m - ASL n.3 Genovese

-
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ALt. A)
OGGEITO: Prescrizione di presidi monouso per incontinenza con sistema ad assorbenza. contenuti nell'allegato B
delvigenteNOMENCLATORE TARIFFARIOdelleprotesi.a curadi un medicodell'U$Lo di un presidiosanitario
pubblico o accreditato.
..
COGNOME NOMEDELL.ASSISTITO """" ...............
DATA DI NASCiTA ; MATR.REG. U.S.L .......
RESIDENZAVIA .TEL. COMUNE . ~.:...:..
DIAGNOSi ... ...... ..;.: : .. .......
................................................................................................................................................................................................................
ANALISI DELGRADODI INCONTINENZA PERMAtlENTE
CODICE
TARIFFARI6.
QUANTITA'
TRIMESTRALE
D LIEVE: in concomitanzadi sforzi/post.operatoria 101.21.15 180
D LIEVE/DOPPIA:presenza di stimolo con 101.21.15 160
incapacita'di trattenere. 101.21.13 120
D MEDIA: presenza.çlistimolocon incapacita'di trattenere 101.21.13 120
, 101.21.11 90
D MEDIO/GRAVE: assenza di controllo della minzione 101.21.13 160
01.21.11 90
D GRAVE:assenza di controllo della minzione in soggetti
diabetici, cardiopatici. portatori di demenza senile " f
101.31.11
.. 101.21.11
.101.31.11
90
300
60
D CATETERISMO:
presenza di incontinenza doppia .'.. 101t'21.15 120
D INCONTINENZAETA'PEDIATRICA:soggetti fino a 25 Kg. 101.21.05 360
D Altra Prescrizione (Motìvazione) ...................................._........ ...................... ....................
.................... ....................
...................... .....................
FIRMA DEL RICHIEDENT~ (o di chi ne fa le veci)
PREVENTIVO:vedi scheda-progetto di costruzione allegata(D.P.R.28/12/92 art/S - com. 2)
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO MEDICINA GENERALE
REGIONELIGURIA. U.S.l. n. Data..........................................
Prol N. ...................................
Vistala prescrizionesi autorizza la :=J fomilura D riparazioneper rimportocomplessivo di Lit. ..
+ IVA
52
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO
.-
~
.

.,
,PP.OGRAMMA TERAPEUTICO
.. . .., AS' . ti-t'
Cognome:~. Dl~ef'. SIS o... ....................
,", . ~. "
Nato a. __.. :.. .. o... ... ~:.- .o..__... " o .. ... ..~.., ... ... ... ..iL ... ... ... ... ... ... o.. ... ...
Matiicora ~~~ionale{Codice fiscale ... '" A.S.L...........
.--,. .
Residente 'in
DIAGNOSI:
n __o__o __" __..Comune... o __..
-
o diabete insulinotrattato D Terapiainsulinican° somministrazioni al giorno
o diabete non -insulinotrattato
..
D lpoglicemizzantisecretagoghi
[) diabéte in gravidanza D lpoglicem~nti insulinosensibilizzanti
MODALITA' DI CONTROLLO:
L nO controlli glicemici al giorno D . alJasettimana D
2. nO controlliglicosurici algiorno O aUasettimana O
,
3. nO controllichetonurici alla settimana D
TlPOLOGIA DEL MATERIALE RICHIESTO:.
O
. ,
. siringhe u o ..O n. ...n .'.,.. n...~ ... ~.. ""'" __'
O aghi per penna per iosuIina(specificare Wrnensioni)... o............
D strisce reattive per valutazione della glicemia ...n ...
O strisc! reattive per la valutmone della glicosuria... ..............
D strisce reattive per la valutazionedella chetonuria ... __ n... .......
O lancette Punaidito. ..........
b"'" ...
.specificare denominazione del Presidio .
DURATA DEL PROGRAMMA TERAPEUTICO: O annuale (validitàmassima.dclProgrammaTcrapa1ticoL!I\anno)
D. _. o_. . _. . . . . . .. o".__ .
Si dichiara che: il Paziente è stato istruito sulle modalità di effettuazione e del
significato dell'antocontroUo.
Timbro e firma del Medico di
Medicina Generale
Data Uo'" ..0.....
oppure
TImbro e firma dello Specialista
, Diabetolago di Struttura Pubblica
AzIenda Unità Sanitaria Locale W 3 Genovese
Via Bertani, 4--16125 Genova Codice FiscaleJPartitarvA03399650104
56
.'
