzione 006 - artrite reumatoide.<br />
PZ CON IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA<br />
(prima diagnosi e follow-up):<br />
creatininemia;<br />
esame urine completo;<br />
urinocoltura;<br />
PSA.<br />
Richiedere inoltre:<br />
Uroflussometria;<br />
ECO vescico-prostatica con valutazione del ristagno post-minzionale (N.B. il volume<br />
della prostata normale deve essere inferiore ai 30-40 ml)<br />
PSA (ng/ml) RISCHIO K PROSTATA<br />
0-4 normale 2-5 %<br />
4-10 dubbio 25%<br />
>10 anormale 50%<br />
Ricordo che è prudente eseguire una biopsia prostatica se il PSA aumenta di più di 1 ng/anno e che circa il<br />
20% dei cancri prostatici non produce PSA!<br />
Il tumore della prostata è più frequente nella 6a-7a decade di vita di un uomo.
PZ DISLIPIDEMICO IN TRATTAMENTO CON STATINE<br />
colesterolo tot.;<br />
HDL;<br />
trigliceridi;<br />
ALT;<br />
AST;<br />
CPK.<br />
Richiedere inoltre:<br />
ECODOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI.<br />
N.B. accertamenti tutti esenti ticket con esenzione 025 – ipercolesterolemia.<br />
Ricordo che nella miopatia da statine il valore delle CPK aumenta in maniera rilevante, spesso oltre 10 volte il<br />
limite della normalità; aumenti modesti, al di sotto di 2 volte il limite massimo di laboratorio, possono essere<br />
dovuti ad un esercizio muscolare più intenso della norma: vanno monitorati a breve distanza e non necessitano<br />
di un‘immediata sospensione del farmaco.<br />
Prima di iniziare la terapia con statine considerare il dosaggio dell’ormone tireotropo (TSH), in quanto un<br />
ipotiroidismo non trattato può favorire l’insorgenza di una miopatia da statine ed essere responsabile di un<br />
aumento dei valori di colesterolo.<br />
FARMACI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI MIOPATIA DA STATINE:<br />
macrolidi;<br />
antifungini azolici (itraconazolo, ketoconazolo);<br />
Ca-antagonisti: verapamil, diltiazem;<br />
amiodarone;<br />
ciclosporina;<br />
succo di pompelmo.<br />
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI (TAO) [COUMADIN, SINTROM]<br />
INR (range terapeutico: 2.0-3.0)<br />
N.B. esame esente ticket con esenzione 002 - affezioni del sistema circolatorio.<br />
Trattamento dell’iperdosaggio di anticoagulanti orali:<br />
INR < 6 senza emorragie:<br />
sospendere la terapia per 1-2 giorni, poi ridurre il dosaggio e ricontrollare<br />
l’INR dopo una settimana;<br />
INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare 1-3 gtt di Konakion (fascia A) e<br />
ricontrollare l’INR dopo 24 ore, <strong>qui</strong>ndi regolarsi per la TAO;<br />
INR < 6 con emorragia lieve (tipo epistassi): sospendere la terapia, somministrare 3-5 gtt di Konakion<br />
e ricontrollare l’INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale in caso di peggioramento<br />
dell’emorragia.<br />
In caso di maggior rischio rispetto ai tre punti precedenti inviare il pz in ospedale.<br />
Consigli per il pz che assume anticoagulanti orali:<br />
assumere il farmaco un’ora prima di cena o 3 ore dopo;<br />
dieta libera, ma senza variazioni improvvise, soprattutto del quantitativo di verdure;<br />
evitare di assumere farmaci (anche d’erboristeria) senza aver prima consultato il proprio medico;<br />
consultare il medico se le urine diventano scure o rosse, se le feci sono nere o le mestruazioni più<br />
abbondanti del solito;<br />
in caso di sanguinamento premere forte con un fazzoletto pulito sulla ferita (in caso di epistassi<br />
stringere per qualche minuto la punta del naso tra due dita).
Farmaci di uso comune in MG che in scheda tecnica riportano assenza di interazione con anticoagulanti<br />
orali:<br />
ansiolitici: lorazepam;<br />
antiipertensivi: losartan, nebivilolo, felodipina;<br />
antibiotici: amoxicillina, levofloxacina;<br />
FANS: ibuprofene, diclofenac;<br />
PPI: pantoprazolo;<br />
statine: fluvastatina.<br />
PZ IN TRATTAMENTO CON AMIODARONE [CORDARONE, AMIODAR]<br />
T3 free;<br />
T4 free;<br />
TSH (per possibile distiroidismo nei trattamenti prolungati).<br />
N.B. esami esenti ticket con esenzione 027 - ipotiroidismo congenito e ac<strong>qui</strong>sito.<br />
PZ IN TRATTAMENTO CON SALI DI LITIO [CARBOLITHIUM]<br />
litiemia (range terapeutico).<br />
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTIEPILETTICI [TEGRETOL, GARDENALE]<br />
carbamazepinemia (range terapeutico);<br />
fenobarbitale.<br />
N.B esami esenti ticket con esenzione 017 – epilessia.<br />
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTITIROIDEI [TAPAZOLE]<br />
T3 ,T4,TSH*;<br />
emocromo completo (tossicità midollare).<br />
N.B. esami esenti ticket con esenzione 035 – ipertiroidismo.<br />
PZ IN TRATTAMENTO CON DIGOSSINA [LANOXIN]<br />
digossinemia (range terapeutico).<br />
<br />
PZ IN TRATTAMENTO CON CONTRACCETTIVI ORALI<br />
emocromo completo;<br />
glicemia;<br />
colesterolo tot.;<br />
trigliceridi;<br />
antitrombina III;<br />
ALT;<br />
bilirubina fraz.;<br />
es.urine completo.
PZ CON ASMA, PRIMA DIAGNOSI E FOLLOW-UP<br />
tests allergici cutanei (prick test)*;<br />
eventuale determinazione di IgE specifiche;<br />
spirometria*;<br />
emogasanalisi;<br />
rx torace*.<br />
*= esami esenti ticket con esenzione 007 – asma.<br />
PZ CON MENO-METRORRAGIE<br />
test di gravidanza (donne in età fertile, per escludere una gravidanza extrauterina<br />
misconosciuta);<br />
eco transvaginale;<br />
isteroscopia + biopsia (obbligatoria in caso di sanguinamento spontaneo in donne in<br />
postmenopausa, per escludere un cancro endometriale).<br />
Ricordo che le meno-metrorragie, unitamente con i sanguinamenti occulti del sistema gastrointestinale, sono una<br />
causa frequente in MG di anemia sideropenica che va <strong>qui</strong>ndi indagata con:<br />
ricerca del sangue occulto fecale su 3 campioni;<br />
emocromo completo;<br />
sideremia;<br />
ferritina.<br />
Ricordo inoltre che un’anemia sideropenica, specie se associata a sintomi gastro-intestinali come diarrea e<br />
dispepsia, può essere espressione di malassorbimento e segnatamente di morbo celiaco: nel sospetto di tale<br />
patologia chiedere dosaggio di anticorpi anti-transglutaminasi.<br />
Ferro per os: Ferrograd cp ,una cp/die, fascia A.<br />
PZ CON LINFOADENOPATIA<br />
emocromo completo;<br />
VES;<br />
LDH;<br />
beta 2-microglobulina;<br />
protidogramma;<br />
toxotest, monotest.<br />
Nel sospetto di un linfoma (perdita di peso, febbre, astenia, sudorazione notturna):<br />
RX/TC torace;<br />
ECO/TC addome .
PZ CON MICROEMATURIA<br />
ripetere l’esame dell’urine: riscontro occasionale?;<br />
nel sospetto di un’infezione: urinocoltura con antibiogramma;<br />
se non vi è infezione: citologia urinaria su 3 campioni, creatininemia, azotemia,<br />
proteinuria nelle 24/ore ed ecografia dell’apparato urinario, eventualmente integrata<br />
da rx addome in bianco.<br />
La cistoscopia (come gli esami contrastografici delle vie urinare e la TAC) è considerata un<br />
esame di terzo livello, da eseguirsi nel sospetto di una neoplasia vescicale o in soggetti ad alto<br />
rischio neoplastico (fumatori, esposti a benzene o ad amine aromatiche, storia di malattie<br />
urologiche o infezioni urinarie).<br />
Eziologia della microematuria:<br />
circa il 50% delle microematurie rimangono in diagnosticate.<br />
microematuria “transitoria”:<br />
dopo attività sessuale<br />
dopo esercizio fisico<br />
dopo traumi<br />
contaminazione in corso di mestruazione<br />
infezioni urinarie<br />
in pz che assumono anticoagulanti orali<br />
microematuria persistente:<br />
rene policistico<br />
malattie glomerulari<br />
calcolosi<br />
neoplasie del tratto genito-urinario<br />
iperplasia prostatica benigna<br />
PZ NEOPLASTICO IN FASE AVANZATA<br />
Fattori prognostici sfavorevoli sono:<br />
indicatori biochimici di malnutrizione:<br />
leucocitosi e linfocitopenia, ipoalbuminemia;<br />
sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, disfagia, xerostomia, confusione mentale.<br />
N.B. Tutti gli accertamenti eseguiti per il monitoraggio della malattia neoplastica sono esenti<br />
ticket con esenzione 048 - patologie neoplastiche maligne.<br />
MARKERS TUMORALI PIU’ UTILIZZATI<br />
CEA tumori del colon-retto<br />
alfaFP epatocarcinoma, tumori di testicolo e ovaio<br />
CA 15.3 tumori della mammella<br />
CA19.9 carcinoma pancreatico<br />
CA 125 neoplasie ovariche<br />
HCG tumori di ovaio e testicolo<br />
TG carcinomi differenziati della tiroide<br />
CT carcinoma midollare della tiroide<br />
betaMG leucemie, linfomi e mielomi
PZ CON OSTEOPOROSI<br />
fosfatasi alcalina;<br />
calcio e fosforo nel sangue;<br />
calcio e fosforo nelle urine delle 24 h;<br />
paratormone;<br />
idrossiprolina urinaria.<br />
Indicazioni all’esecuzione della densitometria ossea:<br />
precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture vertebrali;<br />
riscontro radiologico di osteoporosi;<br />
donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età inferiore a 75 anni;<br />
donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m 2 ;<br />
donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di rischio: inadeguato apporto di<br />
calcio, carenza di vitamina D, fumo > 20 sigarette/die, abuso alcolico > 60 g/die;<br />
donne in menopausa precoce o chirurgica;<br />
donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci;<br />
donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi.<br />
PZ CON SOSPETTO MORBO CELICACO<br />
Adulto:<br />
dosaggio Ac antitransglutaminasi Ig A -> + test di conferma: dosaggio Ac antiendomisio<br />
IgA -> + biopsia intestinale.<br />
NB: in caso di clinica significativa e dosaggio Ac anti TG negativo, considerare deficit IgA e, se confermato (IgA <<br />
5mg/dl), dosare Ac anti TG IgG; se +: biopsia intestinale. In presenza di evidente s. da malassorbimento con<br />
sieronegatività per celiachia eseguire comunque biopsia intestinale ( possibile M. celiaco “sieronegativo”).<br />
bambini < 2 anni:<br />
dosaggio Ac anti gliadina IgA -> + biopsia intestinale.<br />
PZ CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (GESTIONE DI PRIMO LIVELLO)<br />
Valutazione: peso, altezza, BMI, PA, polso, temperatura corporea (le anoressiche sono<br />
spesso ipotese, bradicardiche, ipotermiche), caratteri sessuali e patologie da<br />
disfunzione ormonale (acne e irsutismo), segni di disidratazione (acrodermite).<br />
Per ricercare una sindrome carenziale, una disionia , una nefropatia da disidratazione e per<br />
una diagnosi differenziale:<br />
emocromo completo*;<br />
creatinina clearance*;<br />
urea*,<br />
protidogramma*;<br />
ferro*;<br />
glicemia*;<br />
elettroliti;<br />
esame urine*;<br />
TSH;<br />
ac.antitrasglutaminasi;
ECG per il rischio di aritmie;<br />
eventuale MOC per valutare la densità ossea.<br />
*= esenzione 005 – anoressia nervosa, bulimia.<br />
PAZIENTE ANZIANO CHE PRESENTA MALNUTRIZIONE o DISIDRATAZIONE<br />
Una condizione di malnutrizione espone i soggetti anziani, anche privi di patologie rilevanti,<br />
ad una maggior suscettibilità ai decubiti, ad un maggior rischio di cadute e di frattura, al<br />
peggioramento di eventuali patologie croniche, ad un maggior rischio di essere ospedalizzati e<br />
di soffrire di depressione; complessivamente, <strong>qui</strong>ndi, la malnutrizione comporta un <strong>net</strong>to<br />
peggioramento della qualità di vita.<br />
Di seguito si riporta un test (Mini Nutritional Assessment Form) che può essere utilizzato per<br />
individuare i soggetti affetti da possibile malnutrizione.<br />
INITIAL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT<br />
L’intake nutrizionale è diminuito nei precedenti 3 mesi<br />
a causa di perdita di appetito, difficoltà digestive e/o<br />
masticatorie, disfagia?<br />
0=perdita severa dell’appetito<br />
1= perdita moderata dell’appetito<br />
2= nessuna perdita dell’appetito<br />
Calo ponderale durante l’ultimo mese? 0= calo ponderale > 3 kg<br />
1= calo ponderale non è noto<br />
2= calo tra 1 e 3 Kg<br />
3= nessun calo ponderale<br />
Mobilità 0= confinato a letto o poltrona<br />
1= capace di alzarsi da letto/sedia, ma non di uscire<br />
2= capace di uscire<br />
Ha sofferto di stress fisico o malattia acuta negli ultimi 0= si<br />
3 mesi?<br />
2= no<br />
Problemi neuropsicologici 0= demenza grave o depressione<br />
1=demenza media<br />
2=nessun problema psicologico<br />
BMI (kg/m2)* 0=23<br />
PUNTEGGIO DI SCREENING ( TOTALE MASSIMO=14)<br />
MAGGIORE /UGUALE 12 NORMALE<br />
MINORE /UGUALE 11 POSSIBILE MALNUTRIZIONE<br />
*Se il BMI non è valutabile sostituirlo con la circonferenza del polpaccio in cm<br />
0= CP < 31 cm<br />
3= CP ≥ 31 cm<br />
Ricordo che il ricorso ad un’eventuale nutrizione parenterale è indicato nel caso in cui la nutrizione entrale<br />
non sia sufficiente a coprire i bisogni energetici del pz e che la via sottocutanea può veicolare solo li<strong>qui</strong>di al fine<br />
di correggere una disidratazione lieve/moderata, ma non può fornire altri nutrienti.<br />
La DISIDRATAZIONE NELL’ANZIANO è spesso causata da una riduzione persistente dello<br />
stimolo a bere e/o da una disfagia per i li<strong>qui</strong>di: il pz può <strong>qui</strong>ndi manifestare perdita di peso,<br />
oliguria (< 800ml di urine/24h), lingua secca, disturbi cognitivi. Gli indicatori laboratoristici di<br />
uno stato di disidratazione sono un aumento del peso specifico urinario, della sodiemia e del<br />
rapporto azotemia /creatininemia (> 20/1). L’introito di li<strong>qui</strong>di di un anziano medio dovrebbe
essere di 1600 ml/24h, se possibile assunti per via orale, ma se il pz non è in grado di bere si<br />
possono somministrare adeguati quantitativi di li<strong>qui</strong>di per via sottocutanea a gtt lenta<br />
( anche 1000 ml/24h di soluzione fisiologica), con il vantaggio di una più facile gestione della<br />
stessa in ambiente domiciliare da parte del care-giver rispetto alla via endovenosa.<br />
PZ CON ARTRITE REUMATOIDE<br />
[Nuovi criteri per la diagnosi precoce ( ACR/EULAR 2010)]<br />
L’applicazione dei seguenti criteri porta alla formulazione di un punteggio compreso tra 0 e<br />
10, dove un valore ≥ 6 è indicativo della possibile presenza di un’artrite reumatoide:<br />
COINVOLGIMENTO<br />
ARTICOLARE<br />
SIEROLOGIA DURATA SINTOMI REATTANTI FASE ACUTA<br />
1 grande articolazione FR e ACPA neg = 0 punti < 6 settimane =<br />
VES o PCR alterati<br />
= 0 punti<br />
0 punti<br />
= 1 punto<br />
2-10 grandi articolazioni FR o ACPA basso positivo ≥ 6 settimane = 1 punto<br />
= 1 punto<br />
= 2 punti<br />
1-3 piccole articolazioni FR o ACPA* alto positivo =<br />
= 2 punti<br />
3 punti<br />
4-10 piccole articolazioni *Ac antipeptidi citrullinati<br />
= 3 punti<br />
ciclici<br />
>10 articolazioni,<br />
compresa 1 piccola<br />
= 5 punti<br />
Punteggio massimo Punteggio massimo Punteggio massimo Punteggio massimo<br />
5 3 1 1<br />
I criteri possono essere applicati solo a quei pz in cui la sinovite non può essere spiegata da<br />
una diagnosi alternativa, come ad es da LES, artrite psoriasica, gotta; da notare che sintomi<br />
come la simmetria dei distretti articolari interessati e la rigidità mattutina non vengano<br />
considerati come tipici dell’AR.<br />
Il paziente riconosciuto affetto da possibile artrite reumatoide va inviato dallo specialista<br />
reumatologo per un eventuale trattamento precoce con DMARD (methotrexate,<br />
idrossiclorochina, sulfasalazina, ciclosporina, azatioprina), ritenuti oggi di primo impiego.<br />
PZ IMMUNOCOMPROMESSO: IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA HIV<br />
Difficilmente il MMG riuscirà ad identificare l’infezione acuta da HIV che si caratterizza da<br />
sintomi aspecifici e similinfluenzali. Nella successiva fase paucisintomatica di “latenza clinica”<br />
egli potrà ricondurre a tale infezione una serie di manifestazioni cliniche da<br />
immunocompromissione e far eseguire al pz il relativo test sierologico (ricordo che i tests di<br />
ultima generazione hanno un “periodo finestra” di durata minore, circa 1 mese), soprattutto<br />
in presenza di comportamenti “a rischio”. Il calo delle difese immunitarie (riduzione dei<br />
linfociti T CD4+) si può manifestare con:<br />
sintomi sistemici (febbre, diarrea cronica);<br />
candidosi orofaringea, leucoplachia orale, herpes zoster recidivante/diffuso;<br />
alterazione della formula leucocitaria, pastrinopernia, ipergammaglobulinemia.
