Percorso diagnostico
Percorso diagnostico
Percorso diagnostico
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11 Corso di Aggiornamento in<br />
Oncologia ed Ematologia<br />
18 maggio 2013 Sestri Levante<br />
Percorsi diagnostici nelle<br />
neoplasie ematologiche<br />
(WHO-2008)<br />
Dott.ssa Donatella Tanca
Chicago, Feb. 2007
WHO/Clinical Advisory Meeting<br />
Chicago, Feb. 2007
WHO classification of neoplastic hematologic<br />
diseases<br />
• Disease entities are defined by a combination of<br />
different diagnostic parameters which include both<br />
laboratory and clinical data<br />
• The relative importance of each of them varies<br />
among diseases with no predefined “gold standard”<br />
• This is particularly true in myeloid neoplasms, a<br />
group which greatly benefits from such an<br />
“integrated approach ”
PERCORSO DIAGNOSTICO<br />
PROCESSO SISTEMATICO CHE IMPONE<br />
L’INTEGRAZIONE DI DATI CLINICI,<br />
MORFOLOGICI, CITOCHIMICI,<br />
IMMUNOFENOTIPICI E GENOTIPICI
DATI NUMERICI<br />
INTERPRETAZIONE<br />
(ANIMAZIONE)<br />
reperto<br />
PERCORSO DIAGNOSTICO IN LABORATORIO<br />
INTERPRETAZIONE<br />
(ANIMAZIONE)<br />
reperto<br />
REFERTO<br />
“Il referto è<br />
l’interpretazione del<br />
reperto”<br />
Prof Burlina<br />
Il laboratorio deve fare<br />
diagnosi<br />
Nostri strumenti :<br />
1. Colloquio con il clinico e<br />
medico di base<br />
2. Dati anamnestici sintomi<br />
e segni<br />
3. Numeri e flags<br />
strumentali<br />
4. Osservazioni della<br />
microscopia ottica s.p.,<br />
midollo<br />
5. Citochimica<br />
6. Citometria<br />
7.Citogenetica Biologia<br />
molecolare
(Malattie linfoproliferative)<br />
neoplasie a cellule B e T/NK mature<br />
Gruppo eterogeneo di disordini,<br />
caratterizzati dalla proliferazione<br />
neoplastica di elementi linfoidi a fenotipo<br />
B o T o NK che possono interessare<br />
midollo,linfonodi, sangue periferico e altri<br />
organi con aspetti morfologici e<br />
clinici vari
Classificazione delle<br />
leucemie croniche B<br />
• Leucemia linfatica cronica<br />
tipica<br />
atipica<br />
• Leucemia prolinfocitica<br />
• Leucemia ad “hairy cell”<br />
forma classica<br />
forma variante (linfoma/leucemia<br />
splenici a cellule B,non classificabili)
WHO 2008<br />
MORFOLOGIA<br />
IMMUNOFENOTIPO<br />
(ASPIRATO MIDOLLARE)<br />
(solo in citopenie e prima di iniziare terapia)<br />
BIOPSIA OSTEO MIDOLLARE<br />
BIOPSIA LINFONODO<br />
(CITOCHIMICA)<br />
CITOGENETICA<br />
MOLECOLARE.
Leucemia linfatica cronica B<br />
CARATTERIZZATA DA UNA<br />
ESPANSIONE DI CELLULE B MATURE<br />
POSTCENTRO GERMINATIVO<br />
(B-MEMORIA)<br />
MUTATE O NON MUTATE<br />
DELEZIONI O TRISOMIE<br />
NO TRASLOCAZIONI
Leucemia linfatica cronica B<br />
ESPANSIONE DI CELLULE B MATURE<br />
CON CARATTERISTICHE<br />
MORFOLOGICHE ED<br />
IMMUNOFENOTIPICHE,<br />
CHE MOLTO SPESSO SONO<br />
PRECEDUTE DA UNA<br />
LINFOCITOSI<br />
MONOCLONALE B (MBL)
Striscio periferico
Criteri diagnostici<br />
(Cheson BD et al. Blood 1996; 87:4990-7)<br />
• Linfocitosi > (5 x 109 /L) 4 x 109 /L<br />
• Marker B (CD19, CD23, CD5) ,con<br />
restrizione clonale<br />
• Cellule atipiche < 55 (%)<br />
• Linfociti midollari > 30 (%) ?<br />
WHO 2008<br />
• LLC-B:Linfociti B: > 5x10 9 /L
Criteri diagnostici<br />
immunofenotipici<br />
Bassa espressione SmIg :1<br />
CD5+ :1<br />
CD23+ :1<br />
FMC7- :1<br />
CD79b- :1<br />
Score >4 =LLC-B
Leucemia linfatica monoclonale B<br />
(MBL)<br />
* Linfociti B: >0.49x109 /L< 5x109 /L<br />
* Clonalità kappa o lambda<br />
* Linfocitosi persistente > tre mesi<br />
*Assenza di linfoadenomegalie,<br />
epatosplenomegalie,malattie autoimmuni<br />
infezioni,sospetti di linfomi.
