Bevacizumab (Avastin) pre-operatorio nel trattamento ... - soi

tal riguardo, Mishima et al. (1992) 27
hanno dimostrato che il TGF provoca
una diminuzione dose/dipendente della
incorporazione di 3 H-timidina (timidina
nella quale gli atomi di idrogeno sono
stati sostituiti con l’isotopo radioattivo
trizio), andando ad antagonizzare l’effetto
stimolatorio dell’EGF sulle cellule
epiteliali corneali di coniglio.
Questi ultimi risultati, ottenuti impiegando
la tecnica immunoistochimica che
coinvolge anticorpi specifici che reagiscono
solo con le MAPK fosforilate, forniscono
la prima evidenza che la p44/42
MAPK delle cellule epiteliali corneali di
ratto e coniglio è attivata dall’incisione
corneale.
L’attivazione della pathway delle MAPK
nelle cellule epiteliali corneali indotta da
altri tipi di stress, come le radiazioni
UV, il calore, lo shock chimico, l’iperosmolarità
e l’ipossia, deve essere ancora
studiata. In effetti, questi ultimi due stimoli
di stress sono quelli che più interessano
l’aspetto contattologico essendo
ben noto come l’applicazione delle lenti
a contatto possa condurre all’iperosmolarità
del film lacrimale per evaporazione
della sua fase acquosa e ad un’ipossia
della superficie corneale per un Dk/t
ridotto.
Entrando più nel particolare possiamo
fare riferimento allo studio in vitro di
Wang et al. (2006) 21 in cui è stata confermata
l’attivazione delle MAPK,
soprattutto ERK e p38 chinasi, attivazione
però sottoposta ad una modulazione
da parte delle fosfatasi. Il crosstalk
realizzato dalle fosfatasi è stato dimostrato
attraverso l’osservazione dello stato di
fosforilazione dei componenti di ciascuna
pathway grazie all’impiego di specifici
inibitori delle fosfatasi. L’interazione che
è stata osservata suggerisce un feedback
negativo in cui i cambiamenti delle PP
modulano il controllo dell’EGF sulla
migrazione cellulare.
Il fatto che il crosstalk sia un effetto
diretto dell’attivazione delle MAPK
viene confermato dall’osservazione che
l’utilizzo di un inibitore selettivo della
ERK o della p38 chinasi ha come conseguenza
l’aumento e la prolungata stimolazione
della pathway parallela.
Quindi, i pattern di stimolazione di
queste pathway indotti dall’EGF dipendono
dall’estensione del crosstalk che
avviene tra le stesse pathway.
Attraverso soppressione chimica della
pathway della ERK ed inibizione dell’attività
fosfatasica, si è osservato l’aumento
della migrazione cellulare
mediante attività della p38 chinasi
indotto dall’EGF. Al contrario, l’inibizione
della pathway della p38 chinasi
non ha avuto l’aspettato effetto reciproco
sulla proliferazione cellulare.
La stimolazione della pathway della ERK
BIBLIOGRAFIA
(ovvero la sua fosforilazione) è stata massima
dopo 5 minuti mentre la massima
attivazione della p38 chinasi è stata
osservata dopo 15 minuti. Il ritardo
osservato è consistente con l’idea che l’attivazione
precede l’induzione della risposta
a feedback negativo mediata dalle
fosfatasi.
In conclusione, il crosstalk tra le pathway
di ERK e p38 è mediato da un
aumento dell’espressione della PP,
soprattutto PP2A e MKP-1. Questo
feedback negativo limita l’incremento
1. MARSHALL W.S., KLYCE S.D.: Cellular and paracellular pathway resistance in the tight Cl- secreting
epithelium of the rabbit cornea. J. Membr. Biol., 1983;73:275-282
2. CROSSON C.E., KLYCE S.D., BEUERMAN R.W.: Epithelial wound closure in the rabbit cornea.
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1986;27:464-473
3. LI D.Q., TSENG S.C.G.: Three patterns of cytokine expression potentially involved in epithelial-fibroblast
interaction of human ocular surface. J. Cell. Physiol., 1995;163:6-79
4. HONMA Y., NISHIDA K., SOTOZONO C., KINOSHITA S.: Effect of transforming growth factor-1 an -
2 on in vivo rabbit corneal epithelial cell proliferation promoted by epidermal growth factor, keratinocyte
growth factor, or hepatocye growth factor. Exp. Eye Res., 1997;65:391-396
5. WILSON S.E., WALKER J.W., CHWANG E.L., HE Y.G.: Hepatocyte growth factor, keratinocyte growth
factor, their receptors, fibroblast growth factor receptor-2, and the cells of the cornea. Invest.
