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VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI INTESTINALI E
ANO-RETTALI NEL MIELOLESO
Gabriele Bazzocchi, Pier Francesco Almerigi, Samantha Cervellati, Mauro Menarini.
Montecatone Rehabilitation Institute S.p.A.
Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia Università di Bologna
Indirizzo per corrispondenza:
U.O. a Direzione Universitaria
Clinica dei Disordini Viscerali e delle Funzioni Autonome
Dir: Dott. Gabriele Bazzocchi
Dott. Gabriele Bazzocchi
Montecatone Rehabilitation Institute SPA
Via Montecatone, 37 – 40026 Imola (BO)
Tel: +39 0542632800 – Fax: +39 0542632845
e-mail: docbaz@alma.unibo.it
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Introduzione
L’intestino neurogeno ha un grandissimo impatto sulla vita dei pazienti mielolesi, sia
in termini di morbidità e mortalità che di qualità di vita. Le alterazioni del sistema nervoso
centrale e periferico comportano rallentamento dello svuotamento gastrico, allungamento
dei tempi di transito intestinale e diminuizione della motilità del colon. Frequentemente si
manifestano con distensione addominale post-prandiale, feci caprine, coprostasi, stipsi e
incontinenza. Il 19-23% dei mielolesi necessita di almeno un’ ospedalizzazione nella vita
per disturbi correlati al tratto gastrointestinale (GI), e la mortalità per patologie del tratto
alimentare è del 10%. Per quanto concerne gli effetti sulla qualità di vita , basti pensare
alle restrizioni sulle attività svolte fuori casa che il paziente incontinente si impone per
paura di evacuazioni inaspettate, o alla frustrazione del paziente stitico che si trova
costretto ad impiegare da 1 a 5h/die nel tentativo di defecare e alle conseguenze di tutto
ciò sulle relazioni sociali e sull’attività lavorativa [1,2]. Sono state inoltre riportate evidenze
di correlazione tra disturbi intestinali e depressione maggiore [3].
Il Sistema Nervoso Vegetativo è suddiviso in due settori: Toracolombare
(Simpatico) e Craniosacrale (Parasimpatico). Il colon distale, il retto e l’ano ricevono fibre
parasimpatiche, emergenti dalle radici S2-S4, tramite i nervi pelvici, mentre l’innervazione
simpatica (T9-L3) è fornita dai nervi ipogastrici [4].
Il meccanismo della continenza è garantito dall’azione dello sfintere anale interno
(SAI) e della fionda pubo-rettale stimolate dal sistema simpatico (L1-L2), e viene inibito
dalla distensione dell’ampolla rettale esercitata dalle feci tramite il riflesso inibitore retto-
anale (RIRA).
Il meccanismo della defecazione parte con l’instaurarsi del RIRA, percepito come
bisogno di evacuare (urgency), può essere temporaneamente impedito con la contrazione
volontaria dello sfintere anale esterno (SAE), e si completa con il rilassamento di questo e
della fionda pubo-rettale, grazie anche alla spinta esercitata a monte dalla peristalsi colica
e dalla eventuale manovra di Valsalva.
Si può quindi intuire come molte malattie neurologiche, indipendentemente dalla
loro eziologia, interessino il tratto gastrointestinale distale.
Da queste considerazioni deriva l’enorme importanza della corretta valutazione e
management delle disfunzioni intestinali nel paziente mieloleso, al fine di ottenere una
evacuazione efficiente e completa in tempi e frequenza socialmente accettabili senza
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utilizzare tecniche di evacuazione scorrette e potenzialmente dannose (come, in
particolare, l’estrazione manuale, i purganti e alcuni lassativi [2]) evitare l’incontinenza
fecale e migliorare globalmente la qualità di vita.
Assessment
Una valutazione sistematica e completa della funzione intestinale deve aver luogo
subito dopo l’instaurarsi della lesione midollare e deve essere ripetuta almeno con
scadenza annuale. Essa necessita di tre tempi fondamentali:
1. Innanzitutto un’ Anamnesi approfondita volta a conoscere:
Funzione intestinale precedente alla lesione midollare.
Sintomatologia attuale, comprendente distensione addominale, sensazione di
evacuazione incompleta e/o ostruita, mancanza di stimolo evacuativo, incontinenza,
diarrea, sanguinamento e dolore.
Frequenza e modi della defecazione, sia essa spontanea o assistita.
Caratteristiche delle feci.
Terapie in atto.
