08 folgorazione - Genetica e Immunologia Pediatrica
08 folgorazione - Genetica e Immunologia Pediatrica
08 folgorazione - Genetica e Immunologia Pediatrica
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Introduzione 1<br />
Università degli Studi di Messina<br />
Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche<br />
UOC di <strong>Genetica</strong> ed <strong>Immunologia</strong> <strong>Pediatrica</strong><br />
Direttore Prof. Carmelo Salpietro<br />
FOLGORAZIONE<br />
Colavita L, Chirico V, Manti S, Moschella E, Caruso R, Caudo A, Munafò C<br />
Per <strong>folgorazione</strong> si intende il passaggio improvviso di un flusso elettrico improvviso attraverso il<br />
corpo e gli effetti che ne conseguono.<br />
La corrente elettrica è generata dal movimento di elettroni, il cui flusso di carica negativa percorre<br />
un conduttore (in questo caso il corpo umano) ai cui estremi è applicata una differenza di<br />
potenziale.<br />
Epidemiologia<br />
Incidenti mortali per <strong>folgorazione</strong> in Italia:<br />
Dal 1975 all’81 400 ogni anno (dati ISTAT)<br />
Dal 1986 all’ 92 320 ogni anno (dati ISTAT)<br />
Dal 95 mediamente 270 ogni anno (fonti varie)<br />
Incidenti mortali per folgorazioni in Italia a seconda del componente elettrico, escluse le linee<br />
elettriche esterne:
La natura e la severità dei danni dovuti alla <strong>folgorazione</strong> appaiono essere direttamente proporzionali<br />
alla “forza” del flusso elettrico, alla resistenza opposta dall’ oggetto attraversato e alla durata del<br />
flusso di corrente. Il flusso di corrente viene misurato in Amperes, la forza della corrente in Volt, la<br />
resistenza dell’oggetto in Ohms.<br />
Gli effetti della corrente elettrica a livello cellulare sono rappresentati da:<br />
Variazione dei potenziali d’azione, soprattutto delle cellule nervose e muscolari con<br />
alterazione della propagazione del segnale nervoso e della contrazione muscolare.<br />
Elettrolisi, distruzione e morte cellulare, correlati allo sviluppo di calore (effetto Joule: Q= R<br />
x I²). La resistenza alle correnti elettriche opposta dal corpo umano risiede principalmente<br />
nella cute, perchè le cellule cheratinizzate ed asciutte dello strato corneo sono cattive<br />
conduttrici (la cute sudata o bagnata perde la maggior parte della resistenza).<br />
N.B. La pericolosità di una corrente diminuisce con l’aumentare della frequenza<br />
Infatti ad alta frequenza la durata dello stimolo è talmente breve che la corrente non influisce in<br />
modo significativo sullo stato di polarizzazione delle cellule. Al di sopra dei 500 Hz, con tensione<br />
di 220 V, il pericolo di morte è prossimo allo zero.<br />
I coefficienti di pericolosità di una corrente elettrica sono determinati da diversi fattori:<br />
• Tipo di corrente: possiamo distinguere<br />
- Corrente continua: E’ una corrente ad alto voltaggio che provoca un singolo spasmo<br />
muscolare e che scaraventa la vittima lontano dal punto di contatto. Tutto ciò risulta in una<br />
breve durata di esposizione al flusso di corrente, ma aumenta il danno traumatico<br />
conseguente. Un breve contatto con una sorgente di CC può dar vita a disturbi di conduzione<br />
cardiaca, rispetto alla fase del ciclo cardiaco al momento del contatto. Per la CC è massimo<br />
l’ effetto termico (soglia di pericolosità di 50 V).<br />
- Corrente alternata: l’esposizione a questo tipo di corrente è molto più pericolosa rispetto alla<br />
CC (da 3 a 6volte) . Le fibre muscolari vengono stimolate in modo talmente eccessivo e<br />
