terapia medica - Dottoressa De Felice
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Dott.Noemi <strong>De</strong> <strong>Felice</strong> Dott. Reposi Simone Ospedale di Melegnano (Mi)<br />
Direttore Dott. Alfredo Pece
L’occhio secco è la<br />
patologia oculare<br />
più diffusa al<br />
mondo<br />
•11% di persone di<br />
età compresa tra<br />
30 e 60 anni<br />
•14.6% di persone<br />
> 65 anni (4.3<br />
milioni)
“L’occhio secco (dry-eye) è una malattia multifattoriale<br />
delle lacrime e della superficie oculare che determina<br />
sintomi di irritazione (discomfort), disturbo della visione<br />
e instabilità del film lacrimale con potenziale danno della<br />
superficie oculare.<br />
Il dry-eye è accompagnato da iperosmolarità del film<br />
lacrimale e da infiammazione della superficie oculare”<br />
(DEWS dry eye workshop 2007)
IL SISTEMA SUPERFICIE OCULARE<br />
•FILM LACRIMALE trasporto-nutrizionepulizia-difesa<br />
•CORNEA sensibilità-stimolo-protezionepulizia<br />
•CONGIUNTIVA difesa-risposta immuneriparazione<br />
•GIUNZIONE MUCOEPITELIALE controllo<br />
spessore film<br />
lacrimale-regolarità film lacrimale-barriera<br />
verso contaminanti esterni
Alterazioni quali-quantitative del film lacrimale determinano<br />
diversi quadri clinici identificati come sindromi da occhio<br />
secco<br />
Da ridotta produzione<br />
lacrimale<br />
Non-sjogren<br />
Sjogren<br />
<strong>De</strong>ficienza<br />
Primario<br />
lacrimale<br />
Secondario<br />
Ostruzione<br />
ghiandola<br />
lacrimale<br />
Riduzione<br />
sensibilità<br />
corneale<br />
Farmaci<br />
sistemici<br />
DRY-EYE<br />
Da iperevaporazione lacrimale<br />
Intrinseche<br />
Blefarite<br />
Alterazioni<br />
anatomiche<br />
Ridotto<br />
ammiccament<br />
o<br />
Effetti<br />
collaterali di<br />
farmaci<br />
(Accutane)<br />
Estrinseche<br />
Carenza vit A<br />
Conservanti<br />
LAC<br />
Malattie superficie<br />
oculare (es.allergie)
Ipolacrimie<br />
Nelle forme di ipolacrimie tipo Sjogren o non<br />
Sjogren il difetto principale è la carenza della<br />
componente acquosa che può essere<br />
reintegrata con l ' utilizzo di lacrime con<br />
sostanze mucomimentiche è da preferire<br />
l'utilizzo di prodotti senza conservanti, in<br />
quanto la <strong>terapia</strong> va protratta per lunghi<br />
periodi quindi monodose,oppure multidose<br />
con sistemi filtranti o con conservanti che si<br />
autoeliminano alla instillazione.
Forme di tipo evaporativo<br />
Cause fisiche :rima palpebrale troppo ampia, rarità<br />
dell’ammiccamento etc<br />
Alterazione strato lipidico<br />
Il processo evaporativo è aumentato con il<br />
cambiamento di alcuni parametri ambientali<br />
(temperatura, vento etc.)<br />
In caso di irregolarità della superficie oculare,<br />
congiuntiviti,blefariti<br />
Aumento della concentrazione dei soluti disciolti<br />
nel film lacrimale con conseguente fenomeno di<br />
ipersmolarità il quale innesca il meccanismo della<br />
cascata infiammatoria .
Terapia forme<br />
iperevaporative<br />
Le lacrime artificiali teoricamente più adatte<br />
sono quelle ipotoniche, in grado di<br />
correggere la iperosmolarità e con buone<br />
caratteristiche diluenti: da privilegiare quindi<br />
lacrime artificiali equilibrate con sostanze<br />
mucomimetiche che garantiscano una<br />
discreta viscosità evitando quelle a<br />
concentrazione troppo elevata.
