La Chirurgia Senologica - IOV
La Chirurgia Senologica - IOV
La Chirurgia Senologica - IOV
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I.O.V.<br />
ISTITUTO<br />
ONCOLOGICO<br />
VENETO<br />
I.R.C.C.S.<br />
Regione del Veneto<br />
Istituto Oncologico Veneto<br />
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico<br />
<strong>La</strong> <strong>Chirurgia</strong> <strong>Senologica</strong><br />
Unità Operativa di<br />
<strong>Chirurgia</strong> <strong>Senologica</strong>
ESENZIONE TICKET<br />
U n a vo l t a a c c e r t a t a l a p a t o l o g i a o n c o l o g i c a è n e c e s s a r i o c h e<br />
q u e s t a ve n g a c e r t i f i c a t a d a l m e d i c o c h e f a d i a g n o s i s u l M o d u l o<br />
R e g i o n a l e d i e s e n z i o n e t i c k e t p e r m a l a t t i e c r o n i c h e e d i nvalidanti.<br />
I l m o d u l o c o m p i l a t o v a c o n s e g n a t o a l l a p r o p r i a U L S S c h e r i l a s c i a<br />
u n t e s s e r i n o n e c e s s a r i o p e r p o t e r u s u f r u i r e d e l l ’e s e n z i o n e t i c k e t<br />
p e r l e i n d a g i n i e l e c u r e c o l l e g a t e a l l a m a l a t t i a .<br />
INVALIDITA’ CIVILE<br />
L a d i a g n o s i d i m a l a t t i a o n c o l o g i c a d à d i r i t t o a l r i c o n o s c i m e n t o d i<br />
i nvalidità civile. Pe r u l t e r i o r i i n f o r m a z i o n i s i p r e g a d i c o n s u l t a r e<br />
i l p r o p r i o M e d i c o d i B a s e o l ’ U f f i c i o R e l a z i o n i c o n i l P u b b l i c o<br />
d e l l ’ I s t i t u t o O n c o l o g i c o Ve n e t o.
Da una paziente per diversi specialisti a diversi specialisti riuniti per<br />
una paziente.<br />
Un luogo ed un tempo dedicati, per riunire le diverse competenze,<br />
per considerare sotto tutti i punti di vista le diverse possibilità di<br />
diagnosi, le opportunità terapeutiche, le variabili reazioni emotive,<br />
mai tanto soggettive quanto nell’ambito della patologia mammaria.<br />
Questo è lo scopo di una Unità Operativa di Senologia.<br />
Parte integrante di questa e momento fondamentale del percorso<br />
terapeutico di molte pazienti è l’intervento chirurgico.<br />
<strong>La</strong> chirurgia del seno negli ultimi anni ha assunto sempre più<br />
dignità di disciplina autonoma, portando la formazione di chirurghi<br />
specializzati in una neonata materia: la chirurgia oncoplastica,<br />
raffinato connubio tra precisa tecnica oncologica e versatile perizia<br />
estetica.<br />
Questo piccolo opuscolo nasce con l’ambiziosa pretesa di essere un<br />
manuale d’uso, il più pratico e chiaro possibile, per accompagnare<br />
una paziente candidata ad intervento chirurgico al seno attraverso i<br />
successivi passi che vanno dal ricovero, al momento operatorio, fino<br />
agli esercizi da eseguire nel post-operatorio.<br />
Con la celata pretesa e la palese speranza di poter essere utili.<br />
L’equipe di <strong>Chirurgia</strong> <strong>Senologica</strong>
Indice<br />
DEVO ESSERE OPERATA AL SENO... 6<br />
FASE PRE - RICOVERO 6<br />
LA VISITA SENOLOGICA 6<br />
IL “CENTRAMENTO” E LA LOCALIZZAZIONE DEL<br />
LINFONODO SENTINELLA 7<br />
IL GIORNO DEL RICOVERO... 8<br />
ALLA DIMISSIONE... 8<br />
TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO 9<br />
BIOPSIA 9<br />
QUADRANTECTOMIA 10<br />
MASTECTOMIA 11<br />
COS’E’ IL LINFONODO SENTINELLA ? 13<br />
COS’E’ LO SVUOTAMENTO ASCELLARE ? 14<br />
MODALITA’ DI RICOSTRUZIONE 15
Indice<br />
SONO STATA OPERATA. COSA DEVO FARE ? 22<br />
NELL’IMMEDIATO POST - OPERATORIO... 22<br />
COME EVOLVE LA MIA FERITA ? 23<br />
COME DEVO GESTIRE IL MIO ESPANSORE ? 23<br />
CONSIGLI PRATICI IN CASO DI INTERVENTO ALL’<br />
ASCELLA 24<br />
ESERCIZI DA ESEGUIRE DOPO L’INTERVENTO<br />
CHIRURGICO 26<br />
TERAPIE COMPLEMENTARI 34<br />
CHEMIOTERAPIA 34<br />
TERAPIA ORMONALE 35<br />
RADIOTERAPIA 37<br />
CONTROLLI POST - OPERATORI 38<br />
NUMERI UTILI, CONTATTI, ORARI 41
DEVO ESSERE OPERATA AL SENO…<br />
Siete appena state ad una visita dal chirurgo senologo, che, in base ai<br />
riscontri clinici ed agli esami effettuati, ha posto indicazione ad un<br />
intervento chirurgico al seno.<br />
È molto importante fornire un recapito telefonico sicuro, dove<br />
poter essere facilmente e direttamente rintracciati per qualsiasi<br />
comunicazione inerente il ricovero.<br />
6<br />
Fase pre-ricovero<br />
Dalla visita al ricovero per intervento chirurgico potrà trascorrere un<br />
periodo di tempo molto variabile, da pochi giorni ad anche più di un mese,<br />
in base alle condizioni cliniche presentate ed all’urgenza del quadro. I<br />
tempi di attesa applicati, in ogni caso, non sono rilevanti dal punto di<br />
vista della variazione della prognosi.<br />
Circa due settimane prima della data decisa per l’intervento,<br />
verrete contattate telefonicamente e vi verranno fornite le seguenti<br />
informazioni:<br />
• data, ora e reparto di degenza fissati per il ricovero;<br />
• data, ora e luogo fissati per l’eventuale visita anestesiologica (se necessaria).<br />
Eventuali altre procedure necessarie prima dell’intervento (ad esempio<br />
ecografie, centramenti o identificazione del linfonodo sentinella) vengono<br />
eseguite da servizi collegati all’èquipe di chirurgia senologica, che vi<br />
contatteranno autonomamente per comunicare date, luogo e modalità<br />
per l’esecuzione di tali procedure.<br />
<strong>La</strong> visita anestesiologica<br />
<strong>La</strong> visita anestesiologica, se necessaria, viene eseguita alcuni giorni prima<br />
della data fissata per l’intervento.