reiterato da provocare contratture continue, fino alla tetania. Ha una soglia di pericolosità di<br />
120 V. I termini utilizzati per riferirsi alla CA sono il punto “sorgente” e il punto “di terra”.<br />
Le superfici flessorie delle mani e gli avambracci sono i punti di contatto più frequenti.<br />
Inoltre la contrattura delle mani (hand grasping), del polso, del gomito e della spalla creano<br />
una spinta del corpo sorgente che non permette alla vittima di allontanarsi dalla sorgente<br />
(let-go current)aumentando così il tempo di esposizione.<br />
• Resistenza: si intende al capacità del materiale attraversato di resistere al flusso di corrente.<br />
E’ una caratteristica variabile rispetto al tipo di tessuto, alla sua idratazione, temperatura.<br />
Tanto è più alta la resistenza, tanto maggiore è la forza termica che si sviluppa in quel<br />
determinato tessuto al passaggio del flusso di corrente.<br />
I tronchi nervosi (per la loro fisiologica funzione di conduttori di segnali neurolettrici) e vasi (per la<br />
loro struttura, il loro elevato contenuto di elettroliti e di acqua), presentano bassa resistenza e buona<br />
conduttività. Ossa, tessuto connettivo, tendini, tessuto adiposo a causa della loro struttura più<br />
“inerte”, hanno elevata resistenza al passaggio di flusso creando così eccessivo sviluppo di energia<br />
termica che provoca il surriscaldamento delle strutture e il danno coagulativo. La pelle offre una<br />
resistenza intermedia, soprattutto la zone di cute maggiormente cheratinizzate. Il danno cutaneo è<br />
quindi per lo più termico. Quando il contatto è prolungato, possono crearsi punti di “frattura”della
superficie cutanea, che si traduce in una ridotta resistenza e quindi lesioni ai tessuti profondi. Se la<br />
cute è bagnata (o il flusso di corrente attraversa le mucose) è sovrapponibile a questo meccanismo<br />
(cute asciutta: 10.000-40.000Ωvs cute bagnata 1.200-1.500Ω).<br />
• Amperaggio: esprime la quantità di energia che fluisce attraverso un oggetto; dipende dalla<br />
sorgente del flusso e dalla resistenza del conduttore. Rispetto a diversi amperaggi abbiamo:<br />
Effetti fisici Milliamperes (mA)<br />
Formicolio 1-4<br />
LET-GO CURRENT<br />
Bambini 4<br />
Donne 7<br />
Uomini 9<br />
“Freezing” al circuito 10-20<br />
Arresto respiratorio per tetania dei muscoli<br />
toracici<br />
20-50<br />
Fibrillazione ventricolare 60-120<br />
• Durata del contatto: in genere, tanto è più lungo il contatto con la sorgente, tanto maggiori<br />
sono i danni; quando sopraggiunge la carbonizzazione dei tessuti la resistenza aumenta. Nel<br />
caso della <strong>folgorazione</strong>, si ha il massimo danno nel minor tempo di esposizione, a causa<br />
dell’alto voltaggio e amperaggio del fulmine. Inoltre esiste una differenza anche tra CC e<br />
CA, in caso solo di bassi voltaggi (per alti voltaggi le differenze si annullano): nella CC la<br />
vittima viene sbalzata lontano dalla fonte quindi i danni si riducono al minimo,<br />
contrariamente alla CA<br />
• Voltaggio: si intende la misura della differenza di potenziale elettrico tra 2 punti determinato<br />
da una sorgente elettrica. Distinguiamo correnti a tensione bassa (< 380 V), media (< 10.000<br />
V) e alta( > 10.000 V) (Classificazione CEI), con conseguenze ingravescenti rispetto all’<br />
aumento del voltaggio.<br />
• Percorso: ovvero il passaggio di corrente da un punto di entrata al punto di uscita. Esistono 3<br />
percorsi possibili:<br />
⇒ Pathway verticale: interessa le strutture assiali del corpo (SNC, cuore, mm respiratori)<br />
⇒ Pathway orizzontale: mano-mano (percorso trans-toracico con interessamento di cuore, mm<br />