Pulizia del bordo<br />
palpebrale<br />
Le dislacrimie iperevaporative da alterazioni<br />
della componente lipidica sono quasi sempre<br />
associate a blefariti aggiungere quindi una<br />
radicale igiene palpebrale con impacchi caldi<br />
e detergenti allo scopo di rimuovere i grassi<br />
depositati sul bordo od ostruenti i pori delle<br />
ghiandole.
I meccanismi patogenetici chiave<br />
del dry eye sono rappresentati da<br />
IPEROSMOLARITA’<br />
INFIAMMAZIONE<br />
INSTABILITA’ FILM LACRIMALE
Quadro transitorio:<br />
recupero<br />
I meccanismi patogenetici chiave<br />
del dry eye sono rappresentati da<br />
1 ridotta produzione/evaporazione<br />
2 iperosmolarità<br />
(iperemia congiuntivale)<br />
3 danno cellule epiteliali<br />
4 instabilità del film lacrimale<br />
(interfaccia cornea-lacrime)<br />
Se tale quadro perdura nel tempo si altera il<br />
numero delle cellule caliciformi:<br />
Danno irreversibile
Dry eye secondo il DEWS<br />
report<br />
12
CLASSIFICAZIONE DEL DRY EYE IN BASE ALLA GRAVITA’ DEL<br />
QUADRO CLINICO<br />
(CORNEA 2006; 25:90-7)<br />
diagnosi dry eye 1 2 3 4<br />
Discomfort,gravità,<br />
frequenza<br />
Sintomi relativi alla<br />
visione<br />
Lieve e/o episodico<br />
Stress ambientale<br />
Nessuno o episodi lieve<br />
affaticamento<br />
Moderato episodico o<br />
cronico<br />
Stress o non stress<br />
Difficoltà o limitazione<br />
attività visiva episodica<br />
Grave frequente<br />
costante<br />
Senza stress<br />
Difficoltà o limitazione<br />
attività visiva cronica<br />
Iperemia congiuntivale Nessuna o lieve Nessuna o lieve +/- +/++<br />
Colorazione<br />
congiuntivale<br />
Nessuna o lieve variabile Moderata a marcata marcata<br />
Grave e/o invalidante e<br />
costante<br />
Continui e/o invalidanti<br />
Colorazione corneale Nessuna o lieve variabile Marcata centralmente Grave con erosioni<br />
puntate<br />
Segni corneali-lacrimali Nessuna o lieve lieve debris,menisco<br />
ridotto<br />
Cheratite<br />
filamentosa,masse<br />
muco, debris++<br />
Cheratite<br />
filamentosa,masse<br />
muco,debris+,ulcere<br />
Gh palpebrali-meibomio Disfunzione variabile Disfunzione variabile Frequente Trichiasi<br />
cheratinizzazione<br />
simblefaron<br />
BUT fluo ( sec) Variabile
• SOSTITUTI LACRIMALI<br />
1.Lacrime artificiali<br />
2.Gel lacrimali<br />
3.Pomate<br />
4.Inserti<br />
•“PUNCTUM PLUG”<br />
•FATTORI DI CRESCITA<br />
•ANTINFIAMMATORI<br />
•ANTIOSSIDANTI<br />
•ACIDO RETINOICO<br />
•MUCOLITICI<br />
MEZZI TERAPEUTICI NEL DRY EYE<br />
• MUCOSOPROTETTORI<br />
(Al-Sucroso-Solfato)<br />
•IMMUNOMODULATORI<br />
(Ciclosporina)<br />
•SECRETAGOGHI<br />
(Eleidosina)<br />
•LENTI A CONTATTO<br />
Idrogel a bassa idrofilia<br />
Lenti al collagene<br />
•POMPE<br />
a flusso continuo<br />
ad intermittenza
IL SOSTITUTO LACRIMALE IDEALE<br />
dal Current Medical Research and Opinion 2006<br />
NATURALE<br />
IDRATANTE<br />
IPOSMOTICO<br />
LUBRIFICANTE<br />
MUCOADESIVO<br />
MUCOMIMETICO<br />
TRASPARENTE<br />
VISCOELASTICO<br />
BEN TOLLERATO<br />
•Aumentare il tempo di residenza corneale<br />
•Aumentare il volume di lacrime<br />
•Stabilizzare le lacrime<br />
•Migliorare la tollerabilità<br />
•Migliorare la riepitelizzazione
IL SOSTITUTO LACRIMALE IDEALE<br />
Le lacrime naturali possiedono un<br />
comportamento di tipo non newtoniano (la<br />
viscosità e l’attrito diminuiscono con la<br />
velocità del movimento);<br />
è molto importante che le lacrime artificiali<br />
possiedano anch’esse comportamento non<br />
newtoniano riducendo la loro viscosità con<br />
l’aumentare della velocità<br />
dell’ammiccamento e facilitando in tal<br />
modo lo scorrimento delle palpebre sulla<br />
superficie corneo-congiuntivale.