2. Un’attento esame obbiettivo che includa:
Esame dell’addome (distensione, tono muscolare, masse, timpanismo, borborigmi)
Esplorazione rettale (sensibilità, innervazione motoria, presenza di feci in ampolla,
emorroidi, ragadi, tumefazioni).
Esame neurologico con ricerca dei riflessi anocutaneo e bulbocavernoso (positivi in
caso di lesione midollare alta con risparmio del cono midollare).
3. Indagini di laboratorio ed esami strumentali:
Esame colturale delle feci.
Tempo di transito intestinale.
Manometria Ano-rettale e Manometria del colon.
Rx Addome, Defecografia, Clisma Opaco.
Retto-colonscopia.
E’ interessante ricordare come la Manometria Ano-rettale si sia rivelata ancora più
sensibile dell’esame obiettivo neurologico nel discriminare la completezza o incompletezza
della lesione spinale. Inoltre, al contrario dell’esame urodinamico, la funzionalità sensitivomotoria
ano-rettale si mostra più stabile, non varia nel corso del tempo come invece può
fare quella uro-vescicale. Entrambe le indagini comunque, anche se eseguite
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precocemente rispetto alla lesione, non sono in grado di predire soddisfacentemente
l’istaurarsi di una iperreflessia del detrusore [5].
E’ infine necessario, prima di programmare un percorso terapeutico, accertarsi delle
capacità cognitive e motorie del paziente di attendere alla propria evacuazione o di
guidare chi gli presta assistenza, affinchè ogni procedura sia svolta in modo efficace e
sicuro [3].
Management
Il trattamento delle disfunzioni intestinali dovrebbe essere iniziato subito, cioè già
durante il trattamento del quadro acuto della lesione midollare, per evitare complicanze
quali la distensione colorettale, la formazione di fecalomi e l’occlusione intestinale. Deve
poi essere stabilito un programma da continuare nel tempo, il più possibile adattabile alle
esigenze anche sociali e lavorative del paziente, e intraprese quelle misure riabilitative che
possano potenziare al massimo le funzionalità residue e vicariare quelle mancanti. In
termini più specifici tutto ciò si traduce in modo differente in base alla sintomatologia
dominante e all’altezza della lesione spinale [3].
STIPSI
Il termine "stipsi traumatica" è stato introdotto da Devroede et al. per i pazienti che
hanno sviluppato la stipsi dopo un trauma spinale [6] ma i dati della sua prevalenza nei
pazienti con lesioni spinali sono scarsi nonostante questo sia un problema frequente e
causa di una importante morbidità [1]. La stipsi può essere dovuta a tre diversi
meccanismi fisiopatologici:
• Rallentamento del transito colico
Nei pazienti con lesioni spinali si è potuto osservare un aumento del tempo di transito
colico nel caso in cui la lesione midollare interessi il centro simpatico (T9-L2) o quello
parasimpatico (S2-S4), soprattutto a livello del sigma e del retto. Invece se la lesione è
situata al di sopra di T9, il tempo di transito colico è sovrapponibile a quello dei soggetti
normali [4]. In base al livello della lesione spinale possiamo avere:
a) un aumento della motilità non propagata del sigma, sotto controllo simpatico, se
c'è una lesione torcolombare (tra T9-L2);
b) una ridotta motilità peristaltica propagata, sotto controllo parasimpatico, se c'è
una lesione sacrale (tra S2-S4).
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Ovviamente queste anormalità motorie favoriscono la ritenzione e la disidratazione
delle feci [7].
Il grado di severità della stipsi è in relazione al livello della lesione midollare:
Lesione Lombosacrale : il colon discendente e il retto-sigma divengono immobili e
atonici e questo comporta ristagno fecale con il rischio di incontinenza fecale [1].
Lesione Cervicotoracica : inizialmente la stipsi è dovuta all' aumentato tempo di transito
tra il cieco e il colon discendente causato dall' ipertonia e dalla ridotta compliance del
colon. Col passare degli anni il colon diviene atonico e aumenta la sua compliance ed
è questo il meccanismo fisiopatologico alla base della stipsi [1].
Lo studio fatto da De Looze et al. ha evidenziato che i pazienti tetraplegici hanno una
maggiore incidenza di stipsi rispetto ai pazienti paraplegici, soprattutto se confrontati
con pazienti con lesioni midollari tra T 10 e L2 [6].