resp e MS); piede-piede (comporta danni locali severi ma non è letale).<br />
La maggior parte degli elettrotraumi coinvolgenti pazienti d’età pediatrica si svolge in ambiente<br />
domestico. Secondo le normative del Comitato Elettrotecnico Italiano(CEI):<br />
Negli impianti ad uso civile la tensione d’alimentazione ha un valore di 220 V<br />
La corrente utilizzata è di tipo alternato con frequenza (f) pari a 50 Hz<br />
MECCANISMI DI DANNO Lesività della corrente elettrica<br />
Possiamo distinguere 2 tipi di lesività da corrente elettrica, spesso entrambi presenti negli<br />
elettrotraumi di maggiore gravità:<br />
Lesività distrettuale: Sono le ustioni che possono essere classificate in
DANNO DIRETTO DANNO INDIRETTO<br />
Arco<br />
Ustione elettrotermica<br />
Fiamma<br />
Flash<br />
La gravità delle ustioni varia in base al voltaggio. Un tipo caratteristico di ustione è il marchio<br />
elettrico (lesione cutanea elementare localizzata al punto di contatto tra la pelle ed il conduttore di<br />
cui spesso riproduce la forma).<br />
L’arco è flusso di corrente che si genera tra due oggetti che hanno una differenza di potenziale, non<br />
in contatto. La temperatura di un arco elettrico è >2500°C e i danni che si creano sono dovuti sia<br />
alle levate temperature dell’ arco stesso, sia all’ energia elettrotermica del flusso sia dalle fiamme<br />
generate dai tessuti.<br />
Lesività generale : A causa della polarizzazione cellulare csi ha eccitazione neuro-muscolare<br />
e depressione neuro-cardio-respiratoria.<br />
CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DANNO ELETTRICO 1-2<br />
Il danno elettrico deve essere gestito come un danno multisistemico. Nessun organo né sistema in<br />
senso teorico può essere non valutato a seguito di una <strong>folgorazione</strong>.<br />
SISTEMA CARDIACO<br />
CUORE<br />
Danno diretto: necrosi del miocardio che può essere focale o diffusa rispetto al pathway di<br />
attraversamento, alla gravità dell’estensione della necrosi, all’interessamento del tessuto di<br />
conduzione, all’ interessamento del letto coronarico<br />
Danno indiretto: disturbi del ritmo (soprattutto nel pathway transtoracico).<br />
Possono essere immediate o tardive e in genere sono dovute:<br />
-variazioni dei potenziali di membrana dei miociti con un sovvertimento dell’ equilibrio<br />
Na/K.<br />
-insulto anossico nei casi in cui l’arresto respiratorio preceda quello cardiaco<br />
-nelle forme ritardata, alla formazione di pacemaker extranodali o a danni del nodo SA.<br />
In genere, per bassi voltaggi (50-100mA) con pathway mano-mano o mano-piede si genera<br />
FV. Se si hanno voltaggi elevati si genera asistolia ventricolare. Altre anomalie possono<br />
essere TS, prolungamento del tratto QT, FA, blocchi di branca<br />
SISTEMA VASCOLARE<br />
Il danno varia rispetto al calibro dei vasi stessi. I vasi con calibro maggiore non risentono in genere<br />
del danno perché grazie alla velocità di circolo presente al loro interno sono in grado di dissipare<br />
velocemente il calore prodotto dall’ insulto elettrico; tra i danni più comuni ricordiamo la necrosi
della media, e la formazione o rottura di aneurismi. Nei vasi di calibro minore, si assiste alla necrosi<br />
coagulativa. Inoltre nel sistema venoso, a causa appunto del fisiologico rallentamento della velocità<br />
di circolo, si ha un rapido riscaldamento del sangue con trombosi.<br />
CUTE<br />
Le lesioni sono appunto le ustioni che vanno dall’ eritema diffuso in caso di basso voltaggio fino<br />