PZ CON IPERTRANSAMINASEMIA<br />
Se AST/ALT> 6 volte la norma, eseguire subito<br />
• AST;<br />
• ALT;<br />
• Bilirubina;<br />
• HBsAg;<br />
• HCV-RNA;<br />
• Anti-HAV-IgM;<br />
• Gamma-GT;<br />
• Fosfatasi Alcalina.<br />
Eliminare, se possibile, fattori esogeni epatotossici: alcool, fattori metabolici, farmaci quali<br />
metotrexato, statine, paracetamolo (alte dosi), estro-progestinici, amiodarone.<br />
Se AST/ALT STOP;<br />
Se alterate:<br />
• ECO EPATICA<br />
IPERTRANSAMINASEMIA PERSISTENTE:<br />
gamma-GT, ALP, protidogramma, bilirubinemia, Fe, ferritina, α-FP, HBsAg, HCV-RNA, Ab Anti-<br />
HCV, LDH, CPK, Ab antitransglutaminasi, Ab non organo specifici (ANA, ASMA, AMA, ANTI-<br />
DNA), TSH, fT3, fT4.<br />
Inviare dallo specialista per eventuale BIOPSIA EPATICA.
TERAPIA DEL DOLORE<br />
Considerare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C):<br />
• il FREDDO nei processi flogistici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla;<br />
• il CALORE (moderato), per il suo potere decontratturante, nella patologia del rachide,<br />
tipo lombalgia e cervicalgia.<br />
In patologie flogistiche superficiali, come le tendiniti, sono utili anche:<br />
• cerotti a cessione transdermica di antinfiammatorio (es. Keplat, un cerotto da applicare<br />
sulla zona dolente durante la notte);<br />
• pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel);<br />
• soluzioni cutanee (Pennsaid 20-40 gtt sulla zona da trattare).<br />
Nella terapia sistemica:<br />
• se la componente flogistica non è predominante, iniziare con il paracetamolo a<br />
dosaggio pieno 1 gr x 3 volte/die (es. Efferalgan 1000 cpr eff.) o con il medesimo<br />
principio attivo “potenziato” dalla codeina (Co-Efferalgan 1x2-3 volte die)<br />
• se si vuole ottenere anche un effetto antinfiammatorio, orientarsi verso:<br />
- FANS tradizionale: diclofenac cps retard, generico,1cp/die, fascia A, nota 66, o fiale<br />
im, 1-2 fiale im/die, fascia A.<br />
- COXIB: meno gastrolesivi, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi<br />
cardiovascolari: Celecoxib , Celebrex cps 200 mg 1-2 cps/die (fascia A, nota 66).<br />
I cosiddetti “coxib” hanno la proprietà di inibire la COX-2 tipica della flogosi ma, a<br />
differenza dei FANS tradizionali, non ha alcun effetto sull'isoforma COX-1 responsabile<br />
della sintesi delle prostaglandine citoprotettive gastriche e del trombossano proaggregante<br />
piastrinico, per cui, rispetto a questi ultimi, hanno una migliore tollerabilità<br />
gastrica e non interferiscono con l'effetto antiaggregante dell'ASA. Sono pertanto da<br />
preferire nei pz in antiaggregazione con acido acetilsalicilico che necessitano di un<br />
trattamento antiinfiammatorio.<br />
Nelle mono-poliartriti, dove la componente infiammatoria è predominante e si accompagna<br />
a rigidità mattutina, rubor, tumor ed aumento degli indici ematici di infiammazione (VES,<br />
PCR), prescrivere:<br />
• uno steroide per la risoluzione della fase acuta come Medrol 16 mg cpr divisibili,<br />
metilprednisolone (A), 1 cpr/die per alcuni giorni, poi “a scalare” ½ cpr/die e<br />
terminare con 1/4 cpr/die.<br />
• risolta la fase acuta, il pz va inviato allo specialista reumatologo per un’eventuale<br />
terapia “di fondo” con DMARD.<br />
DOLORE MECCANICO-ARTROSICO DOLORE INFIAMMATORIO-ARTRITICO<br />
INSORGENZA DIURNA INSORGENZA NOTTURNA<br />
AGGRAVAMENTO CON IL CARICO RIGIDITA’ MATTUTINA<br />
MODESTA RIGIDITA’ ATTENUAZIONE CON ATTIVITA’ MODERATA<br />
CONTRATTURA MM ANTALGICA INTERESSAMENTO PERIARTICOLARE<br />
MODESTI SEGNI DI FLOGOSI PRESENZA SEGNI DI FLOGOSI
Il ketorolac in fiale (disponibile generico 30 mg, max 3 f/die im o ev, fascia A) è un FANS da<br />
usare, secondo scheda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale; è però<br />
possibile somministrarlo anche per via transmucosale orale imbevendo una zolletta di<br />
zucchero del farmaco e facendola sciogliere in bocca, ottenendo così un pronto effetto<br />
antalgico, per controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici (nb utilizzo “off label”!).<br />
Il tramadolo è un analgesico atipico con caratteristiche oppiodi, ma con minor rischio di<br />
depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel dolore neoplastico e<br />
degenerativo con disponibilità del generico in fascia A; ritengo particolarmente utile la<br />
formulazione a rilascio controllato (Contramal cpr 100 o 200 mg SR 1x 2/die).<br />
Nei dolori cronici e localizzati anatomicamente (es. epicondilite, gonalgia in gonartrosi)<br />
considerare la possibilità:<br />
• di servirsi di una terapia infiltrativa:<br />
• di utilizzare steroidi depot (controindicati nel pz diabetico!). Depomedrol 1f.<br />
intra/para-articolare/la settimana (fascia A)<br />
• di utilizzare acido ialuronico (Synocrom f, fascia C, utile nella gonartrosi, 1f intraarticolare/la<br />
settimana);<br />
• di servirsi di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute)<br />
eventualmente previa consulenza fisiatrica.<br />
Dove la sintomatologia dolorosa è sostenuta da un significativa contrattura muscolare (es.<br />
torcicollo miogeno, blocco lombare) è razionale abbinare all’analgesico un miorilassante in<br />
monosomministrazione serale (Sirdalud 1cp la sera prima di coricarsi, fascia C).<br />
I miorilassanti (farmaci tutti in fascia C) sono farmaci estremamente utili nella terapia del<br />
dolore in quanto in grado di risolvere la contrattura, che in genere si accompagna alla noxa<br />
algogena per coinvolgimento riflesso dei fusi neuromuscolari e conseguente innesco di un<br />
circolo vizioso: dolore contrattura ridotta ossigenazione muscolare dolore.<br />
I miorilassanti in commercio in Italia sono prevalentemente ad azione centrale (azione sul<br />
midollo spinale o sull’encefalo); l’unico farmaco ad azione diretta è il dantrolene, che inibisce<br />
la contrazione agendo sullo scambio degli ioni calcio all’interno della fibrocellula.<br />
I principali effetti collaterali sono la sonnolenza e le vertigini, per cui si consiglia di iniziare il<br />
trattamento con la dose minima (1 cp prima di coricarsi) per poi, eventualmente, aumentare il<br />
dosaggio dopo qualche giorno (1 cp ogni 12 ore).<br />
I miorilassanti trovano indicazione soprattutto nelle rachialgie e nella patologia muscolare<br />
dello sportivo (dai crampi alle lesioni muscolari), dove la miorisoluzione condiziona<br />
positivamente il processo di guarigione.<br />
PRINCIPIO ATTIVO NOME COMMERCIALE MECCANISMO<br />
D’AZIONE<br />
PARTICOLARITA’<br />
Diazepam Valium Centrale<br />
Tiocolchicoside Muscoril Centrale<br />
Pirindolo mesilato Lyseen Centrale<br />
Baclofene Lioresal Centrale<br />
Dantrolene Dantrium Diretta<br />
Ciclobenzaprina Flexiban Centrale Azione analgesica<br />
( vie inibitrici discendenti)<br />
Tinazidina Sirdalud Centrale<br />
Eperisone cloridrato Espose Centrale Azione analgesica<br />
(- vie facilitatrici discendenti)
Per migliorare le parestesie e le disestesie, nel dolore neuropatico (cervicobrachialgia,<br />
lombosciatalgia, s.del tunnel carpale), si possono utilizzare, in associazione con il farmaco<br />
antalgico (CoEfferalgan 1x2 cpr/die):<br />
• uno steroide da somministrarsi per via iniettiva, se la componente compressiva è<br />
importante (betametasone, Bentelan 4 mg 1f im/die x 3 giorni poi 1 f im/die da 1.5 mg<br />
per 6 giorni, fascia A);<br />
• vitamine del gruppo B+ antiossidanti (Tiocronal 600 HR 1 cpr /die fascia C);<br />
ESAME NEUROLOGICO ESSENZIALE NELLE SCIATALGIE<br />
LIVELLO L4 LIVELLO L5 LIVELLO S1<br />
SENSIBILITA’ faccia int. della gamba alluce margine est.piede<br />
FORZA estensori piede flessori piede<br />
ROT rotuleo achilleo<br />
misurare il grado di estensibilità passiva dell’arto inf. esteso dal piano del letto (manovra di Lasegue); far camminare il pz<br />
sulle punte (flessori piede) e sui talloni (estensori).<br />
Il dolore emicranico generalmente risponde bene ad un triptano, se somministrato<br />
precocemente alla sua insorgenza (es. IMIGRAM 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppure<br />
spray nasale se presente vomito, fascia A). Si tratta di una categoria di farmaci con effetto<br />
vasocostrittivo, per cui sono controindicati nei pz vasculopatici.<br />
In alternativa si possono usare il più datato Difmetré cp o supp. (associazione di<br />
indometacina, caffeina, proclorperazina, fascia C) o un’associazione di acetilsalicilato di lisina<br />
e metoclopramide (Migpriv bust.,fascia C) quando la nausea si accompagna alla cefalea.<br />
Non bisogna dimenticare le cefalee secondarie (circa il 10% dei casi), che richiedono in<br />
primis un trattamento causale:<br />
CEFALEA SECONDARIA ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSI<br />
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA intensissima cefalea nucale meningismo, alterazione dello stato di coscienza<br />
(diagnosi: puntura lombare)<br />
MENINGITE Febbre elevata, rigidità nucale, meningismo, alterazione dello stato di coscienza<br />
(diagnosi: puntura lombare)<br />
IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA PA elevata (>180/120)<br />
EMATOMA SUBDURALE CR. pregresso trauma cranico (anche modesto), età 50-70 anni, alcoolismo<br />
TUMORE CEREBRALE cefalea ingravescente di prima insorgenza in età avanzata (diagnosi:TAC o RM<br />
cranio)<br />
GLAUCOMA ACUTO cefalea retro-periorbitale, occhio rosso, disturbi visivi<br />
ARTERITE TEMPORALE cefalea temporale, donne età>50 anni, arteria palpabile e dolente (diagnosi:<br />
>VES)<br />
SINUSITE Storia di infezioni delle vie aeree sup., dolorabilità sui seni paranasali<br />
Bisogna sospettare una cefalea “pericolosa”:<br />
• in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani,<br />
• di un inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente,<br />
• quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato,<br />
• non risponde al trattamento,<br />
• ha un decorso progressivo,<br />
• si accompagna a segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso.
Nel dolore neoplastico la terapia antalgica sarà “a gradini” e commisurata all’intensità del<br />
dolore:<br />
• DOLORE LIEVE utilizzare il paracetamolo (Efferalgan 1000 cpr) fino al suo massimo<br />
dosaggio, che nei dolori cronici è di 4 gr/die;<br />
• DOLORE MODERATO associare un oppioide debole come la codeina (Co-Efferalgan,<br />
codeina 30 mg+paracetamolo 500 mg, 1-2 cpr fino a 4 volte/die fascia A)<br />
• DOLORE FORTE passare ad un oppioide forte, come la morfina solfato in discoidi a<br />
lento rilascio a dosaggio e<strong>qui</strong>analgesico, considerando le seguenti e<strong>qui</strong>valenze tra<br />
codeina e morfina per via orale:<br />
codeina 90mg/die = morfina 30 mg/die;<br />
codeina 200 mg/die = morfina 60 mg/die.<br />
Prescrivere <strong>qui</strong>ndi MS Contin cpr da 10, 30, 60, 100 mg a cessione controllata, (fascia A):<br />
somministrare metà della dose calcolata alle ore 8.00 e metà alle ore 20.00: in linea di<br />
massima in un pz che non ottiene una sufficiente analgesia con gli oppioidi deboli iniziare con 30<br />
mg ogni dodici ore.<br />
Alcune considerazioni importanti:<br />
• somministrare gli oppioidi ad orari fissi e preferibilmente per os; se il pz ha difficoltà<br />
ad assumere farmaci per bocca si può ricorrere al fentanil transdermico (Durogesic<br />
cerotti 25-50-75-100mcg/h, un cerotto ogni 3 giorni, fascia A; n.b. il cerotto da<br />
25mcg/ora è e<strong>qui</strong>analgesico a 30-120 mg/die di morfina orale!);<br />
• gli effetti collaterali degli oppiodi sono principalmente la nausea (metoclopramide o<br />
aloperidolo) e la stipsi (idratazione, lassativi); rara la depressione respiratoria<br />
(Naloxone ev);<br />
• la maggior necessità di oppioidi in pz affetti da cancro indica generalmente un aumento<br />
del dolore dovuto ad un peggioramento della malattia piuttosto che aduna tolleranza al<br />
farmaco;<br />
• farmaci adiuvanti da associare agli oppioidi se la situazione clinica lo richiede:<br />
- antidepressivi (es.amitriptilina): dolore neuropatico , depressione, disturbi del sonno;<br />
- anticonvulsivanti (es.carbamazepina): dolore neuropatico;<br />
- steroidi: azione antiedemigena e decompressiva, stimolano l’appetito, euforizzanti.<br />
Note sulla prescrizione<br />
Gli oppiodi “forti” come la morfina ad uso orale, la buprenorfina transdermica, l’ossicodone<br />
cpr e il fentanil transdermico e per via orale possono ora essere prescritti sulla normale<br />
ricetta rossa non ripetibile, fornendo al pz un quantitativo che copra fino a 30 giorni di terapia<br />
in base al dosaggio giornaliero, che va specificato in ricetta usando solo lettere.<br />
La ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per la formulazione iniettiva<br />
della morfina, con le stesse regole prescrittive.<br />
Paracetamolo (Efferalgan), codeina + paracetamolo (Co-Efferalgan) e ossicodone +<br />
paracetamolo (Depalgos, nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere ricettati<br />
su ricetta “rossa” a totale carico del SSN con la relativa esenzione ticket nel trattamento del<br />
dolore severo in corso di una delle seguenti patologie:<br />
• artrite reumatoide, esenzione 006;<br />
• neuropatia diabetica, esenzione 013;<br />
• pz affetti da patologie neoplastiche maligne, esenzione 048;<br />
• spondilite anchilosante, esenzione 054.
PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTO LOCOREGIONALE<br />
SPALLA DOLOROSA<br />
Patologia infiammatoria-degenerativa della cuffia dei<br />
rotatori e/o del tendine del capo lungo del bicipite.<br />
IN ACUTO: terapia infiltrativa con sterodi.<br />
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni (se<br />
calcificazioni).<br />
T.CHIRURGICA: nelle rotture della cuffia ECO/RMN<br />
documentate.<br />
EPICONDILITE<br />
Patologia inserzionale sull’epicondilo lat. dei muscoli<br />
estensori del carpo.<br />
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.<br />
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.<br />
M. DI DE QUERVAIN<br />
Tenosinovite dell’abduttore lungo-estensore breve del<br />
pollice con dolorabilità nella regione stiloidea radiale.<br />
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.<br />
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.<br />
T.CHIRURGICA: tenolisi se fallisce la terapia conservativa.<br />
S. TUNNEL CARPALE<br />
Compressione del nervo mediano al polso con parestesie<br />
e dolore nel suo territorio; la diagnosi di certezza è<br />
elettromiografica.<br />
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi (per risolvere<br />
un’eventuale tenosinovite dei flessori delle dita).<br />
IN CRONICO: T.CHIRURGICA con decompressione del<br />
n.mediano.<br />
DITO A SCATTO<br />
Più frequente a livello della metacarpo-falangea del<br />
pollice.<br />
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.<br />
IN CRONICO: T.CHIRURGICA (tenolisi).<br />
TROCANTERITE - BORSITE TROCANTERICA<br />
Da “attrito” provocato dai tendini dei muscoli glutei.<br />
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.<br />
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.<br />
ARTROSINOVITE GINOCCHIO<br />
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi previa<br />
artrocentesi se presente versamento.<br />
IN CRONICO: terapia infiltrativa con acido ialuronico se<br />
presente quadro artrosico.<br />
TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA<br />
All’inserzione dei tendini del sartorio, gracile,<br />
semitendinoso.<br />
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.<br />
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.<br />
TENDINITE ACHILLEA, TENDINITE ROTULEA<br />
IN ACUTO: ghiaccio, riposo, FANS (anche topici: cerotti,<br />
pomate, schiume).<br />
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.<br />
CONTROINDICATA TERAPIA INFILTRATIVA CON<br />
STEROIDI.
FARMACI PER APPARATO e PROBLEMI<br />
ANTIASTENICI<br />
SARGENOR fiale da bere aspartato di arginina 1fx3 volte/die (C).<br />
BOCCA E FARINGE<br />
FROBEN collutorio e spray flurbiprofene: afte, stomatiti, angina lieve (C).<br />
LOCORTEN stomatologico flumetasone + cliochinolo: toccature x2-3volte/die nella<br />
stomatite afosa (C).<br />
MYCOSTATIN sosp. nistatina: candidosi orale, 4 sciac<strong>qui</strong>/die, poi inghiottire (A).<br />
OTOLOGICI (farmaci in fascia C)<br />
ANAURAN gtt otologiche polimixina, micina, docaina: otiti.<br />
MEDIFLOX gtt otologiche ciprofloxacina, idrocortisone: otiti.<br />
OTALGAN gtt otologiche fenazone, procaina: otalgie.<br />
BETAISTINA cpr e gtt betaistina cloridrato: antivertiginoso con azione sul<br />
microcircolo labirintico, 1cp, 8mg = 1push gtt x 3-4 volte/die; se associato vomito (s.di<br />
Meniere) ; preferire nella fase acuta:<br />
TORECAN supp.(ovviamente meglio la via rettale se vomito), tietilperazina maleato: 1x<br />
3/die, eventualmente poi continuare con le cp.<br />
RINOFLUIMUCIL spray nasale, acetilcisteina: decongestionante nasale, 2 puff. per<br />
narice X 4/die.<br />
AIRCORT 100 spray nasale, budesonide: rinite allergica stagionale o perenne, poliposi<br />
nasale, 2 puff per narice 1 volta/die.
