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Desidero ricevere gratuitamente all’indirizzo sotto indicato : CD-ROM “Autocateterismo intermittente” Nuova rimborsabilitá cateteri Campioni di LoFric ® Indicare il diametro del catetere richiesto : CH............ Uomo Ragazzo Bambino Tiemann Campioni di t Medico (catetere + acqua + sacca) Infermiere Uomo Donna Bambino Tiemann Riabilitatore Appartengo ad una delle seguenti categorie: Utilizzatore Operatore Sanitario (specificare: Farmacista) Distributore COGNOME NOME VIA N. CAP LOCALITÀ PROVINCIA E-MAIL TELEFONO Se Operatore Sanitario, indicace struttura di appartenenza INFORMAZIONE E CONSENSO EX ART. RT. R 9, 10, 11 L. 675/96 ’Art. 13 della legge sopra citata, i dati potranno essere cancellati a semplice richiesta da inviare ad Astra T * Comunico inoltre di essere interessato a ricevere, successivamente all’invio di cui al presente coupon, ulteriore materiale informativo di Astra Tech S.p.A. (*) Cancellare se non interessa Firma dell’interessato
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