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Desidero ricevere gratuitamente all’indirizzo sotto indicato :<br />
CD-ROM “Autocateterismo intermittente” Nuova rimborsabilitá cateteri<br />
Campioni di LoFric ®<br />
Indicare il diametro del catetere richiesto : CH............<br />
Uomo Ragazzo Bambino Tiemann<br />
Campioni di t Medico<br />
(catetere + acqua + sacca)<br />
Infermiere<br />
Uomo Donna Bambino Tiemann<br />
Riabilitatore<br />
Appartengo ad una delle seguenti categorie: Utilizzatore Operatore Sanitario (specificare: Farmacista) Distributore<br />
COGNOME NOME<br />
VIA N.<br />
CAP LOCALITÀ PROVINCIA<br />
E-MAIL TELEFONO Se Operatore Sanitario, indicace struttura di appartenenza<br />
INFORMAZIONE E CONSENSO EX ART. RT. R 9, 10, 11 L. 675/96<br />
’Art. 13 della legge sopra citata, i dati potranno<br />
essere cancellati a semplice richiesta da inviare ad <strong>Astra</strong> T<br />
* Comunico inoltre di essere interessato a ricevere, successivamente all’invio di cui al presente coupon, ulteriore materiale informativo di <strong>Astra</strong> <strong>Tech</strong> S.p.A.<br />
(*) Cancellare se non interessa Firma dell’interessato
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