alle ustioni a tutto spessore. I punti di contatto maggiore sono le mani, i talloni e il capo; nei<br />
bambini la bocca con gravi lesioni del m orbicolare della bocca, sanguinamenti dell’ arteria labiale e<br />
alterazioni della dentizione. La zona di contatto appare depressa, giallo-grigiastra, a limiti netti, con<br />
regioni circostanti mummificate.<br />
SCHELETRO/MUSCOLI<br />
Le complicanze più frequenti sono le fratture delle ossa lunghe, lussazioni anteriori e posteriori<br />
della spalla dovuta alla tetania muscolare, fratture del canale spinale.<br />
La necrosi muscolare si estende molto lontano dal punto di contatto con la sorgente elettrica; si<br />
associa spesso a sindrome compartimentale come risultato sia dell’ edema muscolare che<br />
dell’ischemia di circolo; inoltre il rilascio di grandi quantità di mioglobina e CPK si associa ad IRA.<br />
RENI<br />
IRA sia per la mioglobinuria e le creatinuria massive (dovuta alla necrosi muscolare) che di tipo<br />
ischemico (a causa della compromissione vascolare)<br />
SISTEMA NERVOSO<br />
I danni al SN non sono dovuti alla lesività elettrica diretta, ma alla disfunzione di altri organi e<br />
apparati (soprattutto il cardiorespiratorio). Il cosidetto fenomeno del “locking on”, ovvero l’<br />
impossibilità da parte della vittima di non potersi separare dalla sorgente elettrica dipende appunto<br />
da uno stato di refrattarietà permanente delle giunzioni neuro-muscolari, che causano la tetania di<br />
tutti i distretti muscolari.<br />
Nelle folgorazioni con correnti ad alto volatgagio, può esserci immediatamente perdita di coscienza,<br />
amnesia retrograda, stato confusionale fino a stati comatosi. La condizione più grave è l’arresto<br />
respiratorio per la lesione dei centri bulbari; deficit acuti dei nervi cranici; lesioni al midollo spinale<br />
(sezioni da C4 a C8 per il pathway mano-mano, ma anche a livello toracico e lombare). In<br />
particolare, le lesioni a livello del midollo spinale possono avere manifestazioni immediate o<br />
ritardate; le prime si presentano dopo qualche ora dall’ accaduto con parestesie (soprattutto agli AA<br />
II) e marcata astenia. Le manifestazioni ritardate si presentano a distanza di giorni (anche anni)<br />
dall’evento con tre pattern: paralisi ascendente, SLA o mielite trasversa.
Tra i danni indiretti, il SNC viene interessato da fenomeni anossico-ischemici secondari all’arresto<br />
cardiorespiaratorio o ancora da traumi cranici. I nervi periferici sono compromessi in genere a causa<br />
delle ustioni a tutto spessore, della formazione delle escare, dell’edema e della distruzione del letto<br />
vascolare.<br />
SISTEMA RESPIRATORIO<br />
I danni più comuni sono dovuti all’arresto respiratorio secondario all’interessamenti del bulbo e al<br />
danno da calore nel caso di ustioni.<br />
GLI EFFETTI DANNOSI SONO DIVERSI A SECONDA DELL’INTENSITÀ DELLA<br />
CORRENTE<br />
sensazione di corrente: per le scosse elettriche più lievi (0,9-1,2 mA) compare un formicolio<br />
alle mani;<br />
contratture muscolari: inizialmente nonostante i crampi dolorosi il soggetto è ancora in<br />
grado di controllare i movimenti e di abbandonare la presa del conduttore, oltre i 15 mA<br />
questo non è più possibile, ma non comporta ingenti danni all'organismo. Tra i 25 e gli 80<br />
mA può comparire una tetanizzazione prolungata dei muscoli respiratori con asfissia acuta;<br />
fibrillazione ventricolare, determinata da correnti di 80 mA-3 A che attraversano il cuore<br />
durante la fase vulnerabile del ciclo;<br />
siderazione nervosa: correnti di 3-8 A possono determinare la paralisi dei centri bulbari, con<br />