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RACCOMANDAZIONE SULL' AUTOCONTROLLO DELLA GLICE!VIIA
L'autocont;rollo gI~~mico ~ uno strwnento utile e necessario per raggiungere gli obiel:1:ivi del singolo
Paziente eper,...evj:~ ..peric9!o~e' ipoglicemie, soltanto se eseguito da Soggetti adeguatamente
addestrci.ti ed' ~;;i~~:hte iii grado di applicare algoritmi terapeutici (in termini di medicazioni
attuali di poso)ogÌii;)~sulini~a, qualità di alimentazione; e quantità di attività fisica) c::onseguenti alla
glicemia riscoirtfa'.ta:,., .1
I PREScRITrOJU DEVONO ESSERE IN GRADO DI CERTIFICARE LA AVVENUTA
ISTRUZIONE, IL CONTROLLO DELV APPRENDIMENTO E LE OPPORTUNE
VERIFICHE NEL TEMPO.
Si riporta di seguito- ij.det:tagI.io -del protocoUo che dovr.i. essere applicato presso le strutt:ure dell' Azienda Sanitaria Locale n°
3 "Genoveso" c-d4.t Medici di Medicinà Ge:neraJe, noi rispe:tto de:i contenuti le:gislativi e: dello spirito della Legge: 115/87,
nonché de:lla cOllvenzione cbe regola i rapporti wc i Mc:dici di Mc:dicina Gene:rale: (DPR 270/00, art. 36, comma 6):
. -
l. I SOGGETTI IN TERAPIA rnSULINICA INTENSIVA:
o un numeco di 4 controlli al giorno in condizioo.i routinarie
O un. numero illimitato di controlli in condiziooi di squilibrio glicemico o- malattie intercorrenti,
per periodi limitati alla risoluzione del fatto
..
2.I SOGGETTI IN TERAPIA INSULINICA CONVENZIONALE O MISTA.:
o un numero di controlli quotidiani pari aI numero di iniezioni + il 20% (su I:a.se mensile), in
condizioni di routi..ae
O un numero illimitato di controUi in condiziooi di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti,
per periodi !imitati alla risoluzione del fatto
3. r SOGGETTI IN TERAPIA CON IPOGLICEl\fiZZANTI ORALI SÉCRET AGOGBI:
o
O
wl
un numerD ideale di controlli di 2 alla settimana, fino ad un massimo di 4 alla settimana
. particolari casi di elevata '~equenza di 'ipogIicemia con. 'conseguenze potenziilient~. gravi.'
potranno eseguire fIDo ad un massimo di 2 controlli al giorno purché sia certificata la
presenza. di coronaropatia, vasculopatia cerebrale o retinopatia pro l.iferante)
4_ I SOGGETTI IN TERAPIA CON FARMACI INSULINOSENSIBILIZZA.NTI:
l
O un controllo aUa settimana solo se utilizzato a ["mieducativi
5. DIABETE GESTAZIONALE:
o un numero di controlli individuato dai Diabetologo in relazione alle singole situaz:lQ£li cliniche
Le risultanze dell'applicazione del protocollo condiviso saranno oggetto di valutazione semestrale da
parte dei Distretti e dell'V.O. Assistenza. Distrettuale e qualora intervenissero modifiche normative e/o
necessità riorganizzati ve. sarà cura della Commissione preposta modificare il protocoJJo e dame
ampia e tempestiva comunicazione.
Azienda Unità Sanitaria Locale N° 3 Genovese
Via Sertanl. 4 - 16125 Genova Codice Fis=lefPartita !VA03399650104
57
,.