CAUSE DI VERTIGINE<br />
Si ricorda che la capacità di mantenere l’orientamento del corpo rispetto al mondo esterno deriva da una serie di<br />
informazioni “periferiche” provenienti dalla vista, dal labirinto e dai propriocettori che vengono integrate a<br />
livello “centrale” nel cervelletto e nel cervello.<br />
VERTIGINE PERIFERICA:<br />
VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA BENIGNA<br />
LABIRINTITE (virale)<br />
MALATTIA DI MENIERE<br />
NEURINOMA DELL’ACUSTICO<br />
SPONDILOARTROSI CERVICALE<br />
TRAUMI CRANICI<br />
TOSSICITA’ DA FARMACI (macrolidi, diuretici dell’ansa, FANS, chemioterapici)<br />
CHINETOSI<br />
NOTE. La VPPB dura pochi secondi ed è scatenata dai cambiamenti posturali; la malattia di Meniere si<br />
accompagna a sintomi vegetativi (nausea e vomito) e disturbi dell’udito (diminuzione dell’udito, orecchio<br />
pieno, ovattato, tinniti); il neurinoma dell’acustico provoca una sintomatologia più sfumata con una<br />
progressiva diminuzione dell’udito)<br />
VERTIGINE CENTRALE:<br />
LESIONI CEREBELLARI<br />
LESIONI ISCHEMICHE /EMORRAGICHE DEL TRONCO CEREBRALE<br />
SCLEROSI MULTIPLA<br />
NEOPLASIE TRONCO-ENCEFALICHE<br />
EMICRANIA<br />
NOTE. Elementi che indirizzano verso un’origine “centrale “ della vertigine sono l’insorgenza spontanea di una<br />
vertigine di durata prolungata accompagnata da deficit neurologici associati e/o cefalea severa: in questo caso<br />
il paziente va sottoposto in tempie brevi a TC o RM CRANIO ENCEFALICA.<br />
Frequenti sono le pseudovertigini di origine psicogena che altro non sono che una manifestazione del corteo<br />
sintomatologico di forme ansioso-depressive.<br />
VPP<br />
La vertigine parossistica posizionale (VPP) rappresenta la<br />
più frequente causa di vertigine nell’uomo e sembra<br />
causata dalla presenza otoliti all’interno dei canali<br />
semicircolari che provocano crisi vertiginose intense,<br />
spesso accompagnate da sintomi vegetativi, scatenate da<br />
determinati movimenti del capo.<br />
Va distinta principalmente da una vertigine posizionale<br />
centrale (VPC), espressione di lesioni della fossa cranica<br />
posteriore, dove però sono spesso presenti segni<br />
neurologici di tipo cerebellare.Il trattamento della VPP,<br />
che peraltro può risolversi spontaneamente, consiste<br />
nell’esecuzione di manovre cosiddette “liberatorie” ,che<br />
permettono la fuoriuscita degli otoliti dal canale<br />
semicircolare ( manovra di Sermont, figura a lato).
OFTALMICI (farmaci in fascia C)<br />
VOLTAREN OFTA coll. diclofenac: congiuntiviti non batteriche.<br />
TOBRADEX coll. e pomata oftalmica tobramicina-betametasone: congiuntiviti<br />
batteriche.<br />
TILAVIST coll. nedocromile sodico: congiuntiviti allergiche.<br />
Sono in fascia A i colliri per la terapia del glaucoma, multiprescrivibili con l’esenzione ticket<br />
019 - glaucoma, come i beta bloccanti, che inibiscono la produzione di umor acqueo e sono<br />
considerati di prima scelta nel trattamento dell’ipertono oculare (TIMOLOLO gtt 0,25% e<br />
0,50%).<br />
I colliri diversi dai betabloccanti sono una “seconda linea terapeutica” (es. TRAVATAN coll<br />
travoprost).<br />
Nella cura del glaucoma può trovare utilizzo un diuretico impiegato per via sistemica,<br />
l’acetazolamide, che riduce la produzione di umor acqueo (DIAMOX cpr 250 mg fascia A).<br />
SINTOMI D’ALLARME IN OCULISTICA<br />
NO MEDIO GRAVE<br />
ROSSORE 0 1 2<br />
DOLORE 0 1 2<br />
CALO VISUS 0 2 4<br />
PENETRAZIONE<br />
BULBARE<br />
0 2 4<br />
SCORE 0-3: codice bianco; 4-7: codice verde; 8-12: codice giallo<br />
Considerare in modo particolare i sintomi oculari che insorgono in maniera improvvisa, specie se monolaterali, e che si<br />
accompagnano a disturbi del visus (sdoppiamento dell’immagine, miodesopsie fisse, fosfeni).<br />
Ricordo che il glaucoma acuto si manifesta con un arrossamento dell’occhio che risulta dolente e in midriasi fissa<br />
(riflesso pupillare assente); il pz riferisce inoltre appannamento del visus e aloni intorno alle fonti di luce.
APPARATO RESPIRATORIO<br />
OKI bust ketoprofene sale di lisina: stati infiammatori delle vie aeree sup.(C), flogosi<br />
articolari e periarticolari (per questa indicazione fascia A, nota 66) 1bust.x 3 volte/die<br />
a stomaco pieno (1/2 bust. in bambini di età scolare).<br />
CLENIL A, PRONTINAL fiale per aerosolterapia (A) steroidi inalatori, nelle flogosi<br />
delle vie aeree superiori, si abbina generalmente ad 1 fiala di mucolitico, semplice<br />
come il FLUIBRON A (fascia C), o con l’aggiunta di un antibatterico (FLUIMUCIL<br />
ANTIBIOTICO, fascia C) se l’escreato presenta caratteristiche di infezione. In caso di<br />
broncostenosi usare il CLENIL COMPOSITUM A (fascia A) che contiene il<br />
broncodilatatore salbutamolo.<br />
PARACODINA gtt o sciroppo diidrocodeina: sedativo della tosse, dosaggio medio 20<br />
gtt o 1 cucchiaio x3 volte/die (C).<br />
LEVOTUSS gtt o sciroppo levodropropizina: sedativo della tosse, 1 misurino o 20<br />
gtt x 3 volte/die (C).<br />
FLUIFORT sciroppo o buste carbocisteina: mucolitico 1 misurino x 3 volte/die opp. 1<br />
bust./die ( C )<br />
BRONCOVALEAS, VENTOLIN spray salbutamolo: broncodilatatore beta2-agonista<br />
short acting, 2 puff ogni 4 ore (A), disponibili anche le gtt per aerosolterapia (A), 5 gtt<br />
in 2 ml di fisiologica X 3volte/die.<br />
I farmaci per il trattamento dell’asma sono multiprescrivibili con l’esenzione ticket 007<br />
(asma) e 024 (insufficienza respiratoria cronica).<br />
TERAPIA DELL’ASMA:<br />
ASMA LIEVE: beta-2 stimolanti short acting (salbutamolo) ab;<br />
ASMA MODERATO: steroide inalatorio (tipo AIRCORT 200 sosp. per inalazione, budesonide, 2 puff x 2 volte/die<br />
fascia A) + broncodilatatore long acting (tipo KUROVENT cps, polvere per inalazione, formoterolo, 1 ogni<br />
dodici ore, fascia A); antileucotrieni (SINGULAIR, montelukast 10 mg una cpr la sera, fascia A, nota 82).<br />
ASMA GRAVE steroide inalatorio ad alte dosi (AIRCORT 400 sosp. per inalazione, 2 puff x 2 volte/die fascia A),<br />
+ broncodilatatore long acting + se inefficaci, steroide per via sistemica (DELTACORTENE FORTE cpr<br />
divisibili, prednisone 25 mg, 1cpr/die per 5-10 giorni poi a scalare). Meno utilizzati i derivati xantinici: tra questi<br />
consiglio la doxofillina sciroppo (Ansimar, fascia A) due mis.(=200 mg) x 2-3 volte/die (non necessita di dosaggi<br />
plasmatici!).<br />
Ricordo anche che le 3 cause principali di tosse cronica sono:<br />
1. la rinorrea posteriore,<br />
2. l’asma bronchiale,<br />
3. il reflusso gastoesofageo.
CAUSE URGENTI DI DISPNEA<br />
EDEMA POLMONARE ACUTO<br />
EMBOLIA POLMONARE<br />
CRISI ASMATICA<br />
PNEUMOTORACE<br />
BRONCOPOLMONITE<br />
BPCO RIACUTIZZATA<br />
rantoli da stasi, escreato schiumoso roseo -> LASIX 2-4 f ev.<br />
dolore toracico violento, anamnesi positiva per fattori di rischio trombo<br />
embolico.<br />
rumori da bronco stenosi -> VENTOLIN 4-6 puff, BENTELAN, betametasone,<br />
4-8 mg ev.<br />
dolore toracico violento respiro dipendente,MV ridotto con<br />
timpanismo,morfologia longilinea<br />
febbre, rantoli crepitanti, segni di consolidamento; mantenimento a domicilio<br />
se non presenti sintomi di allarme -> claritromicina KLACID 500 cp 1+1/die<br />
(età< 65 anni) opp amoxi+clavulanato AUGMENTIN 1gr cp 1+1/die o<br />
moxifloxacina AVALOX 1 cpr/die ( età > 65 anni).<br />
febbre, tosse, escreato mucopurulento, per il ricovero considerare i sintomi<br />
di allarme.<br />
In caso di patologia respiratoria, ricoverare i pazienti che presentano i seguenti segni e sintomi di<br />
allarme:<br />
età > 65 anni,<br />
comorbilità,<br />
febbre elevata,<br />
cianosi,<br />
difficoltà a parlare,<br />
alterazione dello stato di coscienza,<br />
iperpnea (freq.>30 atti/min), uso dei muscoli respiratori accessori,<br />
polso > 120/min,<br />
PA < 90/60,<br />
saturazione < 90%.<br />
DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
BPCO • esordio in età media<br />
• sintomi lentamente evolutivi<br />
• storia di tabagismo / esposizione ad in<strong>qui</strong>nanti<br />
ASMA BRONCHIALE • esordio precoce<br />
• sintomatologia variabile<br />
• frequenti sintomi notturni/primo mattino<br />
• coesistenza di allergia,rinite ,eczema<br />
• familiarità per asma<br />
SCOMPENSO CARDIACO • RX torace: aumento dell’ombra cardiaca,edema<br />
polmonare<br />
• Alle prove di funzionalità respiratoria sindrome<br />
restrittiva ( no ostruttiva)<br />
BRONCHIECTASIE • catarro abbondante e purulento<br />
• rx/TC dilatazioni bronchiali/ ispessimento delle<br />
pareti
SPIROMETRIA nella BPCO<br />
Per la diagnosi di BPCO viene utilizzata la spirometria , che dimostra una persistente<br />
ostruzione bronchiale ( VEMS/ CVF post broncodilatatore /= 80% del predetto<br />
BPCO moderato VEMS tra il 50% e l’80% “<br />
BPCO grave VEMS tra il 30% e il 50% “<br />
BPCO molto grave VEMS < 30%
EMBOLIA POMONARE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA<br />
Sospettare un’embolia polmonare (EP) quando, ad un quadro clinico dominato dalla dispnea<br />
e da un improvviso dolore toracico, si accompagna uno dei seguenti fattori di rischio<br />
tromboembolico:<br />
recente intervento chirurgico;<br />
immobilizzazione prolungata;<br />
traumatismo arti inf.;<br />
gravidanza/post partum;<br />
contraccezione ormonale;<br />
neoplasia;<br />
scompenso cardiaco;<br />
pregressi episodi di trombosi venosa profonda o embolia<br />
polmonare.<br />
Ricordo che circa il 75% delle trombosi venose profonde (TVP) sono asintomatiche o<br />
presentano sintomi minimali e aspecifici, e possono pertanto esordire con un’EP.<br />
In caso di un quadro clinico suggestivo per TVP di un arto (edema, dolore e dolorabilità<br />
in sede di decorso venoso, segni di flogosi) associato alla presenza di uno o più fattori<br />
di rischio tromboembolico, inviare il pz in ospedale per eseguire un eco-doppler<br />
venoso.<br />
Il trattamento e la prevenzione delle TVP si effettua con le eparine a basso peso<br />
molecolare (EBPM) come ad es. l’enoxaparina sodica (CLEXANE f s.c., fascia A),<br />
utilizzabile come segue:<br />
profilassi : 1 f 4000 UI/die fino alla mobilizzazione del pz;<br />
trattamento:<br />
100 UI/kg x 2/die per 10 giorni e fino a quando non si instaura<br />
un’adeguata terapia con anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo, INR tra<br />
2 e 3); disponibili fiale da 6000, 8000, 10000 UI.<br />
Ricordo che la terapia con anticoagulanti orali viene protratta per almeno 3-6 mesi, ma anche<br />
a vita in caso di condizioni di rischio tromboembolico persistenti.<br />
Le EBPM sono utilizzabili in profilassi secondaria quando gli anticoagulanti orali sono<br />
controindicati o quando i pz non possono eseguire un monitoraggio di laboratorio e nei pz con<br />
neoplasie per la loro resistenza agli anticoagulanti orali. In caso di trattamenti prolungati con<br />
EBPM controllare periodicamente l’emocromo per il rischio di trombocitopenia da eparina,<br />
mentre non sono necessari altri controlli di laboratorio, come nel caso dell’eparina non<br />
frazionata (monitoraggio dell’aPTT).
TVP: SCORE DI WELLS<br />
SEGNI E SINTOMI DI TVP SCORE DI WELLS<br />
Dolore spontaneo o provocato dallo<br />
stiramento dei muscoli<br />
Tumore 1<br />
Rossore Paralisi, immobilizzatore di arto<br />
(gessato o non)<br />
1<br />
Cianosi Allettamento, intervento chirurgico 1<br />
Aumento delle dimensioni dell’arto Dolorabilità lungo la safena 1<br />
Edema franco Edema dell’arto 1<br />
Circoli collaterali Differenza di circonferenza tra i due<br />
polpacci > 3cm<br />
1<br />
Fhlegmasia alba dolens Fovea 1<br />
Fhlegmasia coerulea dolens Presenza di circolo collaterale 1<br />
Diagnosi alternativa verosimile -2<br />
ALTA PROBABILITA’>/= 3<br />
PROBABILITA’ MODERATA 1-2<br />
PROBABILTA’BASSA
APPARATO DIGERENTE<br />
DISSENTEN o IMODIUM cp loperamide: nella diarrea, in genere 2 cp subito poi 1 cp<br />
dopo ogni scarica; nelle forme meno importanti si può usare in alternativa la<br />
diosmectite in bustine - DIOSMECTAL – 1 bust. x 3 volte/die (farmaci fascia C).<br />
REUFLOR cpr 1 cpr o 5 gtt/die, probiotico a base di fermenti lattici, fascia C nei<br />
dismicrobismi intestinali.<br />
LEVOPRAID f im o ev, gtt per os, cp levosulpiride: pro ci<strong>net</strong>ico, fiale im ev nel vomito<br />
anche da chemioterapici; cp 25 mg = 15 gtt x 3/die nella dispepsia funzionale; per la<br />
sua azione centrale è anche un blando ansiolitico; utile nella cefalea e nelle vertigini<br />
(solo le fiale in fascia A).<br />
BUSCOPAN f im o ev, cp, supp scopolamina butilbromuro: anticolinergico, 1x 3/die<br />
nelle manifestazioni spastiche e dolorose del tratto gastroenterico e genitourinario (C).<br />
LEXIL cps propantelina bromuro + bromazepam: 1cp x 2-3/die nel dolore<br />
addominale di tipo funzionale - colon irritabile - (C).<br />
PAXABEL 10 g bust. macrogol 4000: lassativo osmotico, nella stipsi dell’adulto, 1-2<br />
bust. in monosomministrazione al mattino in un bicchiere d’acqua (C).<br />
MESALAZINA (5-ASA), farmaco generico, cpr 400 e 800 mg, supposte 500 mg e sosp.<br />
rettale, fascia A multiprescrivibile con l’esenzione 009; antinfiammatorio usato nelle<br />
malattie infiammatorie croniche intestinali, di prima scelta nelle forme lievi e<br />
moderate al dosaggio di 800 mg per os x 3 volte/die.<br />
Inibitori di pompa protonica (PPI) cp in fascia A nota 1 o 48.<br />
DISPEPSIA<br />
Il trattamento di un pz dispeptico, che non presenti sintomi d’allarme, si basa oltre che sulle<br />
opportune modifiche dietetico-comportamentali, su una la terapia farmacologia che può<br />
essere impostata secondo un criterio a gradini: iniziare con proci<strong>net</strong>ici e/o antiacidi per poi,<br />
in caso di inefficacia, prescrivere un PPI per 10-15 giorni. Tenere conto di quanto segue:<br />
sintomi di allarme: età > 50 anni, anemia, perdita di peso, disfagia, vomito persistente, ematemesi,<br />
melena,in tali casi avviare il paziente ad un immediato esame endoscopico!<br />
i PPI vanno assunti 30-60 min prima di un pasto, in genere prima di colazione, tuttavia se presente<br />
acidità notturna è preferibile assumerli prima di cena.<br />
la terapia di mantenimento con PPI può essere anche intermittente o “on demand”, va comunque<br />
utilizzata la dose minima necessaria al sollievo dai sintomi.<br />
Omeprazolo ed esomeprazolo, se somministrati insieme a warfarin e acenocumarolo, ne aumentano le<br />
concentrazioni.<br />
antiacidi (MAALOX sosp e cpr fascia A), magaldrato (RIOPAN cp,fascia A), sodio alginato/potassio<br />
bicarbonato (GAVISCON ADVANCE sospensione fascia A) e/o proci<strong>net</strong>ici (PERIDON 20 mg 1 cp o bust.<br />
prima dei pasti principali, fascia C) sono indicati nelle dispepsie lievi e con sintomi infrequenti.<br />
DOSE STANDARD DOSE MANTENIMENTO<br />
ESOMEPRAZOLO (Lucen) 40 mg 20 mg<br />
LANSOPRAZOLO (generico) 30 mg 15 mg<br />
OMEPRAZOLO (generico) 20 mg 10mg<br />
PANTOPRAZOLO (generico) 40 mg 20mg<br />
RABEPRAZOLO (Pariet) 20 mg 10mg
CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI:<br />
*vista la sinergia di azione, è bene somministrare contemporaneamente formulazioni orali e<br />
rettali di mesalazina;<br />
*ottenuta la remissione dei sintomi, va mantenuta una terapia “di fondo” con mesalazina per<br />
evitare recidive;<br />
*la mancata risposta agli antinfiammatori a dosaggio massimale impone il ricorso agli steroidi<br />
per via orale o parenterale e agli immunosoppressori; anche quest’ultimi, e segnatamente<br />
l’azatioprina, possono essere utilizzati nella terapia a lungo termine. In tal caso monitorare la<br />
sua tossicità midollare ed epatica (dosare emocromo e transaminasi mensilmente);<br />
*il follow-up del paziente con malattia infiammatoria cronica intestinale prevede un<br />
calendario obbligatorio di colonscopie bi-triennali.<br />
ALLERGIE ALIMENTARI<br />
Vale la pena ricordare che le reazioni agli alimenti sono fondamentalmente di 2 tipi:<br />
REAZIONI TOSSICHE quando nell’alimento è contenuta una sostanza tossica (funghi<br />
velenosi) o da questa è stato contaminato (tossina botulinica);<br />
REAZIONI NON TOSSICHE che possono essere di tipo “immunologico” IgE mediato<br />
(allergie alimentari) o non IgE mediato (celiachia), o di tipo “non immunologico” come<br />
ad es. l’intolleranza al lattosio dovuta all’assenza dell’enzima lattasi.<br />
Va sottolineato che l’incidenza delle allergie alimentari correttamente diagnosticate (test<br />
clinico in doppio cieco) è bassa, con un’incidenza nella popolazione adulta dell’1-2% e del 3-<br />
7% nei bambini.<br />
Spesso è il paziente che crede di soffrirne, attribuendo ad una non ben specificata intolleranza<br />
alimentare i suoi sintomi dispeptici e/o gastrointestinali. In tal caso può risultare utile<br />
richiedere il dosaggio ematico delle IgE specifiche per alimenti. Qualche laboratorio fornisce<br />
un pannello precostituito di allergeni che verranno testati (informarsi!), in caso contrario si<br />
chiederà di dosare le IgE versus gli alimenti più frequentemente causa di allergia che sono :<br />
latte vaccino<br />
soia<br />
uova (albume)<br />
grano<br />
crostacei<br />
arachidi<br />
noci<br />
frutta (banana, kiwi, castagna, melone, avogado)<br />
pesce<br />
Nella mia esperienza accade che spesso l’esito negativo di questi esami tran<strong>qui</strong>llizza il<br />
paziente o lo convince a considerare altre cause all’origine dei suoi disturbi.<br />
Per quanto riguarda l’intolleranza al lattosio, di facile diagnosi (flatulenza, diarrea, dolori<br />
addominali dopo assunzione di latte), c’è da dire che la sintomatologia è dose-dipendente e<br />
che non sempre è necessario eliminare i prodotti che contengono lattosio: si può individuare<br />
la dose minima tollerata, o bere latte povero di lattosio, o assumerlo durante i pasti. Alcuni<br />
formaggi inoltre (grana ed emmenthal ad es.) contengono pochissimo lattosio. Ma se<br />
l’intolleranza è grave conviene consigliare al pz di leggere attentamente le etichette degli<br />
alimenti che consuma, perché spesso il lattosio viene utilizzato come additivo in molti cibi<br />
preconfezionati.