arresto cardio-respiratorio immediato;<br />
shock primario: gli elettrotraumi ad elevate tensioni, dopo una vasocostrizione massiccia,<br />
determinano una imponente vasodilatazione periferica con collasso cardio-circolatorio;<br />
Shock secondario: il tetano elettrico protratto determina lesioni muscolari diffuse con<br />
liberazione di chinine e di eccessive quantità di mioglobina, con blocco renale e shock<br />
secondario.<br />
ALTRE COMPLICANZE<br />
Si possono presentare inoltre:<br />
-Cataratta e diminuzione del visus<br />
-Disturbi autonomici +/- transitori<br />
-Nel 50% delle vittime perforazione della membrana timpanica e perdita dell’ udito (ipoacusia<br />
neurosensoriale)
MANAGEMENT<br />
Il tipo di assistenza da prestare alla vittima di <strong>folgorazione</strong> varia in base alla gravità del danno e dal<br />
numero e tipo di organi e sistemi compromessi. In genere il primo soccorso richiede sempre una<br />
combinazione tra CPR (cardiopulmonary resuscitation) e gestione del politrauma.<br />
Il paziente colpito da corrente continua ad alta tensione viene spesso scaraventato lontano<br />
dal luogo dell’incidente, pertanto deve essere valutato come un paziente politraumatizzato.<br />
Il paziente colpito da corrente alternata si presenta molto spesso ancora in contatto con la<br />
fonte dell’energia elettrica e pertanto è anch’egli fonte di trasmissione dell’energia. Gli<br />
operatori che giungono sulla scena dell’evento hanno l’obbligo prima di tutto di mettere in<br />
sicurezza l’azione di soccorso prima di toccare il paziente ed iniziare le manovre<br />
rianimatorie per non subire anch’essi dei danni.<br />
Il primo passo è quello di mettere in sicurezza la scena<br />
Staccare la corrente: se è un elettrodomestico staccate la spina, se è un cavo togliete la<br />
corrente alla casa dall'interruttore centrale.<br />
Se ciò non è possibile staccate l'infortunato dal contatto elettrico senza toccarlo con le mani,<br />
ma usando un materiale isolante<br />
TRIAGE 4-5<br />
La causa maggiore di morte nei pz colpiti da fologorazione è l’arresto cardiocircolatorio, quindi lo<br />
sforzo iniziale sarà quello di valutare i segni vitali del paziente per intraprendere la CPR.<br />
Procedere con manovre rianimatorie:<br />
Gli operatori sanitari non possono sempre valutare in maniera affidabile la presenza o l’assenza di<br />
un polso centrale in meno di 10 secondi nel lattante o nel bambino. Per riconoscere l’arresto<br />
cardiaco e decidere se iniziare le compressioni toraciche gli operatori sanitari devono quindi sempre<br />
ricercare i segni vitali e, se hanno familiarità con la tecnica, possono aggiungere la palpazione del<br />
polso centrale. Sulla base di queste valutazioni, la decisione di iniziare le compressioni toraciche<br />
deve essere raggiunta in meno di 10 secondi. In base all’età pediatrica, i polsi centrali da ricercare<br />
sono il carotideo (bambino), il brachiale (lattante) o il femorale (lattanti e bambini):<br />
- Il rapporto compressioni/ventilazioni (CV) da attuare in età pediatrica si basa sul numero di<br />
soccorritori presenti. I soccorritori non sanitari, dovrebbero essere addestrati ad un rapporto<br />
CV di 30/2, identico a quello adottato per gli adulti, che consente a chiunque sia addestrato<br />
al BLS di rianimare un bambino con minime informazioni aggiuntive. I soccorritori sanitari<br />
devono apprendere ed utilizzare un rapporto CV di 15/2. Peraltro, è permesso ai soccorritori<br />
sanitari di utilizzare anche un rapporto 30/2 nel caso in cui si trovino da soli e non siano in<br />