• Alterato riflesso gastro-colico
Mentre a digiuno l'attività motoria e mioelettrica del colon, nei pazienti con lesioni
midollari, è simile a quella dei soggetti normali, dopo il pasto si è osservata la
scomparsa della normale risposta motoria del colon rappresentata dal riflesso gastro
colico. Invece, somministrando 1 mg di Neostigmina per via sottocutanea, si ha un
incremento della risposta motoria del colon a dimostrazione che nei pazienti spinali la
componente miogenica rimane integra [4,8].
• Defecazione ostruita
Nei pazienti con lesioni spinali si ha la comparsa di una dissinergia rettoanale dovuta
alla contrazione paradossa dello SAE. Il RIRA è presente, però mostra delle alterazioni
di durata e/o ampiezza che dipendono dal livello della lesione midollare: se questa è a
livello sacrale le alterazioni del RIRA sono più gravi. Il Sistema Nervoso Parasimpatico
esercita quindi un importante ruolo nel modulare il normale RIRA.Anomalie di durata
ed ampiezza del RIRA [4]
a) Lesione spinale sopra T9 ↑Ampiezza
= Durata
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) Lesione spinale tra T9-L2 ↑Ampiezza
=Durata
c) Lesione spinale tra S2-S4 = Ampiezza
= Durata
La prevenzione della stipsi si può ottenere aumentando l'apporto di fibre e liquidi
con la dieta. A questo riguardo bisogna però precisare che un’intestino neurogeno può
rispondere diversamente all’assunzione di una dieta ricca di fibre. Uno studio inglese,
Menardo et al. (1987), dimostrò come soggetti con lesione midollare cronica
rispondessero con un aumento considerevole del tempo di transito colico all’ingestione di
16,4 g/die di fibre. I mielolesi dunque non dovrebbero essere tutti indirizzati ad una dieta
eccessivamente ricca di fibre. E’ opportuno prima indagare sull’effetto che le fibre avevano
sull’individuo prima della lesione, quindi iniziare con una dieta che ne contenga circa 15
g/die per poi aumentare eventualmente i dosaggi in modo graduale. Consistenza e
frequenza delle evacuazioni dovrebbero sempre essere tenute sotto controllo,
monitorando eventuali sintomi di intolleranza e riducendo le quantità assunte se
necessario. L’apporto opportuno di liquidi è invece intorno ai 500 ml/die, ma deve essere
comunque bilanciato con le necessità del management vescicale [3].
Il trattamento della stipsi è fondamentale, in quanto questo disturbo ha un forte impatto
sociale e può causare diverse complicanze (ad es. ileo spastico o volvolo colico ). Esso si
basa sull’impiego delle seguenti terapie farmacologiche e non.
• Lassativi: Utili nella stitichezza cronica o nella ridotta capacità di promuovere l'atto della
defecazione. Vi sono diversi tipi di lassativi ma l'uso prolungato provoca diversi effetti
collaterali. Recentemente è stata dimostrata l'efficacia e la tollerabilità, anche a lungo
termine, del lattulosio e lattilolo che sono dei disaccaridi in grado di stimolare la
peristalsi sia per azione diretta che indiretta mediante un aumento della massa fecale;
favoriscono la crescita di flora batterica saccarolitica acidofila a scapito della
proteolitica. E' preferibile utilizzare supposte di glicerina, che agiscono tramite un lieve
stimolo locale ed un’azione lubrificante, o di bisacodile, che agisce sulla mucosa del
colon come un agente irritante stimolandone la peristalsi, ma se ciò non dovesse
essere sufficiente si può ricorrere all'uso di lassativi per via orale [9].
• Stimolazione Digitale: è una tecnica che incrementa la peristalsi e determina il
rilassamento dello SAE. Si tratta della delicata inserzione di un dito, opportunamente
guantato e lubrificato, nel retto e nella sua lenta rotazione lungo la circonferenza del
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canale. Essa va ripetuta ogni 5-10 minuti, per 15-20 secondi ogni volta, fino ad
ottenere il rilassamento della parete intestinale, il passaggio dei gas e delle feci [3].
• Evacuazione Manuale: consiste nell’inserzione di una o due dita guantate e lubrificate
nel retto, per frazionare le feci o per agganciarle ed estrarle. Va ricordato però che la
stimolazione rettale, sia essa chimica o meccanica, è pericolosa nei soggetti con
lesioni spinali a livello di T6 o superiori, potendo causare una dis-riflessia autonomica,
che è una condizione potenzialmente mortale [3].