POLIMERI USATI NEI SOSTITUTI<br />
LACRIMALI<br />
NATURALI SEMISINTETICI SINTETICI<br />
Acido ialuronico<br />
(HA)<br />
Idrossipropil Guar<br />
(HP Guar)<br />
<strong>De</strong>strano Idrossipropilmetilcellulosa<br />
(HPMC)<br />
TSP Carbossimetilcellulosa<br />
(CMC)<br />
Alcol Polivinilico<br />
(PVA)<br />
Polivinilpirrolidone<br />
(PVP)<br />
Acido Poliacrilico<br />
(Carbomer/Carbopol)
Ac. Ialuronico<br />
•Naturale<br />
•Idratante<br />
•Mucoadesivo<br />
eccellente<br />
•Mucomimetico<br />
•Viscoso<br />
•Non –newtoniano<br />
•Cicatrizzante<br />
Acido D-glucuronico e N acetil d<br />
glucosamina<br />
POLIMERI NATURALI<br />
•Aumenta il tempo di residenza corneale<br />
•Aumenta il volume di lacrime<br />
•Stabilizza le lacrime<br />
•Migliora la tollerabilità<br />
•Migliora la riepitelizzazione<br />
Vismed (medivis)<br />
Hydrop (B&L)<br />
Bluyal (sooft-bio)<br />
Hyalistil (sifi)<br />
Ialurex (B&L)<br />
Oxyal (tubilux)<br />
Dropstar (farmigea )<br />
Hyabak (farmila-thea)<br />
Hylocomod (visupharma)<br />
Hylocare<br />
Multistar (farmigea)<br />
Hyaluprotect (farmila-thea)<br />
Bioyal (bioelle)<br />
Xiloial (farmigea)<br />
Dropyal(bruschettini)<br />
Oftaial(alfa intes)
Ac. Ialuronico<br />
POLIMERI NATURALI<br />
Lo ialuronato di sodio (acido ialuronico)è costituito da<br />
una sequenza ripetitiva di acido D-glucuronico e di N-acetil-Dglucosamina,<br />
appartiene al gruppo dei glicosaminoglicani. Il<br />
suo peso molecolare è compreso tra 104 e 108 D; le soluzioni di<br />
acido ialuronico possiedono, da un punto di vista reologico,<br />
caratteristiche estremamente particolari e strettamente<br />
dipendenti dal p.m. del soluto e del mezzo; il loro<br />
comportamento è in generale di tipo viscoelastico e non<br />
newtoniano. I pregi principali di tali preparati<br />
consistono in un buon tempo di permanenza sulla superficie<br />
oculare e nel favorire la riparazione di abrasioni corneali.