grado di effettuare un numero adeguato di compressioni al minuto. Le Ventilazioni<br />
rimangono una componente di primaria importanza nella RCP in età pediatrica, negli arresti<br />
cardiaci conseguenti ad ipossia. I soccorritori che non sono in grado o non vogliono
effettuare le ventilazioni bocca-bocca devono essere incoraggiati ad effettuare almeno una<br />
RCP costituita dalle sole compressioni toraciche.<br />
- Viene posta enfasi sull’importanza di effettuare compressioni toraciche di adeguata<br />
profondità e con minori interruzioni possibili. La profondità delle compressioni toraciche<br />
deve essere di almeno 1/3 del diametro antero-posteriore del torace (approssimativamente 4<br />
cm nei lattanti e 5 cm nei bambini). Viene molto enfatizzata la necessità di lasciar<br />
riespandere completamente il torace dopo ogni compressione. In tutte le età pediatriche la<br />
frequenza delle compressioni deve essere di almeno 100 al minuto ma non superiore a 120.<br />
Le tecniche di compressione per i lattanti sono quella con due dita in caso di singolo<br />
soccorritore e quella con i due pollici che circondano il torace nel caso di due o più<br />
soccorritori. Per i bambini più grandi si possono utilizzare la tecnica ad una o due mani in<br />
relazione alle dimensioni del soccorritore e del bambino e alla preferenza del soccorritore.<br />
I defibrillatori automatici esterni (DAE) sono sicuri ed efficaci se utilizzati nei bambini con più di 1<br />
anno di età. L’impiego di piastre e di un software specifici per l’età pediatrica permettono<br />
l’erogazione di una scarica attenuata a 50-75 J. Questi accorgimenti sono raccomandabili per le età<br />
comprese tra 1 e 8 anni. Se non è disponibile un defibrillatore con riduttore di energia, al di sopra<br />
dell’anno di vita può essere impiegato un DAE per adulti. Al fine di ridurre il periodo di pausa tra le<br />
compressioni e di assenza di gittata cardiaca, durante l’impiego di un defibrillatore manuale le<br />
compressioni toraciche devono essere continuate finché vengono applicate le piastre sul torace e<br />
durante il periodo di carica del defibrillatore se le dimensioni del torace del bambino lo permettono.<br />
Le compressioni toraciche vanno interrotte brevemente una volta che il defibrillatore è carico, solo<br />
per erogare la scarica. Per la defibrillazione in età pediatrica sono raccomandate singole scariche di<br />
4 J per Kg (con defibrillatori preferibilmente bifasici, accettabili anche i monofasici). I tubi cuffiati<br />
possono essere usati con sicurezza sia nei lattanti che nei bambini, scegliendone il calibro a seconda<br />
dell’età mediante apposite formule validate. La sicurezza e l’utilità della pressione sulla cricoide<br />
durante l’intubazione tracheale non sono chiare; per questo motivo questa manovra deve essere<br />
interrotta se ostacola la ventilazione o la velocità e la facilità di esecuzione della manovra di<br />
intubazione tracheale. Il monitoraggio della CO2 espirata, effettuato idealmente mediante<br />
capnografia, è utile per confermare la corretta posizione del tubo endotracheale ed è raccomandato<br />
anche durante la RCP per valutarne e ottimizzarne la qualità. Dopo il recupero di una circolazione<br />
spontanea in seguito ad arresto cardiaco, la somministrazione di ossigeno necessita di una<br />
regolazione attenta della sua concentrazione ai fini di evitare l’iperossiemia (monitoraggio della<br />
Saturazione transcutanea di ossigeno con target 94-98%). L’implementazione dei sistemi di risposta<br />
rapidi intraospedalieri pediatrici riduce l’incidenza dell’arresto cardiaco e respiratorio nel lattante e<br />