PREPARATI DERMATOLOGICI<br />
TRAVOCORT crema isoconazolo – diflucortolone: nelle dermatiti in cui si sospetta<br />
sovrainfezione micotica, come nell’intertrigine, nelle vulvovaginiti, nelle aniti, nelle<br />
balanopostiti. Fascia C.<br />
PEVARYL lipogel, soluzione latte, polvere, schiuma e spray econazolo: nelle micosi<br />
cutanee (pityriasis, tinea corporis, pedis, capitis, cruris).<br />
GENTAMICINA - BETAMETASONE crema farmaco generico, nelle dermatiti con<br />
sospetta sovrainfezione batterica, ferite, morsi di animali. Fascia C.<br />
LOCOIDON crema idrocortisone butirrato: nelle dermatiti in senso lato; la<br />
prescrizione dei cortisonici per uso topico a carico del SSN può essere fatta per<br />
patologie cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica), su diagnosi di<br />
specialisti (nota 88).<br />
BETADINE gel 10 % iodopovidone: antisettico, medicazione di ferite; n.b. nella<br />
formulazione BETADINE P lavande vaginali o cpr vaginali 1 la sera per il trattamento<br />
delle vulvovaginiti aspecifiche (azione germicida). Fascia C.<br />
TINSET gel oxatomide idrato: antistaminico topico, 2-3 appl./die . Fascia C.<br />
FLEBS crema ruscus aculeatus: flebotonico, 2-3 applicazioni/die, massaggiando<br />
dalla caviglia verso il ginocchio. Fascia C.<br />
PROCTOLYN crema rettale fluocinolone+chetocaina, nelle s.emorroidarie, anoproctiti<br />
x 2-3 applicazioni/die. Fascia C.<br />
DAIVONEX calcipotriolo: antipsoriasico x 2 applicazioni/die, fascia A; se la<br />
componente infiammatoria è importante preferire…<br />
…DOBOVET calcipotriolo+betametasone; 1 applicazione/die, fascia A; entrambi i<br />
farmaci sono multiprescrivibili con l’esenzione 045.<br />
TERAPIA DELL’ALOPECIA<br />
ANDROGENETICA<br />
PROPECIA (finasetride): 1 cp/die<br />
(uomini);<br />
MINOXIDIL lozione al 5%<br />
(uomini) e lozione al 2% ( donne)<br />
S: 2 appl/die.<br />
Nb gli effetti benefici della finsasteride<br />
iniziano a regredire a 6 mesi dalla<br />
sospensione, mentre per il minoxidil la<br />
ricaduta si verifica entro 3-4 mesi dal<br />
termine del trattamento.<br />
TERAPIA DELLA VITILIGINE<br />
NORME PER LA PRESCRIZIONE DELLA ISOTRETIONINA<br />
PER USO SISTEMICO NELL’ACNE GRAVE (cp 10 e 20<br />
mg) nb: il farmaco possiede effetto teratogeno e tossicità<br />
epatica e può dare alterazioni del metabolismo lipidico<br />
(controllare!) :<br />
1° prescrizione effettuata dal dermatologo;<br />
per le donne si allega modulo AIFA dove il MMG<br />
controfirmerà il test di gravidanza fino a 1 mese dalla<br />
sospensione della terapia;<br />
La ricetta è non ripetibile e deve contenere la<br />
posologia espressa in mg/die per 1 mese di<br />
trattamento e la data dell’ultimo test di gravidanza.<br />
Vitiligine: Comparsa di macchie di depigmentazione cutanea causate da perdita di funzionalità dei melanociti,<br />
con possibile esordio già nell’adolescenza/ giovane adulto, ad eziologia verosimilmente autoimmune. Le lesioni<br />
possono rimanere stabili per anni oppure progredire con fasi alterne di stabilizzazione.<br />
Terapia:<br />
corticosterodi topici (clobetasolo, betamentasone, fluticasone) 1 applicazione /die a cicli di non più di 2<br />
mesi;<br />
immunosoppressori topici ( pimecrolimus Elidel o tacrolimus Protopic);<br />
fototerapia (UVA luce ultravioletta a banda stretta o PUVA,UVA associata a psoraleni per via orale.
APPARATO CARDIOVASCOLARE<br />
CIRCOLAZIONE CORONARICA<br />
le arterie coronarie scorrono nei solchi<br />
coronarici dx e sx: la sinistra ( Csx o LCA,<br />
left coronary artery) è il vaso più<br />
voluminoso, diviso in un primo tratto<br />
denominato tronco comune (LMCA left<br />
main coronary artery) che si biforca<br />
dopo 2 cm originando la circonflessa<br />
coronaria (CX) che si porta a sx fino a<br />
raggiungere la faccia diaframmatica del<br />
ventricolo sx , e la discendente anteriore<br />
(DA, o interventricolare anteriore IVA)<br />
che prosegue verso la punta del cuore.<br />
FARMACI ANTIPERTENSIVI<br />
IN FASCIA A, MULTIPRESCRIVIBILI IN CASO DI ESENZIONE TICKET A31 o 031.<br />
Inizialmente conviene imparare ad usare una molecola per ciascuna classe farmacologica; la<br />
scelta dell’antipertensivo con il quale cominciare una terapia viene fatta tenendo conto delle<br />
sue controindicazioni e di una eventuale patologia concomitante. In un paziente giovane<br />
adulto, iperteso, senza problemi particolari, si può iniziare il trattamento con il dosaggio<br />
efficace di un farmaco di qualsiasi classe terapeutica<br />
CLASSE NOME COMMERCIALE PATOLOGIA CONTROINDICAZIONI<br />
FARMACOLOGICA<br />
CONCOMITANTE<br />
ACE INIBITORI ENALAPRIL 20 mg insufficienza cardiaca, stenosi arterie renali,<br />
enalapril, generico S. ½-1cp/die<br />
diabete con proteinuria. creatinina > 3mg/dl<br />
SARTANI<br />
LOSARTAN 50 mg tosse da ACE-inibitori,<br />
Losartan,generico S.1 cp/die<br />
diabete con proteinuria<br />
e creatinina > 1.5mg/dl.<br />
CA-ANTAGONISTI AMLODIPINA10mg angina, ipertensione<br />
DIIDROPIRIDINICI<br />
Amlodipina<br />
S. ½-1 cpr/die<br />
sistolica isolata.<br />
alfa-BLOCCANTI DOXAZOSIN 4 mg ipertrofia prostatica<br />
doxazosin generico S.½ -1 cpr/die<br />
benigna, dislipidemia.<br />
infarto miocardio, broncospasmo,<br />
Beta-BLOCCANTI ATENOLOLO 100 mg cp angina, tachiaritmie, vasculopatia periferica,<br />
atenololo, generico S.½-1 cpr/die<br />
ipertiroidismo,<br />
emicrania.<br />
blocco A-V di 2°-3°.<br />
DIURETICI MODURETIC cp insufficienza cardiaca,<br />
Idroclortiazide- S.1 cpr/die<br />
ipertensione sistolica<br />
amiloride<br />
isolata
Sono farmaci utilizzabili in gravidanza i calcioantagonisti diidropiridinici e i betabloccanti,<br />
questi ultimi devono però essere sospesi 2-3 giorni prima della data prevista per il parto.<br />
Il farmaco di elezione per l’ipertensione in gravidanza resta comunque l’alfa-metil-dopa<br />
(ALDOMET cpr da 250 o 500 mg). Controindicati gli ACE-inibitori e i sartani.<br />
Si definisce crisi ipertensiva un aumento marcato e improvviso della PA senza alterazione<br />
della funzionalità degli organi bersaglio: cuore, cervello, rene, occhio (se presente,<br />
ospedalizzare!). Per il suo trattamento utilizzare:<br />
NIFEDICOR gtt (1gtt = 0.5 mg di nifedipina), 5-10 gtt aumentabili a 10+10; specie nei<br />
pz anziani, per il rischio di ipotensione profonda con ipoperfusione cerebrale e<br />
cardiaca, nei quali, è meglio utilizzare formulazioni Retard (ADALAT CRONO 30 mg 1<br />
cp da deglutire) o in alterativa il captopril, generico, 25 mg 1cp sl.<br />
Nei casi che non rispondono continuare eventualmente il trattamento con la<br />
furosemide (LASIX) 1-2 f. ev , obbligatoria in caso di stasi polmonare.<br />
ESAMI PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV<br />
La valutazione e l’individuazione precoce del danno d’organo in particolare in ambito cardiorenale,<br />
anche in fase iniziale e asintomatica, rappresenta una tappa fondamentale nella<br />
corretta stratificazione del rischio CV nei pazienti ipertesi e non. In particolare alcune forme<br />
di danno d’organo pre-clinico, quali l’ipertrofia ventricolare sinistra, il danno renale preclinico,l’aumento<br />
dello spessore intima-media carotideo possono identificare un sottogruppo<br />
di soggetti con rischio CV particolarmente elevato.<br />
Per la stratificazione dei pazienti sembrano particolarmente utili i seguenti esami :<br />
ESAME VALORE PREDITTIVO FATTIBILITA’ COSTO<br />
ECG <br />
ECOCARDIOGRAFIA <br />
SPESSORE<br />
INTIMA/MEDIA<br />
carotideo<br />
<br />
MICROALBUMINURIA <br />
FILTRATO<br />
<br />
GLOMERULARE<br />
CREATININA<br />
CLEARANCE<br />
o
SCOMPENSO CARDIACO<br />
Si definisce come l’incapacità del cuore di mantenere un’adeguata gittata ed è da considerarsi<br />
come l’evoluzione finale di varie patologie cardiovascolari (cardiopatia ischemica,<br />
valvulopatia, ipertensione arteriosa, cardiopatia dilatativa).<br />
sintomatologia:<br />
dispnea, ortopnea;<br />
tachicardia;<br />
oliguria;<br />
turgore giugulare;<br />
epatomegalia;<br />
rantoli polmonari;<br />
edemi malleolari.<br />
Misure generali nel pz domiciliare:<br />
Monitorare il peso corporeo;<br />
Monitorare la diuresi;<br />
Trattare le cause “scatenanti” (es: infezioni, crisi ipertensiva, anemia, diabete, ecc).<br />
Terapia farmacologica:<br />
classificazione NYHA:<br />
I: assenza di sintomi durante le attività<br />
ordinarie;<br />
II: dispnea durante le attività ordinarie;<br />
III: dispnea per attività lievi;<br />
IV: dispnea a riposo.<br />
ACE INIBITORI rimodellamento VS, antipertensivi.<br />
SARTANI rimodellamento VS, antipertensivi.<br />
BETA BLOCCANTI rimodellamento VS, controllo della frequenza (target:< 80 bpm riposo, < 110<br />
bpm sforzo).<br />
DIURETICI DELL’ANSA azione sulla ritenzione idroelettrolitica<br />
(perdita di peso desiderabile: 1.3-2.3 Kg/die in pz sintomatico).<br />
DIGITALE Effetto inotropo e simpaticolitico, < freq nella FA.<br />
INDICAZIONI ALL’OSPEDALIZZAZIONE IN PZ CON SCOMPENSO CARDIACO:<br />
• dispnea a riposo con ortopnea, edema polmonare;<br />
• anasarca o severi edemi declivi con congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) e/o<br />
• oligoanuria;<br />
• ipotensione arteriosa (PA < 80 mmHg) o sincope;<br />
• tachiaritmie;<br />
• segni clinici di ischemia miocardica;<br />
• malattie concomitanti aggravanti lo scompenso;<br />
• refrattarietà alla terapia orale, inadeguata assistenza domiciliare.
TABELLA: INDICAZIONI DEI SARTANI<br />
PRINCIPIO ATTIVO: LOSARTAN VALSARTAN CANDESARTAN IRBESARTAN TELMISARTAN EPROSARTAN OLMESARTAN<br />
DOSAGGI: cp<br />
INDICAZIONI<br />
Ipertensione<br />
essenziale<br />
Trattamento della<br />
patologia renale in pz<br />
con ipertensione e<br />
DM tipo 2<br />
Trattamento<br />
dell’insufficienza<br />
cardiaca<br />
Riduzione del rischio<br />
di ictus<br />
Infarto miocardico<br />
recente<br />
50-100 mg, cp<br />
12,5mg<br />
Pz anziano Nessun<br />
Pz con insufficienza<br />
epatica lieve<br />
moderata<br />
Pz con insufficienza<br />
epatica grave<br />
Pz con insufficienza<br />
renale lieve<br />
Pz con insufficienza<br />
renale grave<br />
Cps<br />
80-160mg, cp<br />
40mg<br />
Cp 8-16-32 mg Cp<br />
75-150-300 mg<br />
Cp<br />
20-40-80 mg<br />
X X X X X X X<br />
X X<br />
X X<br />
X<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Riduzione del<br />
dosaggio<br />
Il trattamento<br />
concomitante con<br />
ACE e B-bloc non<br />
è raccomandato<br />
X<br />
Il trattamento<br />
concomitante con<br />
ACE non è<br />
raccomandato<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Non superare<br />
80mg<br />
X<br />
Nessun aggiustamento<br />
del dosaggio<br />
Riduzione dosaggio<br />
iniziale (2mg)<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Riduzione dosaggio<br />
(40mg)<br />
Cp<br />
600 mg<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Cp<br />
10-20-40 mg<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Esperienza limitata Non raccomandato.<br />
Limitata esperienza<br />
Controindicato Controindicato Controindicato No dati clinici controindicato Controindicato Non raccomandato.<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio anche<br />
nel pz<br />
emodializzato<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Riduzione dosaggio<br />
iniziale (4mg)<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio. Inizio<br />
75mg negli<br />
emodializzati<br />
controindicato Esperienza limitata Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio. Inizio<br />
75 mg negli<br />
emodializzati<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Esperienza limitata.<br />
Riduzione dosaggio<br />
iniziale (20mg)<br />
Effetto uricosurico SI NO NO NO Possibilità aumento<br />
ac.urico<br />
Nessun<br />
aggiustamento del<br />
dosaggio<br />
Dosaggio max: 600<br />
mg<br />
clinica.<br />
Nessuna esperienza<br />
clinica<br />
Limitata esperienza<br />
clinica. Dosaggio max<br />
consigliato:20mg<br />
Non raccomandato.<br />
Limitata esperienza<br />
clinica<br />
NO NO
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) E FARMACI ANTIARITMICI<br />
FARMACI TUTTI IN FASCIA A E MULTIPRESCRIVIBILI CON L’ESENZIONE 002 E 013.<br />
NOTE:<br />
la FA può avere conseguenze emodinamiche (scompenso) e tromboemboliche;<br />
va immediatamente ricoverato un pz con FA di recente insorgenza (fino a 48 ore) per tentare una<br />
cardioversione farmacologica e i soggetti con instabilità emodinamica;<br />
una scoagulazione efficace deve precedere (3 settimane) e seguire (4 settimane) la CV elettrica.<br />
Controllo e ripristino del ritmo cardiaco<br />
CARDIOVERSIONE CONTROLLO RITMO CONTROLLO FREQ.<br />
PROPAFENONE X X<br />
FLECAINIDE<br />
(Almarytm)<br />
X X<br />
AMIODARONE X X X<br />
SOTALOLO X<br />
NOTE:<br />
il sotalolo è considerato un antiaritmico;<br />
l’amiodarone è più sicuro in caso di cardiopatia per la sua azione sulle aritmie ventricolari maligne.<br />
Controllo della frequenza cardiaca<br />
DIGITALE X<br />
BETA BLOCCANTI (Atenololo, Metoprololo) X<br />
CA-ANT. non diidropiridinici (Verapamil, Diltiazem) X<br />
CONTROLLO FREQ.<br />
NOTE:<br />
la frequenza cardiaca va mantenuta tra i 60 e i 90 battiti al minuto;<br />
la digitale (Lanoxin cp 0.125, 0.25, 0.625 mg) si può dare in monoterapia solo nei soggetti sedentari<br />
perché non controlla l’aumento di frequenza da sforzo; è indicata in caso di scompenso cardiaco e nei pz<br />
anziani.<br />
FA PERMANENTE, indicazioni al trattamento con warfarin:<br />
Età > 75 anni;<br />
precedenti TIA o ictus;<br />
ipertensione arteriosa;<br />
diabete;<br />
scompenso cardiaco;<br />
valvulopatia mitralica.<br />
nei pz senza fattori di rischio considerare la terapia con ASA 300 mg/die.