Ophthalmol. Vs. Sci., 1993;34:2544-2561
6. SOTOZONO C., KINOSHITA S., KITA M., IMANISHI J.: Paracrin role of keratinocyte growth factor in
rabbit corneal epithelial cell growth. Exp. Eye Res., 1994;59:385-392
7. STURGILL T.W., WU J.: Recent progress in characterization of protein kinase cascades for phosphorylation
of ribosomal protein S6. Biochem. Biophys. Acta, 1991;1092:350-357
8. COBB M.H., GOLDSMITH E.J.: How MAP kinases are regulate. J. Biol. Chem., 1995;270:14843-
14846
9. KEYSE S.M.: Protein phosphatases and the regulation of mitogen-activated protein kinase signaling.
Curr. Eye Res., 2000;12:186-192
10.KIEMER A.K., WEBER N.C., FURST R., ET AL.: Inhibition of p38 MAPK activation via induction
of MKP-1: atrial natriuretic peptide reduces TNF-alpha-nduced actin polymerization and endothelial
permeability. Circ. Res., 2002;90:874-881
11.LI S.P., JUNTTILA M.R., HAN J., KAHARI V.M., WESTERMARCK J.: p38 Mitogen-activated protein
kinase pathway suppresses cell survival by inducing dephosphorylation of mitogen-activated
protein/extracellular signal-regulated kinase kinase 1,2. Cancer Res., 2003;63:3473-3477
12.LIU Q., HOFMANN P.A.: Protein phosphatase 2A-mediated cross-talk between p38 MAPK and ERK
in apoptosis of cardiac myocytes. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2004;286:H2204-H2212
13. PALM-LEIS A., SINGH U.S., HERBELIN B.S., ET AL.: Mitogen-activated protein kinases and mitogenactivated
protein kinase phosphatases mediate the inhibitory effects of all-trans retinoic acid on the
hypertrophic growth of cardiomyocytes. J. Biol. Chem., 2004;279:54905-54917
14.SHEPHERD E.G., ZHAO Q., WELTY S.E., ET AL.: The function of mitogen-activated protein kinase
phosphatase-1 in peptidoglycan-stimulated macrophages. J. Biol. Chem., 2004;279:54023-54031
15.WESTERMARCK J., LI S.P., KALLUNKI T., HAN J., KAHARI V.M.: p38 Mitogen-activated protein
kinase-dependent activation of protein phosphateses 1 and 2A inhibits MEK1 and MEK2 activity and
collagenase 1 (MMP-1) gene expression. Mol. Cell Biol., 2001;21:2373-2383
16.ZHAO Q., SHEPHERD E.G., MANSON M.E., ET AL.: The role of mitogen-activeted protein kinase
phosphatase-1 in the response of alveolar macrophages to lipopolysaccharide: attenuation of
proinflammatory cytokine biosynthesis via feedback control of p38. J. Biol. Chem.,
2005;280:8101-8108
17.BAZAN H.E.P., VARBER L.: A mitogen-activated protein kinase (MAP-kinase) cascade is stimulated
by plateted activating (PAF) in corneal epithelium. Curr. Eye Res., 1996;16:372-379
35

36
dell’attività della p38 chinasi e della
migrazione cellulare conseguente indotti
dall’EGF mentre la stimolazione della
pathway di ERK e della successiva proliferazione
non è affatto influenzata dall’inibizione
del crosstalk (Figura 8).
Questi risultati suggeriscono l’interessante
idea che un’alterazione dell’espressione
o attività delle PP potrebbe fornire
un mezzo terapeutico al fine di ottimizzare
le risposte indotte dalle citochine
in casi di riparazione tissutale a
seguito di lesioni e potrebbe quindi trovare
impiego in soggetti portatori di
lenti a contatto ad uso continuo al fine
di stimolare i processi di proliferazione e
migrazione cellulare prevenendo così le
temibili infezioni corneali che trovano
nella soluzione di continuo della superficie
epiteliale una favorevole via di
ingresso anche per portatori di lenti a
contatto ad uso prolungato che possono
più frequentemente andare incontro ad
abrasioni corneali e quindi prevenire le
possibili infezioni.
