Dott Roberto Massironi – Psicopatologie nelle disabilità - i percorsi

Psicopatologia nelle disabilità
intellettive, evolutive e nei disturbi
generalizzati dello sviluppo
dr. Roberto Massironi
Dirigente medico psichiatra
A.O. ICP Milano - U.O. di Psichiatria
di Sesto San Giovanni
Ambulatorio per il Ritardo Mentale
1

Il riferimento di letteratura
I comportamenti problema
Le stereotipie
2

I comportamenti problema
Aggressività
Autolesionismo
Distruttività
Picacismo
3

Che significato hanno i
comportamenti problema?
Sono sintomi specifici o
espressioni di altro?
4

E‟ corretto parlare di
psicopatologia del ritardo
mentale e dei disturbi pervasivi
dello sviluppo?
5

Presentazione di una
popolazione
Totale cartelle 270
Casi proposti 130
6

Alcuni interrogativi sugli utenti
Chi sono?
Da dove vengono?
Per quale motivo vengono?
Come si caratterizzano clinicamente?
Che tipo di risposta hanno richiesto?
7

Caratteristiche per età
Età Media 31,29 anni
Distribuzione per
età
N°
16 – 20 anni 27
21 – 30 anni 47
31 – 40 anni 33
41 – 50 anni 14
> 50 anni 9
8

Distribuzione per sesso
Femmine = 41 (31.5 %)
Maschi = 89 (68.5 %)
9

Territori di provenienza
Unità Operativa S.S.G = 46 (35.4 %)
Altra U.O. del dipartimento = 24 (18.5 %)
ASL Monza Brianza = 21 (16.2 %)
ASL Milano 1 = 20 (15.4 %)
ASL Milano città = 14 (10.7 %)
ASL Milano 2 = 3 ( 2.3 %)
Altre provenienze = 2 ( 1.5 %)
10

65%
Confronto dei territori di
provenienza
35%
U.O.P
Altri Territori
11

Caratteristiche cliniche
Condizione N° %
Solo ritardo mentale 62 45,2
Tratti autistici 23 15,2
Psicosi 19 12,2
Autismo 14 10,2
Sindrome di Down 14 10,2
Stati d’ansia 4 3,4
Sindrome di Asperger 1 0,6
Dipendenza da sostanze 1 0,6
Sindrome di Williams 1 0,6
Disturbi di personalità 1 0,6
12

LIVELLI DI GRAVITA’
Lieve 8
Medio 68
Grave 53
Gravissimo 1
13

Ambito di vita
Famiglia 118
Comunità 12
14

Tipo di attività
CDD 77
Inseriti al lavoro 15
SFA 11
Formazione al lavoro 10
Nessuna attività 16
Scuola 1
15

Tipo di terapia prescritta
Antipsicotici 66
Nessun farmaco 59
Antidepressivi 2
Antispicotici + Antidepressivi 2
Ansiolitici 1
16

Tipologia dei servizi erogati
dall‟ambulatorio
Terapia psicofarmacologica;
Rilascio certificazioni;
Supporto alla famiglia;
Intervento coordinato con gli
operatori dei servizi interessati
17

Perché questo ambulatorio
richiama persone provenienti
anche da territori diversi da
quello della nostra U.O.?
18

Una probabile risposta
Indice di servizi che non riescono
ad uscire da uno stereotipo da
tempo strutturato
19

Un‟opinione su psichiatra e
disabilità cognitiva
Lo psichiatra è colui che stabilisce le
diagnosi cliniche e le scelte
farmacologiche. Può svolgere con i malati
psichici gravi, la funzione psicoterapeutica.
Data la sua formazione, non ha
conoscenze pedagogiche e non è capace di
indirizzare l’azione educativa e gli
educatori. E’ come se il pedagogista
pontificasse in merito alle diagnosi e
volesse assolutamente prescrivere
psicofarmaci
(V. Mariani)
20

Quello che in genere ci si aspetta
dallo psichiatra
Gestire l’emergenza
Intervenire sui sintomi
Eliminare i comportamenti problema
21

La confusione della psichiatria del
Mente
Corpo
„900
22

Elemento di criticità
“Determinazione di un corpo
senza testa e di una testa
senza corpo”
(P. Pancheri)
23

L‟uso improprio del termine psicosi
Psicosi d’innesto
Ma è sempre psicosi?
24

Nel ritardo mentale maggiore
rischio di sviluppare rispetto alla
popolazione generale
Patologie psichiatriche
Comportamenti d’abuso
25

Il concetto di doppia diagnosi
La prevalenza dei disturbi psichiatrici
nel ritardo mentale è del 20 – 40%
Qualche studio parla di un dato tra il
10 e l’80%
26

L‟interrogativo è: anche nel ritardo
mentale si può fare diagnosi di:
Disturbo schizofrenico?
Disturbo dell’umore?
Disturbo d’ansia?
Disturbo di personalità?
27

La risposta è
Si
28

Il problema è
Come fare diagnosi
29

Come fare diagnosi?
La diagnosi categoriale del DSM
– Criteri di inclusione ed esclusione
– Presenza di sintomi definiti
Il colloquio psichiatrico
– Le difficoltà in presenza di limiti o
assenza di comunicazione
30

Il colloquio psichiatrico nel ritardo mentale e
nei disturbi pervasivi dello sviluppo richiede
di:
Trovare diverse modalità di comunicazione
Cercare di leggere oltre la comunicazione
verbale
Andare oltre il concetto di setting
Vedere la persona nel suo contesto di vita
31

Un modo diverso di vedere le cose
Necessità di avere una visione
allargata, che consideri l’individuo
come un sistema complesso inserito
in un sistema più ampio ed articolato
32