nel bambino e ne riduce la mortalità intra ospedaliera.<br />
Una menzione a parte merita il pz con danno elettrico da folgore: in questo caso si avrà un arresto<br />
respiratorio acuto per interessamento del centro bulbare, danni al sistema autonomino, asistolia a<br />
causa della “forza” della scarica elettrica. Visto che spesso l’automaticità cardiaca si ripristina<br />
spontaneamente, l’approccio è soprattutto quello della ventilazione assistita con O2 mediante<br />
maschera facciale per evitare FV a causa dell’ipossia. L’intubazione endotracheale e la ventilazione<br />
meccanica sono indicate in caso di evidenza clinica di insufficienza respiratoria
A SEGUIRE 3<br />
-se si sospetta trauma spinale, immobilizzazione di testa e collo<br />
-se si presentano fratture o lussazioni, immobilizzazione del segmento ed eventuale ripristino del<br />
normale rapporto dei capi articolari<br />
-se si presentano ustioni, coprire con garze asciutte e sterili<br />
-La combinazione del danno elettrico e di ustioni estese portano ad un aumentata perdita di liquidi<br />
(sia per trasudazione dalle regioni ustionate che per estravasazione), quindi è importante reperire un<br />
buon accesso venoso per garantire i fluidi necessari alla funzionalità renale. La soluzione da<br />
infondere è il Ringer Lattato alla dose di 20 ml/Kg/ora che mantenga una pressione arteriosa di<br />
100/80 mmHg e la diuresi di 0,5-1 ml/Kg/ora (se non c’è mioglobinuria).<br />
Nell’ adulto: Ringer Lattato 3-4ml XKg X % ustione; nel bambino: Ringer Lattato 4ml x Kg x %<br />
ustione+1500 mL/m2 di superficia corporea. 1/2 prime 8 h , 2/3 nelle successive 16 h; aggiungere<br />
albumina alla 16° h), poiché nella <strong>folgorazione</strong>, anche se non ci sono ustioni superficiali, possono<br />
esserci lesioni parenchimali profonde. I bambini hanno una maggiore necessità di sodio e di liquidi<br />
e sono più sensibili ad una somministrazione di fluidi insufficiente o eccessiva. Un ritardo di<br />
infusione >2 ore dal momento del trauma causa nel bambino un incremento di mortalità. E’ bene<br />
precisare che le formule di infusione sono soltanto delle guide, e che la fluidoterapia deve essere<br />
corretta in base alla risposta clinica del paziente. La somministrazione eccessiva di liquidi,<br />
soprattutto in presenza di ipoproteinemia, aggrava l’edema tissutale, aumenta la pressione<br />
interstiziale, riduce la perfusione dei tessuti, aumenta la profondità delle lesioni ed aumenta il<br />
rischio di una sindrome compartimentale e/o di edema polmonare.<br />
-Monitoraggio cardiaco: nei pazienti colpiti da scarica elettrica a basso voltaggio, che non hanno<br />
presentato arresto cardiaco, che non hanno avuto perdita di coscienza, né presentano ustioni e in cui<br />
c’è un esame neurologico e un ECG negativi possono essere rinviati a domicilio.<br />
Le condizioni in cui è necessario prolungare il monitoraggio cardiaco sono appunto:<br />
INDICAZIONI AL MONITORAGGIO CARDIACO<br />
Arresto cardiaco<br />
Perdita di coscienza<br />
Anomalie all’ ECG<br />
Aritmia<br />
Storia di patologia cardiaca (+++ nel bambino)<br />
Presenza di fattori di rischio per malattie cardiache<br />
Ipossia<br />
Dolore toracico<br />
In un recente studio condotto su una casistica esclusivamente pediatrica è emerso che dopo un<br />
insulto elettrico a basso voltaggio, tipico degli elettrotraumi verificatisi n ambiente domestico, le<br />
aritmie iniziali non sono frequenti, ma spesso sono presenti alterazioni ECG transitorie e<br />
aspecifiche; aritmie tardive sono rare.