• Procinetici: La loro azione si esplica stimolando il rilascio di Acetilcolina con
conseguente contrazione della muscolatura liscia. In questo modo il farmaco abbrevia
il tempo di transito del colon dx., aumenta la frequenza dell'evacuazione, abbassa la
soglia del riflesso inibitorio retto-anale e la soglia di sensibilità rettale [9]. Sono stati
però riportati casi di intolleranza con distensione addominale, nausea, cefalea e
flatulenza [2].
• Beta-simpaticomimetici: non si conosce la loro utilità nel ripristinare il centro inibitorio
della motilità non peristaltica [4].
• Rizotomia: consiste nel sezionare i nervi di S2-S3-S4 per poi impiantare uno
stimolatore elettrico in grado di prevenire i riflessi eccitatori spinali che, in risposta ad
un incremento della pressione intra-addominale, inducono contrazioni non propaganti
nella regione rettosigmoidea e/o nello sfintere anale [10].
Il retto aumenta la compliance ed è quindi in grado di ritenere volumi maggiori poiché si
riduce il tono rettale (la stessa cosa si verifica nei pazienti con lesioni della cauda
equina e del plesso pelvico). Le registrazioni elettriche dimostrano che lo SAE è
completamente inattivo dopo la rizotomia, mentre l'attività dello SAI non viene in alcun
modo modificata.
Dopo la rizotomia, la defecazione diviene semplice e veloce in quanto le feci entrano
più facilmente nel retto e non si ha più la contrazione anale paradossa durante il
ponzamento.
• Elettrostimolazione: Gli impianti di stimolatori delle radici sacrali anteriori hanno avuto
successo nel facilitare lo svuotamento vescicale e nel controllare l'incontinenza fecale
dovuta alla lesione spinale, coordinando la contrazione colorettale e il rilasciamento
anale. Si è visto che durante la stimolazione la pressione rettale e quella anale
aumentano e ciò impedisce la defecazione a causa della differenza negativa della
pressione retto-anale, ma subito dopo la stimolazione la maggior parte dei pazienti ha
mostrato una differenza positiva della pressione retto-anale che ha permesso
7

l'evacuazione. Tuttavia alcuni pazienti non hanno avuto miglioramento in quanto la
differenza di pressione retto-anale è stata uguale a zero o negativa.
Quindi l' elettrostimolazione, vista la comune innervazione del colon, del retto e dello
sfintere anale da parte del parasimpatico sacrale, migliora la sintomatologia intestinale.
INCONTINENZA
L'incontinenza nei pazenti con lesioni midollari può essere causata da tre diversi
meccanismi fisiopatologici:
• Coprostasi
L'incontinenza in questo caso è dovuta alla presenza di stipsi in cui, o per
rallentamento del transito colico e/o per dissinergia rettoanale, si forma un importante
fecaloma rettosigmoideo per cui un certo quantitativo di contenuto intestinale, più o
meno liquido, supera la barriera rappresentata dal fecaloma, inondando e distendendo
la parete rettale con conseguente incapacità di contenere le feci [4].
• Compromissione della sensibilità somatica
E’ dovuta alla riduzione della sensibilità nella regione rettoanale per questo motivo i
pazienti con lesioni spinali perdono il controllo volontario della defecazione [4].
• Perdita della contrattilità riflessa e volontaria del SAE
La denervazione della regione rettoanale e dei muscoli pelvici si accompagna ad una
ridotta capacità di contrazione del SAE ed a una diminuzione del tono anale. Questo è
forse uno dei fattori fisiopatologici più importanti che ci consente di comprendere
perchè nei pazienti con lesioni midollari si osservi sia il bisogno imperioso di defecare
che l'incontinenza [4].
Infine è importante ricordare che la ridotta compliance rettale può compromettere
ulteriormente la continenza anale [7].
