Come si gestisce la tracheostomia nel bambino - Evidence-Based ...

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Dopo questa breve premessa importantissima elenchiamo quali sono e come si suddividono le maggiori complicanze legate alla tracheostomia Complicanze postoperatorie precoci Possono essere : Emorragia Durante l’intervento molti bambini possono risultare ipotesi, tutto questo può portare alla impossibilità di poter cauterizzare i piccoli vasi che in queste condizioni non presentano un afflusso di sangue che si riattiva invece con la terapia di supporto e il conseguente aumento della pressione arteriosa provocando sanguinamenti, questo si manifesta soprattutto nelle prime fasi postoperatorie (prime ore o primi giorni). In genere il sanguinamento se modesto può essere contenuto con una con una medicazione compressiva, o con medicazioni a base di acido tranexanico. In caso di sanguinamento di maggiore entità occorre eseguire una revisione chirurgica anche per evitare che sangue possa scolare nei bronchi e causare tappi con conseguente atelettasia. Pneumotorace Vista la conformazione anatomica del torace dei bambini il rischio di pneumotorace è elevato durante l’intervento di tracheostomia perché la pleura è molto più ravvicinata al collo. Inoltre spesso si ricorre a questo intervento dopo lunghi periodi di ventilazione meccanica pertanto a volte il pneumotorace è determinato proprio dall’improvviso ingresso di aria che a sua volta determina la rottura degli alveoli di superficie con conseguente pneumotorace. Il controllo radiografico al rientro in terapia intensiva è di obbligo, anche perché se si verifica un pneumotorace importante è necessario posizionare il drenaggio toracico Pneumomediastino In genere è una complicanza del post-operatorio, ma a volte si può manifestare durante l’atto chirurgico. I pazienti che possono incorrere in questa complicanza sono quelli che arrivano all’intervento per grave distress respiratorio o, grave ostruzione delle vie aeree superiori, ma arrivano in sala operatoria mantenendo ancora il respiro spontaneo. In questi casi il pneumomediastino si instaura in seguito a colpi di tosse che fanno aumentare le pressioni intratoraciche con conseguente intrappolamento di aria all’interno del mediastino stesso. Ostruzione della cannula E’ una complicanza precoce quando a determinare questo problema è una piccola emorragia, oppure l’ingombro secretivo settico. Onde evitare questa complicanza è necessario controllare tramite l’auscultazione dei rumori respiratori ed eseguire pertanto frequenti broncoaspirazioni. Dislocazione della cannula E’ sicuramente un evento drammatico se compare entro le prime ore dall’intervento, in quanto la manovra per reintrodurre la cannula è molto delicata e potrebbe causare dei danni minori, come lo scollamento ei tessuti con conseguente enfisema sottocutaneo, o addirittura gravi danni neurologici conseguenti alla mancata ossigenazione. Le cause che possono portare a tale evento sono: • Fissaggio scorretto, • Circuito rspiratorio mal posizionato o troppo pesante, • Agitazione al risveglio dall’intervento, • Manovre di nursing. 14
Per tali motivazione è indispensabile avere sempre vicino al paziente un kit contenente la cannula tracheostomica dello stesso calibro, una pinza di Killian (che può facilitare la manovra in quanto consente di meglio visualizzare lo stoma) e materiale di medicazione. Enfisema sottocutaneo Si tratta della presenza di aria negli spazi interstiziali del sottocutaneo, in genere è una complicanza tardiva e si può manifestare per presenza di tosse o per insufflazioni ad alta pressione nei bambini con ventilazione artificiale. Al tatto si presenta con la caratteristica sensazione che si ha ne comprimere la neve. Disfagia Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 132 Compare precocemente ed è spesso associata ad inalazione. E’ in genere transitoria e limitata ai primi giorni. Fattori causali sono la ridotta mobilità della laringe dovuta ad una certa fissità creata dalla cannula tra la trachea ed i piani cutanei, e la desensibilizzazione della laringe con conseguente perdita del riflesso sfinterico della glottide. Complicanze postoperatorie tardive Analogamente alle complicanze precoci, l’insorgenza della complicanza tardiva non ha un rapporto cronologico preciso con l’esecuzione dell’intervento. Infatti i segni clinici possono rendersi manifesti ancora con la cannula in situ, al momento della sua rimozione o addirittura anche a lunga distanza da essa e principalmente sono: Emorragia Vedi complicanze precoci Dislocazione della cannula Vedi complicanze precoci Ostruzione della cannula Vedi complicanze precoci Infezioni E’ una complicanza tardiva, quasi mai legata all’atto chirurgico. Spesso si manifesta per un’inadeguata umidificazione, per infezioni polmonari che quindi inquinano tutto l’albero bronchiale, ma non bisogna dimenticare che questo tipo di intervento mette in comunicazione (con un minimo spazio) una zona asettica con agenti inquinanti. Altri agenti che contribuiscono sono una errata gestione del circuito respiratorio o per disattenzioni nelle manovre di nursing. Stenosi tracheale Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 126/127 L’incidenza riportata in letteratura è assai varia, soprattutto a causa della eterogeneità dei lavori. Tuttavia l’incidenza globale di stenosi in grado di causare sintomatologia non supera il 4-5%. Le riduzioni del calibro tracheale conseguenti alla presenza prolungata della cannula possono essere distinte in 4 gruppi in base alla sede d’insorgenza: laringee alte (sopraglottiche, glottiche) laringee basse o cricoidee tracheali alte (trachea cervicale) tracheali basse (trachea intratoracica). Il meccanismo patogenetico responsabile della stenosi è indipendente dalla sede ed è costituito dalla compressione meccanica, dall’infezione profonda e dalla loro evoluzione verso una lesione cicatriziale retraente o malacica. A livello della sede di 15
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