Le prime valutazioni da fare sono:<br />
- Valutazione del danno a carico di organi interni (traumi toracici/addominali)<br />
- Valutazione clinica a strumentale della funzionalità di organi quali pancreas, fegato reni<br />
rispetto al danno traumatico che ischemico<br />
- Valutazione della rabdomiolisi e della mioglobinuria<br />
- Valutazione oftalmologica e otoscopia<br />
- Supporto nutrizionale<br />
- Eventuale fasciotomia degli AA II e SS nel caso di sindrome compartimentale<br />
LABORATORIO<br />
In tutti i pazienti con evidenza di ustioni più o meno estese devono essere eseguiti esami<br />
ematochimici quali: emocromo elettroliti sierici, mioglobina, indici di funzionalità renale ed es.<br />
urine. Nei pazienti in cui si sospetta un trauma addominale si potranno richiedere enzimi pancreatici<br />
e profilo coagulativo. Nei pazienti che hanno necessitato di supporto ventilatorio o di terapia<br />
alcalinizzante può essere utile un emogas da sangue arterioso.<br />
Diventa fondamentale il riscontro della mioglobinuria (presente se le urine appaiono<br />
iperpigmentate, con con stick positivo per la presenza di sangue e non sono visibili eritrociti<br />
all’osservazione microscopica delle urine).<br />
Devono essere valutati i livelli di CK sierici e dei suoi isoenzimi. In genere è corretto associare al<br />
picco di CK o di CK-MB un insulto muscolare e sembra essere direttamente proporzionale al<br />
rischio di amputazioni. Questi enzimi (né le troponine) non devono erroneamente essere associati a<br />
danno cardiaco.<br />
TERAPIE SPECIFICHE<br />
Rabdomiolisi<br />
Nei pazienti con mioglobinuria si deve procedere all’alcalinizzazione delle urine, per aumentarne la<br />
solubilità e di conseguenza la velocità di clearance. L’escrezione di urina deve mantenersi ad una<br />
velocità di 1-1.5 ml/kg/h e il pH ematico a 7.45 usando bicarbonato di sodio. Per spingere la diuresi<br />
si possono utilizzare furosemide o mannitolo, quest’ultimo ad un dosaggio iniziale di 25 g, poi a<br />
12.5 gr/kg/h.<br />
Ustioni<br />
Importante è l’antibiotico terapia supportata dall’uso di potenti antibatterici topici. Si può<br />
somministrare tossoide tetanico e Ig iperimmuni nel caso in cui la storia clinica deponga per il<br />
rischio di infezione. La miosite necrotizzante da Clostridium è la complicanza più comune; non è<br />
pienamente accettata la pratica comune di somministrare alte dosi di penicillina a scopo profilattico.<br />
Se le ustioni si localizzano agli AA II e SS, l’approccio deve essere immediatamente chirurgico<br />
(fasciotomia nel caso di sindrome campartimentale, escariotomia, amputazione); a seguire<br />
l’articolazione deve essere posta in scarico per evitare la formazione di edemi con un angolo di<br />
estensione del polso di 35-45°, di flessione di 80-90° delle articolazioni metacarpofalangee, e<br />
iperestensione delle articolazione interfalangee distali e prossimali.
BIBLIOGRAFIA<br />
1. Linee guida nelle emergenze delle patologie da agenti fisici 2009<br />
2. Electrical injuries Anastassios C. Koumbourlis, MD, MPH Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11<br />
(Suppl.)<br />
3. Electrical and lightning injuries Mary Ann Cooper, Timothy G. Price<br />
4. Manuale per Esecutori di PBLS, secondo Linee Guida American Heart Association<br />
5. Linee guida 2010 sulla rianimazione cardiopolmonare (RCP) – Sintesi operativa a cura di Italian<br />
Resuscitation Council