È importante portare tutta la documentazione in vostro possesso<br />
(eventuali lettere di dimissione di precedenti ricoveri ospedalieri,<br />
esami ematochimici, radiografie del torace, elettrocardiogrammi, visite<br />
cardiologiche, eseguiti negli ultimi 6 mesi). Non è necessaria alcuna<br />
impegnativa.<br />
Durante la visita anestesiologica, se necessario, potrà essere richiesta<br />
l’esecuzione di esami ematochimici (per tale motivo dovrà essere a<br />
digiuno da almeno tre ore) o di indagini strumentali, la cui prescrizione è<br />
di competenza del medico anestesista. Gli esiti di tali esami non dovranno<br />
essere ritirati dalla paziente, in quanto arrivano direttamente al reparto di<br />
degenza.<br />
Il “centramento” di un nodo non palpabile e la localizzazione del linfonodo<br />
sentinella<br />
A volte, qualora il nodo mammario da asportare non fosse palpabile, si<br />
può rendere necessario eseguire un<br />
• “centramento”: consiste in una ecografia o una mammografia che permettono<br />
di identificare con precisione la sede del nodo o delle calcificazioni e di<br />
segnalarla mediante un segno sulla pelle o un sottile filo metallico (procedura<br />
non dolorosa);<br />
in altri casi, qualora indicato, si può rendere necessario, il giorno prima<br />
dell’intervento, il<br />
• reperimento del linfonodo sentinella: consiste in una iniezione sulla mammella<br />
che permette di identificare la sede del linfonodo sentinella mediante<br />
scintigrafia e di segnalarla con un segno sulla pelle.<br />
Gli appuntamenti per tali procedure vengono fissati dai relativi servizi di<br />
competenza, che provvederanno anche a comunicarlo alle pazienti.<br />
Qualora non doveste essere contattate, significa che per il vostro caso tali<br />
procedure non sono necessarie.<br />
7
8<br />
IL GIORNO DEL RICOVERO…<br />
1. recarsi al Reparto di <strong>Chirurgia</strong> Oncologica indicato<br />
all’orario stabilito:<br />
• Ospedale Busonera, III° piano,<br />
oppure<br />
• Ospedale Giustinianeo, I° piano;<br />
2. presentarsi a digiuno (è permesso cenare liberamente<br />
la sera precedente);<br />
3. portare con sé tutta la documentazione e consegnarla<br />
agli infermieri (vi verrà restituita alla dimissione);<br />
4. per un ricovero in Day Surgery non sono necessari<br />
particolari effetti personali;<br />
5. per un ricovero Ordinario, sono utili una camicia da<br />
notte, dei cambi di biancheria intima, il minimo<br />
indispensabile per l’igiene personale.<br />
6. non mettere trucco, smalto alle unghie o unghie finte<br />
(interferiscono con apparecchiature di monitoraggio<br />
intraoperatorio);<br />
7. non indossare gioielli, monili o altri oggetti metallici;<br />
8. portare il minimo indispensabile per il vestiario e<br />
l’igiene personale;<br />
9. portare un reggiseno stretto ed elastico da indossare<br />
dopo l’intervento;<br />
10. non portare con sé oggetti di valore.<br />
Alla dimissione…<br />
<strong>La</strong> dimissione solitamente avviene nella tarda mattinata o nel primo<br />
pomeriggio, a meno di incombenti necessità di reparto.<br />
Alla dimissione vi saranno consegnati:<br />
• tutta la documentazione fornita al momento del ricovero;<br />
• una lettera di dimissione, che descrive in modo sintetico l’intervento eseguito,
fornisce indicazioni da seguire nell’immediato post-operatorio;<br />
• un foglietto blu, necessario per la prenotazione al CUP (840.000.664), qualora<br />
fossero necessarie eventuali visite e/o medicazioni.<br />
TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO<br />
Biopsia<br />
Per biopsia si intende l’asportazione di una porzione molto limitata di<br />
ghiandola mammaria.<br />
Tipo di ricovero: Day Surgery.<br />
Durata degenza: dimissione in giornata.<br />
Durata dell’intervento: da 15 a 30 minuti.<br />
Tipo di anestesia: locale, eventuale ansiolisi.<br />
Dolore: ben controllabile.<br />
Alla dimissione: nessuna o una visita di controllo a distanza di qualche<br />
giorno.<br />
INDOSSARE UN REGGISENO STRETTO<br />
PER ALMENO 7 GIORNI (ANCHE DI NOTTE)<br />
9
Quadrantectomia<br />
Per quadrantectomia si intende l’asportazione di un ampio settore di<br />
ghiandola mammaria.<br />
Tipo di ricovero: Day Surgery.<br />
Durata degenza: dimissione in giornata (nel 90% dei casi).<br />
Durata dell’intervento: da 30 minuti ad 1 ora (in caso di asportazione<br />
del linfonodo sentinella).<br />
Tipo di anestesia: locale e sedazione.<br />
Dolore: ben controllabile.<br />
Possibili interventi associati: biopsia del linfonodo sentinella,<br />
svuotamento linfonodale ascellare, se indicati.<br />
Alla dimissione: necessità di almeno 1 visita di controllo a distanza<br />
di qualche giorno.<br />
Spesso, durante un intervento di quadrantectomia, vengono posizionate<br />
delle clips metalliche in titanio nella sede di asportazione del nodo:<br />
serviranno ad individuare con precisione la zona da irradiare durante le<br />
sedute di radioterapia. Queste clips non daranno mai alcun problema,<br />
è possibile eseguire senza rischi qualsiasi esame, anche la risonanza<br />
magnetica.<br />
Un intervento di quadrantectomia prevede, successivamente all’atto<br />
10
chirurgico, un trattamento radioterapico. Ciò comporta un impegno di<br />
circa 25 - 30 sedute, effettuate in giorni successivi, e non è solitamente<br />
causa di particolare disagio fisico per la paziente.<br />
Mastectomia<br />
INDOSSARE UN REGGISENO STRETTO<br />
PER ALMENO 7 GIORNI (ANCHE DI NOTTE)<br />
Per mastectomia si intende l’asportazione dell’intera ghiandola<br />
mammaria.<br />
Solitamente si procede a ricostruzione immediata della mammella<br />
mediante il posizionamento di un espansore (vedi in seguito).<br />
Tipo di ricovero: Ordinario.<br />
Durata degenza: da 2 a 4 giorni.<br />
Durata dell’intervento: circa 1 ora (senza ricostruzione);<br />
circa 2 ore (con ricostruzione);<br />
circa 2 ore e mezza (con ricostruzione e<br />
svuotamento linfonodale ascellare).<br />
11
Tipo di anestesia: generale.<br />
Dolore: ben controllabile.<br />
Possibili interventi associati: biopsia del linfonodo sentinella,<br />
svuotamento linfonodale ascellare, rimodellamento controlaterale,<br />
se indicati.<br />
Alla dimissione: presenza di medicazione con bendaggio elastico<br />
e compressivo e di 2 drenaggi (3 in caso di svuotamento ascellare).<br />
Necessità di un numero variabile di visite e medicazioni.<br />
Spesso, durante un intervento di mastectomia, vengono utilizzate delle<br />
clips metalliche in titanio per chiudere vasi che vengono sezionati. Queste<br />
clips non daranno mai alcun problema, è possibile eseguire senza rischi<br />
qualsiasi esame, anche la risonanza magnetica.<br />
12<br />
IN CASO DI PROTESI O ESPANSORE...<br />
1. munirsi di apposito reggiseno (reperibile nei negozi<br />
di sanitaria) – gli infermieri vi prenderanno la misura<br />
corretta;<br />
2. mantenere il reggiseno giorno e notte anche a casa<br />
per almeno un mese.<br />
3. alla dimissione vi verrà fornito un libretto di<br />
accompagnamento all’espansore. Portarlo a tutti<br />
i successivi controlli ambulatoriali!