BIBLIOGRAFIA
18.YOU L., KRUSE F.E., VÖLCKER H.E.: Neurotrofic factor in the human cornea. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci., 2000;41:92-702
19.IMAYASU M., SHIMADA S.: Phosphorylation of MAP kinase in corneal epithelial cells during
wound healing. Curr. Eye Res., 2003;27:133-141
20.MURAKAMI J., NISHIDA T., OTORI T.: Coordinated appearance of 1 integrins and fibronectin
during corneal wound healing. J. Lab. Clin. Med., 1992;120:86-93
21.WANG Z., YANG H., TACHADO S.D., CAPÒ-APONTE J.E., BILDIN V.N., KOZIEL H., REINACH
P.S.: Phosphatase-mediated crosstalk control of ERK and p38 MAPK signaling in corneal epithelial
cells. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2006;47:5267-5275
22.KYRIAKIS J.M., BANERJEE P., NIKOLAKAKI E., DAI T., RUBIE E.A., AHMAD M.F., AVRUCH J.,
WOODGETT J.R.: The stress-activated protein kinase subfamily of c-Jun kinases. Nature,
1994;369:156-160
23.HAN J., LEE J.D., BIBBS L., ULEVITCH R.J.: A MAP kinase targeted by endotoxin and hyperosmolarity
in mammalian cells. Science, 1994;265:808-811
24.MARSHALL C.J.: Specificity of receptor tyrosine kinase signaling: Transient versus sustained extracellular
signal regulated kinase activation. Cell, 1995;80:17-185
25.OHASHI Y., MOTOKURA M., KINOSHITA Y., MANO T., WATANABE H., KINOSHITA S., MANABE
R., OSHIDEN K., YANAIHARA C.: Presence of epidermal growth factor in human tears. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci., 1989;30:1879-1882
26.KITAZAWA T.,KINOSHITA S., FUJITA K., ARAKI K., WATANABE H., OHASHI Y., MANABE R.: The
mechanism of acceleated corneal epithelial healing by human epidermal growth factor. Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci., 1990;31:1773-1778
27.MISHIMA H., NAKAMURA M., MURAKAMI J., NISHIDA T., OTORI T.: Transforming growth factor-_
modulates effects of epidermal growth factor on corneal epithelial cells. Curr. Eye Res.,
1992;11:691-696
Fabiano srl - Regione San Giovanni, 40 – 14053 Canelli (AT) – Tel. 0141 8278234 – Fax 0141 8278300
E-mail: editore@fabianoeditore.it – www.fabianoeditore.it

Bevacizumab (Avastin)
pre-operatorio nel
trattamento chirurgico
della retinopatia
diabetica proliferante
È stato ampiamente dimostrato che una
iper-espressione del Vascular Endothelial
Growth Factor (VEGF) svolge un ruolo
fondamentale nel promuovere la neovascolarizzazione
e nell’aumentare la permeabilità
vasale in varie patologie oculari
come la degenerazione maculare essudativa
1,2,3 , la retinopatia diabetica proliferante
4,5 , la neovascolarizzazione iridea
5,6 e il glaucoma neovascolare 6,7 , l’occlusione
della vena centrale della retina
5,6,7 , la retinopatia del pretermine 8 .
Una possibile strategia terapeutica per
prevenire e trattare lo sviluppo dei neovasi
è pertanto rappresentata dall’inibizione
del VEGF in quelle malattie caratterizzate
da crescita anomala dei vasi e
aumentata permeabilità vascolare 9,10,11 .
Recenti lavori clinici e sperimentali hanno
evidenziato che l’iniezione intravitreale di
farmaci anti-angiogenici può condurre a
regressione della neovascolarizzazione
oculare con significativi miglioramenti
anatomici e funzionali 12-22 .
Il primo farmaco anti-VEGF approvato
per il trattamento della DMLE neovascolare
è pegaptanib sodico (Macugen,
Pfizer). Pegaptanib è un oligonucleotide
peghilato modificato, che si lega con elevata
specificità ed affinità al VEGF 165.
Il farmaco è stato studiato in due studi
clinici controllati, randomizzati, in doppio
cieco, in pazienti con DMLE essudativa
12-16 . In entrambi i bracci dello studio
poteva essere associata la terapia fotodinamica
(PDT) a giudizio dell’investigatore,
per cui il gruppo di controllo può
essere definito “usual care”.
