Dr. Polati - Terapia non antibiotica della sepsi in ... - VTB Congressi

XXIV CORSO POSTUNIVERSITARIO DI 

ANTIBIOTICOTERAPIA 

Verona, 15/10/2011 

TERAPIA NON 

ANTIBIOTICA DELLA SEPSI 

IN RIANIMAZIONE 

Prof. E. Polati 

Dott. V. Schweiger 

Istituto di Anestesia e Rianimazione 

Università Universit degli Studi di Verona 

Direttore: Prof. Enrico Polati

SEPSI: COME 

RICONOSCERLA? 

• Il rapido riconoscimento e trattamento sono i 

punti chiave indispensabili per ridurre la mortalità mortalit 

della sepsi. Tuttavia, i segni iniziali di questa 

patologia sono subdoli e spesso misconosciuti 

• Per ridurre i ritardi nel riconoscimento (e quindi 

nel trattamento) dei pazienti a rischio, sono stati 

studiati e applicati sistemi semplici di valutazione, 

“bedside bedside”, , in attesa di poter effettuare indagini 

più pi accurate

SEPSI: COME 

RICONOSCERLA?

SEPSI: COME 

RICONOSCERLA?

SEPSI: COME 

TRATTARLA? 

Promosso da European Society of Intensive Care 

Medicine (ESICM), ISF (International Sepsis Forum) 

and SCCM (Society of Critical Care Medicine), la 

Surviving Sepsis Campaign è stata ideata per 

migliorare diagnosi, trattamento e sopravvivenza dei 

pazienti con sepsi. Punto di forza della campagna era 

la collaborazione tra professionisti sanitari, staff di 

supporto, organizzazioni scientifiche, sistemi sanitari, 

pazienti e familiari.

SSC: i principi 

ispiratori 

La SSC si fondava sulle seguenti evidenze: 

• La mortalità associata alla sepsi era elevata 

• Il trattamento andava migliorato 

• Le opzioni terapeutiche andavano divulgate 

• Vi erano spazi di ricerca su nuove opzioni 

terapeutiche 

• Non vi era consenso sugli obiettivi (outcome) 

• L’attenzione verso la sepsi doveva aumentare

SSC: Linee Guida 

2004 

Initial resuscitation 

Diagnosis 

Antibiotic therapy 

Source control 

Fluid therapy 

Vasopressors 

Inotropic therapy 

Steroids 

Recombinant Human Activated Protein C 

(rhAPC rhAPC) 

Blood Product Administration, Red Blood 

Cells 

Antithrombin therapy 

Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced 

Sepsis Induced 

ALI/ARDS 

Sedation and analgesia 

Neuromuscular blockers 

Renal replacement 

Bicarbonate Therapy 

Deep Vein Thrombosis Prophylaxis 

Stress Ulcer Prophylaxis 

Consideration for Limitation of Support

SSC: Linee Guida 2004- evidenze 

GRADO A 

Inotropic 

therapy 

Non aumentare il cardiac index per ottenere un oxygen delivery predefinito e 

arbitrariamente elevato 

Steroids 

Non utilizzare corticosteroidi (idrocortisone 

idrocortisone) ) ad un dosaggio >300 mg/die mg/ die per 

trattare lo shock settico. 

Mechanical Ventilation of Sepsis- 

Weaning 

Utilizzare un protocollo di weaning e prove di ventilazione spontanea 

(SBT) almeno giornalmente 

Deep Vein Thrombosis 

Prophylaxis 

Stress Ulcer 

Prophylaxis

SSC: Nuove Linee Guida 

2008 

• Affiancato da nuove organizzazioni, il gruppo SCC ha 

aggiornato le linee guida utilizzando una nuova 

metodologia evidence-based 

evidence based (GRADE) per migliorare la 

qualità qualit dell'evidenza e per rafforzare le raccomandazioni 

• Le Linee Guida 2008 si basano sull'osservazione di oltre 

12.000 pazienti inseriti nel database SSC provenienti da 

239 ospedali di 17 nazioni


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o La NIV può essere presa in considerazione in una minoranza di pazienti con ALI/ARDS con insufficienza 

respiratoria lieve o moderata. Il paziente deve essere emodinamicamente stabile, in confort, facilmente 

risvegliabile in grado di proteggere le vie aeree con previsione di rapido recupero 

• Utilizzare un protocollo di svezzamento e un SBT regolarmente per valutare la possibilità di interrompere la 

ventilazione meccanica 

• SBT prevede una bassa pressione di supporto con PEEP 5 cmH2O, paziente risvegliabile, emodinamicamente 

stabile senza vasopressori, in assenza di fattori potenzialmente dannosi, basse richieste di supporto 

ventilatorio, con FiO2 di basso livello, facilmente erogabile anche in maschera facciale o cannula nasale


2008


2008


2008

SSC Fase III: Severe Sepsis 

Bundles 

“BUNDLE” 

Insieme di interventi, relativi ad un processo 

patologico che, eseguiti assieme, danno 

risultati migliori che se effettuati singolarmente. 

I Severe sepsis bundles rappresentano il 

“distillato” dei concetti e delle raccomandazioni 

presenti nelle Linee Guida SSC 

Institute for Healthcare Improvement: Bundle Up For Safety.