Cos’è il linfonodo sentinella?<br />
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo o gruppo di linfonodi che riceve<br />
linfa direttamente dal tumore, nel contesto della stazione linfonodale<br />
ascellare.<br />
Le cellule neoplastiche, nel loro eventuale processo di disseminazione,<br />
seguono preferenzialmente la via linfatica. Nel loro percorso verranno<br />
ad incontrare un primo linfonodo, che fungerà da “filtro”, ed è pertanto<br />
rappresentativo dello stato dei linfonodi successivi. Per tale motivo viene<br />
definito “sentinella”.<br />
Si configurano pertanto due possibilità:<br />
• linfonodo sentinella negativo per presenza di cellule tumorali: non serve<br />
proseguire oltre chirurgicamente;<br />
• linfonodo sentinella positivo per presenza di cellule tumorali: implica nella<br />
gran parte dei casi uno svuotamento linfonodale ascellare (vedi in seguito).<br />
13
Per l’identificazione del linfonodo sentinella, viene iniettata in prossimità<br />
della neoplasia una soluzione contenente un tracciante debolmente<br />
radioattivo, assolutamente innocuo. Tale procedura viene effettuata<br />
solitamente il giorno prima dell’intervento, e porta ad identificare con<br />
precisione sede del linfonodo sentinella (che viene segnalata con un<br />
segno sulla cute), oltre al numero, nel caso fossero più di uno.<br />
Durante l’intervento chirurgico il linfonodo sentinella viene identificato<br />
mediante un dispositivo che ne rileva la radioattività, rendendo la<br />
procedura molto sicura.<br />
In alcuni casi l’esecuzione della biopsia del linfonodo sentinella può non<br />
essere indicata: sarà il medico a valutare la situazione ed a proporla alla<br />
paziente nei casi indicati.<br />
14<br />
Cos’è uno svuotamento ascellare?<br />
Per dissezione ascellare totale si intende l’asportazione di tutti i linfonodi<br />
dell’ascella.
Lo svuotamento ascellare viene effettuato:<br />
• in caso di positività del linfonodo sentinella;<br />
• in caso di neoplasie mammarie molto voluminose con riscontro di<br />
linfoadenopatia ascellare;<br />
• precauzionalmente dopo trattamento chemioterapico neoadiuvante (cioè<br />
eseguito prima dell’intervento).<br />
Un intervento di svuotamento ascellare può comportare alcuni problemi,<br />
peraltro di entità poco prevedibile e molto variabili da persona a<br />
persona:<br />
• linfocele: si tratta di un accumulo di linfa limitato al cavo ascellare. Necessita<br />
di drenaggio mediante puntura;<br />
• sensibilità ridotta, formicolìi all’ascella ed al braccio, senso di “cuscino” sotto<br />
l’ascella: di entità variabile, sono dovuti alla lesione di piccole fibre nervose<br />
durante l’intervento. Solitamente tendono a risolversi con il tempo;<br />
• difficoltà al movimento della spalla: ovviabili con l’esecuzione regolare di<br />
opportuni esercizi di fisio-chinesi-terapia (vedi in seguito);<br />
• linfedema (“braccio gonfio”): evento molto più raro rispetto al passato. Può<br />
insorgere a distanza anche di mesi o anni dall’intervento. Per prevenirlo o<br />
limitarne i danni sono utili manovre di linfodrenaggio ed esercizi appositi<br />
(vedi in seguito).<br />
Modalità di ricostruzione<br />
Dopo biopsia o quadrantectomia...<br />
Solitamente, un intervento di biopsia o quadrantectomia non comporta<br />
rilevanti alterazioni esterne alla mammella, lasciando buoni risultati dal<br />
punto di vista estetico.<br />
Il “buco” lasciato dalla porzione di ghiandola mammaria asportata viene<br />
colmato con porzioni della restante mammella.<br />
In casi più rari, e su desiderio della paziente, si possono effettuare altri tipi<br />
di intervento ricostruttivo:<br />
• Integrazione volumetrica (lipofilling);<br />
• Integrazione cutanea (lembo cutaneo);<br />
• Rimodellamento della mammella controlaterale.<br />
15
Dopo mastectomia...<br />
Dopo una mastectomia, la ricostruzione mammaria rappresenta la prassi.<br />
Solo in particolari condizioni essa non viene effettuata, ad esempio in<br />
caso di condizioni cliniche che la rendano non indicata, o su espresso<br />
desiderio della paziente.<br />
<strong>La</strong> mammella ricostruita difficilmente ha dimensioni, consistenza e<br />
sensibilità simili alla controlaterale sana, anche se con il tempo e con gli<br />
eventuali interventi di rimodellamento tali differenze si possono ridurre.<br />
Esistono diverse tecniche di ricostruzione mammaria, più o meno<br />
complesse, e con diverse indicazioni. <strong>La</strong> scelta del tipo di ricostruzione<br />
dipende da diversi fattori, e viene discussa dal chirurgo con la paziente,<br />
al fine di identificare la più indicata.<br />
Qui di seguito vengono illustrate le tecniche più utilizzate.<br />
16<br />
Ricostruzione immediata con protesi<br />
Consiste nell’inserimento, al di sotto<br />
del muscolo grande pettorale, di una<br />
protesi definitiva, che verrà tenuta in sede<br />
per tutta la vita. Questo intervento viene<br />
effettuato nella stessa seduta operatoria<br />
della mastectomia, subito dopo la<br />
rimozione della ghiandola.<br />
Le protesi attuali sono anallergiche<br />
e sicure.