PSICOFARMACI<br />
TUTTI GLI PSICOFARMACI VANNO UTILIZZATI<br />
INIZIANDO GRADUALMENTE FINO A TROVARE LA DOSE MINIMA EFFICACE e<br />
ALTRETTANTO GRADUALMENTE VANNO SOSPESI.<br />
UN ATTEGGIAMENTO CALMO ED EMPATICO DEL MEDICO E’ DI PER SE’ UN FARMACO!<br />
FARMACO RANGE EFFETTO PREVALENTE FORMULAZIONE<br />
TERAPEUTICO<br />
(mg)<br />
ALPRAZOLAM (generico) 0.5 - 4 mg ANSIOLITICO cp 0.25 - 0.50 1;<br />
opp. Xanax<br />
10 gtt=0.25 mg<br />
BROMAZEPAM (generico) 1.5 - 9 mg ANSIOLITICO cp 1.5 – 3;<br />
opp. Lexotan<br />
15 gtt=1.5 mg<br />
LORAZEPAM (generico) 1 - 7.5 mg ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 1 - 2.5;<br />
opp. Tavor<br />
20gtt=1 mg<br />
OXAZEPAM (SERPAX) 15 - 60 mg ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 15 - 30<br />
BROTIZOLAM (LENDORMIN) 0.25 - 0.5 mg IPNOTICO cp 0.25<br />
TRIAZOLAM (HALCION) 0.125 - 0-25 IPNOTICO cp 0.125 - 0.25<br />
Le BENZODIAZEPINE (BDZ) sono tutte in fascia C e <strong>qui</strong>ndi prescrivibili su ricetta “bianca”<br />
ripetibile. Tenere presente quanto segue:<br />
nei pz epatopatici, anziani e politrattati, preferire BDZ oxazepam-simili che vengono direttamente<br />
coniugate a livello epatico con ac.glucuronico e <strong>qui</strong>ndi eliminate senza la produzione di metabolici<br />
attivi, come il LORAZEPAM, di cui esiste anche una formulazione orosolubile (TAVOR orosolubile),<br />
utilizzabile nelle crisi d’ansia.<br />
se si vuole ottenere un effetto prevalentemente ipnotico utilizzare una BDZ a rapida eliminazione, come<br />
il brotizolam e il triazolam, al fine di garantire al pz una buona performance psicofisica al risveglio.<br />
nell’ insonnia di modica gravità si può prescrivere STILNOX (zolpidem), 1 cp prima di coricarsi,<br />
molecola che fa parte delle imidazopiridine, molto maneggevole per la scarsità di interazioni ed effetti<br />
collaterali e che rispetta l’architettura fisiologica del sonno.<br />
il diazepam ( VALIUM cps da 2 e 5 mg; gtt, 10gtt = 2mg, fiale da10 mg im/ ev) viene utilizzato nelle...<br />
… crisi convulsive per i suoi effetti miorilassanti e anticonvulsivanti con la seguente posologia:<br />
adulto: 1-2 f. ev. lenta;<br />
bambini: Attualmente sono in commercio soluzioni pronte di DIAZEPAM a somministrazione rettale<br />
(MICROPAM sol.rettale, fascia C) indicato nelle convulsioni, anche febbrili, con la seguente posologia:<br />
- bambini fino a 3 anni: 1 somministrazione 5 mg;<br />
- bambini >3 anni: 1 somministrazione 10 mg.<br />
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI CONVULSIONI RISPETTO ALL’ETA’<br />
TRAUMI CRANICI<br />
S.DA ASTINENZA (alcool, oppiacei, barbiturici)<br />
IDIOPATICHE<br />
INFEZIONI SNC<br />
MALFORMAZIONI<br />
NEOPLASIE<br />
DISTURBI METABOLICI<br />
M.CEREBROVASCOLARI<br />
TUTTE LE ETA’<br />
0 - 20 ANNI<br />
OLTRE I 40 ANNI
Principio attivo Modalità d'azione Emivita (ore) Metaboliti attivi<br />
Ansiolitici benzodiazepinici<br />
Alprazolam Rapida- media 12-15 no<br />
Clorazepato dipotassico Rapida 48 sì<br />
Diazepam Rapida 20-50 sì<br />
Lorazepam Media 10-20 no<br />
Prazepam Lenta 70 sì<br />
Ipnotici benzodiazepinici<br />
Brotizolam Rapida 5 sì<br />
Flunitrazepam Rapida 19-22 sì<br />
Flurazepam Rapida 40-114 sì<br />
Lormetazepam Rapida 12-20 no<br />
Midazolam Rapida 1-4 no<br />
Temazepam Media- lenta 9,5-12 no<br />
Triazolam Rapida 1,7-5 no<br />
Ipnotici non-benzodiazepinici<br />
Zolpidem Rapida 1,5-4,5 no<br />
Zopiclone Rapida 3-6 sì<br />
Zaleplon Rapida 1 no<br />
ANTIDEPRESSIVI<br />
I farmaci attualmente più utilizzati sono i cosiddetti SSRI, meglio tollerati rispetto ai triciclici<br />
e gravati di minori effetti collaterali e perciò proposti come trattamento di prima linea della<br />
depressione in MG.<br />
Tra questi la PAROXETINA (generico, cp 20 mg, dosaggio medio 1 cpr die, fascia A ) è<br />
utilizzabile non solo nella cura della depressione, ma anche nel trattamento dei disturbi<br />
d’ansia (disturbo ossessivo-compulsivo, da attacchi di panico , d’ansia sociale e generalizzata,<br />
disturbo da stress post-traumatico). Un miglioramento del tono dell’umore va atteso dopo<br />
circa 4 settimane e il trattamento va protratto per almeno 2 mesi. L’effetto collaterale più<br />
frequente (dose-dipendente) è la nausea.<br />
Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si può<br />
prescrivere il trazodone (TRITTICO cp da 75 e 150 mg a rilascio prolungato, fascia A) in<br />
monosomministrazione serale, 1 cp prima di coricarsi.<br />
Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzo<br />
l’amisulpride (DENIBAN fascia C), 1 cp/die, per 2- 4 settimane.<br />
Approccio al pz depresso:<br />
• non svalutare (“ non è niente…”);<br />
• non banalizzare (“ci deve mettere più buona volontà”);<br />
• valutare esplicitamente il rischio di suicidio nelle depressioni gravi.
NEUROLETTICI<br />
TALOFEN: promazina, fenotiazina con maggior potere sedativo e minor effetto antipsicotico,<br />
disponibile in gtt (1 gtt = 2 mg) e fiale im / ev da 50 mg, entrambe le formulazioni in fascia C;<br />
dose iniziale 50 mg/die da raggiungere gradualmente (es. cominciare con 10-15 gtt la sera).<br />
SERENASE: aloperidolo, butirrofenone più incisivo sui sintomi psicotici, disponibile per os in<br />
cp da 1mg (C) e in gtt (10 gtt = 1 mg fascia A): dose iniziale 3 mg/die, da raggiungere<br />
gradualmente (es. iniziare con 10 gtt la sera); in acuto – pz ubriaco, agitato, delirante, confuso-<br />
somministrare 1 fiala im da 5 mg, eventualmente ripetibile dopo 20 minuti al fine di<br />
assicurare un trasporto in ospedale in condizioni di sicurezza.<br />
Ricordo alcune cause di stato confusionale acuto:<br />
farmaci (psicotropi, digitalici, corticosteroidi);<br />
s. da astinenza (alcool e BDZ);<br />
disturbi metabolici (ipo-iperglicemia, encefalopatia epatica);<br />
infezioni (meningiti, encefaliti);<br />
demenza;<br />
intossicazione da monossido di carbonio.
CONTRACCETTIVI ORALI<br />
GESTODENE DESOGESTREL LEVONORGESTREL<br />
ETINILESTRADIOLO MINULET PLANUM MICROGYNON<br />
GINODEN PRACTIL TRINORDIOL<br />
MILVANE GRACIAL TRIGINON<br />
TRIMINULET MERCILON MIRANOVA<br />
FEDRA SECURGIN LOETTE<br />
HARMONET<br />
ARIANNA<br />
MINESSE<br />
Si sconsiglia l’uso dei contraccettivi orali nelle seguenti situazioni:<br />
gravidanza;<br />
cancro mammario;<br />
storia di malattia tromboembolica, ipertensione, cardiopatie;<br />
ictus, emicrania con segni neurologici;<br />
epatite virale attiva, cirrosi grave scompensata, neoplasia epatica, malattie biliari;<br />
diabete insulino-dipendente con danno d’organo o da > 20 anni;<br />
post-partum, allattamento;<br />
intervento chirurgico maggiore con prolungata immobilizzazione.<br />
Si ricorda che i contraccettivi orali vengono utilizzati per regolarizzare i cicli mestruali e per il<br />
trattamento della dismenorrea e dell’endometriosi.<br />
ALTRI DISPOSITIVI ANTICONCEZIONALI<br />
EVRA cerotti norelgestromina/etinilestradiolo, un cerotto alla settimana per 3 settimane,<br />
poi una settimana di sospensione (mestruazioni) e ripresa del ciclo terapeutico.<br />
NUVARING dispositivo intravaginale etonogestrel/etinilstradiolo, un anello posizionato in<br />
sede intravaginale dalla donna stessa il primo giorno del ciclo naturale e lasciato in sede senza<br />
interruzione per 3 settimane; il dispositivo va <strong>qui</strong>ndi rimosso per 1 settimana (emorragia da<br />
sospensione), poi posizionamento di un nuovo anello.<br />
CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA<br />
Può essere effettuata somministrando una cp di Levonorgestrel 1.5 mg (Norlevo cp, fascia C)<br />
preferibilmente entro 12 ore dal rapporto sessuale non protetto, e comunque non oltre 72<br />
ore. In caso di vomito entro 3 ore dall’assunzione, deve essere assunta immediatamente<br />
un’altra compressa.<br />
Nelle donne oltre i 40 anni con fattori di rischio CV andrebbero prescritti contraccettivi a base di solo<br />
progestinico, perché gravati, sotto questo aspetto, di un profilo di rischio decisamente inferiore rispetto ai<br />
contraccettivi orali combinati in qualunque formulazione (orale, cerotto, anello vaginale). In Italia è disponibile<br />
un’unica formulazione orale a base di Desogestrel 0.075 mg ( Cerazette, fascia C), da assumere per 28 giorni<br />
senza interruzione, e un dispositivo intrauterino contenente Levonorgestrel ( Mirena, fascia C), efficace per un<br />
periodo di 5 anni, che presenta anche, come indicazione, la menorragia idiopatica, problema frequente sopra i 40<br />
anni. I contraccettivi orali contenenti solo progestinico sono associati a più giorni di sanguinamento/spotting<br />
rispetto ai combinati ed è questa la principale causa di interruzione del trattamento.
TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE<br />
FATTORI DI RISCHIO:<br />
menopausa precoce;<br />
familiarità per osteoporosi;<br />
vita sedentaria;<br />
fumo;<br />
magrezza.<br />
cause di “osteoporosi secondaria”:<br />
malattie neoplastiche (es.mieloma multiplo);<br />
s.cushing;<br />
farmaci (steroidi, eparina);<br />
immobilizzazione;<br />
insufficienza renale (osteodistrofia renale).<br />
TRATTAMENTO:<br />
supplementazione di calcio e vit. D,<br />
ottenibile con CALCIO CARBONATO+VIT D3, una<br />
bust./die, farmaco generico, fascia A; si può altresì somministrare separatamente il<br />
calcio (CALCIO CARBONATO 1 cp effervescente/die) e la vit.D (Dibase 20 gtt la<br />
settimana o Dibase 100.000 1f. im ogni 3 mesi, o Dibase 300.000 1f im/anno).<br />
difosfonati:<br />
ALENDRONATO 70 mg, 1 cp/la settimana (generico, fascia A, nota 79) da<br />
assumersi la mattina a digiuno con acqua naturale e mantenendo la stazione eretta e il<br />
digiuno per 30 minuti; CLODRONATO 100 mg 1 f im/la settimana (generico, fascia C).<br />
trattamento ormonale sostitutivo (TOS) : è indicato quando un quadro di osteopenia si<br />
accompagna ai disturbi tipici della menopausa, che alterano la qualità di vita della<br />
donna (sintomi vasomotori e urogenitali da carenza estrogenica: vampate di calore,<br />
disturbi della sfera sessuale); si utilizza una terapia combinata estro-progestinica per<br />
prevenire l’iperplasia e il cancro endometriale, tranne che nelle donne isterectomizzate<br />
dove si prescrive il solo estrogeno. Le controindicazioni assolute al TOS sono: storia di<br />
neoplasia mammaria ed endometriale, sanguinamento vaginale non diagnosticato,<br />
pregressi fenomeni tromboembolici, epatopatia attiva o cronica. Ricordo che l’utilizzo<br />
del progestinico può ridurre gli effetti cardioprotettivi della terapia estrogenica e<br />
incrementare il rischio del tumore al seno, anche se il possibile rischio di cancro alla<br />
mammella associato a terapia ormonale è comunque basso (meno dello 0.1%) e<br />
correlato con l’assunzione per un lungo periodo.<br />
SCHEMI DI TERAPIA SOSTITUTIVA:<br />
ESTRADERM 50 mcg cerotti, estradiolo (fascia A), 2 cerotti la settimana, da abbinare<br />
a…<br />
…FARLUTAL 10 mg cp, medrossiprogesterone (fascia C), 1 cp per 14 giorni al mese in<br />
donne con utero intatto;<br />
ESTRACOMB TTS cerotti, estradiolo+noretisterone, 2 cerotti la settimana.
Ritengo che sia bene, prima di prescrivere una terapia ormonale, sottoporre la donna in<br />
menopausa ad una serie di accertamenti clinici come:<br />
dosaggio di FSH, ALT, ATIII;<br />
mammografia;<br />
visita ginecologica.<br />
FLUSSO MESTRUALE ABBONDANTE<br />
CAUSE:<br />
ORGANICHE a) locali: fibromiomi, polipi, adenomiosi, neoplasie;<br />
b) sistemiche: piastrinopenie, coagulopatie, ipotiroidismo.<br />
DISFUNZIONALI. Trattamento di elezione: estroprogestinici a basso dosaggio.<br />
APPROCCIO DIAGNOSTICO:<br />
emocromo, sideremia, ferritina, TSH, PT, PTT, betaHCG;<br />
eco transvaginale, isteroscopia.<br />
TERAPIA ENDOCRINA ADIUVANTE NEL TUMORE DELLA MAMMELLA<br />
INIBITORI DELLE AROMATASI<br />
(letrozolo e anastrozolo)<br />
TAMOXIFENE<br />
RECETTORI ORMONALI positivi positivi<br />
PREMENOPAUSA no sì<br />
POSTMENOPAUSA sì pz a basso rischio di recidive<br />
TRATTAMENTO 5 anni 5 anni<br />
EFFETTI COLLATERALI s. climaterica<br />
s. climaterica<br />
osteoporosi<br />
TVP<br />
ipercolesterolemia<br />
K endometrio
DIABETE<br />
NORMOGLICEMIA:<br />
a digiuno < 110 mg/dl (digiuno = non assunzione di alimenti da 8 h)<br />
2h dopo carico orale 126 mg/dl<br />
2h dopo carico orale di 75 gr di glucosio > 200 mg/dl<br />
glicemia > 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata.<br />
IPERGLICEMIA:<br />
sintomatologia:<br />
polidipsia, poliuria, segni di disidratazione;<br />
polifagia;<br />
dimagrimento;<br />
alito acetonemico;<br />
sintomi gastroenterici (nausea, vomito, dolori addominali);<br />
visione offuscata;<br />
alterazione dello stato di coscienza.<br />
principi di trattamento:<br />
reidratazione;<br />
dieta, attività fisica, sulfarinuree (più rapide) o biguanidi;<br />
se inefficaci, aggiungere un 2° ipoglicemizzante orale;<br />
se inefficace, aggiungere insulina notturna.<br />
indicazioni al trattamento con insulina:<br />
glicemia a digiuno > 270mg/dl;<br />
perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale (insulinopenia);<br />
sintomi importanti;<br />
comorbilità, interventi chirurgici;<br />
gravidanza.<br />
complicanze:<br />
retinopatia;<br />
insufficienza renale;<br />
malattie cardiovascolari;<br />
neuropatia diabetica;<br />
piede diabetico;<br />
obiettivo terapeutico:<br />
emoglobina glicata
2. BIGUANIDI (METFORMINA)<br />
Di scelta nel diabetico sovrappeso per la sua azione anoressizzante.<br />
Aumenta la sensibilità all’insulina con aumento dell’utilizzo periferico del glucosio da parte<br />
del tessuto muscolare e adiposo, inibisce la produzione epatica di glucosio; ha una durata<br />
d’azione di circa 4 ore e si somministra in 2-3 dosi al giorno; controindicata nelle epatopatie e<br />
nelle gravi insufficienze respiratorie e renali.<br />
METFORMINA 500-1000 mg cp, farmaco generico, dose/die: da 500mg a 3g, fascia A.<br />
3. ASSOCIAZIONI<br />
SUGUAN M, glibenclamide+metformina, da ½ a 4 cp/die, fascia A.<br />
4. GLINIDI<br />
Agiscono stimolando la secrezione insulinica grazie ad un legame rapido e breve a un<br />
recettore betacellulare parzialmente diverso da quello delle sulfaniluree.<br />
NOVONORM: repaglinide, cp 0.5-1-2 mg, dose/die: 3-12 mg in 2-3 somministrazioni<br />
subito prima dell’assunzione dei pasti; si assorbe rapidamente e dopo un’ora raggiunge<br />
il picco ematico e ciò rende questo farmaco indicato nella correzione del picco<br />
glicemico post-prandiale.<br />
5. GLITAZONI<br />
Migliorano la sensibilità periferica all’insulina, ma possono indurre ritenzione idrica e<br />
comportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco nei pz già a rischio per tale<br />
patologia.<br />
ACTOS: pioglitazone, cp 15-30 mg; dose/die: 15-45 mg 1 volta/die.<br />
COMPETACT: pioglitazone 15 mg + metformina 850 mg da 1 a 2 cp/die.<br />
LINEE GUIDA PER LA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE NEL DIABETE TIPO II<br />
raccomandare sempre un adeguato stile di vita (dieta + attività fisica), se inefficace…<br />
…iniziare con la metformina, tranne in presenza di insuff.renale (N.B. recenti studi<br />
suggeriscono che l’uso della metformina è sicuro fino ad un filtrato glomerulare<br />
(GFR)=30 ml/min.<br />
in caso di inefficacia, aggiungere secretagogo o glitazone;<br />
usare la terapia tricombinata (metformina + glitazone + sulfanilurea) quando le<br />
associazioni metformina - secretagoghi o metformina - glitazoni non ottengono un<br />
buon controllo glicemico; considerare comunque la possibilità di un esaurimento delle<br />
beta-cellule e <strong>qui</strong>ndi la necessità di una…<br />
terapia insulinica associata ad un farmaco insulino-sensibilizzante (insulina +<br />
metformina/glitazone).<br />
CONSIGLI SULLO STILE DI VITA<br />
Consigliare un’attività fisica aerobica moderata-intensa (50-75% della frequenza cardiaca teorica<br />
massima calcolata sottraendo l’età a 220 o a 208 nei pz anziani), per almeno 30 min al giorno con<br />
frequenza di 3-4 volte alla settimana.<br />
La dieta dovrebbe ridurre il soprappeso fino ad ottenere una BMI < 25Kg/m 2 e una<br />
circonferenza addominale negli uomini < 102 cm e nelle donne < 88 cm.
