Come si gestisce la tracheostomia nel bambino - Evidence-Based ...
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<strong>Come</strong> <strong>si</strong> <strong>gestisce</strong> <strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong> <strong>nel</strong> <strong>bambino</strong><br />
Anali<strong>si</strong> critica del<strong>la</strong> gestione del<strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong> <strong>nel</strong> <strong>bambino</strong> realizzata in “Rianimazione<br />
Pediatrica” in base alle evidenze scientifiche<br />
Autori<br />
Rapacchiani Patrizia rianimazione pediatrica, rapacchianipatrizia@virgilio.it .<br />
Lazzarini Rossel<strong>la</strong> rianimazione pediatrica, rossel<strong>la</strong>.<strong>la</strong>zzarini@aosp.bo.it<br />
Introduzione<br />
La <strong>tracheostomia</strong> rappresenta uno degli interventi più antichi usato come salvavita nei ca<strong>si</strong> di insufficienze<br />
respiratorie e ha trovato un ampio impiego con il diffonder<strong>si</strong> del<strong>la</strong> difterite.<br />
Con<strong>si</strong>derata un’emergenza conseguente al<strong>la</strong> ostruzione delle alte vie respiratorie di origine infettiva<br />
(difterite, epiglottite, <strong>la</strong>ringite ipoglottica, etc.), oggi <strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong> d’emergenza in età pediatrica (con<br />
<strong>bambino</strong> non intubato) rappresenta un evento eccezionale grazie al<strong>la</strong> terapia medica e alle tecniche di<br />
rianimazione. La <strong>tracheostomia</strong> pediatrica è attualmente eseguita qua<strong>si</strong> sempre in regime di elezione e per<br />
lo più in bambini in età perinatale per cause malformative, o in età superiore per neces<strong>si</strong>tà di lunghi periodi<br />
di intubazione o in conseguenza di es<strong>si</strong> (steno<strong>si</strong> <strong>la</strong>ringotracheali). La <strong>tracheostomia</strong> tradizionale <strong>nel</strong><br />
<strong>bambino</strong> in elezione viene realizzata in aneste<strong>si</strong>a generale e in sa<strong>la</strong> operatoria.<br />
Lo scopo di questo <strong>la</strong>voro è confrontare <strong>la</strong> nostra esperienza con studi effettuati presso altri istituti, che<br />
come noi trattano pazienti sottoposti a questo tipo d’intervento. L’obiettivo che abbiamo perseguito è <strong>la</strong><br />
verifica del protocollo utilizzato in Rianimazione Pediatrica per l’as<strong>si</strong>stenza ai bambini sottoposti a<br />
<strong>tracheostomia</strong>.<br />
Materiali e metodi<br />
Que<strong>si</strong>to<br />
P :Bambino con <strong>tracheostomia</strong><br />
I : Gestione del<strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong><br />
C :<br />
O : riduzione del rischio di infezione<br />
Strategia del<strong>la</strong> ricerca<br />
La ricerca è stata effettuata attraverso internet utilizzando principalmente il portale del centro studi<br />
EBN del servizio infermieristico del Policlinico S. Orso<strong>la</strong> Malpighi.<br />
Sono state consultate le seguenti banche dati:<br />
Banche dati di linee guida<br />
• Linee guida NGC<br />
Banche dati generali<br />
• Medline<br />
• CINAHL<br />
Banche dati di revi<strong>si</strong>oni <strong>si</strong>stematiche<br />
• Cochrane library<br />
Parole chiave:<br />
1. tracheostomy<br />
2. paediatric tracheostomy<br />
3. tracheostomy managment<br />
1
Criteri di selezione<br />
Sono stati con<strong>si</strong>derati:<br />
• documenti pertinenti al tema del<strong>la</strong> ricerca forniti di abstract<br />
• revi<strong>si</strong>oni <strong>si</strong>stematiche e RCT<br />
• studi pubblicati in un range compreso tra il 1995 e il 2007<br />
• testi in lingua inglese<br />
• pos<strong>si</strong>bilità di recuperare i full-text tramite <strong>la</strong> biblioteca<br />
Risultati<br />
Database Parole chiave Documenti<br />
individuati<br />
Cochrane library tracheostomy 0<br />
Medline<br />
tracheostomy<br />
(nur<strong>si</strong>ng)<br />
Limiti<br />
Articoli con abstract<br />
Pubblicati negli ultimi<br />
5 anni<br />
Human<br />
English<br />
RCT<br />
All child 0-18 yeasrs<br />
166<br />
10<br />
Chinal tracheostomy 0<br />
Documenti<br />
selezionati<br />
2<br />
Titolo Link<br />
Tracheostomy<br />
management.<br />
Nur<strong>si</strong>ng<br />
protocol:<br />
artificial<br />
airway<br />
management<br />
http://www.ncbi.nlm.<br />
nih.gov/<strong>si</strong>tes/entrez<br />
?Db=pubmed&Cmd=S<br />
howDetailView&Term<br />
ToSearch=15861598<br />
&ordinalpos=5&itool=<br />
EntrezSystem2.PEnt<br />
rez.Pubmed.Pubmed_<br />
ResultsPa<strong>nel</strong>.Pubmed<br />
_RVDocSum<br />
Paediatr Nurs. 2005<br />
Apr;17(3):38-43<br />
Int J Trauma<br />
Nurs. 2001 Jul-<br />
Sep;7(3):101-3.<br />
No abstract<br />
avai<strong>la</strong>ble.<br />
PMID: 11477390<br />
[PubMed -<br />
indexed for<br />
MEDLINE]<br />
Discus<strong>si</strong>one<br />
La cura del<strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong> è un’attività molto complessa e prevede che gli infermieri deputati a questo<br />
tipo di as<strong>si</strong>stenza <strong>si</strong>ano adeguatamente formati sulle manovre da svolgere e sulle pos<strong>si</strong>bili complicanze di<br />
una manovra errata. I principi di base includono: aspirazione, irrigazione, medicazione dello stoma, cambio<br />
del col<strong>la</strong>rino e cambio del tubo tracheostomico.<br />
Nello svolgimento del<strong>la</strong> cura al<strong>la</strong> tracheotomia, è necessario prevedere vicino al letto del paziente tutto il<br />
kit per intervenire in caso di accidentale dislocazione del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> durante le manovre as<strong>si</strong>stenziali, quindi<br />
è bene tenere a dispo<strong>si</strong>zione del materiale di medicazione, un col<strong>la</strong>rino di po<strong>si</strong>zionamento, <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> dello<br />
stesso calibro, l’aspiratore ed una fonte di os<strong>si</strong>geno.<br />
2
ASPIRAZIONE<br />
Viene effettuata per rimuovere le secrezioni delle vie respiratorie e quindi riportare i livelli di saturazione<br />
al<strong>la</strong> normalità; spesso il tubo stesso rappresenta un motivo di irritazione, con conseguente produzione di<br />
espettorato aumentato. Tale manovra non dovrebbe essere un’azione <strong>si</strong>stematica, anche se un <strong>bambino</strong> con<br />
una <strong>tracheostomia</strong> realizzata da pochi giorni avrà <strong>si</strong>curamente bisogno di essere aspirato più<br />
frequentemente. La broncoaspirazione viene eseguita inserendo un catetere all’interno del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> senza<br />
aspirazione e ritraendolo in aspirazione, rimuovendo così le secrezioni. Gli studi dimostrano che <strong>la</strong> giusta<br />
pres<strong>si</strong>one di aspirazione è stabilita sui 100 mmHg, dato che una pres<strong>si</strong>one di aspirazione se troppo bassa<br />
rischia di non rimuovere le secrezioni, mentre se troppo alta può causare delle le<strong>si</strong>oni tracheali.<br />
I cateteri di aspirazione dovrebbero avere <strong>la</strong> metà del diametro del<strong>la</strong> tubo tracheostomico.<br />
Altri studi hanno dimostrato che i sondini di aspirazione che presentano dei piccoli fori <strong>la</strong>terali sono più<br />
efficaci rispetto a quelli che presentano solo il foro al<strong>la</strong> punta del sondino in quanto aspirano meglio ed<br />
evitano danni sul<strong>la</strong> mucosa (FIORENTINI 1992).<br />
Il catetere va inserito per una lunghezza maggiore di 0.5 cm rispetto al<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong>; quindi altra<br />
caratteristica importante per i sondini di aspirazione è <strong>la</strong> presenza di una sca<strong>la</strong> graduata, che aiuta<br />
l’operatore a valutare meglio <strong>la</strong> lunghezza inserita. La manovra non dovrebbe durare per più di 10/15<br />
secondi ed inoltre <strong>la</strong> letteratura suggerisce <strong>la</strong> rotazione del catetere per impedire che <strong>la</strong> punta possa<br />
aderire al<strong>la</strong> mucosa (HOPPER 1996).<br />
Le raccomandazioni per il personale di as<strong>si</strong>stenza prevedono il <strong>la</strong>vaggio delle mani e il cambio del sondino<br />
tra un’aspirazione e l’altra. Inoltre, gli infermieri sono tenuti ad usare i guanti non necessariamente sterili<br />
durante <strong>la</strong> manovra soprattutto per evitare il contagio tra paziente e paziente.<br />
(In rianimazione pediatrica in generale rispettiamo queste regole però eseguiamo <strong>la</strong> manovra in modo<br />
sterile)<br />
IRRIGAZIONE<br />