Una volta stabilizzatosi l’intervento (dopo alcuni mesi), si può procedere<br />
alla ricostruzione dell’areola e del capezzolo, qualora fossero stati rimossi<br />
durante la mastectomia.<br />
Può essere effettuata se:<br />
• <strong>La</strong> pelle residua è soffice, elastica ed abbondante;<br />
• Il muscolo grande pettorale è sufficientemente trofico;<br />
• <strong>La</strong> mammella controlaterale è di piccole dimensioni.<br />
Vantaggi: unico intervento chirurgico, assenza di cicatrici<br />
supplementari.<br />
Svantaggi: ricostruibili solo mammelle piccole, solco sottomammario poco<br />
definito, è difficile raggiungere una perfezione di forma e simmetria.<br />
Ricostruzione immediata con espansore<br />
Rappresenta la modalità più frequente di ricostruzione mammaria dopo<br />
mastectomia.<br />
Consiste nel posizionamento, al di sotto del muscolo grande pettorale, di<br />
una protesi espandibile (detta “espansore”), che verrà progressivamente<br />
gonfiata in occasione dei controlli ambulatoriali.<br />
Il razionale consiste nel fatto che, durante l’intervento di mastectomia,<br />
viene asportata una porzione di cute e tessuto sottocutaneo tale da<br />
impedire il posizionamento di una protesi definitiva: in tal caso ci si<br />
troverebbe, infatti, nella situazione di non avere sufficiente cute per<br />
coprire la protesi e dare un aspetto naturale alla mammella ricostruita.<br />
Gli scopi dell’espansore sono dunque:<br />
• funzionale: espandere progressivamente la cute (“recuperare cute”) fino a<br />
rendere possibile il posizionamento di una protesi definitiva;<br />
• estetico: ripristinare sin da subito, per quanto possibile, un aspetto esteriore<br />
il più possibile rispondente al normale (evitare l’impatto immediato di<br />
mutilazione).<br />
17
L’espansore si presenta come un “palloncino” dalla superficie ruvida,<br />
inizialmente sgonfio. Esso possiede una valvola che ne permette plurimi<br />
ulteriori gonfiaggi e ne assicura la tenuta.<br />
Generalmente, questa protesi viene inserita già riempita circa al 50%, con<br />
soluzione fisiologica (comune acqua da infusione per fleboclisi).<br />
I successivi gonfiaggi avverranno durante i controlli ambulatoriali. <strong>La</strong><br />
procedura consiste nell’iniezione, mediante un ago sottile, di 50 – 100cc<br />
18
di soluzione fisiologica per volta, fino a raggiungere il volume finale<br />
desiderato (variabile in base alle dimensioni originarie della mammella), in<br />
un tempo che va dalle 4 alle 8 settimane circa. <strong>La</strong> procedura di gonfiaggio<br />
è semplice ed indolore.<br />
Una volta raggiunto il volume di espansione desiderato, si può procedere<br />
ad un secondo intervento, in anestesia generale, durante il quale si procede<br />
a rimozione dell’espansore ed al posizionamento di una protesi definitiva.<br />
Solitamente questo secondo intervento viene effettuato almeno sei mesi<br />
dopo il raggiungimento del volume di espansione desiderato, al fine di<br />
attendere una stabilizzazione della cute espansa ed evitare retrazioni<br />
cicatriziali.<br />
Una volta stabilizzatosi l’intervento (dopo alcuni mesi), si può procedere<br />
alla ricostruzione dell’areola e del capezzolo.<br />
Vantaggi: possibilità di ricostruire qualsiasi tipo di mammella, possibilità<br />
di ritocchi alla mammella controlaterale durante il secondo intervento<br />
chirurgico, buoni risultati estetici (solco sottomammario ben definito,<br />
ricostruzione delle fisiologica caduta della mammella).<br />
Svantaggi: necessità di un secondo intervento, maggiori difficoltà in caso<br />
di radioterapia in sede di mastectomia.<br />
19
20<br />
Ricostruzione con tessuti autologhi<br />
In casi particolari, meno frequenti, è indicata la ricostruzione della<br />
mammella mediante lembi muscolari o muscolocutanei.<br />
I muscoli più frequentemente utilizzati sono il grande dorsale (situato<br />
sulla parte laterale del dorso) ed il retto addominale (posto sulla superficie<br />
anteriore dell’addome).<br />
Talvolta si rende necessario anche il posizionamento di una protesi<br />
mammaria, o un intervento di rimodellamento controlaterale.<br />
Lipofilling<br />
Il lipofilling è una tecnica che prevede l’uso di tessuto grasso per la<br />
ricostruzione di parti di mammella dopo un intervento.<br />
Consiste nel prelevare tessuto adiposo (grasso) da zone ove è presente<br />
in quantità, e nel successivo reimpianto nelle aree che necessitano di<br />
“riempimento”.<br />
Tale tecnica viene più frequentemente usata per correggere piccoli difetti<br />
estetici, esiti di radioterapia, o per rimodellare la mammella dopo un<br />
intervento di ricostruzione. In casi particolari è possibile ricostruire l’intera<br />
mammella, ma tale procedura necessita di tempi lunghi e di numerose<br />
sedute di lipofilling.<br />
Vantaggi: possibilità di correzioni di piccoli difetti a distanza dall’intervento,<br />
assenza di rigetto o reazioni locali, tecnica piuttosto semplice.<br />
Svantaggi: difficoltà a ricostruire grandi difetti tessutali (rischio di necrosi<br />
delle cellule impiantate), possibilità di riassorbimento dell’innesto, di<br />
ematomi, di correzione insufficiente o eccessiva.