Patologia o disagio?
Disagio
Ambiente
Patologia
33

La necessità di considerare che
altri possono essere strumento
operativo dello psichiatra
La famiglia
Le altre figure professionali
34

La famiglia
I genitori primi esperti nella gestione del disabile;
Corretta comunicazione con la famiglia in ogni
fase della vita della persona;
Tale relazione si deve fondare”su di una relazione
tra persone che si rispettano, che conoscono i
limiti umani della conoscenza, che permetta
all’operatore di dire anche – non so-, consapevole
che ne ha diritto”;
Lo psichiatra deve modificare il proprio modo di
operare, uscire dalla stretta relazione medico
paziente che spesso caratterizza l’operare nei
servizi ospedalieri e territoriali per entrare in una
nuova dimensione che preveda un rapporto di
collaborazione diretta con i familiari chiamati
anch’essi a partecipare ai processi di diagnosi,
cura e riabiliatazione. (E. Micheli)
35

L‟operatore
Stretta relazione con l’operatore che
diviene l’elemento essenziale per
fornire informazioni essenziali per
poter fare delle ipotesi diagnostiche.
36

Lavorare in équipe
Riconoscere le competenze e le
professionalità di tutti gli operatori
impegnati sul caso
Creare un contesto in cui si esca dalla
presunzione del sapere sostenuti dal
bisogno reciproco di conoscere
Mettere in atto interventi che escano da
schemi preconfezionati, che abbiano al
centro la persona
37

Un simile approccio è reso
possibile solo dalla presenza di una
“rete” tra psichiatra, paziente,
famiglia ed operatori dei servizi.
Solo la presenza di una forte rete
aiuta a riconoscere ogni figura
come membro attivo, coinvolto nel
riconoscere gli elementi utili ad un
percorso di diagnosi e cura che
ponga però al centro la persona.
38

Creare un linguaggio comunicativo
Andare oltre le terminologie
Descrivere gli eventi
Riconoscere situazioni
potenzialmente attivanti
39

Necessità di ridefinire il sintomo
L’espressione di malesseri fisici
– Sintomi organici
– Le somatizzazioni
Gli equivalenti
– Depressivi
– Ansiosi
40

Per una diagnosi differenziale
Riconoscere tra sintomo
fisico e psichico
41

Le somatizzazioni
Richiedono di essere approfondite
per una corretta diagnosi
differenziale
– Primitiva modalità per comunicare un
disagio emotivo;
– Modalità di richiesta di attenzioni;
– Condotta di evitamento.
42

I disturbi dell‟umore
La depressione
– L’apatia
– Il pianto
– L’alimentazione ed il calo di peso
La mania
– L’iperattività
– La logorrea
– L’insonnia
43

La psicosi
Forme di chiusura alle relazioni
Stereotipie
Reattività
Blocchi come se ascoltasse o vedesse
qualche cosa
44

Panico e fobie
I disturbi d‟ansia
– Espressioni fisiche
– Comportamenti di evitamento
45

Il disturbo ossessivo - compulsivo
Comportamenti ripetitivi
Ripetizioni di domande
Necessità di comportamenti di
controllo
46

Le origini dei sintomi
Difficoltà di integrazione delle informazioni
Le difficoltà nel comunicare
Assenza dei concetti di spazio e tempo
I limiti di esperienza ed apprendimento
47

Incapacità di comprendere il
significato degli stimoli
Propiocettivi
Esterocettivi
48

Difficoltà di integrazione delle
informazioni
Incapacità di operare in termini
categoriali
Incapacità di elaborare concetti di
tipo astratto
Le angosce del nuovo
49

Assenza dei concetti di spazio e
tempo
La continua richiesta di rassicurazioni
sul dove;
La continua richiesta di rassicurazioni
sul dopo o il quando.
50

L‟esperienza
Conoscenza acquisita con il contatto
con specifiche espressioni della realtà
interna ed esterna all’individuo.
51

L‟apprendimento
E’ il processo di acquisizione delle
nozioni necessarie per strutturare e
migliorare l’adattamento all’ambiente
52

Il concetto di livelli di elaborazione
cerebrale
Il grave handicappato mentale
Milena Cannao – Giorgio Moretti
Armando Editore - 1982
53

E‟ corretto parlare di
psicopatologia del ritardo
mentale e dei disturbi pervasivi
dello sviluppo?
No
54

Rileggere secondo il codice
comunicativo del ritardo
mentale e dei disturbi pervasivi
dello sviluppo segni o sintomi
che siano espressione
psicopatologica
55

Attenzione;
Questo richiede
Capacità di ascolto e di osservazione;
Disponibilità a porsi degli
interrogativi;
Andare oltre l’idea iniziale;
Capacità di confronto con famiglia
e/o altre figure professionali.
56

In sintesi
Porsi un diverso stile di lavoro
57

Elementi fondamentali di questo
– Etica
stile:
– Evidenze scientifiche
– Esperienze personali e condivise
– Creatività
58

Etica
Definizione di uno stile operativo che
abbia sempre al centro il bene della
persona
Rifiuto di pratiche che possano
essere fini a se stesse
Attenzione alla persona alla ricerca di
un costante benessere: fisico,
psichico e sociale.
59

Evidenze scientifiche
Devono essere tra i principali
indicatori per guidare le scelte negli
strumenti di cura e riabilitazione;
Diffidare dalle modalità “fai da te”
60

Esperienze personali e
condivise
In un contesto assai ampio di
espressioni cliniche del disagio,
l’esperienza personale o anche quella
di altre figure professionali deve
essere messa al servizio della
persona
Conoscenza del singolo caso
permette di promuovere interventi
più personalizzati
61

Creatività
Utilizzo intelligente delle tecniche e
del progetto che non devono essere
una rassicurazione per l’operatore,
ma di qualche cosa che si possa
adattare al bene della persona
62