REGIONE LIGURIA
MODULO DA COMPILARE DA PARTE DELLA STRUTTURA UNIVERSITARIA OD
OSPEDALIERA PER L'EROGAZIONE DI OSSIGENO LIQUIDO
AS.L. di appartenenza numero
Cognome
MALATTIA CHE CONDIZIONA LA PROPOSTA DI OSSIGENOTERAPIA
ALTRE MALATTIE RISCONTRATE
la GASANALISI ARTERIOSA Pa O2 mmHg PaC02 mmHg pH
2a GASANALISI ARTERIOSA* Pa O2mmHg PaC02 mmHg pH
*eseguita a due mesi di distanza dalla l°
3a GASANALISI DURANTE OSSIGENOTERAPIA
occhiali: cat. Naso-faringeo: cat.transtracheale:
Flusso di 02 Vmin Pa O2 mmHg PaC02 mmHg pH
CRITERI ADDIZIONALI: cuore polmonare segni ECG iSI i NO
valore ematocrito %
Desaturazione emoglobinicasotto sforzo:
Watt
Pa02 Sa O2
Segni clinicidi ipossia cerebrale
"
"
strumentali
"cardiaca
"
"
"
presson : iSI iN O
" clinici iSI iNO
presenza di apnee notturne iSI iNO
Litri di ossigeno da erogare al minuto durata giornaliera (ore)
Data
Sede
Nome
Data di nascita / / Residenza
--
- Provo Cap Via N° -
Timbro Firma
PaC02 pH
iSI iNO
iSI iNO
iSI iNO

~ _.. >,- .-.,-
~EI ~~~::B8~ m. ___
DIPAR.tpIMENTOSPECIAlITA' MEDICHE
S.C.Ter,aipia Fisica e
Riabilitazione Territoriale
N.O. Polo Riabilitativo Ponente
DIRIGENTE RESPONSABILE: Dr. Piero Serpero
Via Operai 80
16149 Genova
TeL 010/8497082
Fax O]0/8497083
e-mail: Terapiafisica.Riabilitazione.Fiumara@asI3~liguria.it
.-.,. .-- --.------------
RICHIESTA DI RIABILITAZIONE AMBULATORIALE URGENTE
COGNOME E NO'l\tIE~ ,"".~'" ... ..::.. ... ... ... ... ... ... .. .Data di nascita ,.. '" ....
Residenza... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... _..... ...;... TeJefono... ... ... ... ... ... ... ...
DIAGNOSI... .,. ... ... ... ... ... ... ... ... ... .., ... ... ... t. .,. ... ... ... ... ... ... "0 ... .....
. - . . . . - . . . .. . . . ~. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. -. . . . . - .. - . . . . . . . . . . . - . . -.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
. . f '
M . . OtlVlçhe gmstI lcano urgenza: . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . , . , . , . . . . . . . . ,.
J '
COlllorbilità... ." o.. ... ... ... .,. ... ... :',. ... '" ... ... ... .. _... ... ,.. ... ... ... ". ,., ... ... ....
Data
. Firma
e timbro
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-

~. ~
ML.C}
SEGNALAZIONE
MEDICO MEDICINA GENERALE DISTRETTO SOCIO SANITARIO
tratta da: SCHEDA AGED PLUS F REGIONE LIGURIA (rovisioae Maggio 2010)
[ ] CURE DOMICILIARI [ ] S. S. CURE PALLIATIVE
COGNOME NOME
CODICE FISCALE [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] SESSO M [ ] F []
NATO A PROVo IL
-
RESIDENTE A IN VWPIAZZA
EVENTUALE DOMICILIO SANITARIO
N. ,
.
RECAPITO TELEFONICO
MEDICO MEDICINA GENERALE
RECAPITO TELEFONICO
CARE GIVER DI RIFERIMENTO
NOMINA TJVO GRADO DI PARENTELA O DI RELAZIONE RECAPITO TELEFONICO
N01\lINA TJVO GRADO DI PARENTELA O DI RELAZIONE RECAPITO TELEFONICO
TIPOLOGIA DI INTERVENTO RICHIESTO
SANITARIO [] RIABILITATIVO [] SANITARIO E RIABILITATIVO [] ADP []
VALUTAZIONE DELL' AUTONOMIA NELLE CURE DELLA PERSONA E DEL BISOGNO DI NURSING
BI COERENZA
2 COERENTE
I PARZIALMENTE O SAL TUARlAMENTE INCOERENTE
O INCOERENTE (BISOGNOSO DI SORV.CONT.) SORV. INCOERENTE E/OCONFUSO 1,00
B2 ORIENTAMENTO
2 BEN ORIENTATO SORV. INCOERENTE E/OCONFUSO ITINERANTE 3,00
I PARZIALMENTE O SAL TUARlAMENTE DISORIENTATO
O DISORIENTATO TEMPORO-SPAZIALE
B3 INSERIMENTO SOCIALE
2 NESSUN PROBLEMA DI INSERIMENTO NEL PROPRIO CONTESTO
I
HA QUALCHE DIFFICOLTA' (MANTIENE RAPPORTI CON FREQUENTI CONTRASTI)
O
GRAVI PROBLEMI (NON RIESCE A MANTENERE RAPPORTI CON LE PERSONE)
B4 VISTA
2 VEDE BENE (ANCHE CON LENTI)
I LA FUNZIONE È PARZIALMENTE CONSERVATA
O NON VEDENTE
B5 UDITO
2
SENTE BENE (ANCHE CON PROTESI ACUSTICA)
I LA FUNZIONE È PARzIALMENTE CONSERVATA
O NON UDENTE
DSS-CUD-MD-segnalazione MMG-OO PAGINA I di 4

.