L’instil<strong>la</strong>zione di cloruro di sodio isotonico durante l’aspirazione è stata una pratica molto diffusa ed è<br />
stato dimostrato che tale manovra risulti nociva <strong>nel</strong>l’adulto; <strong>nel</strong> paziente pediatrico invece non è stata<br />
dimostrata <strong>la</strong> sua nocività, ma è solo con<strong>si</strong>gliabile non infonderlo routinariamente (RIDLING 2003).<br />
(In rianimazione pediatrica difficilmente u<strong>si</strong>amo irrigare le tracheostomie prima di una broncoaspirazione)<br />
UMIDIFICAZIONE<br />
Deve essere garantita sempre un’adeguata umidificazione in caso di tracheotomia, <strong>si</strong>a che il paziente <strong>si</strong>a<br />
collegato ad un respiratore e quindi <strong>si</strong> sceglierà un umidificatore con bagno di acqua, <strong>si</strong>a che il <strong>bambino</strong><br />
abbia un’autonomia respiratoria e quindi il mezzo di umidificazione sarà rappresentato dal naso artificiale.<br />
(In rianimazione pediatrica se il paziente è collegato al respiratore è sempre umidificato con umidificatore<br />
ad acqua altrimenti vengono applicati i na<strong>si</strong> artificiali)<br />
PULIZIA DELLO STOMA<br />
La cura dello stoma mira a mantenere <strong>la</strong> zona pulita e asciutta riducendo il rischio di irritazione cutanea e<br />
di infezioni. Siccome <strong>si</strong> tratta di una ferita chirurgica bisogna mettere in atto tutte le procedure utili a<br />
prevenire le infezioni (Docherty e Banco 2002). Per ridurre al minimo i rischi bisogna pulire lo stoma<br />
almeno una volta al giorno, ma in alcuni ca<strong>si</strong> è necessario effettuare <strong>la</strong> medicazione più volte al giorno<br />
soprattutto se <strong>si</strong> osserva una produzione abbondante di secrezioni. La letteratura evidenzia che <strong>la</strong> zona<br />
deve essere detersa con batuffoli imbevuti con soluzione fi<strong>si</strong>ologica allo 0.9%. Si discute ancora se <strong>la</strong><br />
manovra deve essere eseguita con tecnica asettica, anche se <strong>si</strong> è dimostrato che l’uso di una medicazione<br />
con tecnica pulita è comunque associata a tas<strong>si</strong> bas<strong>si</strong> di infezione (Harris e Hyman, 1984).<br />
(In rianimazione pediatrica u<strong>si</strong>amo medicare tre volte al giorno durante <strong>la</strong> prima settimana e<br />
succes<strong>si</strong>vamente una volta al giorno con tecnica asettica)<br />
FISSAGGIO DEL TUBO<br />
E’ una manovra da eseguire al<strong>la</strong> perfezione in quanto <strong>la</strong> dislocazione del tubo può risultare fatale per il<br />
bimbo. Il nastro dovrebbe essere cambiato giornalmente o anche più spesso se <strong>si</strong> sporca con secrezioni.<br />
Onde evitare le<strong>si</strong>oni da posture bisogna insegnare ai genitori o agli addetti all’as<strong>si</strong>stenza che il nodo<br />
dovrebbe essere alternato ai <strong>la</strong>ti del collo. Dopo <strong>la</strong> legatura è importantis<strong>si</strong>mo control<strong>la</strong>re il<br />
3
ten<strong>si</strong>onamento, ponendo un dito tra il collo e il nastro. In alcuni centri e soprattutto <strong>nel</strong>le PICU per legare<br />
le tracheostomie vengono impiegati i nastri con il velcro, ma es<strong>si</strong> non sono con<strong>si</strong>gliabili per bambini svegli e<br />
che presentano movimenti finalistici, in quanto aumentano il rischio di decannu<strong>la</strong>zione.<br />
(In rianimazione pediatrica abbiamo esperienze di fissaggio con nastri con velcro e non abbiamo mai<br />
as<strong>si</strong>stito a decannu<strong>la</strong>zioni accidentali neanche in bambini non sedati e in grado di compiere movimenti<br />
finalistici e in alcuni ca<strong>si</strong> con ricoveri prolungati <strong>nel</strong> tempo)<br />
CAMBIO DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA<br />
E’ con<strong>si</strong>gliabile cambiare ordinariamente il tubo per evitare l’accumulo graduale di secrezioni che possono<br />
ostruire <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> impedendo le aspirazioni e causando l’afflizione respiratoria. Generalmente <strong>si</strong> con<strong>si</strong>glia<br />
di cambiare <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> settimanalmente, fatta eccezione per il primo cambio che in genere viene eseguito<br />
dopo due - tre giorni dall’intervento e tipicamente viene eseguito dal chirurgo che ha eseguito <strong>la</strong> manovra<br />
chirurgica. Cambiare <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> è una manovra molto pericolosa e per questo devono essere rispettate<br />
alcune regole quali: fare il cambio prima di alimentare il piccolo, cercare di contenere il bimbo,<br />
iperestendere il capo, ed infine non dimenticare che tale manovra va sempre effettuata da un infermiere e<br />
un altro col<strong>la</strong>boratore se <strong>la</strong> tracheotomia è consolidata e se <strong>la</strong> manovra è eseguita in ambiente inten<strong>si</strong>vo,<br />
altrimenti il cambio viene eseguito da un medico in col<strong>la</strong>borazione con infermiere.<br />
(In rianimazione pediatrica in genere rispettiamo tutte queste regole)<br />
PROTOCOLLO DELLA RIANIMAZIONE PEDIATRICA<br />
Al rientro dal<strong>la</strong> sa<strong>la</strong> operatoria gli infermieri in col<strong>la</strong>borazione con i medici aneste<strong>si</strong>sti provvedono al<br />
monitoraggio dei parametri vitali al fine di evitare le conseguenze succitate e ad as<strong>si</strong>curare una corretta e<br />
rigorosa cura dello stoma. Il nur<strong>si</strong>ng postoperatorio prevede 3 medicazioni al giorno durante <strong>la</strong> prima<br />
settimana e 1 medicazione al giorno <strong>nel</strong>le settimane succes<strong>si</strong>ve sempre che non sopraggiungano problemi o<br />
sovrainfezioni soprattutto a carico dello stoma.<br />
Materiale occorrente:<br />
Pinza di Killian<br />
Cannu<strong>la</strong> di riserva<br />
Materiale sterile per medicazione<br />
Di<strong>si</strong>nfettanti<br />
Garza tipo telfa o schiuma di poliuretano<br />
Col<strong>la</strong>rino di fissaggio<br />
Figura 3 - Col<strong>la</strong>rino di fissaggio<br />
Figura 2 - Pinza<br />
di Killian<br />
Figura 1 - Garza<br />
tipo telfa<br />
CAMBIO CANNULA<br />
Viene sempre eseguita da due operatori previo <strong>la</strong>vaggio accurato delle mani<br />
Mettere in po<strong>si</strong>zione corretta il <strong>bambino</strong> (con il capo iperesteso), se necessario praticare una leggera<br />
sedazione, quindi <strong>si</strong> procede a rimuovere <strong>la</strong> vecchia medicazione, <strong>si</strong> pulisce con batuffolo sterile imbevuto<br />
di di<strong>si</strong>nfettante a base di ipoclorito di sodio allo 0.05% <strong>la</strong> cute adiacente lo stoma al<strong>la</strong>rgando<strong>si</strong> a spirale<br />
verso l’esterno, <strong>si</strong> asciuga e quindi <strong>si</strong> rimedica con due strati di telfa ed infine <strong>si</strong> fissa <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> con il<br />
col<strong>la</strong>rino. Durante tale procedura viene control<strong>la</strong>to se sono presenti stati infiammatori dello stoma o <strong>la</strong><br />
presenza di granulomi.<br />
4
Sostituzione del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
1. Presso il reparto di rianimazione pediatrica il primo cambio cannu<strong>la</strong> viene eseguito in V - VII<br />
giornata (sempre in presenza del chirurgo che ha eseguito l’intervento)<br />
2. I cambi succes<strong>si</strong>vi vengono fatti ogni 7 – 10 giorni<br />
Tracheoaspirazione<br />
Manovra indispensabile al<strong>la</strong> rimozione delle secrezioni per garantire <strong>la</strong> pervietà delle vie aeree.<br />
Viene eseguita come da protocollo e tutte le volte che <strong>la</strong> presenza di secrezioni causa difficoltà<br />
respiratoria.<br />
Materiale occorrente e procedura<br />
• Guanti sterili<br />
• Sondino di calibro adeguato<br />
• Soluzione fi<strong>si</strong>ologica<br />
• Contenitore per rifiuti speciali<br />
È stato redatto un piccolo opuscolo che viene consegnato ai genitori dei piccoli tracheostomizzati dove<br />
sono riportate alcune nozioni tecniche sul<strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong> e alcuni comportamenti che i genitori devono<br />
avere nei confronti dei loro bambini.<br />
Dal 2000 ad oggi abbiamo monitorizzato l’incidenza delle complicanze corre<strong>la</strong>te al<strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong>: in<br />
totale abbiamo as<strong>si</strong>stito 11 bambini tracheostomizzati su 1252 ricoveri, nei quali non <strong>si</strong> è verificata<br />
nessuna complicanza perioperatoria e nessuna complicanza postoperatoria. Rispetto alle infezioni<br />