LLC tipica CD19 +<br />
CD5 +<br />
CD23 +<br />
CD20+dim<br />
CD22 - o +dim<br />
CD38 - o +<br />
Kappa / Lambda<br />
Igs dim<br />
Anomalie forma<br />
tipica:<br />
13q14<br />
del(11q)
LLC atipica<br />
CD19 ++<br />
CD5 ++<br />
CD23 ++<br />
CD20++ bright<br />
CD22 ++bright<br />
CD11c+<br />
CD38 - o +<br />
Kappa / Lambda<br />
Igs bright<br />
Anomalie forma<br />
atipica:<br />
trisomia 12<br />
Anomalie TP53<br />
del(6q)
LEUCEMIA PROLINFOCITICA<br />
(> 55% prolinfociti)<br />
Linfociti B piu’ maturi di quelli della LLC
Linfocitosi elevate<br />
Anemia neutropenia<br />
Piastrinopenia<br />
Splenomegalia,no<br />
linfoadenomegalia<br />
LEUCEMIA PROLINFOCITICA<br />
(> 55% prolinfociti)<br />
CD19 ++<br />
CD5 -/+<br />
CD23 –<br />
CD20++<br />
CD22 ++ CD11c++<br />
CD25-<br />
CD11c+<br />
CD38 -<br />
Lambda/Kappa<br />
Igs intensa<br />
trisomia 3<br />
monosomia 7<br />
del(7q),<br />
del(11)(q23)<br />
del(13)(q14)<br />
Varie traslocazioni
LEUCEMIA AD “HAIRY CELL”<br />
forma classica<br />
sottopolazione di linfociti B maturi<br />
B-memoria<br />
attivati
Pancitopenia<br />
Leucopenia<br />
Monocitopenia<br />
Splenomegalia<br />
(polpa rossa)<br />
LEUCEMIA AD “HAIRY CELL”<br />
forma classica<br />
CD19 ++<br />
CD5 -<br />
CD23 -<br />
CD22 ++<br />
CD20++<br />
CD38 -/+<br />
CD25 ++<br />
CD11c ++<br />
CD103 ++<br />
CD123+<br />
Kappa/Lambda<br />
Igs intensa<br />
Trisomia 5<br />
Trisomia 6<br />
Monosomia<br />
10,17<br />
Trisomia 12
LEUCEMIA AD “HAIRY CELL”<br />
forma variante<br />
(B-linfocita attivato maturo)<br />
Leucocitosi<br />
Monociti normali<br />
Anemia<br />
CD19 ++<br />
CD5 -<br />
CD23 -<br />
CD22 ++<br />
CD20++<br />
CD38 -/+<br />
CD25 -<br />
CD11c -/+<br />
Trombocitopenia CD103 ++<br />
CD123-<br />
Kappa/Lambda<br />
Igs intensa<br />
del TP53
FASE LEUCEMICA DI LINFOMA NON<br />
HODGKIN<br />
(> 5 x 10 9 /L cellule linfoidi anomale<br />
>4x 10 9 /L<br />
circolanti)<br />
• Linfoma splenico con linfociti villosi circolanti<br />
• Linfoma follicolare<br />
• Linfoma mantellare<br />
• Linfoma marginale<br />
• Linfoma linfoplasmocitoide<br />
• Linfoma a grandi cellule<br />
• Linfoma di Burkitt
Leucociti normali<br />
o poco aumentati<br />
Lieve anemia e<br />
piastrinopenia<br />
No monocitopenia<br />
Splenomegalia<br />
(polpa bianca)<br />
LINFOMA SPLENICO CON LINFOCITI<br />
VILLOSI CIRCOLANTI<br />
Linfoma marginale splenico CD19 ++<br />
CD5-<br />
CD22 ++<br />
CD20++<br />
CD23 –<br />
CD10-<br />
CD38 -/+<br />
CD25 -/+<br />
CD11c-/ +<br />
CD103 -<br />
Kappa/Lambda<br />
Igs intensa<br />
d(7q31)<br />
t(11;14)
FASE LEUCEMICA DI LINFOMA<br />
FOLLICOLARE
Igs intensa;<br />
CD5 -, CD19+,CD22 +;<br />
CD43-,CD23-,CD25-<br />
CD10 +,CD38-/+,CD11c-<br />
Kappa o Lambda<br />
t(14;18) (q32;q21)<br />
FASE LEUCEMICA DI LINFOMA<br />
FOLLICOLARE<br />
Leucocitosi moderata ,<br />
a volte elevata<br />
Linfoadenopatie asintomatiche
FASE LEUCEMICA DI LINFOMA MANTELLARE<br />
B immaturi,vergini,precentro germinativo<br />
Variante<br />
blastoide<br />
Forma classica
FASE LEUCEMICA DI LINFOMA MANTELLARE<br />
Variante<br />
blastoide<br />
Linfoadeno e splenomegalia<br />
Febbre,calo ponderale,sudorazione<br />
