Teteano - Medicina e Chirurgia

STORIA
Descritta già da Ippocrate
TETANO
Ben noto agli antichi egizi e greci: correlazione tra “ferite” e
successivo sviluppo di spasmi
1884: isolamento da parte di Nicolaier di una tossina stricnino-simile
da batteri anaerobi del suolo
L’eziologia scoperta nel 1884 da Carle e Rattone (riprodussero il
tetano in animale iniettando pus da ferita di un uomo morto di tetano)
L’immunizzazione passiva usata per il trattamento e la profilassi nella
I guerra mondiale
Immunizzazione attiva (con tossoide tetanico, scoperto da Behring e
Kityasato nel 1896) usata per la prima volta nella II guerra mondiale

EPIDEMIOLOGIA
malattia ubiquitaria, differenziata tra i Paesi
industrializzati e i PVS
circa 1 milione di casi/anno nel mondo (stimati)
Stimate 270.000 morti per tetano neonatale nel
mondo nel 1998
USA: circa 70 casi/anno (segnalati ai CDC)
(sottostima nelle segnalazioni di circa il 60%)
senza predilezione di sesso e di età
-più frequente in pazienti con più di 70 aa, donne,
immigrati, tossicodipendenti paesi industrializzati
- più frequente in bambini

EPIDEMIOLOGIA
casi riportati negli USA:
-70% dei casi con ferita (puntura o
lacerazione)
-23% altre “condizioni predisponenti”
-7% senza apparente sorgente
altri studi: 23% dei casi senza
apparente sorgente

Tetanus - 1995-1997
Injuries and Conditions
Laceration
17%
IDU
18%
Puncture
38%
Abrasion
9%
Chr wound
7%
Unknown
6%
Diabetes
3%
Surgery
3%
Data available for 120 of 124 reported cases

Italia, periodo 1985-94: 1096 casi
Notifiche dei casi di tetano in Italia dal 1976 al 1998

Anno M F n.i. TOTALE
1976 108 155 263
1977 108 144 252
1978 90 126 216
1979 73 137 210
1980 91 110 201
1981 73 166 239
1982 66 122 188
1983 69 144 213
1984 62 105 167
1985 56 118 174
1986 54 77 131
1987 45 83 128
1988 40 97 137
1989 78 112 190
1990 51 89 140
1991 18 47 65
1992 25 63 88
1993 26 61 87
1994 34 67 101
1995 37 99 136
1996 30 75 105
1997 31 72 103
1998 38 69 107

AGENTE EZIOLOGICO
Clostridium tetani: (clostér: fuso)
Bacillo (plettridio), Gram-positivo, sporigeno, anaerobio
obbligato, acapsulato, mobile, flagellato, 2-5 µm
Produce una neurotossina, composta da due
componenti, una stricnino-simile (tetanospasmina),
codificata in un plasmide, e una con proprietà emolitica
(tatanolisina)
Antigene somatico O, e flagellare H
Dose letale: 150 ng.
TETANO

Clostridium tetani (Electron Microscope)

SERBATOIO
TETANO
Intestino di cavalli (fino al 40% dei campioni
esaminati), ovini ed altri animali, come cani, gatti,
polli, topi, etc. (incluso l’uomo, fino al 10-25%)
Spore: sono ubiquitarie (suolo, strade, terra, etc.);
possono resistere, al riparo della luce, anche molti
anni; resistenti al fenolo e all’ebollizione (15-90 min.)
Terreno ed oggetti contaminati
con feci animali e/o umane

TRASMISIONE
TETANO
Ferite puntiformi contaminate con terreno, polvere di
strada o feci animali o umane
Punture di insetto, tatuaggi, piercing
Aborto settico (tetano uterino)
Lacerazioni, ustioni, ferite banali non notate
Iniezione di droghe contaminate o con siringhe
contaminate
Manovre chirurgiche (inclusa la circoncisione e taglio del
cordone ombelicale)
La presenza di tessuto necrotico e/o di corpi estranei favorisce
la crescita del patogeno

INCUBAZIONE
TETANO
3-21 giorni (in media 8 giorni)
Possibile da 1 giorno a diversi mesi
Periodi di incubazione brevi prognosi peggiore
CONTAGIOSITA’
NO contagio diretto