Acido Ialuronico+TS-<br />
polisaccaride<br />
Formulazione in monodose senza<br />
conservante<br />
TSP ha grande capacità mucoadesiva<br />
Assenza di contaminazione batterica<br />
No offuscamento visivo<br />
Forma ergonomica con punta oftalmica dai<br />
bordi omogenei
Formula TSP
TSP<br />
E’ un polimero con un peso molecolare medio di<br />
52.350 è rappresentato principalmente di tre tipi di<br />
zucchero glucosio, il galattosio e xilosio, in un<br />
rapporto molare 3:1:2 (Khanna M 1987)<br />
TSP ha una catena ramificata costituita da un<br />
polisaccaride di cellulosa come spina dorsale che<br />
trasporta xilosio e galactossio, (Saettone MF et al.<br />
1997) residui chimici simili a quello di mucina MUC-1 e<br />
episialina. (Hilkens J 1992)<br />
è insolubile in solventi organici e si disperde in acqua<br />
calda per formare un gel ad alta viscosità, come una<br />
soluzione mucillaginosa, con una tolleranza massima<br />
di pH e adesività (Rao, PS. et al. 1946; )
TSP<br />
Inoltre, non è tossico e non irritante attività<br />
emostatica (Khanna M et al. 1997). 2002).<br />
Si tratta di un galactoxyloglucano, appartiene alla<br />
famiglia xyloglucan possiede caratteristiche non<br />
newtoniane comportamento reologico, modello<br />
simile a quello naturale film lacrimale,<br />
Mucomimetico, mucoadesivo, con proprietà<br />
pseudoplastica, (Saettone MF et al. 1997; Rolando<br />
M and Valente C 2007) (Saettone MF et al. 1997;<br />
Rolando M e Valente C 2007)
Le dislacrimie da deficit<br />
di mucina<br />
La xeroftalmia o in caso di perdita di cellule<br />
caliciformi mucipare da estesa alterazione della<br />
superficie oculare sono caratterizzate dal<br />
fenomeno dell’occhio secco che lacrima.<br />
La lacrima non avendo la mucina scivola dalla<br />
superficie oculare e fuoriesce dalle palpebre<br />
bagnando le guance.In questo caso possiamo<br />
utillizzare il tamarind seed xyloglucan un<br />
polisaccaride estrattivo con proprietà<br />
viscoelastiche e mucoadesive molto simile al muco<br />
naturale.
<strong>De</strong>strano<br />
•Naturale<br />
•Idratante<br />
•Mucoadesivo<br />
•Mucomimetico<br />
•Viscoso<br />
•Non –newtoniano<br />
•Cicatrizzante<br />
POLIMERI NATURALI<br />
•Aumenta il tempo di residenza corneale<br />
•Aumenta il volume di lacrime<br />
•Stabilizza le lacrime<br />
•Migliora la tollerabilità<br />
•Migliora la riepitelizzazione<br />
Dacriosol (Alcon)
Idrossipropil Guar<br />
•Naturale<br />
•Idratante<br />
•Mucoadesivo<br />
•Mucomimetico<br />
•Viscoso<br />
•Non –newtoniano<br />
•Cicatrizzante<br />
POLIMERI SEMISINTETICI<br />
•Aumenta il tempo di residenza corneale<br />
•Aumenta il volume di lacrime<br />
•Stabilizza le lacrime<br />
•Migliora la tollerabilità<br />
•Migliora la riepitelizzazione<br />
Systane (Alcon)
Idrossipropilmetilcellulosa<br />
•Naturale<br />
•Idratante<br />
•Mucoadesivo<br />
•Mucomimetico<br />
•Viscoso<br />
•Non –newtoniano<br />
(debolmente)<br />
•Cicatrizzante<br />
POLIMERI SEMISINTETICI<br />
•Aumenta il tempo di residenza corneale<br />
•Aumenta il volume di lacrime<br />
•Stabilizza le lacrime<br />
•Migliora la tollerabilità<br />
•Migliora la riepitelizzazione<br />
Carbomet (farmigea)<br />
Dacriosol (alcon)<br />
Next 300-500 (sooft-bios)<br />
Lacrisifi (sifi)
carbossimetilcellulosa<br />
•Naturale<br />
•Idratante<br />
•Mucoadesivo<br />
•Mucomimetico<br />
•Viscoso<br />
•Non –newtoniano<br />
Cicatrizzante<br />
POLIMERI SEMISINTETICI<br />
•Aumenta il tempo di residenza corneale<br />
•Aumenta il volume di lacrime<br />
•Stabilizza le lacrime<br />
•Migliora la tollerabilità<br />
•Migliora la riepitelizzazione<br />
Optive (allergan)
CMC<br />
La formula sopra esposta è esemplificativa,<br />
poichè, nella realtà, le molecole sono<br />
particolarmente lunghe ed i gruppi<br />
carbossimetilici - CH2COONa - possono<br />
trovare legami anche con gli ossidrili delle<br />
unità glucosio, come illustrato nella<br />
molecola sopra visualizzata.