Forma classica<br />
CD19 ++<br />
CD5 ++<br />
CD23 -<br />
CD22 ++<br />
CD20++<br />
CD43 -/+<br />
Kappa/Lambda<br />
Igs moderata<br />
t(11;14) q13;q32<br />
Ciclina D1
FASE LEUCEMICA DI LINFOMA MARGINALE<br />
(linfoma a cellule B monocitoidi)<br />
Rara invasione<br />
s.periferico<br />
Polimorfismo dei<br />
linfociti<br />
CD19+<br />
CD5-<br />
CD10-<br />
CD25-<br />
CD11c+<br />
CD43+
LINFOMA LINFOPLASMACITICO<br />
e MACROGLOBULINEMIA di WALDENSTROM<br />
Leucociti nella norma<br />
Banda monoclonale<br />
Anemia e neutropenia (nel<br />
Waldestrom)<br />
SmIg –<br />
CyIg ++<br />
CD19-/+<br />
CD5-<br />
CD10-<br />
CD23-<br />
CD20+<br />
CD22+,<br />
CD79a+<br />
CD10-/+<br />
CD25-/+<br />
CD38+dim<br />
CD138-/+<br />
t(9;14)
FASE LEUCEMICA DI LINFOMI<br />
DIFFUSI A GRANDI CELLULE<br />
• Molto rara,<br />
soprattutto all’esordio<br />
• Cellule pleomorfe, con<br />
abbondante citoplasma<br />
basofilo, nucleo<br />
rotondo o, più spesso,<br />
irregolare o lobulato<br />
• Criteri citochimici,<br />
immunologici e<br />
molecolari sono utili<br />
per la D.D. con la<br />
leucemia monoblastica<br />
immunoblasti centroblasti
Linfoma non Hodghin a grandi cellule B<br />
leucemizzato (B maturi con diverso grado di<br />
differenziazione)<br />
IgS+<br />
CD19+<br />
CD79a+<br />
CD20+<br />
CD5+,<br />
CD10+<br />
CD30+<br />
BCL6<br />
t(3;14)<br />
Linfoadenomegalie<br />
Leucemizzazione nella<br />
fase terminale
IgS +<br />
CD19+<br />
CD20++<br />
CD22++<br />
CD5-<br />
CD79a+<br />
CD79b+<br />
CD10+<br />
t(8,14) MYC<br />
t(2;8)<br />
t(8;22)IgI<br />
Forma endemica, africana<br />
(EBV,malaria)<br />
Forma sporadica (europa,nord<br />
america)<br />
Forma con infezione HIV+<br />
FASE LEUCEMICA DI LINFOMA<br />
DI BURKITT
LEUCEMIA A PLASMACELLULE<br />
(>20% delle cellule circolanti/>2x10 9 /L)
LEUCEMIA A PLASMACELLULE<br />
Mieloma leucemizzato<br />
Igs assente , Igc + ,CD45 -,CD19 -,CD20 - ,CD22 - , FMC7 -<br />
CD23 -,CD25 - ,CD56+, CD38 ++, CD138 ++,CD10+/-,CD117+<br />
t(11;14) t(4;14)<br />
cariotipo iper o ipodiploide<br />
delezioni 13q-,17p-,1ptrisomia<br />
1.18,6,9,15
LEUCEMIA A PLASMACELLULE<br />
De novo<br />
Epato,spleno,linfoadeno<br />
megalie<br />
Leucocitosi,anemia,<br />
piastrinopenia<br />
t(11;14)<br />
cariotipo no<br />
iperdiploide<br />
Igs assente<br />
Igc +<br />
CD45-<br />
CD19 -<br />
CD20+ +<br />
CD56-<br />
CD38 ++<br />
CD138 ++<br />
CD117- CD117-<br />
trisomia 1,trisomia 18<br />
monosomia 1<br />
monsomia 13<br />
monosomia X
2008 WHO Classification of (LAL)<br />
B orT or NK-Precursor-Cell Neoplasms<br />
Neoplasie Linfoblastiche/Linfomi B con<br />
anomalie genetiche ricorrenti<br />
Neoplasie Linfoblastiche /Linfomi NOS<br />
( FAB-L1 o FAB-L2)<br />
Neoplasie Linfoblastiche/Linfomi T<br />
Neoplasie Linfoblastiche/Linfomi NK<br />
Neoplasie Linfoblastiche/Linfoma correlate a<br />
terapie
FAB<br />
L1 L2 L3<br />
Esame morfologico: “ancora un cardine<br />
nella diagnosi di leucemia”<br />
G. Basso
2008 WHO Classification of AML<br />
• Acute myeloid leukemia (AML) with<br />
recurrent genetic abnormalities<br />
• AML with myelodysplasia related changes<br />