peristomali se ne sono verificate due, causate rispettivamente dall’ enterobacter cloacae e dallo<br />
staphilococcus aureus. In entrambe i ca<strong>si</strong> <strong>si</strong> trattava di pazienti lungodegenti e con pronta risoluzione<br />
delle infezioni menzionate<br />
Infezioni Peristomiali<br />
9 bambini nessuna infezione<br />
2 bambini infezioni<br />
enterobacter cloacae<br />
staphilococcus aureus<br />
5
Interventi<br />
Motivazioni<br />
Aspirazione: tecnica usata per<br />
rimuovere le secrezioni e<br />
mantenere pervia <strong>la</strong> via<br />
respiratoria.<br />
Irrigazione:per facilitare <strong>la</strong><br />
broncoaspirazione e rendere le<br />
secrezioni più fluide.<br />
Umidificazione: <strong>la</strong> scorretta<br />
gestione di tale procedura può<br />
portare al<strong>la</strong> di<strong>si</strong>dratazione delle<br />
piccole vie aeree del <strong>bambino</strong> ed<br />
al<strong>la</strong> loro conseguente ostruzione<br />
diffusa che porta<br />
immancabilmente al col<strong>la</strong>sso<br />
alveo<strong>la</strong>re da riassorbimento.<br />
Partico<strong>la</strong>rmente evidente <strong>nel</strong><br />
neonato prematuro, dove<br />
un’interruzione accidentale di<br />
poche ore del<strong>la</strong> climatizzazione<br />
dei gas può provocare <strong>la</strong><br />
Protocollo<br />
Rian. Ped.<br />
La procedura viene eseguita in<br />
sterilità da due operatori.<br />
Il sondino viene inserito per<br />
tutta <strong>la</strong> lunghezza del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong>.<br />
L’aspirazione è bloccata per<br />
evitare traumatismi, viene poi<br />
liberata e le secrezioni<br />
asportate.<br />
Ogni <strong>si</strong>ngo<strong>la</strong> aspirazione non<br />
dura più di 5/10 secondi.<br />
Difficilmente u<strong>si</strong>amo irrigare le<br />
tracheostomie prima di una<br />
broncoaspirazione e se<br />
necessario utilizziamo il<br />
bicarbonato al 14 °/°°.<br />
In rianimazione pediatrica se il<br />
paziente è collegato al<br />
respiratore è sempre umidificato<br />
con umidificatore ad acqua<br />
altrimenti vengono applicati i na<strong>si</strong><br />
artificiali.<br />
Evidenze scientifiche<br />
I cateteri di aspirazione<br />
dovrebbero avere <strong>la</strong> metà del<br />
diametro del<strong>la</strong> tubo<br />
tracheostomico. Vanno preferiti<br />
cateteri con fori <strong>la</strong>terali a quelli<br />
dotati di un’unica apertura in<br />
punta e quelli dotati di tacche,<br />
che aiutano gli operatori a<br />
verificare <strong>la</strong> lunghezza di<br />
inserimento.<br />
La broncoaspirazione viene<br />
eseguita inserendo, per almeno<br />
0,5 cm in più rispetto al<strong>la</strong><br />
lunghezza del<strong>la</strong> canu<strong>la</strong>, un<br />
catetere all’interno del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
senza aspirazionee e ritraendolo<br />
in aspirazione, roteandolo. La<br />
pres<strong>si</strong>one di aspirazione La<br />
giusta pres<strong>si</strong>one di aspirazione è<br />
di 100 mmHg.<br />
La manovra non dovrebbe durare<br />
per più di 10/15 secondi.<br />
La manovra può essere<br />
effettuata utilizzando una<br />
tecnica pulita e non asettica.<br />
Il sondino deve essere cambiato<br />
tra un’aspirazione e l’altra.<br />
E’ stato dimostrato che <strong>si</strong>a una<br />
tecnica nociva <strong>nel</strong>l’adulto, in<br />
pediatria è con<strong>si</strong>gliato non usare<br />
questa pratica sempre.<br />
L’umidificazione <strong>nel</strong> portatore di<br />
<strong>tracheostomia</strong> è importantis<strong>si</strong>ma<br />
<strong>si</strong>a che il paziente abbia<br />
un’autonomia respiratoria che a,<br />
maggior ragione, <strong>si</strong>a collegato ad<br />
un respiratore automatico.<br />
6
trasformazione di un quadro<br />
radiologico normale in un quadro<br />
tipico dell’ARDS.<br />
Pulizia dello stoma: mira a<br />
mantenere <strong>la</strong> zona pulita e ad<br />
evitare il rischio di infezioni.<br />
Fissaggio del tubo: serve ad<br />
evitare decannu<strong>la</strong>zioni<br />
accidentali con re<strong>la</strong>tive<br />
conseguenze respiratorie.<br />
Cambio del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
tracheostomica:<br />
Eseguiamo 3 medicazioni<br />
al giorno durante <strong>la</strong> prima<br />
settimana per poi eseguire una<br />
medicazione al giorno, tale<br />
manovra viene eseguita in modo<br />
asettico e da due operatori.<br />
In rianimazione pediatrica<br />
abbiamo esperienze di fissaggio<br />
con nastri con velcro e non<br />
abbiamo as<strong>si</strong>stio mai a<br />
decannu<strong>la</strong>zioni accidentali<br />
neanche in bambini non sedati e<br />
finalistici e in alcuni ca<strong>si</strong> con<br />
ricoveri prolungati <strong>nel</strong> tempo.<br />
Presso il reparto di rianimazione<br />
pediatrica il primo cambio<br />
cannu<strong>la</strong> viene eseguito in VII<br />
giornata (sempre in presenza del<br />
chirurgo che ha eseguito<br />
l’intervento). I cambi succes<strong>si</strong>vi<br />
vengono fatti ogni 7 – 10 giorni<br />
Trattando<strong>si</strong> di ferita chirugica,<br />
neces<strong>si</strong>ta <strong>si</strong>curamente di<br />
medicazione, <strong>la</strong> letteratura<br />
con<strong>si</strong>glia almeno una medicazione<br />
al giorno con batuffoli imbevuti<br />
di soluzione fi<strong>si</strong>ologica, inoltre è<br />
dimostrato che <strong>la</strong> tecnica di<br />
medicazione pulita e non sterile è<br />
associata a bas<strong>si</strong> livelli di<br />
infezione.<br />
Manovra molto importante da<br />
effettuare con le dovute<br />
precauzioni <strong>si</strong>a per problemi di<br />
dislocazione del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> che<br />
per sequele dovute ad un errato<br />
pen<strong>si</strong>onamento del col<strong>la</strong>rino. La<br />
letteratura scon<strong>si</strong>glia col<strong>la</strong>rini al<br />
velcro.<br />
La cannu<strong>la</strong> tracheostomica deve<br />
essere sostituita ordinariamente<br />
per evitare le ostruzioni e le<br />
infezioni, <strong>si</strong> con<strong>si</strong>glia di<br />
sostituire <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
settimanalmente. Questa<br />
manovra è molto pericolosa<br />
soprattutto fintanto che lo<br />
stoma non <strong>si</strong> è consolidato, va<br />
comunque effettuata con l’aiuto<br />
del medico o comunque sotto <strong>la</strong><br />
sua sorveglianza.<br />
Conclu<strong>si</strong>oni<br />
La conoscenza e <strong>la</strong> corretta applicazione delle procedure sono il presupposto per ridurre al minimo i rischi<br />
di infezione e complicanze del <strong>bambino</strong> portatore di <strong>tracheostomia</strong>.<br />
7
Appendice<br />
CENNI DI EMBRIOGENESI ED ANATOMIA<br />
Tratto da;Colombo E., Marino R., Gibelli S., Colombo S. LA TRACHEOTOMIA: PRINCIPI E CONSEGUENZE SUL PIANO ANATOMICO E FUNZIONALE da Ezio Colombo,<br />
Quaderni monografici di aggiornamento pag 23/24/25/26/27-40/41<br />
Periodo embrionario<br />
Intorno al 20° giorno di vita intrauterina l’entoderma dà origine all’abbozzo <strong>la</strong>ringeo e dell’apparato<br />
respiratorio.<br />
Esso nasce al davanti dell’intestino branchiale in corrispondenza del<strong>la</strong> porzione caudale del<strong>la</strong> faringe tra <strong>la</strong><br />
IV tasca branchiale e l’abbozzo epatico, ed ha l’aspetto di un gettone entodermico pieno, <strong>la</strong> cui crescita e<br />
differenziazione sembrano direttamente legati al<strong>la</strong> presenza del mesenchima circostante.<br />
Schematicamente, <strong>la</strong> separazione tra intestino primitivo e albero respiratorio avviene tramite 2 fenomeni<br />
che portano al<strong>la</strong> formazione del setto tracheo-esofageo: <strong>la</strong> fu<strong>si</strong>one di due creste entodermiche interne; <strong>la</strong><br />
separazione del<strong>la</strong> trachea dall’esofago per <strong>la</strong> progres<strong>si</strong>one del mesenchima, che cresce in senso caudocraniale.<br />
Questo processo <strong>si</strong> conclude tra il 26° ed il 30° giorno, periodo in cui <strong>si</strong> ha notevole crescita in lunghezza<br />
del<strong>la</strong> trachea.<br />
La doccia <strong>la</strong>ringo-tracheale rimane in comunicazione con <strong>la</strong> porzione cefalica dell’intestino soltanto a livello<br />
di quello che sarà il definitivo aditus <strong>la</strong>ringeo.<br />
Al 30° giorno l’abbozzo <strong>la</strong>ringo-tracheale <strong>si</strong> allunga in direzione caudale e <strong>si</strong> biforca in due gemme <strong>la</strong>terali<br />
che daranno origine ai bronchi principali, di cui il destro è più grande del <strong>si</strong>nistro.<br />