Carbossimetilcellulosa<br />
la metilcellulosa (polimero a catena lunga di natura semisintetica) e<br />
l’idrossimetilcellulosa, che interferivano però sulla qualità della visione; in<br />
seguito<br />
hanno trovato spazio altri derivati della cellulosa: la carbossimetil cellulosa<br />
(caramellose), l’idrossimetil cellulosa, l’idrossipropilmetil cellulosa<br />
(ipromellosa).<br />
Grazie alle loro caratteristiche chimiche queste ultime sostanze si prestano<br />
ad essere combinate con altre nei preparati ad uso oftalmologico, in<br />
particolare con elettroliti per formare soluzioni anche ipotonizzanti. Molti di<br />
questi preparati però, in particolare quelli contenenti ipromellosa ad alta<br />
concentrazione, possono addensarsi tra le ciglia e sul bordo palpebrale,<br />
mimando l’aspetto di una blefarite.
Alcol Polivinilico<br />
•Naturale<br />
•Idratante<br />
•Mucoadesivo<br />
•Mucomimetico<br />
•Viscoso<br />
•Non –newtoniano<br />
Cicatrizzante<br />
POLIMERI SINTETICI<br />
•Aumenta il tempo di residenza corneale<br />
•Aumenta il volume di lacrime<br />
•Stabilizza le lacrime<br />
•Migliora la tollerabilità<br />
•Migliora la riepitelizzazione<br />
Lacrilux (tubilux)<br />
Vistil (tubilux)<br />
Hypotears (medivis)
L’alcool polivinilico<br />
all’1,4%<br />
possiede bassa viscosità ma ottimo potere<br />
umettante e risulta indicato nelle<br />
alterazioni del film da deficit della<br />
componente sia lipidica che acquosa o<br />
mucinica;<br />
inoltre non determina annebbiamento<br />
della visione. Combinato al povidone<br />
(polivinilpirrolidone),aumenta<br />
ulteriormente il suo potere idratante.
Polivinilpirrolidone<br />
•Naturale<br />
•Idratante<br />
•Mucoadesivo<br />
•Mucomimetico<br />
•Viscoso<br />
•Non –newtoniano<br />
•Cicatrizzante<br />
POLIMERI SINTETICI<br />
•Aumenta il tempo di residenza corneale<br />
•Aumenta il volume di lacrime<br />
•Stabilizza le lacrime<br />
•Migliora la tollerabilità<br />
•Migliora la riepitelizzazione<br />
Filmabak (farmila-thea)
Ac.Poliacrilico<br />
CARBOMER/CARBOPOL/PAA<br />
•Naturale<br />
•Idratante<br />
•Mucoadesivo<br />
•Mucomimetico<br />
•Viscoso<br />
•Non –newtoniano<br />
•Cicatrizzante<br />
POLIMERI SINTETICI<br />
•Aumenta il tempo di residenza corneale<br />
•Aumenta il volume di lacrime<br />
•Stabilizza le lacrime<br />
•Migliora la tollerabilità<br />
•Migliora la riepitelizzazione<br />
Viscotirs (medivis)<br />
Dacriogel (alcon)<br />
Lacrigel(farmigea)<br />
Lacrinorm(farmigea)<br />
Lipovisc gel(B&L)<br />
Dropgel(eupharmed)<br />
Siccafluid(farmila thea)<br />
Genteal gel(novartis)<br />
Celluvisc(allergan)<br />
Cellufresh(allergan)<br />
Cellumed(allergan)<br />
Lacrilens(tubilux)
Il polimero acrilico più<br />
semplice è uno di quelli meno<br />
compresi. E'…<br />
polielettrolita Ogni unità ha un gruppo<br />
ionizzabile. In questo caso si tratta di un<br />
gruppo acido carbossilico. L'acido poliacrilico<br />
è bizzarro in quanto assorbe acqua molte<br />
volte il suo peso senza problemi. I polimeri<br />
che si comportano così vengono detti<br />
superassorbenti.