• Therapy-related myeloid neoplasms<br />
• AML, not otherwise specified<br />
• Myeloid proliferations related to Down<br />
syndrome<br />
• Myeloid sarcoma<br />
• Blastic plasmocytoid dendritic cell neoplasm
<strong>Percorso</strong> <strong>diagnostico</strong><br />
• Emocromo e citogramma<br />
• Morfologia :sangue periferico , aspirato<br />
midollare,(biopsia osteomidollare)<br />
• (Citochimica)<br />
• Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor,<br />
liquido pleurico…..<br />
• Istologia (bom)<br />
• Analisi cromosomica<br />
• Analisi molecolare
<strong>Percorso</strong> <strong>diagnostico</strong><br />
• Emocromo e citogramma<br />
• Morfologia :sangue periferico , aspirato<br />
midollare,(biopsia osteomidollare)<br />
• (Citochimica)<br />
• Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor,<br />
liquido pleurico…..<br />
• Istologia (bom)<br />
• Analisi cromosomica<br />
• Analisi molecolare
CONTAGLOBULI di ultima generazione<br />
Dott V.Rocco<br />
•Nella Nella CONTA delle cellule gli strumenti sono estremamente<br />
più ACCURATI e PRECISI dell’uomo<br />
•Nell’ Nell’ interpretazione, valutazione al M.O. e stesura<br />
del REFERTO l’uomo rimane insostituibile
C<br />
e<br />
l<br />
l<br />
S<br />
i<br />
z<br />
e<br />
Peroxidase Activity in the Cytoplasm
C<br />
e<br />
l<br />
l<br />
S<br />
i<br />
z<br />
e<br />
Nuclear Shape and Density
<strong>Percorso</strong> <strong>diagnostico</strong><br />
• Emocromo e citogramma<br />
• Morfologia :sangue periferico , aspirato<br />
midollare,(biopsia osteomidollare)<br />
• (Citochimica)<br />
• Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor,<br />
liquido pleurico…..<br />
• Istologia (bom)<br />
• Analisi cromosomica<br />
• Analisi molecolare
D1<br />
LAM-M3v<br />
P6D1<br />
P6 P6<br />
D1<br />
LAM-M3
CD13+,CD33+,<br />
HLA-DR-,CD9+,CD68+<br />
AML-M3
AML-M3v<br />
t(15;17)(q22;q21) PML-RARalfa
LAM-M4
Anni 4 LAM M7 NON CROMOSOMOPATIA<br />
S.P. blasti 12%<br />
LAM M7<br />
Dott.R.Mazzone
Anni 90 LAM M7<br />
S.P. blasti 27%
LAM M7<br />
CD41+
D1<br />
D1<br />
Sangue periferico<br />
P2<br />
Aspirato midollare<br />
P2<br />
LAM-M2<br />
P2D1
D1<br />
S.P. A.M.<br />
P0D1<br />
P0<br />
LAM-M5
AML T-ALL<br />
peripheral blood
Aspirato midollare<br />
Blasti in pregresso SLVL
<strong>Percorso</strong> <strong>diagnostico</strong><br />
• Emocromo e citogramma<br />
• Morfologia :sangue periferico , aspirato<br />
midollare,(biopsia osteomidollare)<br />
• (Citochimica)<br />
• Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor,<br />
liquido pleurico…..<br />
• Istologia (bom)<br />
• Analisi cromosomica<br />
• Analisi molecolare
FLUOROCROMO<br />
ANTICORPO<br />
ANTIGENE
FLUOROCROMO<br />
ANTICORPO<br />
ANTIGENE
CITOMETRIA A FLUSSO E’ UN<br />
METODO DI SCELTA PER:<br />
• INDIVIDUARE LA LINEA<br />
CELLULARE<br />
• INDIVIDUARE LO STADIO<br />
MATURATIVO DELLA CELLULA<br />
• INDIVIDUARE L’EVENTUALE<br />
CLONALITA’<br />
• INDIVIDUARE FENOMENI DI<br />
ETEROGENEITA’ FENOTIPICA<br />
• QUANTIFICARE LE CELLULE<br />
EMOPOIETICHE
SCELTA DEI MONOCLONALI DA<br />
UTILIZZARE<br />
• PANELLO AD AMPIO SPETTRO<br />
• PANELLO DI MINIMA SEGUITO DA<br />
UN PANELLO PIU’ APPROFONDITO<br />