PATOGENESI TETANO
La spora, se trova le opportune
condizioni di anaerobiosi,
germina nella forma vegetativa,
la quale produce la tossina
La tossina, attraverso la via
intraneuronale retrograda, raggiunge i
corpi cellulari degli alfa-motoneuroni
nel tronco cerebrale e nel midollo
spinale, sopprimendo la risposta
inibitoria dei motoneuroni (rigidità +
risposta esagerata agli stimoli afferenti,
con contrazione di agonisti ed
antagonisti)
Altre cellule coinvolte:
-cellule inibitorie spinali (la
tetanospasmina, inibisce il rilascio di
glicina, che ha funzione regolatoria
inibitoria sui motoneuroni)
- cellule del sistema nervoso simpatico

MALATTIA TETANO
Tetano localizzato (nei
soggeti parzialmente
immunizzati):
Contratture solo in alcuni
gruppi muscolari; no
accessi parossistici, no
sintomi sistemici
Tetano cefalico (otite
media, o post-traumatica
o per sviluppo del
Clostridium presente
nella flora muco-cutanea)
Tetano toracoaddominale
Tetano degli arti
(letalità 1%)
Tetano generalizzato (80% di quello riportato) (anche
diffusione ematogena): tensione e spasmi dolorosi dei
muscoli vicini alla ferita, rigidità dei masseteri e del
collo, disfagia (spasmi muscolatura laringea),
sudorazione, tachicardia
Trisma, opistotono, rigidità assoluta dei muscoli
addominali e degli arti (in estensione gli inferiori, in
flessione i superiori)
Crisi spastiche accessionali (ai minimi stimoli),
accompagnati da sudorazione profusa, febbre
elevata, tachicardia, ipertensione (2-4 settimane)
Recupero - Morte per arresto respiratorio (o
cardiaco)

COMPLICANZE TETANO
Spasmo faringeo e laringeo
ostruzione delle vie aeree
asfissia
Ospistotono
Fratture vertebrali
polmonite da aspirazione

Risus sardonicus
Contrattura masseteri

Opistotono

DIAGNOSI
TETANO
Presenza di una ferita recente (l’assenza non la
esclude: non presente nel 30% circa dei casi)
Isolamento di C.tetani dalla ferita (possibile
solo nel 30% dei casi – possibile isolamento da
soggetti senza tetano)
Dimostrazione produzione tossina nel topo
Titoli di anticorpi > di 0,01 UI/mL rendono
poco probabile la diagnosi
Colinesterasi molto ridotte

DIAGNOSI TETANO
Clinica (Liquor e EEG: normali; quadro ematico periferico:
normale)
Tetania infantile: no trisma, spasmi carpopedali, ↓calcemia
DD: addome acuto, encefaliti, meningiti, avvelenamento da
stricnina
DD trisma: ascesso retrofaringeo, ascesso dentale,
linfoadenopatie
DD spasmo laringeo e faringeo: rabbia (pleiocitosi linfocitaria
liquorale, no trisma)
PROGNOSI
Letalità 40-50% (neonati 70-100%)

TETANO
CONTROLLO DEL PAZIENTE, DEI CONTATTI,
DELL’AMBIENTE
Isolamento: nessuno
Quarantena: nessuna
Immunizzazione dei contatti: nessuna
Indagine sui contatti: nessuna
Indagine sul caso: per individuare la fonte di
infezione
Trattamento del caso: SI

TRATTAMENTO
TETANO
IGT i.m. 5000 Unità (unica dose – oppure
proseguire con 3000 U per 20-40 gg)
Deflamon (metronidazolo) 500 mg e.v. x 4/die
x 7-14 giorni
oppure
penicillina (quest’ultima attività GABA
antagonista), Ipinemen, doxicilina,
clindamicina, eritromicina

TRATTAMENTO
TETANO
Pulizia accurata della ferita (possibile liberazione
di tossine: farla dopo le IGT!)
Sufficiente apporto calorico
Bilancio idro-elettrolitico
Supporto ventilatorio (tracheotomia,
curarizzazione con ventilazione meccanica)
Immunizzazione attiva (discutibile)

TETANO
TRATTAMENTO
Drugs
Diazepam
Meprobamat
Chlorpromazin
Phenobarbital
Anticonvulsant
Dose
0,5-1,0 mg/kg
q 4 h IM
300-400 mg
q 4 h IM
25-75 mg
q 4 h IM
50-100 mg
q 4 h IM
Side Effects
Stupor, coma
-
Hypotension
Respiratory
depression