I risultati di questi studi hanno evidenziato
che l’iniezione intravitreale di
pegaptanib 0,3 mg ogni 6 settimane per
un anno riduce in maniera statisticamen-
te significativa la percentuale di pazienti
che perdono meno di 15 lettere di acuità
visiva rispetto al gruppo controllo (70%
pegaptanib versus 55% “usual care”; p =
0,001). Solo il 6% dei pazienti trattati
ha, tuttavia, manifestato un miglioramento
significativo della visione, comparato
al 2% del gruppo controllo.
L’iniezione intravitreale di un anti-VEGF
differente, ranibizumab (Lucentis,
Genentech – Novartis), ha, invece, comportato
un miglioramento dell’acuità
visiva nel 25% dei casi con una stabilizzazione
o miglioramento della visione nel
96% dei pazienti trattati 17-22 . Inoltre,
circa il 40% dei pazienti aveva un acuità
visiva migliore o eguale a 20/40 nell’occhio
trattato rispetto all’11 % del gruppo
controllo 20-22 .
Il ranibizumab è un frammento anticorpale
derivato dal bevacizumab che lega e blocca
tutte le isoforme di VEGF nello spazio
extracellulare. Dopo iniezione intravitreale
il farmaco si distribuisce rapidamente nella
retina (6-24 ore) grazie al basso peso molecolare
(48 KD). L’emivita del ranibizumab
è breve (circa 3 giorni).
Bevacizumab (Avastin, Genentech,
Roche) è un’anticorpo murino monoclonale
umanizzato, prodotto mediante la
tecnica del DNA ricombinante, che blocca
tutte le isoforme di VEGF. La molecola
del bevacizumab presenta due bracci
antigen-binding – a differenza di quella
singola del ranibizumab – e una lunga
emivita con un blocco completo intravitreale
del VEGF per un periodo minimo
di 4 settimane.
Il bevacizumab, nonostante un elevato
peso molecolare (150 KD), possiede una
buona capacità di penetrazione nel tessuto
retinico 23, 24 , soprattutto in situazioni
Raffaello di Lauro
Osp. C.T.O. di Napoli
Con la collaborazione
di: Dr.ssa Raffaella di Lauro,
Dr. Pio De Ruggiero,
Dr.ssa Maria Teresa di Lauro,
Dr.ssa Antonietta D’Aloia
patologiche.
L’Avastin è stato approvato esclusivamente
per il trattamento per via sistemica del
cancro del colon retto25,26 . Nel 2005
Michels e Coll., in uno studio clinico prospettico,
non controllato, off label
(“Systemic Avastin for neovascular
ARMD” o SANA study), hanno riferito i
primi risultati sull’ utilizzo del bevacizumab
somministrato per via sistemica nella
terapia della DMLE essudativa27 . Nei
pazienti trattati l’acuità visiva migliorava
in maniera statisticamente significativa
dopo una settimana (>8 lettere, p =
0,008) e l’ OCT dimostrava una riduzione
significativa dello spessore retinico maculare
(< 128 micron). Non si osservavano
eventi avversi, tranne un aumento della
pressione arteriosa sistolica.
Successivamente sono stati pubblicati
diversi studi, off label, non controllati,
sull’utilizzo intravitrale del farmaco nella
terapia della DMLE essudativa28-33 e di
altre patologie VEGF-correlate34-45 . I
risultati di questi studi hanno evidenziato
che l’iniezione intravitreale di bevacizumab
conduce a significativi miglioramenti
anatomo-funzionali nelle patologie
oculari neovascolari.
Indagini elettrofisiologiche e istopatologiche,
sperimentali e cliniche, hanno
dimostrato che l’iniezione intravitreale
del farmaco non è tossica per i tessuti
retinici46-50 .
Scopo del presente lavoro è di valutare se
l’iniezione preoperatoria intravitreale di
bevacizumab, inibendo la neovascolarizzazione
e riducendo la permeabilità
vascolare, possa rendere più sicura ed efficace
la chirurgia vitreale nei pazienti
affetti da retinopatia diabetica proliferante
grave.
39

40
Materiale
Sono stati reclutati 48 casi con emovitreo
e distacco di retina trazionale diabetico
e sono stati assegnati a due gruppi
omogenei per la complessità dell’intervento
chirurgico. Poichè la retinopatia
diabetica proliferativa rappresenta
un’entità patologica multiforme e il
risultato anatomo-funzionale della chirurgia
è condizionato in maniera significativa
da una serie di fattori pre e intraoperatori,
per rendere omogenei i due
gruppi, abbiamo valutato con un punteggio
(da 0 a 3) i seguenti parametri
preoperatori (Tabella 1): emovitreo, precedente
laser-fotocoagulazione retinica,
tipo morfologico del distacco retinico
(focale, ad “amaca”, “centrale diffuso”, a
“centro-tavola”).