I più importanti provvedimenti contro l'incontinenza devono mirare a prevenire la stasi
fecale e ad ottenere feci molli e ciò si può ottenere bilanciando con la dieta l'apporto di
liquidi e fibre. Inoltre è utile abolire i cibi che possono causare diarrea (es. latte) e ridurre
l'uso di lassativi [9]. L’approccio terapeutico prevede:
• Biofeedback
Per migliorare la continenza dei pazienti con lesioni midollari basse o incomplete, con
un limitato controllo del SAE e con una sensibilità somatica preservata, può essere
utile il biofeedback, che si avvale di mezzi che rendono visibile o udibile un determinato
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evento fisiologico in modo che il paziente impari a controllarlo volontariamente. La
tecnica si basa su una modalità di apprendimento denominata "tenta e sbaglia", per cui
i comportamenti seguiti da un effetto desiderato tendono ad essere ripetuti mentre
quelli seguiti da conseguenze indesiderate vengono evitati. Il biofeedback viene
applicato all'apprendimento di processi fisiologici nei quali il paziente è scarsamente in
grado di valutare se i tentativi sono stati realmente efficaci. L'impiego di strumenti
meccanici o elettronici facilita questo tipo di apprendimento perchè permette di
amplificare le conseguenze dei tentativi effettuati per modificare una determinata
risposta fisiologica.
Nel deficit contrattile di origine neurogena, il biofeedback si esegue fornendo una
rappresentazione visiva delle pressioni del canale o del tracciato EMG del pavimento
pelvico, mentre il paziente effettua ripetuti squeeze. L’esame è anche utile per
mostrare visivamente la pressione intra-addominale o l’EMG del retto e dell’addome a
quei pazienti che tendono a contrarre questi muscoli durante la contrazione sfinteriale.
L’obiettivo è quello di insegnare al paziente ad eseguire correttamente a domicilio gli
esercizi per rafforzare i muscoli del pavimento pelvico e, in secondo luogo, quello di
valutare il miglioramento della contrazione sfinteriale.
Gli studi dimostrano che in seguito a terapia rieducativa con biofeedback il 70-75% dei
pazienti affetti da incontinenza fecale con deficit sfinteriale, va incontro ad una
riduzione della frequenza di incontinenza pari almeno al 90%. I risultati possono
migliorare selezionando opportunamente i casi in maniera da escludere quelli con
sezione dello sfintere o quelli con lesione completa o quasi del midollo spinale. I
vantaggi terapeutici permangono in genere immutati a distanza di uno o più anni.
Se l’incontinenza fecale è causata da una ridotta sensibilità alla distensione rettale si
insuffla un palloncino nel retto con volumi relativamente ampi di aria tali da essere
percepiti dal paziente poi si riduce gradualmente il volume d’aria, allenando il paziente
ad avvertire comunque la distensione. Il paziente viene istruito a contrarre lo sfintere in
risposta alla distensione rettale in modo che la sequenza stimolo-risposta divenga una
abitudine ben acquisita. Con questo tipo di approccio è stato osservato un
miglioramento sostanziale della continenza in circa il 67% dei pazienti affetti da
incontinenza fecale secondaria a perdita della sensibilità [9].
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Conclusioni
Un corretto programma di management si pone i seguenti obiettivi:
• Eliminare o ridurre al minimo le evacuazioni non programmate.
• Consentire evacuazioni ad orari prevedibili e regolari e che si completino entro 60
minuti di “bowel care”.
• Ridurre al minimo i sintomi correlati al tratto GI.
I programmi intestinali riguardano una serie di problematiche quali:
• Timing e frequenza delle evacuazioni
• Gestione oculata della dieta.
• Attività fisica.
• Stimolazione rettale.
• Farmaci per via orale.
Il “bowel care” (il processo di evacuazione assistita) consiste di:
• Stimolazione chimica o meccanica della defecazione.
• Corretta postura evacuativa del paziente.
• Tecniche di assistenza, stimolazione digitale ed equipaggiamento.
Entro precisi parametri di sicurezza ed efficacia, la stesura del programma intestinale
dovrebbe tenere conto degli obiettivi personali del paziente, dei suoi impegni quotidiani e
della sua autovalutazione della qualità di vita. Il paziente deve essere il membro più
importante della squadra di riabilitazione. Questo è fondamentale per ridurre il forte
impatto psicologico della condizione di mieloleso.
Il corretto management dell’intestino neurogeno consta dei seguenti punti:
1) Dettagliata e completa istruzione del paziente e di chi presta assistenza riguardo:
anatomia; defecazione; effetto delle lesioni spinali sulla funzione intestinale;
descrizione, obiettivi e razionale di un programma intestinale efficace; ruolo della
postura e della regolarità delle evacuazioni; uso efficace e sicuro dell’equipaggiamento
e delle tecniche di evacuazione assistita; prevenzione e trattamento delle complicanze
intestinali più comuni; come e quando modificare il programma; prospettive a lungo
termine della condizione intestinale del paziente.