Ricostruzione di areola e capezzolo<br />
Si tratta dell’atto finale della ricostruzione mammaria. Solitamente viene<br />
effettuato quando le mammelle hanno raggiunto la forma definitiva, più<br />
raramente nel corso di altri intervento correttivi.<br />
<strong>La</strong> procedura può essere eseguita ambulatorialmente e in anestesia<br />
locale.<br />
Si possono utilizzare tatuaggi per la ricostruzione dell’areola, piccoli lembi<br />
di cute per il capezzolo.<br />
Uso di protesi esterne<br />
Nel caso venga effettuata una mastectomia senza alcuna ricostruzione,<br />
per necessità cliniche o desiderio della paziente, si possono utilizzare<br />
delle protesi esterne, sostenute da appositi reggiseni.<br />
<strong>La</strong> simmetria finale delle mammelle<br />
Non sempre è possibile ottenere una mammella ricostruita d’aspetto<br />
naturale, in forma e volume il più possibile vicina alla controlaterale, e<br />
non in tutti i casi è possibile ricreare la normale caduta (ptosi) della<br />
ghiandola.<br />
Generalmente la correzione della mammella controlaterale sana è<br />
delegata ad un secondo tempo chirurgico, ad esempio quando viene<br />
rimosso l’espansore per il posizionamento di una protesi definitiva.<br />
Gli interventi più frequentemente effettuati sulla mammella controlaterale<br />
sana sono:<br />
• mastoplastica riduttiva: riduzione di cute e ghiandola, trasposizione del<br />
capezzolo;<br />
• mastopessi: innalzamento e modellamento della mammella, senza asportare<br />
porzioni di ghiandola;<br />
• mastoplastica additiva: inserzione di protesi definitiva, al fine di aumentarne<br />
21
22<br />
le dimensioni.<br />
IN OGNI CASO LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA<br />
NON ALTERA LA PROGNOSI!<br />
SONO STATA OPERATA… COSA DEVO FARE?<br />
Solitamente, dopo un intervento chirurgico al seno, la ripresa della attività<br />
normali è piuttosto rapida e completa. Vi sono tuttavia dei casi in cui il<br />
ruolo attivo della paziente gioca un ruolo fondamentale nel favorire un<br />
buon esito dell’intervento: si va da piccoli accorgimenti che permettono<br />
un migliore risultato estetico a cicli di esercizi da effettuare al fine di ridurre<br />
le difficoltà motorie che possono derivare da interventi all’ascella.<br />
Nell’immediato post-operatorio…<br />
Nei primi giorni dopo l’intervento si possono presentare alcune sensazioni,<br />
che solitamente scompaiono con il tempo, quali:<br />
• dolore o senso di tensione in sede di intervento, che solitamente si risolve con<br />
la guarigione;<br />
• parestesie, formicolii, bruciore alle aree sede di intervento o circostanti, dovute<br />
a lesione di piccoli rami nervosi.
Come evolve la mia ferita?<br />
Il processo di guarigione della ferita chirurgica non termina con la<br />
rimarginazione dei lembi. <strong>La</strong> cicatrizzazione completa avviene in un<br />
tempo più lungo, molto variabile, e può comportare esiti opposti e poco<br />
prevedibili, quali:<br />
• retrazioni, con stiramento dei lembi e delle estremità della ferita;<br />
• cheloidi, cioè ipertrofia delle cicatrici, associata ad anomala pigmentazione.<br />
PER EVITARE INESTETISMI CICATRIZIALI E’ UTILE:<br />
1. effettuare almeno una volta al giorno un massaggio<br />
circolare sulla cicatrice;<br />
2. applicare durante il massaggio apposite creme emollienti<br />
(comunemente reperibili in farmacia);<br />
3. non usare saponi irritanti;<br />
4. evitare il contatto con stoffe ruvide;<br />
5. evitare l’esposizione diretta e prolungata al sole.<br />
Come devo gestire il mio espansore?<br />
Il posizionamento di un espansore tessutale può comportare:<br />
• dolore: localizzato soprattutto alla parte superiore ed inferiore della mammella<br />
ricostruita, solitamente è isolato al primo periodo post-operatorio ed è<br />
facilmente controllabile con i comuni farmaci antidolorifici;<br />
• infezione: evenienza rara, che si manifesta con dolore locale, gonfiore ed<br />
arrossamento, febbre. Necessita di drenaggio dell’eventuale essudato, terapia<br />
antibiotica, impacchi caldi, al massimo si può rendere necessaria la rimozione<br />
dell’espansore (manovra piuttosto semplice). In particolari condizioni più a<br />
rischio, può essere prescritta una terapia antibiotica per alcuni giorni dopo la<br />
dimissione;<br />
• incapsulamento: dovuto ad una normale reazione tessutale locale, di variabile<br />
intensità, che porta ad inglobare l’espansore in una capsula fibrosa e può<br />
causare dolore;<br />
23
24<br />
• lieve linfangite: si manifesta con indurimento della cute, arrossamento e senso<br />
di tensione. Sono utili massaggi circolari verso l’ascella;<br />
• rottura: evenienza molto rara, che può insorgere soprattutto durante il<br />
processo di gonfiaggio.<br />
Da ricordare che, dopo ogni procedura di gonfiaggio, è normale avvertire<br />
per alcuni giorni un senso di “tensione” alla mammella ricostruita.<br />
LA PAZIENTE CON ESPANSORE DEVE:<br />
1. massaggiare la mammella ricostruita, con movimento<br />
diretto all’ascella, utilizzando anche creme emollienti<br />
ed elasticizzanti (comunemente reperibili in farmacia),<br />
al fine di mantenere l’elasticità di cute e<br />
cicatrice chirurgica;<br />
2. muovere l’espansore, tentando di “spingerlo” verso<br />
il basso (la protesi ha la tendenza a spostarsi<br />
verso l’alto).<br />
3. indossare reggiseni appositi (reperibili in negozi di<br />
sanitari e farmacie), con un elastico al girovita, in<br />
modo da favorire la definizione del solco<br />
sottomammario, e con una banda elastica superiore,<br />
che tenga “spinta” verso il basso la protesi.<br />
Consigli pratici in caso di intervento all’ascella<br />
Mi fa male a muovere il braccio!<br />
Dopo un intervento all’ascella, sia di rimozione parziale che totale dei<br />
linfonodi, dopo una mastectomia con posizionamento di espansore,<br />
soprattutto nelle prime settimane dalla dimissione, si possono riscontrare<br />
delle difficoltà o dei dolori al movimento del braccio omolaterale<br />
all’intervento, che potrebbero indurre a tenerlo fermo in posizione<br />
antalgica.<br />
Tali dolori sono dovuti ad un variabile accumulo di linfa a livello dell’arto<br />
superiore e dell’ascella, ed alla formazione di cicatrici all’interno del cavo<br />
ascellare.