Al 35° giorno sono vi<strong>si</strong>bili gli abbozzi dei bronchi lobari, 3 a destra e 2 a <strong>si</strong>nistra, da cui originano i bronchi<br />
segmentari e sub-segmentari.<br />
Queste suddivi<strong>si</strong>oni, che sembrano essere in rapporto con le re<strong>si</strong>stenze incontrate dall’albero bronchiale<br />
durante <strong>la</strong> sua progres<strong>si</strong>one all’interno del mesenchima, continuano fino al 7° mese, quando il loro numero<br />
diventa pari a quello di un soggetto adulto.<br />
Gli abbozzi polmonari <strong>si</strong> individuano perciò come masse mesenchimali entro le quali penetrano e <strong>si</strong><br />
sviluppano, ramificando<strong>si</strong>, i bronchi derivanti dall’entoderma e i va<strong>si</strong> che <strong>si</strong> sviluppano dall’aorta.<br />
Al<strong>la</strong> fine del 2° mese l’organogene<strong>si</strong> può essere con<strong>si</strong>derata terminata. Gli elementi principali <strong>si</strong> sono<br />
formati: l’albero bronchiale presenta una morfologia segmentaria paragonabile a quel<strong>la</strong> dell’adulto, le cavità<br />
pleuriche e pericardica sono ben definite, il diaframma separa il torace dall’addome.<br />
Durante questo periodo <strong>si</strong> possono sviluppare le principali malformazioni.<br />
Periodo fetale<br />
Il mesenchima gioca un ruolo determinante attraverso due meccanismi: oltre ad avere un ruolo “induttore”<br />
<strong>nel</strong><strong>la</strong> morfogene<strong>si</strong> del parenchima polmonare, esso è all’origine di tutti i derivati connettivali dell’apparato<br />
respiratorio.<br />
Al<strong>la</strong> decima settimana il mesob<strong>la</strong>sto <strong>si</strong> fonde intorno al condotto <strong>la</strong>ringo-tracheale primitivo, costituendone<br />
gli a<strong>nel</strong>li carti<strong>la</strong>ginei e il muscolo tracheale. Al<strong>la</strong> undice<strong>si</strong>ma settimana le ghiandole del<strong>la</strong> mucosa tracheale<br />
sono già perfettamente distinguibili.<br />
Periodo neonatale<br />
La trachea sembra crescere in percentuale maggiore nei primi quattro anni di vita rispetto al<strong>la</strong> vita<br />
intrauterina o al<strong>la</strong> pubertà. Essa, inoltre, durante <strong>la</strong> crescita modifica <strong>la</strong> sua forma: <strong>nel</strong> periodo neonatale<br />
8
ha <strong>la</strong> forma di un imbuto, con l’estremità superiore più ampia di quel<strong>la</strong> inferiore, e durante i primi cinque<br />
anni di vita diventa pressoché cilindrica.<br />
Durante l’infanzia, le carti<strong>la</strong>gini tracheali aumentano progres<strong>si</strong>vamente di lunghezza, ma le carti<strong>la</strong>gini<br />
all’estremità superiore rimangono più lunghe di quelle all’estremità inferiore.<br />
Il rapporto tra lunghezza del<strong>la</strong> carti<strong>la</strong>gine e lunghezza del muscolo tracheale rimane invece invariato<br />
durante <strong>la</strong> crescita, permettendo così il mantenimento del<strong>la</strong> rigidità del<strong>la</strong> parete tracheale.<br />
Anatomia del<strong>la</strong> trachea<br />
La trachea è un condotto fibrocarti<strong>la</strong>gineo, obliquo in basso e indietro, che inizia al bordo inferiore del<strong>la</strong><br />
carti<strong>la</strong>gine cricoide, all’altezza del<strong>la</strong> VI vertebra cervicale, e termina <strong>nel</strong> torace dividendo<strong>si</strong> nei due<br />
bronchi principali, all’altezza del<strong>la</strong> V vertebra toracica. La sua po<strong>si</strong>zione varia con l’età. Nel neonato<br />
l’estremità superiore <strong>si</strong> trova più in alto (IV-V vertebra cervicale), mentre <strong>nel</strong> vecchio, per <strong>la</strong> generale<br />
pto<strong>si</strong> dei visceri e <strong>la</strong> rigidità cervico-dorsale, l’estremità inferiore può arrivare fino al<strong>la</strong> VI vertebra<br />
toracica.<br />
La trachea discende obliquamente sul<strong>la</strong> linea mediana dall’avanti all’indietro allontanando<strong>si</strong><br />
progres<strong>si</strong>vamente dal<strong>la</strong> superficie cutanea. Essa è posta a 18 mm dal<strong>la</strong> cute a livello del<strong>la</strong> cricoide, a 40/45<br />
mm all’ingresso <strong>nel</strong> torace, a 70 mm a livello del<strong>la</strong> biforcazione tracheale. Quindi l’accesso al<strong>la</strong> trachea è<br />
più facile <strong>nel</strong> suo segmento cervicale superiore rispetto a quello inferiore.<br />
trachea cervicale<br />
Essa è costituita da 15-20 a<strong>nel</strong>li carti<strong>la</strong>ginei, incompleti posteriormente, dove <strong>si</strong> trova <strong>la</strong> parete<br />
membranosa costituita dal muscolo tracheale di Reisseinen, che separa <strong>la</strong> trachea dall’esofago. La<br />
contrazione di tali fibre musco<strong>la</strong>ri avvicina le estremità degli a<strong>nel</strong>li carti<strong>la</strong>ginei, facendo variare il<br />
diametro trasverso del<strong>la</strong> trachea.<br />
La trachea viene convenzionalmente suddivisa in due segmenti: il segmento cervicale, esteso dal bordo<br />
inferiore del<strong>la</strong> cricoide (C6) fino ad un piano orizzontale passante per il bordo superiore dello sterno (D2)<br />
e composto dai primi 6-7 a<strong>nel</strong>li tracheali; il segmento toracico, che <strong>si</strong> estende dal<strong>la</strong> incisura giugu<strong>la</strong>re dello<br />
sterno (D2) fino al<strong>la</strong> biforcazione tracheale (D5). La carena è un utile punto di repere per l’estremità<br />
terminale del<strong>la</strong> trachea, essendo chiaramente definibile <strong>si</strong>a endoscopicamente che radiologicamente. E’<br />
importante ricordare come <strong>nel</strong> soggetto giovane, soprattutto se non obeso, l’iperesten<strong>si</strong>one del collo fa sì<br />
che più del 50% del<strong>la</strong> trachea <strong>si</strong> trovi in po<strong>si</strong>zione cervicale. Nei soggetti anziani e cifotici, in partico<strong>la</strong>r<br />
modo se obe<strong>si</strong>, <strong>la</strong> carti<strong>la</strong>gine cricoide può essere <strong>si</strong>tuata a livello del<strong>la</strong> incisura sternale, e anche<br />
l’iperesten<strong>si</strong>one estrema non risulta in grado di portare <strong>la</strong> trachea <strong>nel</strong> collo. La lunghezza media del<strong>la</strong><br />
trachea è di 12 cm <strong>nel</strong>l’uomo adulto e di 11 cm <strong>nel</strong><strong>la</strong> donna. Tuttavia essa è molto variabile, anche <strong>nel</strong><br />
mede<strong>si</strong>mo soggetto, a seconda che <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe <strong>si</strong>a a riposo o in movimento e a seconda del<strong>la</strong> po<strong>si</strong>zione del<strong>la</strong><br />
testa, con variazioni mas<strong>si</strong>me dell’ordine di 3-4 cm. La trachea, infatti, è un organo molto mobile <strong>si</strong>a sul<br />
piano orizzontale che su quello verticale e segue i movimenti meccanici degli organi confinanti durante <strong>la</strong><br />
deglutizione e <strong>la</strong> fonazione. Inoltre essa, per sua struttura, è un organo e<strong>la</strong>stico ed esten<strong>si</strong>bile, che <strong>si</strong><br />
allunga e <strong>si</strong> accorcia fi<strong>si</strong>ologicamente nei movimenti di fles<strong>si</strong>one ed esten<strong>si</strong>one del<strong>la</strong> testa e del<strong>la</strong> colonna<br />
9
cervicale. La sua fis<strong>si</strong>tà è garantita dal<strong>la</strong> sua continuità in alto con <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe, in basso con i bronchi<br />
principali e i peduncoli polmonari, posteriormente con il piano esofageo e vertebrale. Non sembra esservi<br />
alcuna corre<strong>la</strong>zione tra lunghezza del<strong>la</strong> trachea e altezza o peso corporeo. Gli a<strong>nel</strong>li carti<strong>la</strong>ginei<br />
determinano <strong>la</strong> forma (circo<strong>la</strong>re, triango<strong>la</strong>re, etc.) e il calibro del lume tracheale, che varia a seconda<br />
dell’età e del sesso; ciò spiega <strong>la</strong> neces<strong>si</strong>tà di avere cannule tracheostomiche e tubi endotracheali di<br />
diverse dimen<strong>si</strong>oni.<br />
Il diametro tracheale è uniforme in altezza nei due segmenti cervicale e toracico, ed è in media di:<br />
6 mm <strong>nel</strong> <strong>bambino</strong> da 1 a 4 anni<br />
8 mm <strong>nel</strong> <strong>bambino</strong> da 4 ad 8 anni<br />
10 mm <strong>nel</strong> <strong>bambino</strong> da 8 a 10 anni<br />
dai 13 ai 15 mm <strong>nel</strong>l’adolescente<br />
dai 16 ai 18 mm <strong>nel</strong>l’adulto.<br />