2) Avvio del trattamento. Questa fase è differente a seconda dell’altezza della lesione
spinale:
a. Una lesione superiore ai segmenti sacrali produce un “Reflexic Bowel” (RB), in
cui la defecazione non può essere elicitata volontariamente dal paziente, ma le
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connessioni nervose al colon sono intatte e permettono la coordinazione riflessa
della propulsione delle feci.In questo caso il bowel care, che inizialmente dovrà
essere ripetuto una volta al giorno, consiste nella somministrazione di uno
stimolante chimico e, dopo un appropriato lasso di tempo, nell’assunzione di
una postura atta all’evacuazione (seduto o sdraiato sul fianco) e
nell’effettuazione di quelle tecniche di defecazione assistita come la
stimolazione digitale da ripetersi fino a che non si elicita l’evacuazione. In queste
condizioni la dieta ideale deve essere studiata per permettere la formazione di
feci formate ma soffici, facilmente evacuate dopo la stimolazione rettale. Una
volta perfezionato e stabilizzato il programma, questo potrà essere semplificato
riducendo la frequenza del bowel care, riducendo la potenza dello stimolante
chimico o provando con la sola stimolazione digitale.
b. Una lesione inferiore ai segmenti sacrali (che leda quindi le connessioni nervose
del colon) produce un “Areflexic Bowel” (AB), in cui non ha luogo nessun riflesso
spinale di evacuazione. In questo caso il bowel care dovrà avere una frequenza
maggiore ( due volte al giorno), non necessiterà di alcuno stimolante chimico,
ma avverrà semplicemente assumendo agli orari programmati una postura atta
alla defecazione e facendo uso della manovra del Valsalva e della evacuazione
manuale. Prima di questa è opportuno aver svuotato la vescica per evitare il
reflusso vescico-ureterale. Questo tipo di evacuazione è facilitata da una dieta
studiata per ottenere feci ben solide e formate, che possano essere facilmente
rimosse manualmente, e facilmente trattenute tra un’evacuazione e l’altra.
3) Elaborazione di un dettagliato programma giornaliero personalizzato, sulla base
dell’anamnesi, degli esami e della valutazione cognitiva e motoria del paziente.
4) Prescrizione dell’equipaggiamento necessario al bowel care, sulla base dello stato
funzionale del paziente e del suo ambiente domiciliare e/o lavorativo.
5) Valutazione dell’uso di farmaci da assumere per via orale, al fine di promuovere o
inibire la funzione evacuativa. In particolare se non si verifica nessuna evacuazione
entro 24h dall’orario prestabilito, o se le feci sono così dure da renderne difficile il
passaggio, si consiglia l’uso di agenti formanti massa o di lubrificanti, lassitivi osmolari
o irritanti.
6) Monitoraggio delle variabili del bowel care, annotando:
a. Data e ora delle evacuazioni.
b. Tempo intercorso tra stimolazione rettale e completamento dell’evacuazione.
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c. Tempo totale dedicato al bowel care.
d. Tecniche di evacuazione meccanica utilizzate.
e. Tipo di stimolazione chimica utilizzata.
f. Postura del paziente durante l’evacuazione.
g. Colore, consistenza e quantità delle feci.
h. Reazioni avverse.
i. Evacuazioni impreviste.
7) Valutare l’efficacia del programma dopo una adesione di almeno 3-5 cicli. Si deve
soprattutto tenere conto di:
a. Adesione completa al programma.
b. Assenza di stipsi.
c. Disturbi imputabili al tratto GI.
d. Evacuazioni ritardate o impreviste.
8) Stabilire come proseguire il trattamento:
a. Se il programma è ritenuto efficace (vedi punto 6), esso va prolungato,
continuando comunque a valutarne l’efficacia e diagnosticando e trattando ogni
eventuale complicanza, come impaccio fecale, stipsi colica, emorroidi.
b. Se il programma è inefficace si dovrà provvedere a modificarlo rivalutando
l’adesione, la dieta solida e liquida, il livello di attività fisica, la frequenza, le
tecniche di assistenza, l’equipaggiamento fornito e l’uso di medicinali par via
orale, cercando di cambiare una sola variabile alla volta. Il nuovo programma
andrà quindi nuovamente verificato (vedi punto 6). In caso di insuccesso totale,
dopo che tutte le componenti del programma originario sono state prese in
considerazione, si dovranno effettuare accertamenti diagnostici e cercare
soluzioni terapeutiche aggiuntive o alternative (chirurgia, biofeedback,
elettrostimolazione…) [3].
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