Come si gestisce la tracheostomia nel bambino - Evidence-Based ...

ambini più piccoli è richiesta una notevole precisione e delicatezza; l’impalcatura cartilaginea della laringe
e della trachea è poco consistente; la cricoide come punto di repere non di facile localizzazione; lo stoma
attraversa strutture in via di sviluppo, dove eventuali lesioni ischemiche ed infettive possono causare gravi
ed irreparabili danni organici e funzionali; la velocità di desaturazione è tanto più elevata quanto minore è
il rapporto FRC/peso, che si abbassa con il diminuire dell’età. In pediatria la tecnica più usata è
sicuramente quella chirurgica tradizionale anche se alcuni centri eseguono altre tecniche come quella
dilatativa con sonde (che però ha presentato difficoltà nell’esecuzione e presenza di complicanze nel post
operatorio) e la tracheostomia translaringea secondo Fantoni. Per quanto riguarda la tracheostomia
chirurgica viene eseguita con incisione cutanea verticale o trasversale; in caso di incisione trasversale,
la sua sede varierà in funzione del livello dell’apertura tracheale. La sede ottimale di apertura tracheale è
sita tra 2° e 4° anello tracheale; è comunque evidente che si può e si deve derogare da questa indicazione
in caso di situazioni anatomiche e/o patologiche particolari. Per quanto riguarda il tipo di apertura
tracheale, sono state descritte nel corso degli anni aperture tracheali assai diverse tra loro. Importate è
ledere il meno possibile la parete tracheale e soprattutto di scollare il meno possibile la parete tracheale
dai tessuti circostanti. Il tipo di incisione della parete tracheale varia in funzione dei seguenti fattori:
• età del paziente: diversa incisione a seconda che si tratti di adulto o bambino;
• morfotipo del paziente;
• sede dell’apertura tracheale (tracheotomia alta o bassa);
• costituzione anatomica: profondità della trachea rispetto alla cute.
Di norma nel bambino è meglio eseguire una incisione verticale e nell’adulto una incisione interanulare.
L’abboccamento della trachea alla cute può avvenire in vari modi: esistono tecniche a lembi che
consentono di ingranare in maniera particolare lembi di cute con lembi di parete tracheale, in modo da
confezionare uno stoma che da una parte eviti il problema del mantenimento dell’apertura con cannula e
dall’altra faciliti il processo di riparazione in caso di ripristino della respirazione per via naturale.
(LE TECNICHE CHIRURGICHE Colombo E., Grandini M., Mantini G.)
Tipi di apertura tracheale:
1) orizzontale
2) verticale
3) a cerniera inferiore (Bjork)
4) ad “H” 5) ad “H” rovesciata.
Nel bambino è sconsigliabile la sezione dell’istmo tiroideo.
Il tipo di apertura tracheale varia soprattutto in rapporto all’esecuzione di tracheostomia; deve comunque
rispondere al requisito e rispettare per quanto possibile la vascolarizzazione tracheale e non indebolire
eccessivamente la parete, in particolare la struttura cartilaginea. Dovendo dissezionare con parsimonia,
bisogna anche esporre il meno possibile la parete tracheale, e, in funzione dell’età del bambino e quindi
della lunghezza della trachea cervicale e del rapporto trachea cervicale-trachea toracica, scegliere un
“giusto” livello di incisione tracheale (anche in funzione della lunghezza della cannula). Ovvero non bisogna
preoccuparsi di quali anelli tracheali si sezionano, ma delle proporzioni esistenti tra trachea cervicale e
trachea toracica, della distanza dalla cricoide al giugulo e della lunghezza della cannula da applicare.
Alcuni chirurghi, per rendere più agevole il reperimento della parete tracheale, eseguono la ventilazione
attraverso un broncoscopio, in modo da esteriorizzare la trachea permettendo così di ridurre lo
scollamento dei tessuti pretracheali.
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