• PANELLO SELEZIONATO DOPO<br />
ESAME MORFOLOGICO E NOTIZIE<br />
CLINICHE
flow-cytometry in acute leukemia<br />
lineage definition<br />
specific sensitive<br />
AML cMPO CD13/CD33<br />
B-lineage ALL cCD79a CD19<br />
T-lineage ALL cCD3 CD7
LA LOGICA APPLICATA ALLA DIAGNOSI<br />
La diagnosi di leucemia acuta è una delle rare<br />
condizioni in cui il laboratorio è l’attore<br />
principale della diagnosi, talora anche<br />
indipendentemente dalla clinica. Infatti non<br />
fornisce solo dei risultati da interpretare,<br />
ma anche una interpretazione degli stessi,<br />
guidando l’approccio terapeutico<br />
Prof. Basso (PD)
Aspirato midollare patologico<br />
Normale
CD41+
<strong>Percorso</strong> <strong>diagnostico</strong><br />
• Emocromo e citogramma<br />
• Morfologia :sangue periferico , aspirato<br />
midollare,(biopsia osteomidollare)<br />
• (Citochimica)<br />
• Immunofenotipo :s.p,asp.mid.,liquor,<br />
liquido pleurico…..<br />
• Istologia (bom)<br />
• Analisi cromosomica<br />
• Analisi molecolare
Immunoistochimica<br />
MPO MPO<br />
MPO<br />
CD79a
L’analisi citogenetica fornisce indicazioni<br />
relativamente a:<br />
- Diagnosi<br />
- Prognosi<br />
Condiziona Condiziona le le scelte scelte terapeutiche<br />
terapeutiche<br />
Contribuisce alla verifica della risposta<br />
alla terapia<br />
- Segnala l’evoluzione della patologia
Diagnostic Algorithms<br />
Attilio Orazi, MD, FRCPath. (Engl.)<br />
Weill Cornell Med Center, New York, NY -- USA
Algorithmic Approach<br />
>20% Blood or<br />
Marrow Blasts<br />
Morphologic Review<br />
Algorithmic Approach in AML<br />
>20% Blood or<br />
Marrow Blasts<br />
Immunophenotype<br />
Mixed? Myeloid Precursor B Precursor T
Down<br />
syndrome<br />
Algorithmic Approach in AML<br />
History and Genetics<br />
Therapyrelated<br />
AML<br />
Myeloid proliferation<br />
of Down Syndrome<br />
>20% Blood or<br />
Marrow myeloid blasts<br />
[blast cut-off not required for t(8;21), inv(16), t(16;16),<br />
t(15;17), Down syndrome, or AEL]<br />
None<br />
Prior MDS or<br />
MDS-related<br />
Hx of cytotoxic<br />
cytogenetics<br />
therapy Recurrent<br />
genetic<br />
abnormality<br />
AML with recurrent<br />
genetic abnormality<br />
Morphology for multi-<br />
lineage dysplasia<br />
Present<br />
AML with myelodysplasiarelated<br />
changes<br />
Absent<br />
NPM1 or CEBPA<br />
+ mutated -<br />
AML, not otherwise<br />
specified
Nuovi marker molecolari<br />
FLT3 recettore tirosin –chinasi,presente<br />
sulla superficie dei progenitori ematopoietici ed è<br />
fondamentale per la sopravvivenza e differenziazione<br />
delle cellule.Nel 30% di LAM si osserva mutazione di<br />
FLT3 ITD associata a leucocitosi ed alto numero di blasti<br />
WT1 (Wilms tumor 1) è una proteina con probabile<br />
funzione di oncosoppresione,correlata a molte forme<br />
leucemiche,il suo mRNA è espresso a bassi livelli<br />
nell’individuo sano,iper-epresso nel pz. leucemico.<br />
Diventa quindi fondamentale,oltre che per la diagnosi,come<br />
marker prognostico , nel follow-up del pz,in tutti i casi di<br />
leucemia,anche nei pz privi di alterazioni citogenetiche e<br />
molecolari evidenti.