§t .
m;\
SEGNALAZIONE
MEDICO MEDICINA GENERALE DISTRETTO SOCIO SANITARIO _
tratta da: SCHEDA AGED PLUS F REGIONE UGURIA (nvi.i Ma::io 1010)
B6 PAROLA
2 PARLA NORMALMENTE
I DIFFICOLTÀ NELL'ESPRESSIONE VERBALE
O TURBE GRAVI SIA DELL'ESPRESSIONE CHE DELLA COMPRENSIONE VERBALE
87 CONTINENZA URINARIA ASSISTENZA CON PADELLA O PAPPAGALLO 2,00
2 CONTINENTE ACCOMPAGNAMENTO W.C. 2,00
l INCONTINENTE SALTUARIO ASSISTENZA USO ASSORBENTE GIORNO E NOTTE 2,00
O INCONTINENTE FREQUENTE ASSISTENZA USO ASSORBENTE SOLO NOTIE 2,00
B8 CONTINENZA ANALE ASSISTENZA PER CATETERE VESCICALE 1,00
2 CONTINENTE ASSISTENZA PER RACCOGLITORE ESTERNO 1,00
l INCONTINENTE SALTUARIO ASSISTENZA PER NEOSTOMA URETERO-CUTANEO 2,00
O INCONTINENTE FREQUENTE ASSISTENZA PER NEOSTOMA ENTERO-CUT ANEO 2,00
B9 IGIENE SUPERIORE
2 AUTOSUFFICIENTE
l PARZIALMENTE AUTOSUFFICIENTE
O NON AUTOSUFFICIENTE
BIO IGIENE INFERIORE
BH
BI2
2 AUTOSUFFICIENTE
l PARZIALMENTE AUTOSUFFICIENTE
O NON AUTOSUFFICIENTE
ABBIGLIAMENTO SUPERIORE (CAMICIA,MAGLIA...)
2 AUTOSUFFICIENTE
l PARZIALMENTE AUTOSUFFICIENTE
O NON AUTOSUFFICIENTE
ABBIGLIAMENTO CENTRALE (CINTURA.MUT ANDE..)
2 AUTOSUFFICIENTE
l PARZIALMENTE AUTOSUFFICIENTE
O NON AUTOSUFFICIENTE
B13 ABBIGLIAMENTO INFERIORE (PANTALONI.CALZE..)
2 AUTOSUFFICIENTE
l PARZIALMENTE AUTOSUFFICIENTE
O NON AUTOSUFFICIENTE
B14 TIPO DI ALIMENTAZIONE
2 NORMALE PER OS
l
LIQUIDA O SEMILIQUIDA PER OS
O ARTIFICIALE (SONDA NG.GASTRO-ENTEROSTOMIA. TPN)
DSS-CUD-MD-segnalazione MMG-OO PAGINA 2 di 4
,.
-

-
m.{l
~ ,
SEGNALAZIONE
MEDICO MEDICINA GENERALE DISTRETTO SOCIO SANITARIO _
lrana da: SCHEDA AGED PLUS F REGIONE LIGURIA (rni.i 1\faggio2010)
B15 AIUTO ALL'ALIMENTAZIONE
2 NESSUN AIUTO
l
ADATTAMENTO AL PASTO(AlUTO PER TAGLIARE I CIBI)
O AIUTO TOTALE E SORV.CONTINUA
B16 MOBIL1ZZAZI0NE DA LETTO
2 SI ALZA SENZA AIUTO O NON SI ALZA
l DEVE ESSERE AIUTATO
O DEVE ESSERE ALZATO PASSIV AMENTE
B17 MOBILITA' INTERNA
2 SI MUOVE SENZA LIMITI NELLA RESIDENZA
l SI MUOVE SOLO IN CAMERA PREVENZIONE DECUBITI \,00
O NON PUÒ ESSERE ALZATO MAl DA LETTO MOBILIZZAZIONE PASSIV A A LETTO \,00
B18 AIUTO ALLA DEAMBULAZIONE
2 NESSUN AIUTO
l AIUTO MECCANICO (BASTONE,TRIPODE,CARROZZELLA
SE AUTONOMO)
AIUTO UMANO PER MOBILIZZAZIONE
CARROZZELLA
IN
\,00
O
AIUTO UMANO (ANCHEPER SPINGERELACARROZZELLA)
AIUTO UMANO PER DEAMBULARE
CASA
IN REPARTO / \,00
B19 IGIENE POSTO LETTO
2 AUTOSUFFICIENTE
l NECESSITA AIUTO
O NESSUNA ATTIVIT À
NURSING INFERMIERISTICO
PREP ARAZ.E DISTRIBUZ.TERAPIA PER OS, LM.,S.C. \,00
SORVEGLIANZA INFERMIERISTICA A FLEBOCLISI \,00
SORVEGLIANZA E PREPARAZIONE TERAPIA EV. 3,00
(compreso gestione eIastomero, terapia peridurale)
SORVEGLIANZA INFERMIERISTICA
(compresa gestione CVC, Port a catlt..)