Per evitare dolore eccessivo e difficoltà al movimento del braccio, è<br />
necessario seguire alcuni consigli ed eseguire dei semplici esercizi (vedi<br />
più avanti).<br />
QUANTO POSSO MUOVERE IL BRACCIO?<br />
1. EVITARE DI IMMOBILIZZARE IL BRACCIO!<br />
2. subito dopo la dimissione, muovere tranquillamente il<br />
braccio, evitando tuttavia sforzi eccessivi e prolungati<br />
(ad esempio, trasportare borse pesanti, utilizzare a<br />
lungo il ferro da stiro);<br />
3. è possibile tornare alle faccende di casa, alla cura<br />
personale, alla guida (con prudenza);<br />
4. eseguire gli esercizi indicati in seguito.<br />
E se il braccio o l’ascella si gonfiano?<br />
Dopo interruzione delle vie linfatiche, non è detto che braccio ed<br />
ascella siano necessariamente destinati a gonfiarsi. Ciò che si verifica è<br />
un aumentato rischio di edema dell’arto, che può essere ostacolato e<br />
prevenuto seguendo alcuni consigli ed eseguendo dei semplici esercizi<br />
(vedi più avanti).<br />
PER EVITARE EDEMI AL BRACCIO:<br />
1. non tenere il braccio eccessivamente al caldo (favorisce<br />
la stasi linfatica): evitare ad esempio saune e fanghi per<br />
almeno alcuni mesi;<br />
2. non comprimere l’arto: evitare indumenti troppo stretti,<br />
maniche con elastici, bracciali;<br />
3. evitare, per quanto possibile, di misurare la pressione<br />
arteriosa al braccio, di eseguire su di esso prelievi<br />
ematici, vaccinazioni, abrasioni e punture<br />
accidentali;<br />
25
26<br />
4. NON AUMENTARE DI PESO! Seguire una dieta equilibrata<br />
e controllare il peso corporeo;<br />
5. effettuare attività fisica leggera (camminate, escursioni,<br />
corsa lenta o simili);<br />
6. seduti o a letto, mantenere il braccio sollevato rispetto<br />
al resto del corpo (per esempio, appoggiandolo ad un<br />
cuscino);<br />
7. in piedi, non lasciare per tanto tempo il braccio pendere<br />
lungo il corpo, ma muoverlo attivamente;<br />
8. per quanto possibile, evitare di dormire con il peso<br />
del corpo che grava sul braccio.<br />
Esercizi da eseguire dopo l’intervento chirurgico<br />
Utili soprattutto in caso di:<br />
• Mastectomia e posizionamento di espansore tessutale;<br />
• Svuotamento linfonodale ascellare completo;<br />
• Svuotamento linfonodale ascellare parziale;<br />
• Cicatrici chirurgiche prolungate all’ascella;<br />
• Pregresso o incipiente edema al braccio;<br />
• Trattamento radioterapico dell’ascella.<br />
Il primo giorno dopo l’intervento<br />
1.
Tenere il braccio sollevato rispetto al piano del letto, disteso su un cuscino.<br />
Aprire e chiudere le dita della mano per qualche minuto più volte al<br />
giorno.<br />
2.<br />
Esercizi di respirazione: con la mano appoggiata, controllare i movimenti<br />
di pancia e torace con la respirazione, per qualche minuto più volte al<br />
giorno.<br />
Dal secondo giorno dopo l’intervento<br />
Mettersi sedute, quindi alzarsi dal letto e camminare.<br />
Eseguire i seguenti esercizi, una decina di volte ciascuno, almeno due<br />
volte al giorno.<br />
1.<br />
27
Da sedute, alzare ed abbassare le spalle (A), ruotarle (B), spingere indietro<br />
le scapole, avvicinandole (C).<br />
2.<br />
Da sedute, flettere il capo in avanti ed indietro (A), a destra e a sinistra (B),<br />
ruotarlo a destra e a sinistra (C).<br />
Gli esercizi 1 e 2 possono essere eseguiti di fronte allo specchio, per<br />
controllare che le spalle si mantengano alla stessa altezza ed il capo diritto<br />
durante i movimenti.<br />
3.<br />
In piedi, con il busto lievemente<br />
inclinato in avanti, appoggiandosi<br />
al bordo di un tavolo o alla testiera<br />
del letto, lasciare pendere<br />
liberamente il braccio, e farlo<br />
oscillare in avanti ed indietro<br />
(A), a destra e sinistra (B),<br />
ed in circolo (C).<br />
28
4.<br />
Da sedute, tenere il gomito piegato a 90° e fisso contro il fianco, portarlo<br />
verso l’esterno e verso l’interno alternativamente.<br />
Dopo la dimissione<br />
Una volta tornate a casa, continuare gli esercizi illustrati<br />
precedentemente.<br />
A questi, vanno aggiunti anche i seguenti:<br />
1.<br />
Da sedute, incrociare le dita tenendo le braccia distese in avanti (A), quindi<br />
sollevarle fino a sopra la testa (B) e riabbassarle lentamente (A).<br />
29
2.<br />
Da sedute, portare le dita intrecciate dietro la testa (A), e tenendole ferme,<br />
aprire e chiudere i gomiti (B).<br />
3.<br />
Incrociare le dita dietro la schiena (A), e cercare di portare le mani in su<br />
verso le scapole (B).<br />
30
4.<br />
In piedi di fronte ad una parete, appoggiare il braccio disteso<br />
orizzontalmente (A), ed “arrampicarsi” con le dita verso l’alto, tenendo<br />
sempre il braccio ben disteso, ed avvicinandosi progressivamente alla<br />
parete (B). Nello stesso modo tornare alla posizione iniziale.<br />
5.<br />
In piedi, con la schiena ed il capo appoggiati ad una parete (A), aprire le<br />
braccia e portarle verso l’alto tenendole ben distese ed a contatto della<br />
parete (B), poi ritornare alla posizione iniziale (A).<br />
31
6.<br />
In piedi, con la schiena ed il capo appoggiati ad una parete, tenere un<br />
bastone alle due estremità (A) e sollevarlo fino a toccare la parete sopra il<br />
capo, mantenendo le braccia tese (B).<br />
7.<br />
In piedi, tenere con una mano una corda fissata all’altro capo (ad una<br />
maniglia, per esempio), e farla ruotare tenendo il braccio ben disteso.<br />
32
INDICAZIONI PER L’ESECUZIONE DEGLI ESERCIZI<br />
1. eseguire gli esercizi secondo le indicazioni fornite,<br />
almeno tre volte al giorno, per almeno 10 minuti;<br />
2. evitare di forzare il braccio durante gli esercizi. In caso di<br />
dolore, arrivare fino al limite del movimento possibile,<br />
restare in tale posizione per alcuni secondi, quindi<br />
tornare alla posizione di partenza: con il passare dei<br />
giorni il dolore diminuirà ed il braccio diventerà più<br />
mobile;<br />
3. prestare attenzione alle difficoltà di movimento che si<br />
incontrano ed ai progressi che si ottengono, al fine di<br />
rendersi consapevoli di eventuali deficit residui e degli<br />
esercizi che possono aiutare a superarli;<br />
4. in caso di forte dolore, difficoltà importanti al<br />
movimento, gonfiore del braccio o dell’ascella,<br />
contattare il medico;<br />
33