Esso varia anche per <strong>la</strong> semplice tonicità del muscolo tracheale, che può causare qua<strong>si</strong> il contatto fra le<br />
due estremità degli a<strong>nel</strong>li carti<strong>la</strong>ginei riducendo il diametro del lume. La lunghezza e il diametro del<strong>la</strong><br />
trachea aumentano durante l’inspirazione e <strong>si</strong> riducono durante l’espirazione. Inoltre il diametro tracheale<br />
<strong>si</strong> di<strong>la</strong>ta durante uno sforzo a glottide chiusa.<br />
La <strong>tracheostomia</strong> è un accesso artificiale creato con un intervento chirurgico che consente al <strong>bambino</strong> di<br />
respirare più agevolmente; l’apertura viene creata mediante abboccamento del<strong>la</strong> breccia tracheale al<strong>la</strong><br />
cute cervicale, con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno. La <strong>tracheostomia</strong> non può essere<br />
con<strong>si</strong>derata un semplice atto chirurgico e nemmeno <strong>la</strong> creazione di una via di passaggio più breve per<br />
garantire un buon afflusso di aria. Eseguire una <strong>tracheostomia</strong> <strong>si</strong>gnifica molto di più. Con essa <strong>si</strong> modifica<br />
l’anatomia cervicale e <strong>si</strong> altera <strong>la</strong> fi<strong>si</strong>ologia respiratoria (con <strong>la</strong> perdita del<strong>la</strong> funzione di condizionamento<br />
dell’aria). E’ un provvedimento indispensabile eseguito su indicazione collegiale dell’aneste<strong>si</strong>sta -<br />
rianimatore e dell’otorino<strong>la</strong>ringoiatra dopo un accurato esame delle condizioni del piccolo. Solo in ca<strong>si</strong><br />
estremi e fortunatamente molto rari l’intervento viene eseguito in emergenza, quando non è pos<strong>si</strong>bile<br />
rinviarlo nemmeno di qualche minuto pena <strong>la</strong> sopravvivenza del <strong>bambino</strong>. Le indicazioni al<strong>la</strong> tracheotomia<br />
sono :<br />
• venti<strong>la</strong>zione meccanica prolungata<br />
• ma<strong>la</strong>ttie neuromusco<strong>la</strong>ri<br />
• alterazioni polmonari<br />
• malformazioni congenite del collo o del faringe<br />
• preparazione all’introduzione di T- stent per ostruzioni congenite e acqui<strong>si</strong>te del<strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe, del<strong>la</strong><br />
trachea e dei bronchi principali<br />
Bisogna a questo punto citare quali possono essere le problematiche <strong>nel</strong>l’esecuzione del<strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong> in<br />
pediatria, infatti fino ai 10 anni circa, il paziente presenta caratteristiche anatomiche diverse dall’adulto,<br />
ma questo limite a volte può essere alzato con<strong>si</strong>derando l’accrescimento o altre patologie concomitanti.<br />
Le principali differenze che aumentano le difficoltà delle tecniche sono: il numero delle tracheotomie in<br />
pediatria, nettamente inferiori a quelle dell’adulto; il ridotto calibro delle vie aeree, specialmente nei<br />
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ambini più piccoli è richiesta una notevole preci<strong>si</strong>one e delicatezza; l’impalcatura carti<strong>la</strong>ginea del<strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe<br />
e del<strong>la</strong> trachea è poco con<strong>si</strong>stente; <strong>la</strong> cricoide come punto di repere non di facile localizzazione; lo stoma<br />
attraversa strutture in via di sviluppo, dove eventuali le<strong>si</strong>oni ischemiche ed infettive possono causare gravi<br />
ed irreparabili danni organici e funzionali; <strong>la</strong> velocità di desaturazione è tanto più elevata quanto minore è<br />
il rapporto FRC/peso, che <strong>si</strong> abbassa con il diminuire dell’età. In pediatria <strong>la</strong> tecnica più usata è<br />
<strong>si</strong>curamente quel<strong>la</strong> chirurgica tradizionale anche se alcuni centri eseguono altre tecniche come quel<strong>la</strong><br />
di<strong>la</strong>tativa con sonde (che però ha presentato difficoltà <strong>nel</strong>l’esecuzione e presenza di complicanze <strong>nel</strong> post<br />
operatorio) e <strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong> trans<strong>la</strong>ringea secondo Fantoni. Per quanto riguarda <strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong><br />
chirurgica viene eseguita con inci<strong>si</strong>one cutanea verticale o trasversale; in caso di inci<strong>si</strong>one trasversale,<br />
<strong>la</strong> sua sede varierà in funzione del livello dell’apertura tracheale. La sede ottimale di apertura tracheale è<br />
<strong>si</strong>ta tra 2° e 4° a<strong>nel</strong>lo tracheale; è comunque evidente che <strong>si</strong> può e <strong>si</strong> deve derogare da questa indicazione<br />
in caso di <strong>si</strong>tuazioni anatomiche e/o patologiche partico<strong>la</strong>ri. Per quanto riguarda il tipo di apertura<br />
tracheale, sono state descritte <strong>nel</strong> corso degli anni aperture tracheali assai diverse tra loro. Importate è<br />
ledere il meno pos<strong>si</strong>bile <strong>la</strong> parete tracheale e soprattutto di scol<strong>la</strong>re il meno pos<strong>si</strong>bile <strong>la</strong> parete tracheale<br />
dai tessuti circostanti. Il tipo di inci<strong>si</strong>one del<strong>la</strong> parete tracheale varia in funzione dei seguenti fattori:<br />
• età del paziente: diversa inci<strong>si</strong>one a seconda che <strong>si</strong> tratti di adulto o <strong>bambino</strong>;<br />
• morfotipo del paziente;<br />
• sede dell’apertura tracheale (tracheotomia alta o bassa);<br />
• costituzione anatomica: profondità del<strong>la</strong> trachea rispetto al<strong>la</strong> cute.<br />
Di norma <strong>nel</strong> <strong>bambino</strong> è meglio eseguire una inci<strong>si</strong>one verticale e <strong>nel</strong>l’adulto una inci<strong>si</strong>one interanu<strong>la</strong>re.<br />
L’abboccamento del<strong>la</strong> trachea al<strong>la</strong> cute può avvenire in vari modi: e<strong>si</strong>stono tecniche a lembi che<br />
consentono di ingranare in maniera partico<strong>la</strong>re lembi di cute con lembi di parete tracheale, in modo da<br />
confezionare uno stoma che da una parte eviti il problema del mantenimento dell’apertura con cannu<strong>la</strong> e<br />
dall’altra faciliti il processo di riparazione in caso di ripristino del<strong>la</strong> respirazione per via naturale.<br />
(LE TECNICHE CHIRURGICHE Colombo E., Grandini M., Mantini G.)<br />
Tipi di apertura tracheale:<br />
1) orizzontale<br />
2) verticale<br />
3) a cerniera inferiore (Bjork)<br />
4) ad “H” 5) ad “H” rovesciata.<br />
Nel <strong>bambino</strong> è scon<strong>si</strong>gliabile <strong>la</strong> sezione dell’istmo tiroideo.<br />
Il tipo di apertura tracheale varia soprattutto in rapporto all’esecuzione di <strong>tracheostomia</strong>; deve comunque<br />
rispondere al requi<strong>si</strong>to e rispettare per quanto pos<strong>si</strong>bile <strong>la</strong> vasco<strong>la</strong>rizzazione tracheale e non indebolire<br />
ecces<strong>si</strong>vamente <strong>la</strong> parete, in partico<strong>la</strong>re <strong>la</strong> struttura carti<strong>la</strong>ginea. Dovendo dissezionare con par<strong>si</strong>monia,<br />
bisogna anche esporre il meno pos<strong>si</strong>bile <strong>la</strong> parete tracheale, e, in funzione dell’età del <strong>bambino</strong> e quindi<br />
del<strong>la</strong> lunghezza del<strong>la</strong> trachea cervicale e del rapporto trachea cervicale-trachea toracica, scegliere un<br />
“giusto” livello di inci<strong>si</strong>one tracheale (anche in funzione del<strong>la</strong> lunghezza del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong>). Ovvero non bisogna<br />
preoccupar<strong>si</strong> di quali a<strong>nel</strong>li tracheali <strong>si</strong> sezionano, ma delle proporzioni e<strong>si</strong>stenti tra trachea cervicale e<br />
trachea toracica, del<strong>la</strong> distanza dal<strong>la</strong> cricoide al giugulo e del<strong>la</strong> lunghezza del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> da applicare.<br />
Alcuni chirurghi, per rendere più agevole il reperimento del<strong>la</strong> parete tracheale, eseguono <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>zione<br />
attraverso un broncoscopio, in modo da esteriorizzare <strong>la</strong> trachea permettendo così di ridurre lo<br />
scol<strong>la</strong>mento dei tessuti pretracheali.<br />
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La tracheotomia <strong>nel</strong> <strong>bambino</strong> richiede una emosta<strong>si</strong> partico<strong>la</strong>rmente accurata, in quanto le cannule<br />