7. INSULINE<br />
Profilo delle principali insuline in commercio in Italia<br />
INSULINA INIZIO PICCO DURATA<br />
Analoghi rapidi( aspart,lispro,glulisina) 5-15 min 30-90 min
8. DISPOSITIVI PER DIABETICI: regole prescrittive<br />
DIABETE INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)<br />
La prescrizione deve attenersi al programma di cura, e sue eventuali modifiche, redatto da un diabetologo di un<br />
centro antidiabetico.<br />
DISPOSITIVO QUANTITA’ POSOLOGIA<br />
SIRINGHE X INSULINA MAX 240/BIMESTRE SI’ (MAX 4/DIE)<br />
AGHI PER INIETTORE MAX 300/BIMESTRE SI’ (MAX 5/DIE)<br />
STRISCE X GLICEMIA QUANTITATIVO BIMESTRALE IN SI’<br />
BASE ALLA POSOLOGIA<br />
LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCE<br />
DIABETE NON INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)<br />
STRISCE X GLICEMIA 25 o 50 A TRIMESTRE (MAX<br />
200/ANNO)<br />
LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE<br />
(MAX 200 ANNO)<br />
SI’<br />
COME LE STRISCE<br />
DIABETE GESTAZIONALE (va scritto in ricetta!)<br />
La prescrizione deve attenersi al programma di cura redatto da un diabetologo o da un ginecologo.<br />
STRISCE PER GLICEMIA MAX 100 A BIMESTRE SI’<br />
LANCETTE PUNGIDITO COME LE STRISCE COME LE STRISCE<br />
FOLLOW-UP DEL PZ DIABETICO<br />
OGNI 3/4 MESI: glicemia, Hb glicata, es.urine completo, peso corporeo, valutazione autocontrollo glicemico, PA.<br />
OGNI 6 MESI: VISITA DIABETOLOGICA<br />
OGNI ANNO:<br />
es. urine, microalbuminuria, creatinina + clearance, colesterolo, HDL, trigliceridi, ALT, elettroliti, emocromo,<br />
ECG, FUNDUS OCULI (biennale in assenza di retinopatia).<br />
N.b. esami esenti ticket con esenzione 013<br />
STANDARDIZZAZIONE DELL’Hb GLICATA<br />
VALORI ATTUALI VALORI RIFERIBILI<br />
AL SISTEMA DI RIFERIMENTO IFCC<br />
INTERVALLO DI RIFERIMENTO<br />
(SOGGETTI NON DIABETICI)<br />
4-6% 20-42 mmol/mol<br />
TARGET DI TRATTAMENTO PZ<br />
DIABETICI<br />
TARGET PER IL CAMBIAMENTO<br />
DELLA TERAPIA<br />
64 mmol/mol
TRATTAMENTO DEL DIABETE GESTAZIONALE<br />
dieta e programma di attività fisica di intensità moderata;<br />
terapia insulinica ( di scelta) con dosaggio 0.7 U/ kg/giorno ( prendendo in<br />
considerazione il peso precedente la gravidanza) in dosi refratte<br />
NUOVI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE<br />
Un enterormone, il GLP-1, promuove la secrezione di insulina al momento del pasto, ma<br />
sarebbe inutilizzabile in terapia per la sua brevissima emivita (2’), perché viene rapidamente<br />
degradato dal sistema enzimatico DPP-IV.<br />
La ricerca farmaceutica ha superato questo limite fornendo 3 approcci possibili:<br />
1. impiegare un agonista di GLP-1 (capostipite exenatide) resistente all’azione del DPP-IV;<br />
2. utilizzare analoghi del GLP-1 umano resistenti all’azione del DPP-IV, a lento<br />
assorbimento nel sottocute e capaci di legarsi all’albumina plasmatica (capostipite<br />
liraglutide)<br />
3. inibire l’attività del DPP-IV, prolugando l’emivita del GLP-1 endogeno (capostipiti<br />
sitagliptin e vildagliptin)<br />
I farmaci con le caratteristiche di 1 e 2 si definiscono incretinomimetici e prevedono la<br />
somministrazione per via sc, quelli di 3 sono gli inibitori del DPP-IV e possono venir assunti<br />
per os.<br />
MOLECOLA CLASSE SOMMINISTRAZIONE INDICAZIONE EMIVITA POSOLOGIA<br />
EXENATIDE analogo GLP-1 SC<br />
DM2 in associazione<br />
con metformina,<br />
tiazolidinedioni<br />
sulfaniluree<br />
o<br />
2.4 ore 5-10 mcg<br />
x 2 volte die<br />
LIRAGLUTIDE analogo GLP-1 SC come sopra 10/14 0.6-1.8 mg<br />
ore x 1 volta die<br />
DM2 in associazione<br />
100 mg x 1volta<br />
SITAGLIPTIN inibitori DPP-4 OS<br />
con metformina o 12 ore<br />
tiazolidinedione<br />
DM2 in associazione<br />
die<br />
VIDAGLIPTIN inibitori DPP-4 OS<br />
con metformina, 2.5/ 3 ore 5 mg die<br />
sulfanilurea o<br />
tiazolidinedione
DIABETE E SPORT<br />
La concessione dell’idoneità sportiva per lo sportivo diabetico è subordinata ad un buon<br />
controllo glico-metabolico, all’assenza di complicanze invalidanti (retinopatia, nefropatia,<br />
cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, vasculopatia, neuropatia autonomica),<br />
all’assenza di possibili rischi iatrogeni (ipoglicemie).<br />
Si sottolinea l’importanza di verificare le capacità dell’atleta di automonitoraggio glicemico e<br />
di modificare la posologia insulinica e la dieta in base al dispendio energetico.<br />
Consigli utili:<br />
pianificare l’attività fisica, decidere cosa mangiare, iniettare l’insulina rapida 1-2 ore<br />
prima dell’esercizio evitando le zone coinvolte nel gesto atletico (es gambe per i ciclisti,<br />
arto sup. per il tennista);<br />
misurare , se possibile, la glicemia prima dell’esercizio:<br />
se inferiore a 90-100 mg/dl, mangiare qualcosa (es. una banana);<br />
se superiore a 250-300 mg/dl praticare una dose extra di insulina pronta ( 0.5-3<br />
UI);<br />
in caso di attività di lunga durata assumere carboidrati a metà attività; in caso di<br />
esercizio strenuo e prolungato senza assunzione di carboidrati vi può essere una<br />
deplezione dei depositi di glicogeno e pertanto il glucagone ( 1 f da 1 mg im) nel<br />
trattamento dell’ipoglicemia grave con perdita di coscienza può non essere efficace e<br />
va associato a somministrazione di 50 ml di glucosata ev;<br />
se l’attività fisica diurna è stata intensa, ridurre la dose di insulina lenta serale per<br />
evitare ipoglicemie notturne;<br />
attenzione alla fase post- esercizio, che può essere caratterizzata da ipoglicemia da<br />
stress: in tal caso assumere un supplemento di carboidrati.<br />
Il paziente diabetico è bene che venga indirizzato verso sport aerobici, con impegno<br />
cardiocircolatorio medio-elevato e regolari incrementi della frequenza cardiaca.<br />
In presenza di complicanze vascolari andranno sconsigliati quelle attività che comportano<br />
sforzi brevi ed intensi (pesistica, arti marziali, lotta, pugilato), perché il brusco rialzo dei valori<br />
pressori potrebbe aggravare il danno ad un microcircolo già compromesso.<br />
In presenza poi di problemi retinici sarebbero da evitare sport di contatto che possono<br />
provocare sobbalzi o scuotimento del capo.<br />
Si ricorda altresì che il trattamento con insulina costituisce una controindicazione assoluta<br />
per gli sport motoristici, il volo, il paracadutismo e gli sport subacquei.<br />
L’insulina fa parte delle sostanze proibite e pertanto il suo impiego è soggetto alla normativa<br />
nazionale ed internazionale sul doping (procedura di esenzione con finalità terapeutiche).
FARMACI IPOLIPEMIZZANTI<br />
Sono a carico del SSN se vengono soddisfatti i re<strong>qui</strong>siti richiesti dalla nota 13.<br />
1. STATINE<br />
Riducono il colesterolo totale, aumentano le HDL e diminuiscono le LDL; agiscono anche riducendo la<br />
trigliceridemia, sulla quale sembrano essere più efficaci l’atorvastatina e la rosuvastatina.<br />
Sono controindicate in caso di epatopatia attiva, con transaminasi > 3 volte la norma. Possono<br />
provocare una miopatia, che si manifesta con aumento delle CPK sieriche, astenia e dolorabilità<br />
muscolare.<br />
Un moderato aumento delle transaminasi (fino a 3 volte la norma) dovute all’assunzione di statine<br />
non ne controindica la somministrazione essendo espressione, più che di una necrosi epatocellulare, di<br />
un’attività dell’epatocita.<br />
STATINA RANGE TERAPEUTICO NOME COMMERCIALE<br />
Simvastatina 10-40 mg/die disponibile generico<br />
Prava statina 10-40 mg/die disponibile generico<br />
Atorvastatina 10-40 mg/die TORVAST, TOTALIP<br />
Fluvastatina 80 mg/die LIPAXAN, LESCOL<br />
Lovastatina 10-40 mg/die REXTAT, LOVINACOR<br />
Rosuvastatina 10-40 mg/die CRESTOR, PROVISACOR<br />
Valori desiderabili di colesterolo LDL<br />
IPERLIPIDEMIA INDOTTA<br />
DA FARMACI<br />
• immunosoppressori<br />
• antiretrovirali<br />
• inibitori aromatasi<br />
Statine<br />
Fibrati (se predominante<br />
ipertrigliceridemia)<br />
Ezetimibe in monoterapia<br />
(se statine non tollerate)<br />
Nei pazienti con insufficienza renale cronica (IR) moderata-grave sono concessi i PUFA-N3<br />
per livelli di trigliceridi ≥500 mg/dl; questi sono a carico del SSN anche nell'iperlipidemia<br />
combinata familiare (prevalenza 1-2:100), che si configura quando è dimostrabile nei membri<br />
di una stessa famiglia ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia e/o la diagnosi clinicostrumentale<br />
di aterosclerosi precoce.<br />
Ricordo che gli Omega 3 sono rimborsabili per la prevenzione secondaria nel pz con pregresso<br />
infarto miocardico, in questo caso senza la necessità di apporre nella ricetta “rossa” la nota 13.<br />
2. FIBRATI (fenofibrato, Fulcrosupra cp 145 mg, 1 cp/die)<br />
Sono più efficaci delle statine nel ridurre i trigliceridi, ma meno efficaci nel diminuire la<br />
colesterolemia.<br />
Se associati alle statine aumentano il rischio di rabdomiolisi. Controllare le transaminasi dopo<br />
2 mesi di trattamento (possibile aumento). Ricordo che i fibrati posso rendere la bile più<br />
litogena e interferire con il warfarin.<br />
3. OMEGA3 olio di pesce (ESAPENT 1 cps/die)<br />
Viene utilizzato nel trattamento delle ipertrigliceridemie, ma sembra utile soprattutto in<br />
prevenzione secondaria, riducendo la mortalità dei pz con pregresso IMA.<br />
4. EZETIMIBE + SIMVASTATINA (INEGY o VYTORIN cp 10-20-40 mg, fascia A, nota 13)<br />
Associazione precostituita tra una statina e un inibitore dell’assorbimento intestinale del<br />
colesterolo, indicato nei pz con più fattori di rischio cardiovascolari e quando il target delle<br />
LDL non è raggiunto con la monoterapia.
IPERURICEMIA E GOTTA<br />
IPERURICEMIA<br />
In caso di fallimento delle misure dietetiche, prescrivere il farmaco generico ALLOPURINOLO, cp 300<br />
mg, fascia A, alla posologia di 1-1/2 cp/die.<br />
In caso di attacco gottoso acuto i FANS sono i farmaci di prima scelta.<br />
Meno utilizzata la colchicina per i suoi effetti collaterali (diarrea e tossicità midollare): COLCHICINA<br />
LIRCA, cp 1 mg, fascia A, 3 cp/die in fase acuta, poi a scalare fino a 1 cp/die per evitare recidive.<br />
FARMACO POSOLOGIA<br />
INDOMETACINA 150 mg/die,<br />
INDICAZIONI<br />
FANS<br />
NAPROSSENE 550 mg x 2/die,<br />
ETORICOXIB 120 mg/die<br />
1 mg per os seguita da 0.5 mg ogni<br />
3 ore fino a risoluzione dell’attacco<br />
gotta in FASE ACUTA<br />
COLCHICINA<br />
e fino ad una massima dose di 2.5<br />
mg nelle prime 24 ore<br />
gotta in fase ACUTA<br />
COLCHICINA 0.5-1 mg/die x 3-6 mesi PROFILASSI DELLE RECIDIVE<br />
150-300 mg/die fino al<br />
ALLOPURINOLO<br />
raggiungimento di<br />
6mg/dl<br />
uricemia< PROFILASSI DELLE RECIDIVE<br />
LOSARTAN 50-100 mg/die, ha proprietà PROFILASSI DELLE RECIDIVE<br />
uricosuriche<br />
nell’iperteso gottoso
ANTIBIOTICOTERAPIA<br />
Anche con i chemioterapici conviene inizialmente saper maneggiare un farmaco per classe terapeutica e poi<br />
progressivamente ampliare il proprio armamentario terapeutico.<br />
Solitamente in MG l’antibioticoterapia è empirica, fatta eccezione per il trattamento delle infezioni delle basse vie<br />
urinarie dove ci si avvale dell’urinocoltura e relativo antibiogramma per instaurare un trattamento mirato.<br />
Ricordo, tra i chemioterapici di uso comune che sono controindicati in gravidanza, il<br />
trimetoprim–sulfametoxazolo (Bactrim), il metronidazolo (Flagyl) e i chinolonici.<br />
Data la relativa immunodeficienza delle fasi estreme della vita è bene inoltre ricordare che la<br />
terapia delle infezioni contratte in età neonatale e geriatrica deve essere iniziata<br />
precocemente, così come nel caso di infezioni che colpiscono soggetti propriamente<br />
immunocompromessi (es. diabetici, pz.oncologici chemio/radiotrattati, HIV positivi,<br />
trapiantati d’organo).<br />
1. PENICILLINE<br />
disponibile il generico amoxicillina/acido clavulanico, cp e bust 1 gr, fascia A;<br />
posologia: adulti, 1gr x 2 o 3 volte/die; bambini, 50 mg/kg/die in 3 somministrazioni;<br />
indicazioni: infezioni delle alte e basse vie respiratorie, otite media ed esterna, sinusiti,<br />
infezioni delle vie urinarie, della cute e dei tessuti molli.<br />
2. CEFALOSPORINE<br />
Cefixima (Cefixoral) cp 400 mg e sospensione, fascia A;<br />
posologia: adulti, 1 cp/die; bambini, 8mg/kg/die in 1 somministrazione;<br />
indicazioni: infezioni delle vie respiratorie, otiti e sinusiti, infezioni delle vie urinarie, dei<br />
tessuti molli, dell’osso e della colecisti.<br />
3. CHINOLONICI<br />
Levofloxacina (Levoxacin) cp da 500 e 250 mg, fascia A;<br />
posologia e indicazioni: 500 mg/die nelle infezione respiratore, 250 mg/die nelle infezioni<br />
delle vie urinarie.<br />
Si ricorda che i chinolonici sono attivi anche sui patogeni intracellulari (Chlamydie, Mycoplasmi, Legionella), e<br />
che sono controindicati in gravidanza, in età pediatrica e nei soggetti epilettici (in queste situazioni, per ottenere<br />
un analogo spettro antibatterico, si può associare all’amoxi+clavulanato x2/die un macrolide come<br />
l’azitromicina -disponibile generico- in monosomministrazione per 3 giorni consecutivi -1 cp 500 mg/die o<br />
sospensione pediatrica 10 mg/kg/die, fascia A-).<br />
I chinolonici possono essere usati per il trattamento delle infezioni intestinali come ad es. la diarrea del<br />
viaggiatore, il colera e la febbre tifoide.<br />
4. MACROLIDI<br />
Disponibile il generico claritromicina cp da 500 e 250 mg e sospensione e un prodotto a<br />
rilascio modificato in monosomministrazione (Veclam RM 500 mg cp) in fascia A;<br />
posologia: adulti, 250 o 500 mg x 2 volte/die; bambini, 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni;<br />
indicazioni: infezioni delle alte (2° scelta) e basse vie respiratorie e dei tessuti molli; anche<br />
questa classe è attiva sui patogeni intracellulari e l’azione terapeutica si ha anche nei confronti<br />
dell’Helicobacter Pylori e di numerosi patogeni genitali.<br />
5. COTRIMOXAZOLO<br />
Trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim Forte) cp 160 + 800 mg, disponibile anche la<br />
sosp.pediatrica;<br />
posologia: adulti, 1 cp x 2 volte/die; bambini dai 2 mesi, 30 mg/kg/die in 2 somministrazioni;<br />
indicazioni: infezioni urinarie e batteriche gastrointestinali, trattamento della toxoplasmosi, e<br />
della malaria clorochino-resistente, utilizzato per la profilassi e la terapia dell’infezione da P.<br />
carinii nei pz con AIDS; controindicato in gravidanza.