TERAPIE COMPLEMENTARI<br />
Spesso l’intervento chirurgico fa parte di un programma terapeutico<br />
che prevede trattamenti complementari, come la chemioterapia, la<br />
terapia ormonale, la radioterapia, la riabilitazione motoria ed il supporto<br />
psicologico.<br />
Le indicazioni ad intraprendere uno o diversi di tali trattamenti dipendono<br />
da molti fattori, e sono difficilmente standardizzabili. <strong>La</strong> decisione di<br />
proporre trattamenti complementari viene pertanto solitamente presa<br />
mediante una riunione, durante la quale le diverse figure professionali si<br />
incontrano (il chirurgo, l’oncologo, il radioterapista, il fisiatra, il radiologo,<br />
lo psicologo, l’anatomopatologo), e collegialmente viene discusso ogni<br />
singolo caso.<br />
34<br />
Chemioterapia<br />
<strong>La</strong> chemioterapia consiste nella somministrazione di particolari farmaci<br />
con azione tossica sulla malattia.<br />
Il tipo, la durata del trattamento, le modalità di somministrazione variano<br />
in base a molti fattori, per cui è sbagliato confrontare il proprio caso con<br />
quello di altre pazienti o conoscenti, in quanto le soluzioni adottate sono<br />
personalizzate.<br />
Il razionale di un trattamento chemioterapico consiste nella dimostrazione<br />
scientifica che, nei casi indicati, esso migliora la sopravvivenza e diminuisce<br />
le recidive di malattia.<br />
<strong>La</strong> chemioterapia si divide in:<br />
• neoadiuvante: effettuata prima dell’intervento chirurgico, riservata ai soli<br />
particolari casi indicati;<br />
• adiuvante: effettuata dopo l’intervento.<br />
I farmaci chemioterapici hanno un parziale effetto anche sulle cellule<br />
sane dell’organismo, molto variabile in base al trattamento utilizzato ed<br />
alle reazioni dell’organismo stesso, che spiegano alcuni tra i più frequenti
effetti collaterali:<br />
• calo dei globuli bianchi, con maggiore suscettibilità alle infezioni, e delle<br />
piastrine (durante tutto il trattamento, questi verranno costantemente<br />
monitorati mediante esami del sangue);<br />
• nausea e vomito (molto variabile, solitamente ben controllato);<br />
• perdita dei capelli (variabile in base al tipo di trattamento), regredisce con la<br />
fine della terapia;<br />
• alterazioni del ciclo mestruale: nelle donne giovani si ha un momentaneo<br />
blocco delle mestruazioni, che riprendono alla fine della terapia, oltre i 40<br />
anni si può avere un anticipo della menopausa;<br />
• senso di stanchezza.<br />
Solitamente un trattamento chemioterapico è ben tollerato, soprattutto<br />
grazie ai recenti progressi ottenuti negli ultimi anni nella gestione ed<br />
utilizzazione dei farmaci.<br />
Durante il trattamento, tuttavia, la paziente viene costantemente<br />
controllata dal punto di vista clinico ed ematologico (mediante visite,<br />
esami del sangue o altri esami esami strumentali), e sono possibili<br />
adattamenti dello stesso in base alle condizioni fisiche. Sono comunque<br />
indicati, durante il trattamento chemioterapico, una dieta sana e ricca, il<br />
controllo delle condizioni di igiene personale, mentre è meglio evitare il<br />
contatto con persone con malattie infettive in atto.<br />
In ogni caso il personale medico ed infermieristico saprà fornire tutto il<br />
supporto e l’aiuto necessari.<br />
Terapia ormonale<br />
Alcuni tipi di neoplasie mammarie sono costituite da cellule che,<br />
analogamente al tessuto ghiandolare normale, possiedono dei recettori<br />
ormonali (soprattutto per estrogeno e progesterone), e pertanto sono<br />
responsivi a cambiamenti dello stato ormonale della paziente.<br />
Su questo si basa una terapia che prevede l’uso di farmaci che modulano<br />
o bloccano l’azione degli ormoni, in modo da ridurre o bloccare la crescita<br />
della neoplasia.<br />
35
Per conoscere lo stato ormonale di un tumore, è necessario un esame<br />
istologico. Per tale motivo si rende necessaria una biopsia, nel caso non<br />
si preveda l’intervento chirurgico, mentre nel caso di una asportazione<br />
chirurgica della lesione l’ormonoterapia viene eseguita successivamente,<br />
in sostituzione o in prosecuzione di una eventuale chemioterapia.<br />
Saranno il chirurgo ed il medico oncologo a valutare l’indicazione e le<br />
modalità di una eventuale terapia ormonale, in base alle caratteristiche<br />
della neoplasia, all’età della paziente ed al suo stato mestruale.<br />
L’ormonoterapia consiste solitamente in compresse da assumere<br />
quotidianamente, per un lasso di tempo molto variabile, ma che può<br />
arrivare a 5 anni e oltre. Nelle donne in pre-menopausa l’ormonoterapia<br />
comporta anche un blocco momentaneo dell’attività ovarica, con<br />
sospensione del ciclo mestruale.<br />
Gli effetti collaterali sono molto molteplici ma spesso non si manifestano<br />
in tutte le pazienti. Solitamente tendono ad alleviarsi nel corso dei primi<br />
mesi di trattamento.<br />
36<br />
• comuni a tutti i farmaci utilizzati: riferibili ad una sindrome menopausale, quali<br />
vampate di calore, alterazioni dell’umore, nausea, disturbi dell’alvo, secchezza<br />
vaginale. Per l’aumento di peso correlato a ritenzione idrica è consigliata una<br />
regolare attività fisica,<br />
• associati al Tamoxifene ed agli inibitori dell’aromatasi (anastrazolo, exemestane,<br />
letrozolo): comparsa o aumento dei pre-esistenti fibromi, miomi e polipi<br />
uterini, accompagnato da eventuali perdite ematiche solitamente di scarsa<br />
entità. Per questo motivo saranno consigliate visite ginecologiche periodiche;<br />
• meno frequenti: dolori muscolari e/o articolari, reazioni allergiche di lieve<br />
entità, episodi di ischemia, flebiti e tromboflebiti. Per la prevenzione di queste<br />
ultime, è consigliata l’interruzione dell’assunzione dei farmaci nei periodi di<br />
prolungata permanenza a letto per qualsiasi motivo;<br />
L’uso di inibitori dell’aromatasi dopo la menopausa, inoltre, può causare<br />
un impoverimento di calcio delle ossa, che verrà valutato mediante<br />
densitometria ossea, e che potrebbe rendere necessario un trattamento<br />
con calcio o vitamina D, e l’esercizio di regolare attività fisica.<br />
Nel caso di comparsa di importanti effetti collaterali, è possibile adeguare<br />
la terapia o eventualmente sostituire il farmaco.