tracheali pediatriche non posseggono cuffie di protezione.<br />
Nel neonato e <strong>nel</strong> <strong>bambino</strong> è molto importante il trattamento post-operatorio: sono necessari<br />
un’osservazione e un’as<strong>si</strong>stenza continua. Un prolungato collegamento ad un circuito respiratorio con forte<br />
umidificazione dei gas al fine di evitare le complicanze ostruttive causate dall’addensamento delle<br />
secrezioni, mentre l’utilizzo di una pres<strong>si</strong>one po<strong>si</strong>tiva di fine espirazione ostaco<strong>la</strong> <strong>la</strong> tendenza al<strong>la</strong> riduzione<br />
del<strong>la</strong> capacità funzionale re<strong>si</strong>dua che <strong>si</strong> verifica per l’abolizione del freno <strong>la</strong>ringeo.<br />
Una flogo<strong>si</strong> clinicamente <strong>si</strong>gnificativa del tun<strong>nel</strong> chirurgico è una complicanza frequente <strong>nel</strong> postoperatorio,<br />
<strong>si</strong>a per l’azione di corpo estraneo del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong>, <strong>si</strong>a per i movimenti impres<strong>si</strong> al<strong>la</strong> mede<strong>si</strong>ma dal<br />
collegamento con il respiratore.<br />
Nel <strong>bambino</strong> molto piccolo <strong>si</strong> deve tenere presente anche il problema che per <strong>la</strong> brevità del collo il mento<br />
può comprimere <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong>.<br />
Tracheotomia pediatrica: inci<strong>si</strong>one verticale.<br />
PICCOLO ACCENNO ALLA TRACHEOSTOMIA SECONDO FANTONI<br />
Citazione La <strong>tracheostomia</strong> percutanea per di<strong>la</strong>tazione. In CUEM (ed) Atti XXIICorso aggiornamento, in aneste<strong>si</strong>a e rianimazione, Mi<strong>la</strong>no, pp 1-14<br />
Tracheostomia trans <strong>la</strong>ringea (TLT)<br />
Prima di iniziare <strong>la</strong> tracheotomia <strong>nel</strong> <strong>bambino</strong>, è assolutamente indispensabile avere ben chiari alcuni<br />
concetti derivati dalle osservazioni fatte su 50 bambini sottoposti a T-stent (ST), 9 a tracheotomia per<br />
cutanea per di<strong>la</strong>tazione progres<strong>si</strong>va (PDT) e 24 a TLT, questi ultimi di età compresa tra 2 me<strong>si</strong> e 7 anni: <strong>la</strong><br />
trachea è molto mobile in senso <strong>la</strong>terale ed in profondità<br />
La parete tracheale col<strong>la</strong>ssa facilmente anche con minime pres<strong>si</strong>oni esterne. Perfino l’inserimento dell’ago<br />
può portare al col<strong>la</strong>bimento delle pareti, come facilmente <strong>si</strong> può constatare mediante il controllo<br />
endoscopico. E’ facile, in queste circostanze, perforare <strong>la</strong> parete posteriore. Lo schiacciamento del<strong>la</strong><br />
trachea è ancor più marcato quando <strong>si</strong> passa all’inserimento dei di<strong>la</strong>tatori e del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> dall’esterno, come<br />
<strong>nel</strong><strong>la</strong> PDT (tracheotomia di<strong>la</strong>tativi). Il pericolo, in questo caso, è costituito dal<strong>la</strong> pos<strong>si</strong>bilità di causare<br />
ampie <strong>la</strong>cerazioni del<strong>la</strong> parete posteriore. <strong>la</strong> mucosa tracheale è facilmente scol<strong>la</strong>bile dagli strumenti che<br />
vengono sforzati <strong>nel</strong> lume: vi sono quindi le premesse per de<strong>la</strong>minazioni del<strong>la</strong> parete anteriore e creazioni<br />
di lembi muco<strong>si</strong> ostruenti.<br />
La PDT è severamente controindicata al di sotto dei 16-18 anni perché l’inserimento dei di<strong>la</strong>tatori<br />
praticato in modo più tangenziale rispetto all’adulto, a causa del piccolo calibro del<strong>la</strong> via aerea, provoca un<br />
notevole aumento delle re<strong>si</strong>stenze all’introduzione dei di<strong>la</strong>tatori e del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong>, e di conseguenza un<br />
maggiore trauma sugli a<strong>nel</strong>li tracheali. Vi è il pericolo molto alto non solo di steno<strong>si</strong>, specie subglottiche ma<br />
anche di ma<strong>la</strong>cie tracheali quando <strong>la</strong> tracheotomia abbia prodotto ampie distruzioni di tessuto ed in<br />
partico<strong>la</strong>re dell’impalcatura carti<strong>la</strong>ginea. La TL per il minimo trauma prodotto, risulta <strong>la</strong> più indicata.<br />
Comunque, con ogni tipo di tracheotomia, è buona norma effettuare un periodo di stenting dopo <strong>la</strong><br />
decannu<strong>la</strong>zione per ottenere <strong>la</strong> calibrazione durevole del lume tracheale. Questo provvedimento diventa<br />
indifferibile specialmente quando <strong>si</strong>a stata notata un iniziale tendenza al restringimento del lume o dei<br />
fenomeni irritativi che potrebbero favorirne l’insorgenza a distanza di tempo. La <strong>tracheostomia</strong> può<br />
12
essere ritardata senza ecces<strong>si</strong>vi inconvenienti poiché il <strong>bambino</strong> dimostra una migliore tolleranza verso<br />
l’intubazione nasotracheale in virtù di una maggiore facilità di model<strong>la</strong>mento delle cavità nasali sul tubo e<br />
di una maggiore p<strong>la</strong>sticità del tubo rispetto ad uno analogo per l’adulto, dato lo spessore re<strong>la</strong>tivamente<br />
minore delle pareti. Per quanto riguarda l’aspetto tecnico del<strong>la</strong> TLT nei pazienti pediatrici, vi sono delle<br />
differenze rispetto all’adulto: in primo luogo <strong>si</strong> deve utilizzare esclu<strong>si</strong>vamente <strong>la</strong> tecnica base, con il<br />
tracheoscopio rigido, per prevenire il col<strong>la</strong>bimento del<strong>la</strong> trachea e le le<strong>si</strong>oni causate dall’ago. Tutte le<br />
varianti sono decisamente scon<strong>si</strong>gliate;<br />
– impiegare un tracheoscopio metallico (o uno strumento equivalente come un broncoscopio o un cistoscopio<br />
ecc.), per <strong>la</strong> maggior sottigliezza delle pareti e il maggior diametro interno. Poiché tali strumenti non sono<br />
dotati di cuffia, è con<strong>si</strong>gliabile l’utilizzo di strumenti di calibro adeguato per limitare <strong>la</strong> perdita d’aria<br />
durante <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>zione artificiale;<br />
– è pos<strong>si</strong>bile usare il cono-cannu<strong>la</strong> 4.5 mm I.D. per un’ampia gamma di pazienti, con età compresa tra pochi<br />
me<strong>si</strong> e quattro anni. Questo può rappresentare un passo intermedio prima dell’inserimento di una cannu<strong>la</strong><br />
più consona al calibro del<strong>la</strong> trachea quando lo stoma è stabilizzato;<br />
– dopo <strong>la</strong> rimozione del tracheoscopio, <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>zione va continuata, previo inserimento di un catetere <strong>nel</strong><br />
terzo inferiore del<strong>la</strong> trachea. L’attuale nostro orientamento è <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>zione manuale a bassa frequenza,<br />
praticata con piccoli palloni a bassa compliance per poter erogare un volume corrente ridotto con pres<strong>si</strong>oni<br />
sufficienti a superare le re<strong>si</strong>stenze elevate del catetere. Il metodo jet è ugualmente efficace ma può<br />
essere utilizzato con <strong>si</strong>curezza soltanto con apparecchi appo<strong>si</strong>ti se <strong>si</strong> vuole evitare il rischio di accidentali<br />
sovradisten<strong>si</strong>oni polmonari;<br />
– il supporto respiratorio va mantenuto durante tutta <strong>la</strong> procedura. Partico<strong>la</strong>re attenzione <strong>nel</strong><strong>la</strong><br />
rego<strong>la</strong>zione del<strong>la</strong> venti<strong>la</strong>zione va posta nei pazienti pediatrici con grave compromis<strong>si</strong>one cardio-polmonare<br />
e tendenza ad una rapida desaturazione. Durante <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>zione di tali pazienti, bisogna stare molto<br />
attenti a evitare l’iperdisten<strong>si</strong>one del polmone da ostacolo all’espirarazione <strong>nel</strong><strong>la</strong> fase del passaggio del<br />
cono-cannu<strong>la</strong> attraverso <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe; <strong>Come</strong> con<strong>si</strong>derazione finale, pos<strong>si</strong>amo affermare che <strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong>,<br />
comunque venga eseguita, è sempre un atto medico delicato ed impegnativo, non un intervento minore da<br />
affrontare con superficialità. Questa con<strong>si</strong>derazione vale partico<strong>la</strong>rmente per i bambini, il cui trattamento<br />