CASI PARTICOLARI:<br />
TERAPIA INIETTIVA. Molto utilizzata in passato, oggi è poco usata in ambiente extraospedaliero,<br />
grazie all’efficacia e alla maneggevolezza degli antibiotici utilizzabili per<br />
via enterale. Tra gli antibiotici iniettivi, da riservarsi a casi gravi (es. meningiti, pz<br />
immunodepressi) ricordo il ceftriaxone (il noto Rocefin f im 1gr, oggi disponibile anche<br />
il generico, fascia A), cefalosporina di 3° generazione dotata di lunga emivita che<br />
permette un’unica somministrazione al giorno.<br />
MENINGITI. Chemioprofilassi dei contatti: rifampicina per 2 giorni, adulti 600 mg x 2,<br />
bambini 10 mg/kg/die in 2 somm. (Rifadin cp 600 mg e sosp, fascia A) opp.<br />
ciprofloxacina 500 mg in unica dose opp. ceftriaxone in dose unica, adulti 250 mg im,<br />
bambini 125 mg im.<br />
CISTITE SEMPLICE. In una cistite semplice si possono utilizzare un chinolonico come la<br />
pefloxacina (Peflox 2 cp 400 mg fascia A) o un disinfettante come la fosfamicina<br />
(Monuril adulti 3g o pediatrico 2g, 2 buste, fascia A) da assumersi per due giorni<br />
consecutivi preferibilmente la sera dopo aver svuotato la vescica. Entrambi i farmaci<br />
vengono altresì utilizzati nella profilassi delle infezioni urinarie in caso di manovre<br />
transuretrali (es. cambio catetere), mentre la sola fosfamicina trova utilizzo in<br />
gravidanza per trattare una batteriuria significativa asintomatica. Nella profilassi delle<br />
cistiti ricorrenti si può utilizzare un fitofarmaco a base di mirtillo rosso (Cistiflux<br />
bustine, fascia C), nella misura di 1-2 bustine per una o due settimane al mese.<br />
DIVERTICOLOSI DEL COLON. Nella prevenzione delle diverticoliti trova utilizzo la<br />
rifaximina ( cp 200 mg, fascia A), un antibiotico a largo spettro, attivo su Gram+ e<br />
Gram-, scarsamente assorbito, che viene per questa indicazione somministrato a cicli: 2<br />
cp x 2 volte al dì, per una settimana ogni mese.<br />
ERADICAZIONE DELL’HELICOBACTER PYLORI. In pz con infezione da Hp accertata<br />
tramite sierologia, breath test, esame istologico, il più comune schema di terapia<br />
eradicante (“triplice terapia”) prevede:<br />
IPP x 2/die + claritromicina 500 mg x 2/die + amoxicillina 1 gr x 2/die (o<br />
metronidazolo 250 mg x 2/die). I farmaci vanno assunti ½ ora prima di colazione e<br />
cena.<br />
In caso di fallimento della triplice terapia standard, per il ri-trattamento dell’infezione<br />
da Hp ricorrere all’associazione:<br />
IPP x 2 + levoxacina 250 mg x 2 + amoxicillina 1gr x 2, per 10 giorni.<br />
Le nuove linee guida per l’eradicazione dell’HP prevedono una terapia sequenziale<br />
(con un tasso di eradicazione più elevato rispetto alla triplice classica) come<br />
trattamento di prima linea:<br />
1° 5° giorno IPP x2 die + amoxa 1 gr x 2 die<br />
5° 10° giorno IPP x 2 die + clarito 500mg x 2 die + tinidazolo 500mg x 2 die
AVVERTENZE<br />
L’assorbimento dell’amoxacillina può essere ridotto dalla concomitante assunzione di alimenti<br />
ad elevato contenuto di calcio.<br />
I macrolidi inibiscono il citocromo epatico P4503A4 e tendono ad aumentare le concentrazioni<br />
plasmatiche di farmaci come teofillina, benzodiazepine, statine, carbamazepina e acido<br />
valproico;inoltre hanno un’ azione potenzialmente aritmogena se associati a farmaci come<br />
antipsicotici, antifungini azolici o antiretrovirali.<br />
Sia amoxacillina che macrolidi possono ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali.<br />
Ricorda:<br />
il breath test e la ricerca dell’antigene monoclonale nelle feci vanno eseguiti a distanza di 4-6<br />
settimane dal termine della terapia eradicante;<br />
vanno evitati antibiotici e IPP almeno 2 settimane prima dei succitati test;<br />
i test sierologici non hanno alcun valore nella valutazione dell’avvenuta radicazione batterica<br />
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELL’ INFEZIONE DA H.PYLORI<br />
• ulcera peptica<br />
• dispepsia non ulcerosa<br />
• terapia con FANS<br />
• linfoma gastrico (MALT)<br />
• dopo resezione di ca. gastrico<br />
• familiari di 1° per ca. gastrico<br />
• pz con MRGE<br />
ACNE. Quando l’acne si presenta con noduli flemmonosi può giovarsi di un trattamento<br />
antibiotico:<br />
topico: Dalacin T emuls. cut - clindamicina fosfato - x 2 applicazioni/die;<br />
sistemico: Minocin cp 100 mg - minociclina cloridrato – 1 cp/die per 4-12<br />
settimane.<br />
M.DI LYME. Riconoscibile dal classico eritema che compare in sede di asportazione di una<br />
zecca infetta opp dall’eritema “migrante” in altri distretti cutanei. La diagnosi di certezza si<br />
ottiene con la sierologia (anticorpi anti-borrelia) che però si positivizza dopo circa 20 giorni<br />
dall’infezione.<br />
Utilizzare nell’adulto, anche come terapia “empirica”, la tetraciclina doxiciclina, Bassado 100<br />
mg (fascia A) 1cp x 2 per 20 giorni (attenzione alla foto-sensibilizzazione indotta, evitare<br />
l’assunzione contemporanea di latticini che ne riducono l’assorbimento).<br />
Quando le tetracicline sono controindicate (gravidanza e bambini) si possono usare<br />
l’amoxicillina e la claritromicina.<br />
CAUSE DI BRONCHITE ACUTA<br />
Batteri (25%): Pneumococco, Haemophilus, Moraxella, Bordetella<br />
Atipici (24%): Mycoplasma, Clamydia<br />
Virus (20%)<br />
Cause non infettive: fumi irritanti, in<strong>qui</strong>namento ambientale, tabacco, cannabis<br />
CONTROLLI RX GRAFICI DEGLI ADDENSAMENTI POLMONARI<br />
Ricordo che recenti studi hanno dimostrato come la guarigione radiografica di un focolaio broncopneumonico<br />
può essere notevolmente posticipata rispetto alla guarigione clinica. Quindi in un pz asintomatico viene<br />
consigliata la radiografia di controllo del torace dopo un intervallo di 2 o 3 mesi. La possibilità di evitare il<br />
controllo non è finora stata oggetto di nessuno studio.
DIARREA DEL VIAGGIATORE<br />
Ad etiologia per l’80-90% batterica (E.Coli enterotossica), si accompagna generalmente<br />
a nausea, vomito e febbre.<br />
Di fondamentale importanza la reidratazione, possibile semplicemente assumendo<br />
acqua e alimenti salati, come i crakers, oppure sciogliendo in 1 litro di acqua 6<br />
cucchiaini rasi di zucchero e 1 di sale.<br />
Utile la loperamide come sintomatico, controindicata se la diarrea è muco-ematica e la<br />
febbre elevata come da interessamento sistemico.<br />
L’antibiotico di scelta è la ciprofloxacina 500 mg monodose una tantum, oppure nei casi<br />
più gravi 500 mg/die per 2-3 giorni.<br />
INFEZIONI VAGINALI :<br />
DIAGNOSI CANDIDA TRICHOMONAS ANAEROBI CHLAMIDIA GONOCOCCO HERPES<br />
sintomatologia<br />
terapia topica<br />
T.sistemica<br />
prurito<br />
bruciore<br />
perdite bianche<br />
inodori<br />
CLOTRIMAZOLO<br />
(gynocanesten)<br />
1cpr vag./sera o<br />
crema x 6 gg<br />
(fascia c)<br />
FLUCONAZOLO<br />
150 mg cp<br />
monodose<br />
opp<br />
ITRACONAZOLO<br />
100 mg<br />
2+2 cp die x1<br />
giorno<br />
prurito<br />
perdite gialloverdastre<br />
odorose<br />
no<br />
METRONIDAZOLO<br />
(Flagyl)<br />
250 mg cp<br />
2+2 cpr die x 7<br />
giorni<br />
fascia A<br />
bruciore vaginale<br />
perdite lattescentigrigie<br />
molto odorose<br />
METRONIDAZOLO<br />
(flagyl)<br />
ovuli 500mg<br />
1 la sera x 6 gg<br />
METRONIDAZOLO<br />
(Flagyl)<br />
250 mg cp<br />
2+2 cpr die x 7<br />
giorni<br />
fascia A<br />
assenti o<br />
aspecifici<br />
algie pelviche<br />
algie pelviche<br />
dispareunia<br />
perdite purulente<br />
no no no<br />
AZITROMICINA<br />
500 mg cpr<br />
2 cpr monodose<br />
fascia A<br />
AZITROMICINA<br />
500 mg cpr<br />
2 cpr monodose<br />
fascia A<br />
lesioni<br />
tipiche<br />
dolorose<br />
ACICLOVIR<br />
400 mg cpr<br />
3 volte/die<br />
x 7 gg,<br />
fascia A<br />
nota 84<br />
evitare, durante il trattamento con metronidazolo, l’assunzione di alcool (possibili<br />
sintomi dispeptici);<br />
Il clotrimazolo per via vaginale è considerato di scelta in ogni trimestre della<br />
gravidanza;<br />
quando non si è sicuri dell’ eziologia della vulvovaginite è possibile utilizzare<br />
un’associazione di nifuratel + nistatina (Macmiror Complex 500 mg + 200.000 UI<br />
ovuli, fascia C), come terapia “polivalente” delle infezioni da Candida, Trichomonas e<br />
batteri;<br />
itraconazolo e fluconazolo cpr sono disponibili come “generici” in fascia A;<br />
sospettare un’infezione da Chlamydia in presenza di dolori pelvici, febbricola, perdite<br />
ematiche atipiche, sterilità: in tal caso chiedere tampone vaginale con test colturale per<br />
la ricerca del batterio.
PROSTATITI<br />
ACUTE ad eziologia batterica; febbre, dolore sovrapubico e perineale, disturbi urinari.<br />
CRONICHE la cui eziologia batterica è dimostrabile solo nel 5 -10% dei casi; dolore<br />
perineale, genitale in regione prostatica, disturbi urinari irritativi, infertilità in pz<br />
asintomatico.<br />
Sono considerati fattori predisponenti alcuni sport (ciclismo ed e<strong>qui</strong>tazione) e<br />
abitudini sessuali come il coito interrotto.<br />
Accertamenti diagnostici sono: l’esplorazione rettale, l’esame urine prima e dopo<br />
massaggio prostatico, l’urinocoltura, l’esame microscopico e la coltura del secreto<br />
prostatico e del li<strong>qui</strong>do seminale, l’ecografia delle vie urinarie con valutazione del residuo<br />
post-minzionale.<br />
La terapia è sempre antibiotica e si basa sull’utilizzo dei fluorochinolonici per almeno 2<br />
settimane; a questa terapia “di fondo” si possono associare farmaci sintomatici come gli<br />
antinfiammatori e gli alfa-litici.<br />
IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB): disuria, pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido.<br />
Complicanze: ematuria, calcolosi vescicale, infezioni urinarie ricorrenti, insuff. renale,<br />
ritenzione acuta di urina (attenzione: nei pazienti con IPB evitare possibilmente farmaci<br />
con effetti anticolinergici come ad es. gli antidepressivi triciclici che possono provocare<br />
ritenzione acuta di urina).<br />
Terapia:<br />
La fitoterapia è a mio avviso indicata nelle forme iniziali, in pz giovani. Si<br />
possono prescrivere preparati a base di Serenoa Repens e Urtica, come<br />
Prostaplant o Permixon cp, 1- 2 cpr/die, in fascia C;<br />
In caso di aggravamento della sintomatologia va iniziata la terapia medica<br />
utilizzando in prima istanza un alfa-litico in monoterapia (monitorare la PA!):<br />
Tamsulosina cp 0.4 mg, una cpr die (generico in fascia A) e, se inefficace,<br />
associando in seconda istanza un inibitore del’alfa-riduttasi, previa valutazione<br />
del PSA basale (questi farmaci tendono a ridurlo): Avodart, dutasteride 1 cpr die<br />
(fascia A).<br />
In caso di persistenza della sintomatologia deve essere considerato l’intervento<br />
endoscopico di resezione transuretrale dell’adenoma prostatico (TURP).<br />
iperplasia prostatica benigna,<br />
eiaculazione,<br />
traumi perineali,<br />
prostatite.<br />
CAUSE NON NEOPLASTICHE DI ELEVAZIONE DEL PSA<br />
Ricordo che una causa di bassi livelli di PSA è l’assunzione di inibitori della 5-alfa reduttasi (finasteride e<br />
dutasteride), che possono abbassarlo fino al 50%, per cui tenerne conto prima di iniziarne la<br />
somministrazione.<br />
TERAPIE A CONFRONTO DEL CA PROSTATICO<br />
PROSTATECTOMIA RADIOTERAPIA ANTIANDROGENI<br />
disfunzione alvo 9-15% 6-35% -<br />
mortalità
MEDICO, FARMACI, PLACEBO<br />
Spesso capita che un paziente che si rivolga al proprio medico curante per una<br />
“preoccupazione” che di solito egli stesso ha trasformato in un vero e proprio sintomo di una<br />
presunta malattia. Sarà compito del MMG convincerlo dell’ insussistenza del proprio disturbo:<br />
molte volte sarà sufficiente un visita ben condotta; talvolta però la persona manifesterà il<br />
desiderio di non uscire dall’ambulatorio “a mani vuote”.<br />
Mi sembra utile riportare una serie di “rimedi” che possono risolvere queste situazioni, se<br />
prescritti dopo aver adeguatamente rassicurato il paziente e averlo convinto della loro<br />
efficacia. Si tratta in qualche modo di ripartire il noto effetto placebo tra l’azione del medico e<br />
quella, farmacologicamente modesta, del prodotto prescritto. I farmaci citati sono ovviamente<br />
tutti in fascia C, non a carico del SSN.<br />
ANALETTICI CARDIORESPIRATORI<br />
MICOREN crotetamide+cropropamide;<br />
REMEFLIN dimeflina cloridrato.<br />
In caso di dispnea la cui quota parte “funzionale” è prevalente (10-20 gtt al bisogno).<br />
ANTI-ASTENICI<br />
SAMYR 200 f im ademetionina;<br />
LIPOSOM FORTE f im fosfatidi diencefalici.<br />
Trovano utilizzo in caso di astenia “sine materia”, espressione più che altro di una<br />
deflessione del tono dell’umore che ancora non configura ovviamente una vera sindrome<br />
depressiva. La posologia è 1 f im/die; personalmente prescrivo i due prodotti<br />
somministrandoli a giorni alterni.<br />
Quando l’astenia è prevalentemente “mentale” con riferito deficit della memoria e<br />
dell’attenzione, o agli studenti che devono preparare un esame, si può dare:<br />
ESTO glicerofosforiletanolanina, 1 fl.per os/die.<br />
VITAMINICI<br />
EPARGRISEOVIT f im, cianocobalamina + ac.folico + nicotinammide + ac.ascorbico.<br />
1f/die quando si voglia reintegrare una carenza vitaminica in situazioni di deficit<br />
alimentare (es. pazienti anziani) o di surmenage fisico (es.atleti).<br />
CALMANTI<br />
NOCTAVAL valeriana officinalis, disponibile in cpr o gtt (1- 2 cp o 1- 2 pipette),<br />
si può somministrare al bisogno visto il suo blando effetto sedativo e la sua<br />
sicurezza d’uso.<br />
NOCTILENE RELAX cp a base di triptofano, melatonina, vit B1+B6, una cp la<br />
sera, in caso di insonnia lieve “reattiva” a situazioni emozionali transitorie,<br />
surmenage psico-fisico, jet lag.<br />
IMMUNOSTIMOLANTI<br />
BRONCHOMUNAL cp adulti e cp bambini.<br />
Trattasi di un lisato batterico liofilizzato che va somministrato generalmente nei<br />
mesi autunnali -1 cp/die per 10 gg/mese per 3 mesi- per prevenire le forme<br />
infiammatorie delle alte e basse vie respiratorie in soggetti predisposti.