A T.P.N.
3,00
MEDICAZIONI LESIONI DA PRESSIONE 2,00
LESIONE l° 2° GRADO Q
LESIONE 3° 4° GRADO o lesioni in più siti
MEDICAZIONI ULCERE VASCOLARI ARTI
INFERIORI
2,00
MEDICAZIONI LESIONI DI ALTRO TIPO (es. ferita
chirurgica.. )
2,00
SORVEGLIANZA/GESTIONE
TRACHEOSTOMIA
DELLA
2,00
ASSISTENZA E SORVEGLIANZA A VENTILAZIONE
ASSISTITA
3,00
SORVEGLIANZA OSSIGENOTERAPIA 24 H. 1,00
PREPARAZIONE/SORVEGLIANZA ALLA DIALISI 4,00
PERITONEALE
DSS-CUD-MD-segnalazione MMG-OO PAGINA 3 di 4
Q
~
-

-
~. .
4B.~
SEGNALAZIONE
MEDICO MEDICINA GENERALE DISTRETTO SOCIO SANITARIO _
h'atta da: SCHEDA AGED PLUS F REGIONE LIGURIA (misiono Mag:io 20tO)
CIRS (Cumulative IIIness Rating Scale)
CODIFICA PATOLOGIE ICD9
(indicare le patologie principali che concorrono a determinare la situazione di non autosufficienza)
CODICE ICD9 I PATOLOGIA
DA COMPILARE SOLO PER ACCESSI in Assistenza Domiciliare Pro
PROPOSTA DI ACCESSI in ADP
MENSILE [] QUINDICINALE [] SETTIMANALE [ ]
DOMICILIARE [] RESIDENZIALE [ ]
DATA Timbro firma MMG
AUTORIZZAZIONE ADP
Per ogni apparato segnare un punteggio secondo i seguenti codici
o. Nessuna compromissione
1. La patologia non interferisce con le nonnali attività, il trattamento fannaco/ogico non è strettamente necessario, la
prognosi è eccellente
2. La patologia interferisce con le nonnali attività, iltrattamento fannacologico è necessario, la prognosi è buona
3. La patologia è disabilitante, il trattamento fannacologico è necessario ed urgente, la prognosi può non essere buona
4. La prognosi quod vitam è riservata, i risultati degli interventi terapeutici incerti
1 Cuore O 1 2 3 4
2 Ipertensione (organi bersaglio valutati singolannente) O 1 2 3 4
3 Apparato vascolare (incluso vasi, linfatici,sangue,midollo,milza) O 1 2 3 4
4 Apparato respiratorio (patologia sottolaringea) O 1 2 3 4
5 Patologie occhio,orecchio,naso,gola,laringe O 1 2 3 4
6 Apparato digerente superiore (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari,pancreas) O 1 2 3 4
7 Apparato digerente inferiore (tenue, colon, ernie) O 1 2 3 4
8 Fegato (patologia parenchimale) O 1 2 3 4
9 Rene (solo ilrene) O 1 2 3 4
10 Tratto genito - urinario O 1 2 3 4
11 Apparato muscolo scheletrico e cute O 1 2 3 4
12 Sistema nervoso centrale e periferico (escluso patologia psichiatrica) O 1 2 3 4
13 Sistema endocrino - metabolico (incluso sepsi e stati tossici) O 1 2 3 4
14 Patologie psichiatrico-comportamentali (include demenza) O 1 2 3 4
INDICE DI COMORBlLIT A' Segna il numerodi categorieconpunteggio a 2 (prime 13 categorie) /13
Categorie con punteggio >=3 Segna il numerodi categoriecon punteggio a 3 (prime 13 categorie)
Firma Medico DISTRETTO SOCIO SANITARIO
PREVALENTE
DSS-CUD-MD-segnalazione MMG-OO PAGINA 4 di 4
~
.