NPM1 (nucleofosmina)<br />
-60% delle LMA con cariotipo normale hanno<br />
mutazioni somatiche nell’esone 12 del gene NPM1<br />
-si localizza in maniera atipica nel citoplasma<br />
delle cellule atipiche (NPM1c+)<br />
-le mutazioni di NPM1 isolate si associano a<br />
migliore risposta alla terapia.<br />
-le mutazioni del gene NPM1 associate con mutazioni del<br />
gene FLT3-ITD hanno una prognosi sfavorevole<br />
-le mutazioni del gene NPM1 possono essere identificate<br />
attraverso metodiche diverse:sequenziamento,RT-<br />
PCR,ASO-RT-PCR,cromatografia liquida,elettroforesi<br />
capillare,immunoistochimica,westernblot,<br />
immunofluorescenza,citometria a flusso con anticorpi<br />
specifici(T26)
CEBPA:<br />
Gene che codifica fattore di trascrizione<br />
WHO 2008 :AML con mutazione CEBPA,in<br />
assenza di altre mutazioni<br />
E’ spesso associata a AML-M1,meno<br />
frequente in AML-M2.M4,M5.<br />
Coespressione CD7<br />
Correla con una buona prognosi (di piu’ se è<br />
assente la mutazione FLT3-ITD)<br />
4% delle AML con cariotipo normale hanno<br />
mutazioni di CEBPA e NPM1.
Le Sindromi Mielodisplastiche<br />
• Un gruppo eterogeneo di malattie<br />
neoplastiche clonali della cellula staminale<br />
ematopoietica<br />
• Incidenza — al di sopra di 60 anni,<br />
0.75/1000/anno<br />
• Caratteristiche<br />
– Displasia<br />
– Emopoiesi inefficace
Sindromi Mielodisplastiche<br />
• Caratteristiche<br />
– Midollo ― cellularità normale o aumentata<br />
– Citopenia<br />
• Ci può essere un aumento nel numero dei<br />
blasti<br />
• Infrequente cellularità ridotta<br />
• Qualche volta conteggi aumentati
Sindromi Mielodisplastiche (WHO 2008)<br />
*Citopenia refrattaria con displasia unilineare (CRDU)<br />
anemia refrattaria (AR),neutropenia refrattaria (NA),piastrinopenia<br />
refrattaria (PR)<br />
(blasti s.p.
C’è stato chemioterapia/radioterapia?<br />
Sì<br />
t-SMD<br />
No<br />
Ci sono 5-19% di blasti nel SP o 10-19%<br />
di blasti nel MO o corpi di Auer?<br />
Yes<br />
RAEB-II<br />
Si No<br />
No<br />
Continuate
Blasti nel SP sono meno di 5% e nel MO tra il 5-9%?<br />
AREB-1<br />
Sì<br />
No<br />
C’è 5q– solo?<br />
Sindrome di 5q–<br />
C’è displasia multilineare?<br />
Sì<br />
No<br />
CRDM o CRDM-S CR o RARS
Neoplasie Mieloproliferative (WHO 2008)<br />
________________________________________________________________<br />
• Leucemia Mieloide Cronica BCR-ABL1 positiva (CML)<br />
• Leucemia Neutrofila Cronica (CNL)<br />
• Policitemia Vera (PV)<br />
• Mielofibrosi Primaria (PMF)<br />
• Trombocitemia Essenziale (ET)<br />
• Leucemia Eosinofila Cronica (CEL NOS)<br />
• Mastocitosi<br />
• Meoplasie Mieloproliferative Inclassificabili (MPN-U)
MDS/MPN (WHO 2008)<br />
• Leucemia Mieloide Cronica Atipica (aCML)<br />
• Leucemia Mielomonocitica Cronica (CMML)<br />
• Leucemia Mielomonocitica Cronica Giovanile (JMML)<br />
• Neoplasie MDS/MPN non classificabili (MDS/MPN-U)<br />
Entità Provvisoria: ARSA-t
PRIMO CASO CLINICO:<br />
DONNA 62 ANNI<br />
PRONTO SOCCORSO<br />
30/07/2010 (venerdi’ pomeriggio!)<br />
MARCATA ASTENIA<br />
FEBBRE<br />
D.Tanca
Formula al M.O.<br />
Neutrofili: 47%<br />
Linfociti: 31%<br />
Monociti: 5%<br />
Eosinofili: 2%<br />
Basofili: 0%<br />
Blasti: 15%<br />
Striscio periferico:<br />
Marcata displasia dei neutrofili;<br />
15%blasti mieloidi di<br />
medie/grandi dimensioni,in alcuni<br />
presente unico corpo di Auer.<br />
Confermata piastrinopenia<br />
CD34+,CD117+,HLA-DR+CD33+,CD19+<br />
LAM-M2
Aspirato midollare
Morfologico aspirato midollare<br />
Campione pervenuto ricco di piccoli frustoli;ipercellulare.<br />
Serie mieloide marcatamente displastica;presenti<br />
neutrofili ipo/agranulati.<br />
Blasti mieloidi >30% della popolazione non eritroide,alcuni<br />
con unico corpo di Auer.<br />
Ipoplasia serie eritroide.<br />
Megacariociti assenti.<br />
Orientamento <strong>diagnostico</strong>: LAM-M2.