POLIMERI Attività<br />
idratante<br />
CONFRONTO TRA POLIMERI<br />
Viscosità viscoelasticità Mucoadesività Attività<br />
mucomimetica<br />
Ac ialuronico ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++<br />
<strong>De</strong>strano ++ ++ + + + +<br />
Idrossipropil guar ++++ ++++ + ++ + +<br />
Idrossipropil<br />
Metilcellulosa<br />
Carbossi<br />
Metilcellulosa<br />
Alcol polivinilico<br />
PVA<br />
Polivinil<br />
Pirrolidone<br />
Ac. Poliacrilico<br />
CARBOPOL<br />
++ ++ + + + +<br />
++++ +++ +++ ++++ + ++<br />
++++ +++ + + + +<br />
+ +++ + + + +<br />
+++ +++ +++ ++++ +++ ++<br />
++++:eccellente +++:molto buona ++: buona +: scarsa o<br />
assente<br />
Attività<br />
cicatrizzante
TERAPIA ANTINFIAMMATORIA<br />
•TOPICA STEROIDEA a basso dosaggio, ma protratta per lungo periodo di<br />
tempo, preferire in tal caso la monodose<br />
(sempre attenzione effetti collaterali)<br />
• TOPICA con CICLOSPORINA preparato galenico-emulsione oftalmica 0.5-<br />
1% <strong>terapia</strong> pulsata : 4 volte al giorno per 30 giorni<br />
poi scalare (avvisare sempre il paziente che<br />
questo collirio brucia!) ; costo: 30 euro in<br />
multidose da conservare a 4°C oppure<br />
Restasis diluizione 0,05% monodose ,Città del<br />
Vaticano, Svizzera; costo:150 euro per 30 monodosi<br />
•TOPICA con ANTIBIOTICI : azitromicina e tetracicline<br />
• SISTEMICA con tetracicline : doxiciclina (bassado, da 2 settimane a 3 mesi di<br />
<strong>terapia</strong>)
TERAPIA ANTINFIAMMATORIA<br />
•TOPICA con AUTOSIERO<br />
•TOPICA con ANTIBIOTICI : azitromicina (azyter coll) e tetracicline (alfaflor<br />
coll)<br />
• SISTEMICA con tetracicline : doxiciclina (bassado, da 2 settimane a 3 mesi di<br />
<strong>terapia</strong>)
A+B+C<br />
A+B<br />
A<br />
Terapia <strong>medica</strong> o chirurgica<br />
per le patologie associate<br />
1 linea : sostituti lacrimali senza conservanti ad<br />
instillazione regolare.<br />
Ac grassi polinsaturi per via orale.<br />
2 linea : <strong>terapia</strong> antinfiammatoria locale<br />
Terapia sistemica<br />
Steroidi e/o fans in <strong>terapia</strong> pulsata<br />
se necessario<br />
Ciclosporina A; Azitromicina topica<br />
3 linea : chiusura temporanea dei puntini lacrimali;<br />
siero autologo<br />
secretagoghi sistemici (Sjogren)<br />
tetracicline (blefariti) Alfaflor, Eubetal,Colbiocin<br />
doxiciclina sistemica (bassado)<br />
Norme igienico-ambientali<br />
-umidificazione degli ambienti<br />
-no ventialzione forzata<br />
-occhiali con protezione laterale<br />
-valutazione uso LAC<br />
-igiene palpebrale<br />
Uso di sostituti lacrimali<br />
1sostituti lacrimali ipotonici<br />
2 gel<br />
3 pomate per uso notturno<br />
GRAVE<br />
MODERATO<br />
Correzione di<br />
eventuali patologie<br />
palpebrali associate<br />
LIEVE
Lacrime artificiali senza<br />
componente mucomimetica<br />
soluzioni fisiologiche di Na Cl
Lacrime artificiali a bassa<br />
concentrazione di componente<br />
mucomimetica<br />
a) Acido ialuronico a concentrazione inferiore<br />
allo 0,2%<br />
b) Mucillagini (esteri) della cellulosa a bassa<br />
concentrazione<br />
c) Altre sostanze mucomimetiche a bassa<br />
concentrazione<br />
Polivinilpirrolidone 2%<br />
Alcool polivinilico 1,4%<br />
Galattoxiloglucano 0,2%
Lacrime artificiali a medio-<br />
elevata concentrazione di<br />
sostanze mucomimetiche<br />
a) Acido ialuronico a concentrazione<br />
superiore allo 0,2%<br />
b) Mucillagini della cellulosa ad elevate<br />
concentrazioni (0,4-1%)<br />
c) Altre sostanze mucomimetiche a elevata<br />
concentrazione<br />
Polivinilpirrolidone 5%<br />
Alcool polivinilico 3%<br />
Galattoxiloglucano 0,5-1%
Gel (lacrime artificiali in<br />
forma di gel)<br />
carbomeri (acido poliacrilico) e/o<br />
polialcoli (sorbitolo, mannitolo, etc.).
