Come si gestisce la tracheostomia nel bambino - Evidence-Based ...

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Appendice CENNI DI EMBRIOGENESI ED ANATOMIA Tratto da;Colombo E., Marino R., Gibelli S., Colombo S. LA TRACHEOTOMIA: PRINCIPI E CONSEGUENZE SUL PIANO ANATOMICO E FUNZIONALE da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 23/24/25/26/27-40/41 Periodo embrionario Intorno al 20° giorno di vita intrauterina l’entoderma dà origine all’abbozzo laringeo e dell’apparato respiratorio. Esso nasce al davanti dell’intestino branchiale in corrispondenza della porzione caudale della faringe tra la IV tasca branchiale e l’abbozzo epatico, ed ha l’aspetto di un gettone entodermico pieno, la cui crescita e differenziazione sembrano direttamente legati alla presenza del mesenchima circostante. Schematicamente, la separazione tra intestino primitivo e albero respiratorio avviene tramite 2 fenomeni che portano alla formazione del setto tracheo-esofageo: la fusione di due creste entodermiche interne; la separazione della trachea dall’esofago per la progressione del mesenchima, che cresce in senso caudocraniale. Questo processo si conclude tra il 26° ed il 30° giorno, periodo in cui si ha notevole crescita in lunghezza della trachea. La doccia laringo-tracheale rimane in comunicazione con la porzione cefalica dell’intestino soltanto a livello di quello che sarà il definitivo aditus laringeo. Al 30° giorno l’abbozzo laringo-tracheale si allunga in direzione caudale e si biforca in due gemme laterali che daranno origine ai bronchi principali, di cui il destro è più grande del sinistro. Al 35° giorno sono visibili gli abbozzi dei bronchi lobari, 3 a destra e 2 a sinistra, da cui originano i bronchi segmentari e sub-segmentari. Queste suddivisioni, che sembrano essere in rapporto con le resistenze incontrate dall’albero bronchiale durante la sua progressione all’interno del mesenchima, continuano fino al 7° mese, quando il loro numero diventa pari a quello di un soggetto adulto. Gli abbozzi polmonari si individuano perciò come masse mesenchimali entro le quali penetrano e si sviluppano, ramificandosi, i bronchi derivanti dall’entoderma e i vasi che si sviluppano dall’aorta. Alla fine del 2° mese l’organogenesi può essere considerata terminata. Gli elementi principali si sono formati: l’albero bronchiale presenta una morfologia segmentaria paragonabile a quella dell’adulto, le cavità pleuriche e pericardica sono ben definite, il diaframma separa il torace dall’addome. Durante questo periodo si possono sviluppare le principali malformazioni. Periodo fetale Il mesenchima gioca un ruolo determinante attraverso due meccanismi: oltre ad avere un ruolo “induttore” nella morfogenesi del parenchima polmonare, esso è all’origine di tutti i derivati connettivali dell’apparato respiratorio. Alla decima settimana il mesoblasto si fonde intorno al condotto laringo-tracheale primitivo, costituendone gli anelli cartilaginei e il muscolo tracheale. Alla undicesima settimana le ghiandole della mucosa tracheale sono già perfettamente distinguibili. Periodo neonatale La trachea sembra crescere in percentuale maggiore nei primi quattro anni di vita rispetto alla vita intrauterina o alla pubertà. Essa, inoltre, durante la crescita modifica la sua forma: nel periodo neonatale 8
ha la forma di un imbuto, con l’estremità superiore più ampia di quella inferiore, e durante i primi cinque anni di vita diventa pressoché cilindrica. Durante l’infanzia, le cartilagini tracheali aumentano progressivamente di lunghezza, ma le cartilagini all’estremità superiore rimangono più lunghe di quelle all’estremità inferiore. Il rapporto tra lunghezza della cartilagine e lunghezza del muscolo tracheale rimane invece invariato durante la crescita, permettendo così il mantenimento della rigidità della parete tracheale. Anatomia della trachea La trachea è un condotto fibrocartilagineo, obliquo in basso e indietro, che inizia al bordo inferiore della cartilagine cricoide, all’altezza della VI vertebra cervicale, e termina nel torace dividendosi nei due bronchi principali, all’altezza della V vertebra toracica. La sua posizione varia con l’età. Nel neonato l’estremità superiore si trova più in alto (IV-V vertebra cervicale), mentre nel vecchio, per la generale ptosi dei visceri e la rigidità cervico-dorsale, l’estremità inferiore può arrivare fino alla VI vertebra toracica. La trachea discende obliquamente sulla linea mediana dall’avanti all’indietro allontanandosi progressivamente dalla superficie cutanea. Essa è posta a 18 mm dalla cute a livello della cricoide, a 40/45 mm all’ingresso nel torace, a 70 mm a livello della biforcazione tracheale. Quindi l’accesso alla trachea è più facile nel suo segmento cervicale superiore rispetto a quello inferiore. trachea cervicale Essa è costituita da 15-20 anelli cartilaginei, incompleti posteriormente, dove si trova la parete membranosa costituita dal muscolo tracheale di Reisseinen, che separa la trachea dall’esofago. La contrazione di tali fibre muscolari avvicina le estremità degli anelli cartilaginei, facendo variare il diametro trasverso della trachea. La trachea viene convenzionalmente suddivisa in due segmenti: il segmento cervicale, esteso dal bordo inferiore della cricoide (C6) fino ad un piano orizzontale passante per il bordo superiore dello sterno (D2) e composto dai primi 6-7 anelli tracheali; il segmento toracico, che si estende dalla incisura giugulare dello sterno (D2) fino alla biforcazione tracheale (D5). La carena è un utile punto di repere per l’estremità terminale della trachea, essendo chiaramente definibile sia endoscopicamente che radiologicamente. E’ importante ricordare come nel soggetto giovane, soprattutto se non obeso, l’iperestensione del collo fa sì che più del 50% della trachea si trovi in posizione cervicale. Nei soggetti anziani e cifotici, in particolar modo se obesi, la cartilagine cricoide può essere situata a livello della incisura sternale, e anche l’iperestensione estrema non risulta in grado di portare la trachea nel collo. La lunghezza media della trachea è di 12 cm nell’uomo adulto e di 11 cm nella donna. Tuttavia essa è molto variabile, anche nel medesimo soggetto, a seconda che la laringe sia a riposo o in movimento e a seconda della posizione della testa, con variazioni massime dell’ordine di 3-4 cm. La trachea, infatti, è un organo molto mobile sia sul piano orizzontale che su quello verticale e segue i movimenti meccanici degli organi confinanti durante la deglutizione e la fonazione. Inoltre essa, per sua struttura, è un organo elastico ed estensibile, che si allunga e si accorcia fisiologicamente nei movimenti di flessione ed estensione della testa e della colonna 9
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