CD33+,CD19+
Immunofenotipo:<br />
Displasia della serie mieloide<br />
Blasti>20%<br />
CD34+,CD117+,CD33+,CD13+,CD38+,<br />
HLA-DR+,CD16-,CD14-,CD66b-,CD11b-<br />
CD19+,3%CD7+ e CD56+.<br />
t (8;21) ?
CITOGENETICA<br />
conferma<br />
t (8;21)
2008 WHO Classification of AML<br />
• Acute myeloid leukemia (AML) with<br />
recurrent genetic abnormalities<br />
• AML with myelodysplasia related changes<br />
• Therapy-related myeloid neoplasms<br />
• AML, not otherwise specified<br />
• Myeloid proliferations related to Down<br />
syndrome<br />
• Myeloid sarcoma<br />
• Blastic plasmocytoid dendritic cell neoplasm
SECONDO CASO CLINICO:<br />
UOMO DI 61 ANNI<br />
AMBULATORIALE<br />
28/02/2006<br />
D.Tanca
Striscio periferico :morfologico compatibile con LMC<br />
LDH 1185 U/L<br />
Score FAL 10 No splenomegalia<br />
Fish:t(9;22) senza delezioni dei geni ABL e BCR coinvolti<br />
nella traslocazione;cromosoma Ph+<br />
Terapia con Glivec;remissione.
56% blasti<br />
CD45low,CD34+,CD33+CD13+low,CD19+<br />
S.P. :<br />
40% blasti<br />
(MPO -)
.<br />
Aspirato midollare<br />
CD45low,CD34+,CD33+,<br />
CD13+low,HLA-DR+,CD19+
Aspirato midollare 80% blasti
Analisi molecolare del gene BCR/ABL:<br />
valore BCR-ABL/ABLx<br />
quantitativo:33.85%<br />
Analisi mutazionale del gene Abl:<br />
nessuna evidenza di mutazione puntiforme<br />
Cariotipo: 46,xy,t(9;22)(q34,q11),-7.+ring<br />
Conclusioni:<br />
Tutte le metafasi analizzate presentano<br />
oltre il cromosoma Ph,monosomia del<br />
cromosoma 7 ed un ring di probabile<br />
derivazione del 7.
Conclusioni diagnostiche:<br />
LMC in evoluzione blastica da probabile<br />
trasformazione di una cellula<br />
progenitrice multipotente<br />
Leucemia “ibrida” ,”ambigua”,con blasti<br />
mieloidi e linfoidi, o LAL?
Essendo blasti cMPO -,<br />
è stato inquadrado come<br />
LMC in evoluzione<br />
LAL Ph+<br />
con coespressione di marcatori<br />
mieloidi
Resistenza al dasatinib<br />
iniziata chemioterapia
Inviato al trapianto<br />
Remisione molecolare
TERZO CASO CLINICO:<br />
UOMO 80 ANNI<br />
AMBULATORIALE<br />
LUGLIO 2010<br />
SLVL<br />
D.Tanca
SLVL
Ottobre 2011
Aspirato midollare
Sangue periferico<br />
Aspirato midollare<br />
CD 34+,CD33+,CD38+<br />
CD117- CD13-,HLA-DR-<br />
cMPO? cCD3?,cCD79a ?
IMMUNOFENOTIPO<br />
SANGUE PERIFERICO<br />
CD 34+,CD33+,CD11b+,CD38+<br />
CD117-,CD13-,HLA-DR-,CD14-,CD16-,CD10-<br />
CD5+,CD7+ ,CD2- ,CD56-, TdT-<br />
cMPO?, cCD3?,cCD79a ?<br />
ASPIRATO MIDOLLARE<br />
CD 34+,CD33+,CD11b+,CD38+,CD11c+,CD81+<br />
CD117+,CD13?,HLA-DR+,CD14-,CD16+,CD10-<br />
CD5+,CD7+, CD2-, CD56-, TdT-<br />
cMPO+ (8%),c CD3?,cCD79a ?