Lacrime correttive<br />
a) lacrime artificiali ipotoniche<br />
b) lacrime ad azione mucolitica (acetilcisteina<br />
4%-5%)<br />
c) riepitelizzanti (dexpantenolo )
Lacrime notturne e<br />
lipidiche<br />
Nanoemulsione cationica<br />
Lacrime lipidiche
Lacrime artificiali e conservante<br />
Il conservante garantisce<br />
la sicurezza del<br />
preparato oftalmico<br />
dopo la sua apertura.<br />
L’utilizzo frequente e<br />
prolungato dei<br />
conservanti è tossico per<br />
l’epitelio, tanto più se<br />
già sofferente per il Dry<br />
Eye.<br />
Il conservante può<br />
stimolare reazioni<br />
allergiche
Multidose con conservante<br />
Conservanti come il benzalconio cloruro<br />
garantiscono la sicurezza della<br />
conservazione del prodotto dopo<br />
l’apertura, ma non sono consigliabili in<br />
pazienti sensibili ed, in assoluto, in terapie<br />
croniche.<br />
I conservanti soft o a scomparsa<br />
(complessi del cloro, sistemi a base di<br />
perossido, polyquad) sono meglio tollerati,<br />
ma non garantiscono la completa<br />
protezione dall’inquinamento e comunque<br />
mantengono una tossicità residua
Multidose senza conservante<br />
Offrono una<br />
maneggevolezza<br />
comparabile (ma non<br />
ancora sovrapponibile) a<br />
quella del multidose<br />
Disponibili solo poche<br />
formulazioni, a bassa<br />
concentrazione, che<br />
richiedono numerose<br />
somministrazioni
Monodose<br />
Sicurezza dalla<br />
contaminazione<br />
microbica<br />
Ottimizzazione del loro<br />
impiego (non si spreca<br />
quel che non si usa)<br />
Poco maneggevoli<br />
Costosi, specialmente<br />
se si utilizzano come si<br />
dovrebbe, cioè per una<br />
sola instillazione
Minicontenitori ritappabili<br />
Sicurezza dalla contaminazione microbica<br />
Buona maneggevolezza<br />
Riduzione degli sprechi e quindi dei costi
Mercato lacrime<br />
Un mercato superiore ai 9 milioni di Unità,<br />
per un fatturato che supera i 60 milioni di<br />
euro, con un prezzo al pubblico medio che<br />
supera gli 11 euro a confezione<br />
(fatturato/unità di venduto)<br />
Il mercato è in crescita (+9,6% in fatturato<br />
su base annuale, contro il +5,7% del<br />
glaucoma), a riprova della crescente<br />
attenzione verso le disfunzioni del film<br />
lacrimali
Articolazione del mercato<br />
(Fonte: IMS Health)<br />
Articolazione del mercato secondo packaging (dato IM S novembre 2009)<br />
Sistemi multidose<br />
s.c.<br />
9%<br />
Gel<br />
12%<br />
Monodose<br />
31%<br />
Multidose<br />
48%
Costi della <strong>terapia</strong><br />
Abbiamo visto che il costo medio al pubblico di una<br />
lacrima artificiale è supera gli 11 euro<br />
Il costo medio al pubblico di una confezione di<br />
multidose senza conservante è di 13,8 €. Si tratta<br />
però sempre di flaconcini da 10 ml (molti multidose<br />
contengono 5 ml di prodotto)<br />
Il costo medio di una confezione di collirio in<br />
monodose al pubblico è stimabile sopra i 12 euro;<br />
ma in questo caso la gamma di confezionamenti è<br />
molto ampia (numero di monodosi, volume<br />
contenuto nel singolo contenitori ). Quindi i costi<br />
possono essere estremamente variabili passando da<br />
un prodotto all’altro<br />
Un solo prodotto è rimborsabile per i pazienti con<br />
Sindrome o Fenomeno Sjoegren
Valutazione del<br />
costo/beneficio (1)<br />
Ottimizzazione del numero di<br />
somministrazioni:<br />
a meno di quel numero limitato di situazioni<br />
patologiche in cui si deve ricorrere alle<br />
soluzioni saline per diluire un film lacrimale<br />
eccessivamente concentrato, è buona norma<br />
utilizzare prodotti che garantiscono una<br />
permanenza tale da contenere il numero di<br />
instillazioni
Valutazione del<br />
costo/beneficio (2)<br />
I multidose con conservante consentono una<br />
riduzione del costo/<strong>terapia</strong>, ma possono<br />
essere utilizzati a patto che il numero di<br />
applicazioni sia contenuto, la <strong>terapia</strong> non sia<br />
cronica e non associata ad altri colliri<br />
conservati.