deve essere riservato a centri qualificati, dove i pazienti più piccoli possono trarre vantaggio, <strong>nel</strong> periodo<br />
post-operatorio, da un nur<strong>si</strong>ng accurato, fattore questo molto importante <strong>nel</strong><strong>la</strong> prevenzione delle più<br />
comuni complicanze, dalle decannu<strong>la</strong>zioni accidentali alle le<strong>si</strong>oni cicatriziali tardive <strong>la</strong>ringotracheali.<br />
COMPLICANZE POSTOPERATORIE<br />
Per il <strong>bambino</strong> sottoposto a trcheostomia questo è un momento partico<strong>la</strong>rmente delicato. L’as<strong>si</strong>stenza<br />
postoperatoria ha un’influenza pari, se non maggiore, del<strong>la</strong> tecnica tracheostiomica sul<strong>la</strong> comparsa e<br />
gravità delle re<strong>la</strong>tive complicanze. Anche se sembra superfluo bisogna ricordare che il ricovero in terapia<br />
inte<strong>si</strong>va o meglio in rianimazione è indispensabile in quanto:<br />
• il <strong>bambino</strong> tracheostomizzato (come già accennato) perde il freno espiratorio fi<strong>si</strong>ologico<br />
del<strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe e perciò va incontro ad una progres<strong>si</strong>va perdita di volume del polmone,<br />
partico<strong>la</strong>rmente rapida nei pazienti più piccoli. Si formano delle ateletta<strong>si</strong>e che <strong>si</strong>mu<strong>la</strong>no<br />
complicanze infettive, verso le quali possono in seguito evolvere se il parenchima non viene<br />
rapidamente disteso. La respirazione con l’au<strong>si</strong>lio di respiratori diventa obbligatoria.<br />
• I gas respirati devono essere adeguatamente riscaldati ed umidificati con apparecchi<br />
appo<strong>si</strong>ti. Infatti altra conseguenza, meno conosciuta, ma forse più pericolosa, è dovuta al<strong>la</strong><br />
di<strong>si</strong>dratazione delle piccole vie aeree del <strong>bambino</strong> ed al<strong>la</strong> loro conseguente ostruzione<br />
diffusa che porta immancabilmente al col<strong>la</strong>sso alveo<strong>la</strong>re da riassorbimento.<br />
Partico<strong>la</strong>rmente evidente <strong>nel</strong> neonato prematuro, dove un’interruzione accidentale di poche<br />
ore del<strong>la</strong> climatizzazione dei gas può provocare <strong>la</strong> trasformazione di un quadro radiologico<br />
normale in un quadro tipico dell’ARDS.<br />
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Dopo questa breve premessa importantis<strong>si</strong>ma elenchiamo quali sono e come <strong>si</strong> suddividono le maggiori<br />
complicanze legate al<strong>la</strong> <strong>tracheostomia</strong><br />
Complicanze postoperatorie precoci<br />
Possono essere :<br />
Emorragia<br />
Durante l’intervento molti bambini possono risultare ipote<strong>si</strong>, tutto questo può portare al<strong>la</strong> impos<strong>si</strong>bilità di<br />
poter cauterizzare i piccoli va<strong>si</strong> che in queste condizioni non presentano un afflusso di sangue che <strong>si</strong><br />
riattiva invece con <strong>la</strong> terapia di supporto e il conseguente aumento del<strong>la</strong> pres<strong>si</strong>one arteriosa<br />
provocando sanguinamenti, questo <strong>si</strong> manifesta soprattutto <strong>nel</strong>le prime fa<strong>si</strong> postoperatorie (prime ore o<br />
primi giorni).<br />
In genere il sanguinamento se modesto può essere contenuto con una con una medicazione compres<strong>si</strong>va, o<br />
con medicazioni a base di acido tranexanico.<br />
In caso di sanguinamento di maggiore entità occorre eseguire una revi<strong>si</strong>one chirurgica anche per evitare<br />
che sangue possa sco<strong>la</strong>re nei bronchi e causare tappi con conseguente ateletta<strong>si</strong>a.<br />
Pneumotorace<br />
Vista <strong>la</strong> conformazione anatomica del torace dei bambini il rischio di pneumotorace è elevato durante<br />
l’intervento di <strong>tracheostomia</strong> perché <strong>la</strong> pleura è molto più ravvicinata al collo. Inoltre spesso <strong>si</strong> ricorre a<br />
questo intervento dopo lunghi periodi di venti<strong>la</strong>zione meccanica pertanto a volte il pneumotorace è<br />
determinato proprio dall’improvviso ingresso di aria che a sua volta determina <strong>la</strong> rottura degli alveoli di<br />
superficie con conseguente pneumotorace. Il controllo radiografico al rientro in terapia inten<strong>si</strong>va è di<br />
obbligo, anche perché se <strong>si</strong> verifica un pneumotorace importante è necessario po<strong>si</strong>zionare il drenaggio<br />
toracico<br />
Pneumomediastino<br />
In genere è una complicanza del post-operatorio, ma a volte <strong>si</strong> può manifestare durante l’atto chirurgico. I<br />
pazienti che possono incorrere in questa complicanza sono quelli che arrivano all’intervento per grave<br />
distress respiratorio o, grave ostruzione delle vie aeree superiori, ma arrivano in sa<strong>la</strong> operatoria<br />
mantenendo ancora il respiro spontaneo. In questi ca<strong>si</strong> il pneumomediastino <strong>si</strong> instaura in seguito a colpi di<br />
tosse che fanno aumentare le pres<strong>si</strong>oni intratoraciche con conseguente intrappo<strong>la</strong>mento di aria all’interno<br />
del mediastino stesso.<br />
Ostruzione del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
E’ una complicanza precoce quando a determinare questo problema è una picco<strong>la</strong> emorragia, oppure<br />
l’ingombro secretivo settico. Onde evitare questa complicanza è necessario control<strong>la</strong>re tramite<br />
l’auscultazione dei rumori respiratori ed eseguire pertanto frequenti broncoaspirazioni.<br />
Dislocazione del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
E’ <strong>si</strong>curamente un evento drammatico se compare entro le prime ore dall’intervento, in quanto <strong>la</strong> manovra<br />
per reintrodurre <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> è molto delicata e potrebbe causare dei danni minori, come lo scol<strong>la</strong>mento ei<br />
tessuti con conseguente enfisema sottocutaneo, o addirittura gravi danni neurologici conseguenti al<strong>la</strong><br />
mancata os<strong>si</strong>genazione. Le cause che possono portare a tale evento sono:<br />
• Fissaggio scorretto,<br />
• Circuito rspiratorio mal po<strong>si</strong>zionato o troppo pesante,<br />
• Agitazione al risveglio dall’intervento,<br />
• Manovre di nur<strong>si</strong>ng.<br />
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Per tali motivazione è indispensabile avere sempre vicino al paziente un kit contenente <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
tracheostomica dello stesso calibro, una pinza di Killian (che può facilitare <strong>la</strong> manovra in quanto consente<br />
di meglio visualizzare lo stoma) e materiale di medicazione.<br />
Enfisema sottocutaneo<br />
Si tratta del<strong>la</strong> presenza di aria negli spazi interstiziali del sottocutaneo, in genere è una complicanza<br />
tardiva e <strong>si</strong> può manifestare per presenza di tosse o per insuff<strong>la</strong>zioni ad alta pres<strong>si</strong>one nei bambini con<br />
venti<strong>la</strong>zione artificiale. Al tatto <strong>si</strong> presenta con <strong>la</strong> caratteristica sensazione che <strong>si</strong> ha ne comprimere <strong>la</strong><br />
neve.<br />
Disfagia<br />
Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 132<br />
Compare precocemente ed è spesso associata ad ina<strong>la</strong>zione. E’ in genere tran<strong>si</strong>toria e limitata ai primi<br />
giorni. Fattori causali sono <strong>la</strong> ridotta mobilità del<strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe dovuta ad una certa fis<strong>si</strong>tà creata dal<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
tra <strong>la</strong> trachea ed i piani cutanei, e <strong>la</strong> desen<strong>si</strong>bilizzazione del<strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe con conseguente perdita del riflesso<br />
sfinterico del<strong>la</strong> glottide.<br />
Complicanze postoperatorie tardive<br />
Analogamente alle complicanze precoci, l’insorgenza del<strong>la</strong> complicanza tardiva non ha un rapporto<br />
cronologico preciso con l’esecuzione dell’intervento. Infatti i segni clinici possono render<strong>si</strong> manifesti<br />
ancora con <strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> in <strong>si</strong>tu, al momento del<strong>la</strong> sua rimozione o addirittura anche a lunga distanza da essa e<br />
principalmente sono:<br />
Emorragia<br />
Vedi complicanze precoci<br />
Dislocazione del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