BOM<br />
FRUSTOLO MIDOLLARE RAPPRESENTATO,CON SOSTITUZIONE ADIPOSA DEL 10%,<br />
RETICOLO ARGENTAFFINE MODICAMENTE E FOCALMENTE ADDENSATO (MF2).<br />
LA SERIE NATIVA ERITROIDE E’ MODERATAMENTE RIDOTTA,<br />
QUELLA MEGACARIOCITARIA MARCATAMENTE RIDOTTA ED INTERPOSTI<br />
SONO PRESENTI LINFOCITI DI PICCOLA TAGLIA A FENOTIPO SIA B CHE T.<br />
IL MIDOLLO E’ AMPIAMENTE SOSTITUITO DALLA PROLIFERAZIONE<br />
DI ELEMENTI BLASTICI LCA+,<br />
MORFOLOGICAMENTE E FENOTIPICAMMENTE RIFERIBILI ALLA SERIE MIELOIDE,<br />
CHE ESPRIMONO MIELOPEROSSIDASI CON INTENSITA’ +++ NEL 30% DELLA POPOLAZIONE,<br />
CON INTENSITA’ + NELLA RESTANTE.<br />
CD68 FOCALMENTE POSITIVO CON ASPETTO RETICOLARE.<br />
TALI ELEMENTI BLASTICI ESPRIMONO CD34 NEL 90% DELLA POPOLAZIONE<br />
PROLIFERANTE E CD117 NEL 70%.<br />
I BLASTI RISULTANO NEGATIVI PER CD3,CD5,CD20,CD79a,CD138,CD4,CD8.<br />
IL QUADRO MIDOLLARE SUGGERISCE UNA LEUCOSI ACUTA INDIFFERENZIATA<br />
CON ELEMENTI A FENOTIPO MIELOIDE
MPO IMMUNOISTOCHIMICA
MPO MPO<br />
MPO<br />
CD79a
CITOGENETICA<br />
TIPO DI ESAME: CARIOTIPO DA PRELIEVO DI SANGUE MIDOLLARE NON STIMOLATO<br />
METODICA UTILIZZATA:COLTURA A 24 ORE CON METAFASI SPONTANEE.Q-BANDING<br />
RISOLUZIONE BANDE.300-350<br />
NUMERO METAFASI OSSERVATE.15<br />
CARIOTIPO: 90,XXYY,COMPLESSO<br />
CONCLUSIONI:CARIOTIPO “NEAR TETRAPLOIDE”<br />
CON NUMEROSI RIARRANGIAMENTI NUMERICI E STRUTTURALI (AD ESEMPIO<br />
DUPLICAZIONE PARZIALE DEL BRACCIO LUNGO DI UN CROMOSOMA 1)
Neoplasia Acuta Mieloide<br />
altamente indifferenziata
2008 WHO Classification of AML<br />
• Acute myeloid leukemia (AML) with<br />
recurrent genetic abnormalities<br />
• AML with myelodysplasia related changes<br />
• Therapy-related myeloid neoplasms<br />
• AML, not otherwise specified (LAM-0)<br />
• Myeloid proliferations related to Down<br />
syndrome<br />
• Myeloid sarcoma<br />
• Blastic plasmocytoid dendritic cell neoplasm
Febbraio 2012
QUARTO CASO CLINICO:<br />
UOMO 64 ANNI<br />
ESTERNO<br />
09/03/2012 (venerdi’ sera!)<br />
MARCATO DIMAGRIMENTO<br />
D.Tanca
Sangue periferico
Aspirato midollare:blasti>30%
Sangue periferico<br />
2%BLASTI CD34+<br />
CD33+,CD13+,CD117+,MPO+<br />
Aspirato midollare
Citogenetica negativa
2008 WHO Classification of AML<br />
• Acute myeloid leukemia (AML) with<br />
recurrent genetic abnormalities<br />
• AML with myelodysplasia related changes<br />
• Therapy-related myeloid neoplasms<br />
• AML, not otherwise specified (LAM-M1)<br />
• Myeloid proliferations related to Down<br />
syndrome<br />
• Myeloid sarcoma<br />
• Blastic plasmocytoid dendritic cell neoplasm
QUINTO CASO CLINICO:<br />
DONNA 74 ANNI<br />
PRONTO SOCCORSO 12/03/2013<br />
MARCATO ASTENIA,FEBBRE<br />
PANCITOPENIA<br />
D.Tanca
Sangue periferico
Striscio periferico
Aspirato midollare
Aspirato midollare
Sangue periferico<br />
Aspirato midollare<br />
CD45low,CD34+,CD56+,CD4+,CD123+
CITOGENETICA<br />
Cariotipo:43-44,XX,ipodiploide clonale complesso<br />
Le metafasi osservate presentano<br />
cariotipo ipodiploide clonale complesso.<br />
Si osserva un marker acrocentrico e<br />
Uno o due frammenti apparentemente acentrici
2008 WHO Classification of AML<br />
• Acute myeloid leukemia (AML) with<br />
recurrent genetic abnormalities<br />
• AML with myelodysplasia related changes<br />
• Therapy-related myeloid neoplasms<br />
• AML, not otherwise specified (LAM-M1)<br />
• Myeloid proliferations related to Down<br />
syndrome<br />
• Myeloid sarcoma<br />
• Blastic plasmocytoid dendritic cell neoplasm
Grazie per<br />
l’attenzione !!!