Il grado di difficoltà della dissezione chirurgica
delle membrane è, infatti, direttamente
correlato alle alterazioni anatomo-patologiche
presenti e dipende dal
grado di separazione vitreo-retinica, dal
tipo di aderenza (focale o diffusa), dalla
presenza di membrane fibrovascolari
attorno alle aderenze e dal grado di
Tabella 1. Caratteristiche cliniche pre-operatorie
fibrosi delle stesse, dalla presenza di
emorragie vitreali e dall’attività della
neovascolarizzazione, dalla cronicità del
distacco di retina (e, quindi, dall’atrofia
e assottigliamento retinico), dalla presenza
di rotture retiniche.
La configurazione del distacco di retina
rappresenta un fattore molto importante,
in quanto il distacco maculare “ad
amaca” ha dei punti di trazione ben definiti
e comporta, pertanto, meno complicanze
durante le manovre di dissezione
delle membrane fibrovascolari, rispetto
al distacco di retina “a centro-tavola”, in
cui le aderenze sono diffuse e difficilmente
dissociabili.
L’attività della neovascolarizzazione è
l’altro fattore fondamentale nella valutazione
preoperatoria, perché una neovascolarizzazione
“florida” con predominanza
della componente neovascolare su
quella fibrosa può provocare facilmente
rilevanti emorragie durante la chirurgia
e costituire il principale ostacolo ad un
corretto svolgimento delle manovre di
segmentazione-delaminazione delle
membrane.
Gruppo I (Bevacizumab) Gruppo II (controllo)
24 pz. 24 pz.
Emovitreo c. c.
Assente 0 0 0
Lieve +1 2 1
Moderato +2 7 5
Massivo +3 15 18
Tipo morfologico di distacco di retina
Assente 0 2 3
Focale – “amaca” +1 19 18
Centrale diffuso +2 3 2
“A centro-tavola” +3 0 1
Precedente fotocoagulazione retinica
Pan-retinica (PR) 0 3 4
PR incompleta +1 12 9
Focale +2 4 7
Assente +3 5 4
c. c. = complessità chirurgica +121 +125
Sono stati esclusi dal presente studio
pazienti con glaucoma neovascolare e/o
cataratta e i casi di distacco di retina regmatogeno-trazionale
(sia diagnosticato
pre-operatoriamente sia intra-operatoriamente).
Sono stati, inoltre, esclusi dallo studio 3
pazienti con emovitreo e distacco di retina
extramaculare che in seguito alla iniezione
intravitreale di bevacizumab
hanno ottenuto un rischiaramento totale
della cavità vitreale e sono stati, pertanto,
trattati con laser-fotocoagulazione
panretinica ab esterno.
Metodo
I parametri presi in considerazione per
valutare se il farmaco potesse agevolare
e/o migliorare la chirurgia sono stati:
sanguinamento intra-operatorio, utilizzo
dell’ endodiatermia, necessità di ricorrere
a retinotomie rilascianti, rotture retiniche
iatrogene, tamponamento con olio
di silicone e durata dell’intervento chirurgico
(Tabella 2).
Nel primo gruppo (24 pz.) veniva praticata
una iniezione intravitreale di 1,25
mg / 0,05 ml di bevacizumab 20 giorni
prima della chirurgia.
Nel secondo gruppo (24 pz.) venivano
iniettati 1,25 mg di BSS sottocongiuntivale
20 giorni prima della vitrectomia.
Le iniezioni venivano praticate in sala
operatoria, rispettando tutti i parametri
di sterilità, incluso l’uso topico di iodopovidone,
l’applicazione di un blefarostato
e l’antibioticoterapia topica pre e
post-operatoria.
Dopo 20 giorni dall’iniezione veniva
effettuato l’intervento chirurgico:
vitrectomia via pars plana a 3 vie, 20
gauge, utilizzando triamcinolone acetonide
per visualizzare il gel vitreale e la
ialoide posteriore; rimozione completa
di tutte le membrane fibrovascolari con
tecniche di segmentazione – delaminazione
o dissezione bimanuale mediante
forbici, spatole, pinze e vitrectomo ad
alta velocità.
In 14 casi (9 del primo gruppo e 5 del
secondo gruppo) l’asportazione delle
membrane è stata eseguita con la tecnica