Come si gestisce la tracheostomia nel bambino - Evidence-Based ...

essere ritardata senza eccessivi inconvenienti poiché il bambino dimostra una migliore tolleranza verso
l’intubazione nasotracheale in virtù di una maggiore facilità di modellamento delle cavità nasali sul tubo e
di una maggiore plasticità del tubo rispetto ad uno analogo per l’adulto, dato lo spessore relativamente
minore delle pareti. Per quanto riguarda l’aspetto tecnico della TLT nei pazienti pediatrici, vi sono delle
differenze rispetto all’adulto: in primo luogo si deve utilizzare esclusivamente la tecnica base, con il
tracheoscopio rigido, per prevenire il collabimento della trachea e le lesioni causate dall’ago. Tutte le
varianti sono decisamente sconsigliate;
– impiegare un tracheoscopio metallico (o uno strumento equivalente come un broncoscopio o un cistoscopio
ecc.), per la maggior sottigliezza delle pareti e il maggior diametro interno. Poiché tali strumenti non sono
dotati di cuffia, è consigliabile l’utilizzo di strumenti di calibro adeguato per limitare la perdita d’aria
durante la ventilazione artificiale;
– è possibile usare il cono-cannula 4.5 mm I.D. per un’ampia gamma di pazienti, con età compresa tra pochi
mesi e quattro anni. Questo può rappresentare un passo intermedio prima dell’inserimento di una cannula
più consona al calibro della trachea quando lo stoma è stabilizzato;
– dopo la rimozione del tracheoscopio, la ventilazione va continuata, previo inserimento di un catetere nel
terzo inferiore della trachea. L’attuale nostro orientamento è la ventilazione manuale a bassa frequenza,
praticata con piccoli palloni a bassa compliance per poter erogare un volume corrente ridotto con pressioni
sufficienti a superare le resistenze elevate del catetere. Il metodo jet è ugualmente efficace ma può
essere utilizzato con sicurezza soltanto con apparecchi appositi se si vuole evitare il rischio di accidentali
sovradistensioni polmonari;
– il supporto respiratorio va mantenuto durante tutta la procedura. Particolare attenzione nella
regolazione della ventilazione va posta nei pazienti pediatrici con grave compromissione cardio-polmonare
e tendenza ad una rapida desaturazione. Durante la ventilazione di tali pazienti, bisogna stare molto
attenti a evitare l’iperdistensione del polmone da ostacolo all’espirarazione nella fase del passaggio del
cono-cannula attraverso la laringe; Come considerazione finale, possiamo affermare che la tracheostomia,
comunque venga eseguita, è sempre un atto medico delicato ed impegnativo, non un intervento minore da
affrontare con superficialità. Questa considerazione vale particolarmente per i bambini, il cui trattamento
deve essere riservato a centri qualificati, dove i pazienti più piccoli possono trarre vantaggio, nel periodo
post-operatorio, da un nursing accurato, fattore questo molto importante nella prevenzione delle più
comuni complicanze, dalle decannulazioni accidentali alle lesioni cicatriziali tardive laringotracheali.
COMPLICANZE POSTOPERATORIE
Per il bambino sottoposto a trcheostomia questo è un momento particolarmente delicato. L’assistenza
postoperatoria ha un’influenza pari, se non maggiore, della tecnica tracheostiomica sulla comparsa e
gravità delle relative complicanze. Anche se sembra superfluo bisogna ricordare che il ricovero in terapia
intesiva o meglio in rianimazione è indispensabile in quanto:
• il bambino tracheostomizzato (come già accennato) perde il freno espiratorio fisiologico
della laringe e perciò va incontro ad una progressiva perdita di volume del polmone,
particolarmente rapida nei pazienti più piccoli. Si formano delle atelettasie che simulano
complicanze infettive, verso le quali possono in seguito evolvere se il parenchima non viene
rapidamente disteso. La respirazione con l’ausilio di respiratori diventa obbligatoria.
• I gas respirati devono essere adeguatamente riscaldati ed umidificati con apparecchi
appositi. Infatti altra conseguenza, meno conosciuta, ma forse più pericolosa, è dovuta alla
disidratazione delle piccole vie aeree del bambino ed alla loro conseguente ostruzione
diffusa che porta immancabilmente al collasso alveolare da riassorbimento.
Particolarmente evidente nel neonato prematuro, dove un’interruzione accidentale di poche
ore della climatizzazione dei gas può provocare la trasformazione di un quadro radiologico
normale in un quadro tipico dell’ARDS.
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