Radioterapia<br />
<strong>La</strong> radioterapia consiste nella somministrazione, nella zona del tumore, di<br />
radiazioni ionizzanti, capaci di colpire le cellule ed ucciderle danneggiando<br />
molecole fondamentali quali il DNA.<br />
Con i progressi degli ultimi anni, la radioterapia è divenuta molto sicura,<br />
in quanto le radiazioni vengono collimate e focalizzate sul solo sito<br />
interessato, evitando di irradiare zone adiacenti senza motivo.<br />
Le indicazioni alla radioterapia sono:<br />
• in caso di quadrantectomia: sempre, a parte casi particolari correlate a<br />
condizioni cliniche della paziente;<br />
• in caso di mastectomia: solo qualora all’esame istologico la neoplasia risulti<br />
superiore a certe dimensioni, o oltre un certo numero di linfonodi ascellari<br />
risultino metastatici.<br />
Molti studi hanno infatti dimostrato come in tali situazioni la radioterapia<br />
contribuisca in modo fondamentale alla riduzione della probabilità di<br />
recidive locali.<br />
Solitamente la radioterapia viene eseguita successivamente ad un<br />
eventuale trattamento chemioterapico. Consiste in 25 – 30 sedute, per 5<br />
giorni la settimana. Non comporta dolore o malessere durante l’esecuzione<br />
della procedura.<br />
Eventuali effetti collaterali possono essere:<br />
• eritema locale: visibile come pelle arrossata, modicamente dolente. Può<br />
manifestarsi dopo 10 – 15 sedute e si risolve dopo pochi giorni o settimane<br />
dalla conclusione della terapia;<br />
• modesto edema mammario: sensazione di tensione che può durare qualche<br />
mese, accompagnato da sporadici dolori a fitte, meno frequente.<br />
In ogni caso tali sintomi tendono a regredire con il termine del trattamento<br />
e vengono controllati mediante terapie specifiche, su indicazione del<br />
medico radioterapista.<br />
37
CONTROLLI POST-OPERATORI<br />
38<br />
Follow-up<br />
Dopo l’intervento, verranno eseguiti dei periodici controlli di follow-up,<br />
da parte delle figure che hanno preso parte al programma terapeutico,<br />
indicativamente secondo il seguente schema:<br />
• per il primo anno dopo l’intervento: visita di controllo ogni 3 mesi dal medico<br />
chirurgo, oncologo, eventualmente dal radioterapista;<br />
• dopo 1 anno dall’intervento: controllo annuale dal medico chirurgo ed<br />
oncologo, possibilmente sfalsate in modo tale da eseguire una visita ogni<br />
6 mesi circa (una dall’oncologo ed una dal chirurgo), a meno di diverse<br />
indicazioni da parte del medico;<br />
• controllo strumentale con mammografia ed ecografia 1 volta all’anno<br />
(ricordarsi di portare gli esiti di tali esami alle successive visite!);<br />
• valutazione di markers tumorali, indici di funzionalità epatica e renale, esami<br />
ematochimici una volta all’anno.
NOTE<br />
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40<br />
Si ringrazia il C.O.M. per la realizzazione del presente opuscolo.<br />
Ideazione grafica a cura del dott. S. Valente<br />
Progetto grafico: Andrea Azzalini
NUMERI UTILI<br />
Ambulatorio 049 - 821 5979<br />
Fax 049 - 821 5542<br />
CUP 840 000 664<br />
<strong>Chirurgia</strong> Oncologica 049 - 821 5584<br />
049 - 821 1693<br />
Libera Professione 049 - 821 5856<br />
Per urgenze post-operatorie 335-5942128<br />
CONTATTI<br />
Dott. F. Bozza - fernando.bozza@ioveneto.it<br />
Dott. R. Grigoletto - raffaello.grigoletto@ioveneto.it<br />
Dott.ssa S. Michieletto - silvia.michieletto@ioveneto.it<br />
Dott. S. Valente - stefano.valente@ioveneto.it<br />
ORARI AMBULATORIO<br />
Ambulatorio di <strong>Chirurgia</strong> <strong>Senologica</strong><br />
(ambulatorio n° 2)<br />
Ospedale Busonera, piano Rialzato<br />
Orari:<br />
Martedì dalle ore 8.00 alle 13.00<br />
Venerdì dalle ore 8.00 alle 13.00<br />
41
I.O.V.<br />
ISTITUTO<br />
ONCOLOGICO<br />
VENETO<br />
I.R.C.C.S.<br />
Unità Operativa di<br />
<strong>Chirurgia</strong> <strong>Senologica</strong><br />
www.ioveneto.it