Come si gestisce la tracheostomia nel bambino - Evidence-Based ...

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cervicale. La sua fissità è garantita dalla sua continuità in alto con la laringe, in basso con i bronchi principali e i peduncoli polmonari, posteriormente con il piano esofageo e vertebrale. Non sembra esservi alcuna correlazione tra lunghezza della trachea e altezza o peso corporeo. Gli anelli cartilaginei determinano la forma (circolare, triangolare, etc.) e il calibro del lume tracheale, che varia a seconda dell’età e del sesso; ciò spiega la necessità di avere cannule tracheostomiche e tubi endotracheali di diverse dimensioni. Il diametro tracheale è uniforme in altezza nei due segmenti cervicale e toracico, ed è in media di: 6 mm nel bambino da 1 a 4 anni 8 mm nel bambino da 4 ad 8 anni 10 mm nel bambino da 8 a 10 anni dai 13 ai 15 mm nell’adolescente dai 16 ai 18 mm nell’adulto. Esso varia anche per la semplice tonicità del muscolo tracheale, che può causare quasi il contatto fra le due estremità degli anelli cartilaginei riducendo il diametro del lume. La lunghezza e il diametro della trachea aumentano durante l’inspirazione e si riducono durante l’espirazione. Inoltre il diametro tracheale si dilata durante uno sforzo a glottide chiusa. La tracheostomia è un accesso artificiale creato con un intervento chirurgico che consente al bambino di respirare più agevolmente; l’apertura viene creata mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale, con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno. La tracheostomia non può essere considerata un semplice atto chirurgico e nemmeno la creazione di una via di passaggio più breve per garantire un buon afflusso di aria. Eseguire una tracheostomia significa molto di più. Con essa si modifica l’anatomia cervicale e si altera la fisiologia respiratoria (con la perdita della funzione di condizionamento dell’aria). E’ un provvedimento indispensabile eseguito su indicazione collegiale dell’anestesista - rianimatore e dell’otorinolaringoiatra dopo un accurato esame delle condizioni del piccolo. Solo in casi estremi e fortunatamente molto rari l’intervento viene eseguito in emergenza, quando non è possibile rinviarlo nemmeno di qualche minuto pena la sopravvivenza del bambino. Le indicazioni alla tracheotomia sono : • ventilazione meccanica prolungata • malattie neuromuscolari • alterazioni polmonari • malformazioni congenite del collo o del faringe • preparazione all’introduzione di T- stent per ostruzioni congenite e acquisite della laringe, della trachea e dei bronchi principali Bisogna a questo punto citare quali possono essere le problematiche nell’esecuzione della tracheostomia in pediatria, infatti fino ai 10 anni circa, il paziente presenta caratteristiche anatomiche diverse dall’adulto, ma questo limite a volte può essere alzato considerando l’accrescimento o altre patologie concomitanti. Le principali differenze che aumentano le difficoltà delle tecniche sono: il numero delle tracheotomie in pediatria, nettamente inferiori a quelle dell’adulto; il ridotto calibro delle vie aeree, specialmente nei 10
ambini più piccoli è richiesta una notevole precisione e delicatezza; l’impalcatura cartilaginea della laringe e della trachea è poco consistente; la cricoide come punto di repere non di facile localizzazione; lo stoma attraversa strutture in via di sviluppo, dove eventuali lesioni ischemiche ed infettive possono causare gravi ed irreparabili danni organici e funzionali; la velocità di desaturazione è tanto più elevata quanto minore è il rapporto FRC/peso, che si abbassa con il diminuire dell’età. In pediatria la tecnica più usata è sicuramente quella chirurgica tradizionale anche se alcuni centri eseguono altre tecniche come quella dilatativa con sonde (che però ha presentato difficoltà nell’esecuzione e presenza di complicanze nel post operatorio) e la tracheostomia translaringea secondo Fantoni. Per quanto riguarda la tracheostomia chirurgica viene eseguita con incisione cutanea verticale o trasversale; in caso di incisione trasversale, la sua sede varierà in funzione del livello dell’apertura tracheale. La sede ottimale di apertura tracheale è sita tra 2° e 4° anello tracheale; è comunque evidente che si può e si deve derogare da questa indicazione in caso di situazioni anatomiche e/o patologiche particolari. Per quanto riguarda il tipo di apertura tracheale, sono state descritte nel corso degli anni aperture tracheali assai diverse tra loro. Importate è ledere il meno possibile la parete tracheale e soprattutto di scollare il meno possibile la parete tracheale dai tessuti circostanti. Il tipo di incisione della parete tracheale varia in funzione dei seguenti fattori: • età del paziente: diversa incisione a seconda che si tratti di adulto o bambino; • morfotipo del paziente; • sede dell’apertura tracheale (tracheotomia alta o bassa); • costituzione anatomica: profondità della trachea rispetto alla cute. Di norma nel bambino è meglio eseguire una incisione verticale e nell’adulto una incisione interanulare. L’abboccamento della trachea alla cute può avvenire in vari modi: esistono tecniche a lembi che consentono di ingranare in maniera particolare lembi di cute con lembi di parete tracheale, in modo da confezionare uno stoma che da una parte eviti il problema del mantenimento dell’apertura con cannula e dall’altra faciliti il processo di riparazione in caso di ripristino della respirazione per via naturale. (LE TECNICHE CHIRURGICHE Colombo E., Grandini M., Mantini G.) Tipi di apertura tracheale: 1) orizzontale 2) verticale 3) a cerniera inferiore (Bjork) 4) ad “H” 5) ad “H” rovesciata. Nel bambino è sconsigliabile la sezione dell’istmo tiroideo. Il tipo di apertura tracheale varia soprattutto in rapporto all’esecuzione di tracheostomia; deve comunque rispondere al requisito e rispettare per quanto possibile la vascolarizzazione tracheale e non indebolire eccessivamente la parete, in particolare la struttura cartilaginea. Dovendo dissezionare con parsimonia, bisogna anche esporre il meno possibile la parete tracheale, e, in funzione dell’età del bambino e quindi della lunghezza della trachea cervicale e del rapporto trachea cervicale-trachea toracica, scegliere un “giusto” livello di incisione tracheale (anche in funzione della lunghezza della cannula). Ovvero non bisogna preoccuparsi di quali anelli tracheali si sezionano, ma delle proporzioni esistenti tra trachea cervicale e trachea toracica, della distanza dalla cricoide al giugulo e della lunghezza della cannula da applicare. Alcuni chirurghi, per rendere più agevole il reperimento della parete tracheale, eseguono la ventilazione attraverso un broncoscopio, in modo da esteriorizzare la trachea permettendo così di ridurre lo scollamento dei tessuti pretracheali. 11
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