VASCOLARI<br />
COLESTRILBLU cp, policosanoli,1cp/die come coadiuvante nella diete a basso<br />
tenore di colesterolo.<br />
FITORMIL OMEGA isoflavoni, olio di pesce, vit.D, B6 + acido folico 1/die,<br />
integratore nelle diete ipolipidiche in particolare nelle donne in menopausa.<br />
SERMION cp, nicergolina 1cp x 2/die, vasodilatatore periferico particolarmente<br />
indicato nelle turbe cerebrovascolari dell’anziano associate a decadimento delle<br />
funzioni cognitive.<br />
ANTIDOLORIFICI<br />
Vorrei altresì sottolineare l’utilità delle pomate antidolorifiche nella patologia muscoloscheletrica<br />
superficiale lieve, dove possono risultare efficaci a mio avviso per<br />
la pe<strong>net</strong>razione del farmaco attraverso la barriera cutanea;<br />
l’effetto antalgico riflesso del massaggio (con “chiusura” riflessa agli stimoli nocicettivi<br />
del gate midollare);<br />
l’aspetto “rituale” di un trattamento fisico auto-somministrato.<br />
Analogamente, alcune terapie fisiche prescrivibili nel dolore acuto e sub-acuto, come TENS e<br />
agopuntura, si avvalgono di un meccanismo riflesso antalgico sia segmentario che sovrasegmentario<br />
(con attivazione delle vie anti-nocicettive discendenti).<br />
INTEGRATORI<br />
Vi sono in commercio una moltitudine di integratori alimentari la cui vendita è oggi possibile<br />
anche fuori dai canali istituzionali (farmacie). Spesso però il pz ne chiede la prescrizione al<br />
medico curante fidando nel valore aggiunto della sua competenza.<br />
Il MMG deve pertanto avere un’idea dell’effetto farmacodinamico del prodotto che prescrive.<br />
AMINOACIDI<br />
Arginina e lisina stimolano l’aumento della massa muscolare<br />
AA a catena ramificata (leucina, isoleucina e valina) rallentano il catabolismo<br />
delle proteine, favoriscono la risposta anabolica e ritardano la formazione di<br />
lattato.<br />
CREATINA. E’ un fattore pro-energetico utile nelle prestazioni brevi e ripetute.<br />
CARNITINA. Sembra coinvolta nell’utilizzo degli acidi grassi nel ciclo di Krebs e <strong>qui</strong>ndi<br />
nella produzione di energia a livello muscolare.<br />
MALTODESTRINE. Sono carboidrati complessi che forniscono glucosio con un<br />
meccanismo a lento rilascio.<br />
VITAMINE GRUPPO B. Aiutano a trasformare i nutrienti in energia.<br />
VITAMINE C, E, ACIDO alfa LIPOICO. Sono antiossidanti.<br />
ELETTROLITI, segnatamente potassio e magnesio, servono per il rie<strong>qui</strong>librio delle<br />
perdite idro-saline.<br />
Alcuni prodotti in commercio:<br />
Sportivo:<br />
Neovis Sport, due bust./die; oltre agli elettroliti, contiene un alto dosaggio di<br />
creatina/bust. (1.5 gr), carnitina e antiossidanti. Dinamica ratiopharm resistance, due<br />
bust./die, con aminoacidi anche ramificati, utile particolarmente in fase di<br />
preparazione fisica.<br />
Convalescenza:<br />
Neovis flù, due bust./die, con composizione simile e l’aggiunta di vit. C.<br />
Esiti fratturativi: Restor fast, con calcio e Vit.D3, una bust./die, utile anche<br />
nell’osteopenia lieve post-menopausale.<br />
Deplezione di potassio: (terapia diuretica, ipersudorazione) KCL Retard cp -l’unico in<br />
fascia A-, 3-6 cp/die, opp. Polase bust. ,due/ die.
CAFFEINA<br />
Vi sono in commercio bevande definite “energizzanti” a base di caffeina (es Red Bull®). In<br />
effetti questa sostanza ha una riconosciuta azione di stimolo sulla corteccia cerebrale e<br />
sembra migliorare la performance negli sport di resistenza grazie ad un miglior utilizzo degli<br />
acidi grassi.<br />
La caffeina è considerata doping -rientrando nella categoria “farmaci stimolanti le funzioni<br />
psicomotorie”- quando la sua concentrazione nelle urine supera i 12 microgrammi/ml. Si<br />
ritiene che la dose di caffeina massima giornaliera tollerata da un individuo senza effetti<br />
collaterali di sovradosaggio (agitazione, ansia, insonnia, aritmie) sia di circa 4 tazzine al dì<br />
(mediamente 400mg). Faccio notare come le bevande sopracitate contengano circa 75-80 mg<br />
di caffeina, <strong>qui</strong>ndi il quantitativo di una tazzina di caffè espresso.
FARMACI DA TENERE IN BORSA E GESTIONE DELLE EMERGENZE<br />
CARVASIN isosorbide dinitrato cp sl 5 mg, fascia A.<br />
DERMATRANS nitroglicerina cerotti 5,10,15 mg/24h, fascia A.<br />
FUROSEMIDE (generico del più noto LASIX) cp 20 mg/ml f ev fascia A<br />
ADALAT nifedipina cp 10 mg<br />
CRONO cp 30 mg, fascia A.<br />
ASCRIPTIN ASA cp 300 mg gastroprotette, fascia A.<br />
VALIUM diazepam f im/ev 10 mg/2 ml, fascia C.<br />
VALIUM gtt, fascia C.<br />
TORADOL ketorolac l 30 mg im/ev, fascia A.<br />
MORFINA cloridrato f 10 mg/1ml, fascia A<br />
BUSCOPAN butilscopolaminabromuro fiale 20 mg im/ev, fascia A.<br />
LEVOPRAID levosulpiride f 25 im/ev, fascia A.<br />
BENTELAN betametasone f 4 mg, fascia A.<br />
VENTOLIN salbutamolo sosp. per inalazione, fascia A.<br />
EFFORTIL etilefrina cloridrato gtt, 10 gtt ab in caso di ipotensione<br />
UGUROL antiemorragico, acido tranexamico f per os in acqua zuccherata 1x 3 die, opp. 1 f ev<br />
lenta, opp. per applicazione locale mediante tampone di garza imbevuto, , fascia A.<br />
GESTIONE DI UNA CRISI EPILETTICA<br />
Durante una crisi tonico-clonica generalizzata è indicato:<br />
proteggere da eventuali lesioni, togliere gli occhiali e allontanare oggetti pericolosi;<br />
slacciare indumenti stretti;<br />
rimanere vicino al pz, osservare, descrivere la crisi e la durata;<br />
non cercare di alzare la persona o di modificarne la posizione, di contenere le<br />
convulsioni, di aprire la bocca e introdurre qualcosa tra i denti.<br />
Dopo un crisi tonico clonica:<br />
posizionare la persona nella posizione laterale di sicurezza, sul fianco, per permettere<br />
la fuoriuscita dalla bocca di saliva e vomito;<br />
togliere dalla cavità orale eventuali impedimenti alla respirazione;<br />
restare accanto alla persona fino a che è confusa;<br />
non somministrare niente per bocca fino a che non vi è una piena ripresa della<br />
coscienza;<br />
rassicurare.<br />
Ricordo che una crisi epilettica non è sempre di facile diagnosi.<br />
Una sincope, ad esempio, può essere associata a mioclonie, rotazione verso l’alto dei bulbi<br />
oculari, brevi e fugaci automatismi motori.<br />
I livelli di evidenza indicano come buoni predittori di una crisi epilettica sintomi come:<br />
cianosi<br />
ipersalivazione<br />
morsus<br />
disorientamento postcritico
L’attivazione dell’emergenza è indicata se:<br />
si tratta di una prima crisi<br />
se la crisi è provocata da un evento cerebrale acuto (es trauma cranico, stroke,<br />
cerebropatie infettive)<br />
se il paziente tarda a riprendere coscienza (>5 minuti)<br />
se il paziente si è provocato lesioni.<br />
GESTIONE DOMICILIARE DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO<br />
se possibile preparare un accesso venoso;<br />
somministrare acido acetilsalicilico (Ascriptin 1 cpr);<br />
per il controllo del dolore somministrare nitrati (Carvasin 1 cp sl, ripetibile)<br />
interrompendo in caso di ipotensione (PA< 90 mmHg);<br />
se il dolore persiste somministrare morfina 2-5 mg ev lenta (Morfina f 10 mg/ml);<br />
in caso di deficit di pompa, stasi polmonare, turgore giugulare, dispnea: Lasix 2 f ev;<br />
pz agitato: Valium 10 gtt<br />
DURANTE IL TRASPORTO IN OSPEDALE:<br />
somministrare ossigeno 4-10 litri/min<br />
applicare 1 cerotto di Dermatrans 10<br />
Note:<br />
ricorda: un pz che descrive un dolore toracico posizionando un pugno chiuso o una mano aperta<br />
sullo sterno avrà circa il 77% di avere una s. coronarica acuta; se il dolore toracico è trafittivo e<br />
riproducibile alla palpazione, senza pregresse malattie coronariche, la probabilità di IM è bassa<br />
(circa 1%);<br />
nel trattamento dell’IMA extraospedaliero ricordarsi sempre l’acronimo M.A.N.O. (=<br />
Morfina, Aspirina, Nitrati, Ossigeno);<br />
molti autori considerano la morfina il “farmaco di Dio” in situazioni di urgenza quali l’IMA,<br />
l’EPA, la colica renale, in quanto, oltre a ridurre il dolore, ha un effetto sedativo, riduce il lavoro<br />
respiratorio e produce effetti emodinamici favorevoli, come l’aumento della capacità venosa e<br />
la riduzione della resistenza periferica vascolare.<br />
ricordo nell’edema polmonare acuto (EPA) l’utilizzo a domicilio del pz della furosemide al<br />
dosaggio di 20-40 mg ev (Lasix f ev 20 mg), per il suo effetto combinato diuretico e sui vasi di<br />
capacità (riduzione del ritorno venoso).<br />
CAUSE URGENTI DI DOLORE TORACICO FATTORI DI RISCHIO<br />
S.CORONARICA ACUTA fattori di rischio CV<br />
EMBOLIA POLMONARE pregressa TVP, immobilizzazione, recente intervento<br />
chirurgico, contraccezione ormonale<br />
DISSECAZIONE AORTICA ipertensione arteriosa<br />
PNEUMOTORACE affezioni polmonari, morfologia longilinea<br />
PERICARDITE IMA recente, chirurgia cardiaca, malattia autoimmune
ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT<br />
INCOSCIENTE<br />
POSIZIONE SUPINA<br />
APERTURA VIE AEREE<br />
(iperestensione del capo, eliminazione ce)<br />
VALUTO LA RESPIRAZIONE<br />
(GAS: GUARDO,ASCOLTO,SENTO)<br />
CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118<br />
NON RESPIRA o NON RESPIRA<br />
NORMALMENTE<br />
INIZIO LE COMPRESSIONI TORACICHE<br />
UN PZ INCOSCIENTE<br />
CHE RESPIRA<br />
PUO’ ESSERE POSTO<br />
IN POSIZIONE<br />
LATERALE DI<br />
SICUREZZA,<br />
AVENDO CURA DI<br />
MANTENERE L’<br />
IPERESTENSIONE<br />
DEL CAPO<br />
PRIMA DI TUTTO: le 3 “S”<br />
sulla Scena dell’incidente<br />
assicurarsi della Sicurezza<br />
della Situazione<br />
(per se stessi e per la vittima)<br />
VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA DELLA VITTIMA<br />
PRONTO 118?<br />
SONO cognome e nome<br />
IL MIO NUMERO E’ numero telefonico<br />
TELEFONO DA indicare la località<br />
PERSONA INCOSCIENTE età, sesso<br />
TIPO DI INCIDENTE stradale, annegamento<br />
MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO<br />
COMPRIMERE AL CENTRO DELLO TORACE SULLO STERNO<br />
CON FREQUENZA 100/MIN<br />
A 30 COMPRESSIONI TORACICHE<br />
SEGUONO 2 VENTILAZIONI<br />
COSCIENTE<br />
RACCOLGO<br />
INFORMAZIONI<br />
CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118<br />
IL PAZIENTE COSCIENTE:<br />
1. VA TRANQUILLIZZATO<br />
2. NON VA SPOSTATO(farlo solo se<br />
assolutamente necessario mantenendo<br />
l’allineamento del rachide possibilmente<br />
con collare + ked e/o spinale)<br />
3. VA PROTETTO DAGLI AGENTI<br />
ATMOSFERICI<br />
4. VA INTERROGATO (ricorda l’accaduto?<br />
ha dolore alla testa, al collo, alla<br />
schiena? sente gli arti intorpiditi o<br />
informicolati? Può muovere mani e<br />
piedi?)<br />
QUESTO E’ IL PROTOCOLLO DI RCP<br />
AGGIORNATO PER LAICI.<br />
PER IL PERSONALE MEDICO E’ PREVISTO<br />
LO STEP “C”=CIRCULATION OVVERO LA<br />
PALPAZIONE DEL POLSO CAROTIDEO<br />
PRIMA DI COMINCIARE IL MASSAGGIO<br />
CARDIACO ESTERNO (MCE): LA<br />
PERCEZIONE DELLO STESSO NON E’<br />
SEMPRE AGEVOLE PER CUI CONSIGLIO,<br />
NELL’INCERTEZZA E DI FRONTE AD UN<br />
PAZIENTE APNOICO O CON UN RESPIRO<br />
AGONICO (GASPING), DI INIZIARE SENZA<br />
INDUGIO IL MCE AL FINE DI GARANTIRE IL<br />
FLUSSO EMATICO CEREBRALE!
L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD)<br />
AD PROGRAMMATA<br />
Il Medico di Medicina Generale può attivare un’assistenza programmata domiciliare<br />
nei confronti di quei pazienti che, a causa di malattie croniche invalidanti, non possono<br />
recarsi presso il suo ambulatorio e necessitano di controlli periodici. Per fare ciò potrà<br />
avvalersi della collaborazione di specialisti e di personale infermieristico del Distretto<br />
Sanitario. Il MMG terrà presso il domicilio del paziente una “scheda degli accessi”, ossia<br />
una sorta di “diario” dove verranno registrati tutti gli interventi sanitari domiciliari.<br />
Per i pazienti più impegnativi il MMG potrà invece attivare la cosiddetta AD<br />
INTEGRATA (ADIMED), dove gli accessi del MMG (settimanali o più frequenti) e quelli<br />
delle altre figure sanitarie (infermiere professionale, medico palliativista, nutrizionista,<br />
psicologo, volontari laici, ecc.) sono concordati e pianificati, al fine di realizzare a<br />
domicilio un progetto di presa in carico globale medico-assitenziale dei pazienti, quali<br />
il malato oncologico terminale, il pz con grave malattia neurodegenerativa, il<br />
cardiopatico scompensato ecc.. Anche in questo caso, a casa del paziente, verrà tenuta<br />
una cartella sanitaria dove verranno annotati tutti gli interventi sanitari.<br />
Il MMG attiva e coordina le due forme di assistenza domiciliare e decide le strategie<br />
terapeutiche, rimanendo la figura di riferimento per il proprio assistito e per i suoi familiari.<br />
Per espletare nel modo migliore questo ruolo di coordinatore dell’assistenza domiciliare, il<br />
MMG deve aggiornare periodicamente il programma terapeutico e metterlo a disposizione di<br />
tutti i professionisti sanitari che collaborano con lui, compilando una scheda pensata per<br />
evidenziare i bisogni attuali del malato, assistenziali e terapeutici (vedi più avanti).<br />
Per quanto riguarda la visita domiciliare ordinaria, ricordo che il MMG non è tenuto, a<br />
tutt’oggi, ad una reperibilità continua, a differenza del PS e della Guardia Medica.<br />
L’art.47 del contratto collettivo recita che “l’attività del MMG viene prestata nello studio<br />
medico o a domicilio in caso di non trasportabilità dell’ammalato”. La stessa Convenzione<br />
altresì stabilisce che il MMG deve assicurare la realizzazione delle prestazioni assistenziali,<br />
organizzandosi per la ricezione delle richieste di visita domiciliare (personale di segreteria,<br />
segreteria telefonica o altro) e sottolinea che la chiamata urgente recepita deve essere<br />
soddisfatta entro il più breve tempo possibile. Le visite domiciliari non urgenti vengono<br />
effettuate di norma in giornata se richieste prima delle ore.10.00; se richieste oltre tale orario<br />
possono venir espletate entro le 12 del giorno successivo.
ASSISTENZA DOMICILIARE<br />
PAZIENTE……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
Codice fiscale……………………………….esenzioni…………………………………………………………………………<br />
DIAGNOSI PRINCIPALE…………………………………………………………………………………………………………<br />
PROBLEMI APERTI……………………………………………………………………………………………………………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
VALUTAZIONE<br />
CONTROLLO DOLORE …………………………………………………………………………………………………………..<br />
ALIMENTAZIONE………………………………………………………………………………………………………………….<br />
IDRATAZIONE………………………………………….......………………………………………………………………………<br />
CONTINENZA SFINTERICA……………………………………………………………………………………………………<br />
INTEGRITA’ CUTANEA…………………………………….……………………………………………………………………<br />
ESAME OBIETTIVO<br />
ELEMENTI RILEVANTI<br />
TERAPIA<br />
FARMACO POSOLOGIA<br />
AGGIORNATA AL……………………………………………<br />
……………………………………………<br />
……………………………………………<br />
BISOGNI ASSISTENZIALI<br />
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE<br />
REPERIBILE AL N. DI CELLULARE……………………
LE SCADENZE DI FINE MESE<br />
Il MMG dovrà consegnare, agli inizi del mese, agli uffici competenti della propria ULSS, i<br />
riepiloghi dell’ attività “di particolare impegno professionale” svolta nel mese precedente, al<br />
fine di vedersi li<strong>qui</strong>dare le competenze relative.<br />
In particolare egli dovrà, su apposita modulistica, riportare:<br />
l’elenco con i nomi e cognomi dei pz visitati a domicilio in regime di ADI e ADIMED e<br />
relativa data degli accessi;<br />
l’elenco delle prestazioni di particolare impegno professionale, con i nomi e i cognomi<br />
dei pz che ne hanno beneficiato; tra le più frequenti segnalo: prima medicazione,<br />
medicazione successiva, sutura di ferita superficiale, ciclo di endovene (tale<br />
prestazione necessita di preventiva autorizzazione da parte del Distretto e il pz dovrà<br />
controfirmare la data di ogni ev. effettuata sulla ricetta vidimata dall‘ ULSS);<br />
eventuali rinnovi delle autorizzazioni per i pz in ADI o ADIMED in scadenza (su<br />
apposita modulistica);<br />
richiesta di autorizzazioni per i nuovi pz da seguire a domicilio in regime di ADI o<br />
ADIMED (su apposita modulistica).