Valutazione del<br />
costo/beneficio (3<br />
I multidose senza conservante offrono<br />
sicurezza e tollerabilità con una buona<br />
maneggevolezza<br />
Limiti<br />
Maneggevolezza ancora imperfetta<br />
Costo più alto<br />
Limitata scelta di prodotti, e solo soluzioni a bassa<br />
concentrazione
Valutazione del<br />
costo/beneficio (4)<br />
I monodose sono una soluzione sicura contro la<br />
contaminazione microbica e consentono<br />
un’ottimizzazione dell’impiego (si usa solo il<br />
necessario)<br />
Limiti<br />
Maneggevolezza difficoltosa, specie nel paziente<br />
anziano<br />
Sensazione di spreco della sostanza che rimane nel<br />
monodose, quindi alto costo/<strong>terapia</strong>
Valutazione del<br />
costo/beneficio (5)<br />
I minicontenitori ritappabili sono un buon<br />
compromesso che consente di utilizzare i<br />
vantaggi del monodose, superandone alcuni<br />
limiti<br />
Vantaggi<br />
Maneggevolezza migliore per la dimensione maggiore<br />
L’utilizzo giornaliero non lascia il tempo alla soluzione<br />
e alla punta di contaminarsi<br />
Riduzione dello spreco di prodotto
Integratori alimentari<br />
Estratto di sambuco nero : antocianidine<br />
Estratto di vitis vinifera: polifenoli<br />
Estratto di mirtilli : vit A<br />
Estratto di primula : prostaglandine<br />
Estratto di ginko biloba: anti-aggregante lipidico
Come gli omega 3 trattano<br />
l’occhio asciutto<br />
Riduzione dell’infiammazione<br />
Aumento e miglioramento dello strato<br />
lipidico<br />
Stimolazione della funzione lacrimale
Omega 3 acidi grassi<br />
essenziali<br />
Acido alfa linolenico (omega 3) acido grasso<br />
essenziale incrementa le PG<br />
Acido linolenico (omega-6)
Conclusioni<br />
C’è una crescente attenzione verso i costi sociali<br />
del Dry Eye, legata al prezzo relativamente alto<br />
delle lacrime artificiali<br />
Bisogna preferire prodotti senza conservante,<br />
senza esitazione nel caso di terapie croniche, di<br />
epiteliopatie e di pazienti in multi<strong>terapia</strong><br />
Multidose senza conservante e monodose hanno<br />
però limiti di maneggevolezza e costo/<strong>terapia</strong> più<br />
alto<br />
I minicontenitori ritappabili sono un’opzione più<br />
maneggevole e che riduce il costo/<strong>terapia</strong>,<br />
mantenendo i vantaggi dell’assenza di<br />
conservante.
CONCLUSIONI<br />
La <strong>terapia</strong> della malattia “occhio secco” deve ormai<br />
associare al trattamento “sintomatico” con lacrime<br />
artificiali l’uso di farmaci antinfiammatori e, dove<br />
necessario, antibiotici.<br />
<strong>De</strong>ve essere interrotto il circolo vizioso che<br />
dall’alterazione del film lacrimale conduce,<br />
attraverso lo stress osmotico, a processi<br />
infiammatori che alterano il sistema immunitario<br />
determinando la cronicizzazione della malattia
Razionale terapeutico<br />
Trattare i nostri pazienti con un approccio<br />
dinamico : identificare cosa è necessario<br />
in quel momento alla superficie oculare e<br />
instaurare la <strong>terapia</strong> mirata<br />
Grazie per l’attenzione
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