Vedi complicanze precoci<br />
Ostruzione del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong><br />
Vedi complicanze precoci<br />
Infezioni<br />
E’ una complicanza tardiva, qua<strong>si</strong> mai legata all’atto chirurgico. Spesso <strong>si</strong> manifesta per un’inadeguata<br />
umidificazione, per infezioni polmonari che quindi inquinano tutto l’albero bronchiale, ma non bisogna<br />
dimenticare che questo tipo di intervento mette in comunicazione (con un minimo spazio) una zona asettica<br />
con agenti inquinanti. Altri agenti che contribuiscono sono una errata gestione del circuito respiratorio o<br />
per disattenzioni <strong>nel</strong>le manovre di nur<strong>si</strong>ng.<br />
Steno<strong>si</strong> tracheale Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 126/127<br />
L’incidenza riportata in letteratura è assai varia, soprattutto a causa del<strong>la</strong> eterogeneità dei <strong>la</strong>vori.<br />
Tuttavia l’incidenza globale di steno<strong>si</strong> in grado di causare <strong>si</strong>ntomatologia non supera il 4-5%. Le riduzioni<br />
del calibro tracheale conseguenti al<strong>la</strong> presenza prolungata del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> possono essere distinte in 4 gruppi<br />
in base al<strong>la</strong> sede d’insorgenza: <strong>la</strong>ringee alte (sopraglottiche, glottiche) <strong>la</strong>ringee basse o cricoidee tracheali<br />
alte (trachea cervicale) tracheali basse (trachea intratoracica). Il meccanismo patogenetico responsabile<br />
del<strong>la</strong> steno<strong>si</strong> è indipendente dal<strong>la</strong> sede ed è costituito dal<strong>la</strong> compres<strong>si</strong>one meccanica, dall’infezione<br />
profonda e dal<strong>la</strong> loro evoluzione verso una le<strong>si</strong>one cicatriziale retraente o ma<strong>la</strong>cica. A livello del<strong>la</strong> sede di<br />
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esecuzione del<strong>la</strong> tracheotomia <strong>si</strong> aggiungono il danno chirurgico di apertura del<strong>la</strong> parete tracheale ed il<br />
succes<strong>si</strong>vo decubito del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong>.<br />
Fisto<strong>la</strong> tracheoesofagea Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 132<br />
E’ più frequente in caso di permanenza prolungata del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> ed è dovuta al<strong>la</strong> epitelizzazione del<strong>la</strong><br />
breccia chirurgica. Per ottenere una chiusura permanente occorre rimuovere il tessuto epiteliale e<br />
chiudere <strong>la</strong> ferita a strati.<br />
Granulomi Gelosa G., Rosa G., Colombo S. LE COMPLICANZE DELLA TRACHEOTOMIA da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 132<br />
Il tessuto di granu<strong>la</strong>zione è un processo riparativo esuberante del<strong>la</strong> mucosa, succes<strong>si</strong>vo al<strong>la</strong> ulcerazione<br />
del<strong>la</strong> mucosa stessa. E’ un tessuto riccamente vasco<strong>la</strong>rizzato ed ipertrofico.<br />
Fattori favorenti sono l’infezione e <strong>la</strong> presenza del<strong>la</strong> cannu<strong>la</strong> stessa che <strong>si</strong> comporta come corpo estraneo.<br />
Nel paziente portatore di cannu<strong>la</strong> tracheale tali proces<strong>si</strong> <strong>si</strong> possono verificare <strong>si</strong>a lungo il tragitto<br />
tracheo-cutaneo dello stoma (21.4%) (56) che <strong>nel</strong> tratto sopra e sotto stomale (2.8%) (56).<br />
Le granu<strong>la</strong>zioni peristomali <strong>si</strong> <strong>si</strong>tuano al<strong>la</strong> giunzione mucocutanea e <strong>nel</strong><strong>la</strong> maggior parte dei ca<strong>si</strong> hanno<br />
dimen<strong>si</strong>oni inferiori a 1 cm. Possono essere fonte di sanguinamento, infezione e possono ostruire <strong>la</strong> via<br />
aerea. Una meticolosa igiene locale, toccature con nitrato d’Argento, corticosteroidi locali in crema ne<br />
costituiscono il trattamento (56). I granulomi sottostomali sono causati dall’irritazione del<strong>la</strong> punta del<strong>la</strong><br />
cannu<strong>la</strong> contro <strong>la</strong> parete tracheale. Sono molto più rari dei granulomi a sede stomale. Es<strong>si</strong> neces<strong>si</strong>tano di<br />
rimozione (<strong>la</strong>ser CO2) solo quando provocano sanguinamento, infezione o ostruzione del<strong>la</strong> via aerea.<br />
LE CANNULE TRACHEALI P<strong>la</strong>centino A., Mingoia G., Morelli O. CANNULE TRACHEALI da Ezio Colombo, Quaderni monografici di aggiornamento pag 141/142/143/144<br />
La grande varietà di cannule a dispo<strong>si</strong>zione rende complicata una c<strong>la</strong>s<strong>si</strong>ficazione precisa, tuttavia <strong>si</strong><br />
possono evidenziare delle caratteristiche che accomunino le cannule in c<strong>la</strong>s<strong>si</strong> generali, ciascuna del<strong>la</strong> quali<br />
potrà essere suddivisa in sotto c<strong>la</strong>s<strong>si</strong> a seconda di caratteristiche peculiari. Principalmente distinguiamo:<br />
Cannule rigide: che a loro volta <strong>si</strong> possono dividere in :<br />
Metalliche o di materiale p<strong>la</strong>stico (inerti o termop<strong>la</strong>stiche)<br />
Le cannule rigide possono poi essere normali, cuffiate, fenestrate, cuffiate e fenestrate, con o senza<br />
controcannu<strong>la</strong>.<br />
Cannule fles<strong>si</strong>bili:<br />
Armate Non armate. (questi tipi di cannu<strong>la</strong> sono solitamente cuffiate, senza controcannu<strong>la</strong>, senza<br />
fenestratura e solitamente non hanno mandrino introduttore in quanto utilizzate per via di<strong>la</strong>tativa<br />
percutanea.)<br />
I materiali più utilizzati oggi sono il PVC e il <strong>si</strong>licone.<br />
Il <strong>si</strong>licone è un e<strong>la</strong>stomero, che, per alcune sue caratteristiche, è apparentemente uno dei più idonei,<br />
infatti, oltre ad avere elevata tollerabilità può essere sterilizzato in autoc<strong>la</strong>ve.<br />
Tra gli svantaggi <strong>nel</strong>l’utilizzo di questo materiale abbiamo: l’alto costo, l’elevato attrito di superficie,<br />
l’elevata memoria (tendenza a riassumere <strong>la</strong> forma originale) e <strong>la</strong> non trasparenza.<br />
Per ottenere una cannu<strong>la</strong> in <strong>si</strong>licone con un certo diametro interno, inoltre, è necessario uno spessore<br />
esterno maggiore rispetto ad altri materiali.<br />
Il PVC è <strong>si</strong>curamente uno dei materiali di più ampio uso. Diverse sono le caratteristiche che lo rendono<br />
maneggevole tra cui: <strong>la</strong> pos<strong>si</strong>bilità di aggiungere p<strong>la</strong>stomeri in modo da dargli maggior o minor rigidità a<br />
seconda delle e<strong>si</strong>genze; basso attrito di superficie e alta inerzia biologica; <strong>la</strong> termop<strong>la</strong>sticità, così da<br />
diventare più morbido al<strong>la</strong> temperatura corporea; infine basso costo. Essendo termo sen<strong>si</strong>bile NON può<br />
essere risterilizzato poiché <strong>si</strong> deformerebbe il PVC, inoltre, è un materiale così versatile che permette <strong>la</strong><br />
realizzazione di CT armate, <strong>nel</strong> cui interno è incorporata una spirale metallica (armatura) che ne riduce il<br />
rischio di col<strong>la</strong>bimento, senza aumentarne <strong>la</strong> rigidità (usati soprattutto in neuro rianimazione).<br />
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ID: diametrointerno.<br />
Bibliografia<br />
Geometria cannu<strong>la</strong> tracheale:<br />
A tratto verticale(punta-curva),<br />
B: tratto orizzontale (f<strong>la</strong>ngia-curva),<br />
C: tratto curvo R: resting diameter,<br />
a:distanza tra estremità del<strong>la</strong> cuffia<br />
e punta,<br />
d: angolo tra braccioorizzontale e verticale,<br />
b:angolo del becco di f<strong>la</strong>uto,<br />
OD:diametro esterno,<br />
Colombo E. LE TRACHEOTOMIE Associazione otorino<strong>la</strong>ringologi ospedalieri Italiani Pre<strong>si</strong>dente:<br />
MICHELE DE BENEDETTO QUADERNI MONOGRAFICI DI AGGIORNAMENTO capitoli 2/3/5/6.<br />
Fantoni A (1992) La <strong>tracheostomia</strong> percutanea per di<strong>la</strong>tazione. In CUEM (ed) Atti XXII<br />
Corso aggiornamento, in aneste<strong>si</strong>a e rianimazione, Mi<strong>la</strong>no, pp 1-14<br />
AA.VV: Nur<strong>si</strong>ng protocol: artificial airway management. Int J Trauma Nurs. 2001 Jul-<br />
Sep;7(3):101-3.<br />
Wilson M. Tracheostomy management. Paediatr Nurs. 2005 Apr;17(3):38-43.<br />
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