SUSCETTIBILITA’
TETANO
L’infezione naturale non da luogo ad immunità
L’unica immunità significativa è quella umorale, attiva
(vaccino) o passiva (IGT), rappresentata dalla presenza nei
LEC e nel sangue di anticorpo antitossico della classe IgG.
Antitossina a titolo protettivo (>0,01 UI/ml) per 5-10 anni
dopo ciclo completo
La memoria immunologica (cellulare) persiste per tutta la vita
(permette una pronta risposta al richiamo)
Suscettibili sono in pratica i NON vaccinati o vaccinati
da più di 10 anni (generalmente: tetano localizzato)

VACCINAZIONE
TETANO
Obbligatoria per i bambini dal 1968 (legge 20.3.1968),
e per i lavoratori a rischio (agricoltori,metalmeccanici,
netturbini), nonché per le reclute (dal 1938) e per gli
sportivi affiliati alle Federazioni del Coni
Tossoide tetanico inattivato in formalina
Tutti i vaccini sono adsorbiti a fosfato o idrossido di
alluminio (liberazione lenta e graduale)
Nei bambini si utilizza il vaccino TD (o TDaP), nei >7
anni Td
Schedula infantile: 3°-5°-11° mese (richiami 5°-6°
anno e 11°-15° anno)

VACCINAZIONE
TETANO
Schedula adulti: T0 - T2 - T8/14 mesi
Richiamo: ogni 10 anni
Dopo due dosi risposta quasi del 100%
Protezione del 99%
Non controindicazione per gli immunodepressi anche
gravi (AIDS)
Non controindicata in gravidanza
Rare reazioni gravi alla vaccinazione (anafilassi,
Guillan-Barré, neuropatia periferica generalemente
brachiale)
Reazioni locali: eritema, edema, dolore sito di iniezione,
ascesso.

SORVEGLIANZA
TETANO
Malatia soggetta a notifica (Classe 1)
Segnalazione immediata, entro 12 ore dal sospetto
(perché soggette al Regolamento Sanitario
Internazionale o perché di particolare interesse)
13 MALATTIE O CATEGORIE: Colera, febbre
gialla, febbre ricorrente epidemica, febbre
emorragiche virali, peste, poliomielite, tifo
esantematico, botulismo, difterite, influenza con
isolamento virale, rabbia, TETANO, trichinosi

Notifica delle Malattie Infettive
Regolamentata già dal 1934 con Regio Decreto
Ultima revisione: Decreto Ministeriale del
29.7.1990
Dal 1994, nell’ambito dell’Istituto Superiore di
sanità, è nato il Sistema Informatizzato Malattie
Infettive (SIMI) (www.simi.iss.it) che per ora
raccoglie le notifiche relative alle malattie di
Classe II, III (solo tubercolosi e micobatteriosi
non tubercolari) e IV, da 16 Regioni e due
Province autonome (82,5% popolazione italiana)

TETANO
Misure preventive
Ferita superficiale pulita
Vaccino
10 aa
Vaccino
10 aa
Circolare Ministero della Sanità n° 16 – 11.11.1996
Immunizzazio
ne passiva
Dose richiamo
(Td o TD)

TETANO
MISURE PREVENTIVE
vaccinazione mancante, incompleta, ignota
Ferita superficiale pulita Tutte le altre ferite
Prima dose di vaccino
(Td o TD) da completare
successivamente
Immunizzazione passiva (250 UI
IGT i.m.)
Prima dose di vaccino (Td o TD)
da completare successivamente
Eseguire con differente siringa ed
in diverso sito di iniezione
Circolare Ministero della Sanità n° 16 – 11.11.1996

TETANO
Indicazioni al trattamento profilattico
Ogni ferita settica o penetrante
Ustioni estese
Aborto settico
Parti senza adeguata assistenza
Congelamenti estesi con necrosi dei tessuti
Ulcerazioni necrotiche della cute
Gangrena di ogni tipo
Interventi chirurgici sul tratto gastrointestinale

Tetano neonatale
Obiettivo per l’eliminazione del tetano
neonatale adottato dal WHO nel 1989 e dal
World Summit for Children nel 1990
Vaccinazione delle donne in
gravidanza con almeno due dosi di TT
Garantire strumenti puliti e personale
adeguatamente preparato per
l’assistenza al parto

intervento in Bangladesh

intervento nella città di Maputo, Mozambico

Reported neonatal tetanus cases and TT2+ coverage
worldwide, 1985-1997

Neonatal tetanus elimination status by country, 1998