Bundles 

Sepsis Resuscitation Bundle: Bundle: 

Interventi che 

dovrebbero iniziare immediatamente, ma che 

devono comunque essere effettuati entro le 6 ore 

nei pazienti con sepsi severa e shock settico 

Sepsis Management Bundle: Bundle: 

Interventi che 

dovrebbero iniziare immediatamente ma che 

devono comunque essere effettuati entro le 24 ore 

nei pazienti con sepsi severa e shock settico 

Institute for Healthcare Improvement: Bundle Up For Safety. 2006


Bundles

SSC Fase III: Resuscitation 

Bundles 

1. MISURA I LATTATI 

Una misura del livello sierico di lattati deve essere 

ottenuta in pochi minuti 



Bundles 

2. ESEGUI LE EMOCOLTURE 

• Esegui 2 o più pi emocolture prima di iniziare la terapia 

antibiotica 

• Subito dopo l’inizio l inizio della puntata febbrile o del brivido 

• La presenza di febbre, brivido, ipotermia, leucocitosi, 

neutropenia, 

neutropenia, 

compromissione emodinamica e disfunzioni 

d’organo organo (ad es. insufficienza renale) sono indicazioni 

specifiche per eseguire le emocolture 

• In pazienti con sospetta infezione correlata a catetere 

vascolare esegui simultaneamente 2 emocolture dal 

catetere e 1 da sangue periferico 



Bundles 

3. SOMMINISTRA LA TERAPIA ANTIBIOTICA 

▪ Iniziare più pi precocemente possibile: possibile: 

- entro 3 ore dall’ingresso dall ingresso in PS 

- entro 1 ora dal ricovero in UTI 

Grade E 

▪ Scegliere l’antibiotico antibiotico più pi appropriato in base al probabile 

patogeno (infezione comunitaria o nosocomiale, co- 

morbilità morbilit del paziente, allergie) ricordando che le più pi 

frequenti sorgenti di infezione sono le polmoniti e le 

infezioni addominali. 

D 

Grade 



Bundles 

4a. INIZIA FLUIDOTERAPIA 

• In presenza di ipotensione e/o valori di lattati >4 mmol/L mmol/L 

inizia prima possibile l’infusione l infusione di cristalloidi (20 

ml/Kg) o colloidi (0.2-0.3 (0.2 0.3 g/Kg) 

• Velocità Velocit d’infusione infusione dovrà dovr essere ~ 500-1000 500 1000 ml in 30 

minuti. • minuti. “Goals Goals”: : - MAP > 65 mmHg 

- HR < 110 bpm 

- PVC ≥8 8 mmHg (≥ 10,4 cmH 2O) O) 

- diuresi ≥ 0,5 ml/Kg/h 

• Limiti di sicurezza: sicurezza: 

edema polmonare e edema periferico 



Bundles 

La somministrazione di una terapia antibiotica efficace entro la prima ora di ipotensione 

documentata è associata ad aumento della sopravvivenza nei pazienti adulti con con 

shock 

settico. Nonostante un evidente aumento di mortalità mortalit legato al progressivo ritardo di 

somministrazione, solo il 50% dei pazienti riceve una terapia efficace efficace 

entro le 6 ore 

dall’ipotensione dall ipotensione documentata


Bundles 

4b. USA VASOPRESSORI E INOTROPI 

• Quando la terapia volemica non è sufficiente per 

ripristinare un’adeguata pressione arteriosa è necessario 

iniziare l’infusione di farmaci vasopressori. (Grade E) 

• E’ importante un monitoraggio attento e continuo della 

pressione arteriosa incannulando un’arteria, 

preferenzialmente radiale (o femorale). (Grade E) 

• I vasopressori di prima scelta devono essere la dopamina 

e la noradrenalina. (Grade D) 



Bundles 

4b. VASOPRESSORI E INOTROPI 

• Non utilizzare adrenalina e fenilefrina 

• La vasopressina può essere utilizzata nello shock settico refrattario 

alla terapia volemica e ad alte dosi di vasopressori (Grade Grade E) 

• La dobutamina può essere usata per aumentare l’indice l indice cardiaco 

quando questo rimane basso nonostante la terapia volemica e deve 

essere associata alla noradrenalina quando vi è una bassa pressione 

arteriosa. (Grade ( Grade E) 

• Non è raccomandato aumentare l’indice l indice cardiaco a valori sovranormali 

arbitrariamente predefiniti con la somministrazione di dobutamina. 

dobutamina 

(Grade Grade A) 



Bundles 

• Non esistono differenze di mortalità mortalit nei pazienti trattati con 

dopamina rispetto ai pazienti trattati con noradrenalina (eccetto i pz. 

con shock cardiogeno). 

cardiogeno). 

• Tra i pazienti trattati con dopamina si verificano più pi frequentemente 

episodi di aritmie cardiache (più (pi comunemente FA) rispetto ai pazienti 

trattati con noradrenalina (24.1% vs 12.4%). 

• Questo aspetto potrebbe rendere conto della maggiore mortalità mortalit nel 

sottogruppo di pazienti con shock cardiogeno trattati con dopamina. 

dopamina


Bundles 

5a. MIGLIORA LA PRESSIONE VENOSA CENT 

Se persiste l’ipotensione l ipotensione nonostante la terapia volemica e i 

lattati rimangono > 4 mmol/L, mmol/L, 

ottieni una PVC ≥8 8 mmHg 

(≥10,4 10,4 cmH 2O), O), nei pazienti in respiro spontaneo, ≥12 12-15 15 

mmHg (≥15,6 15,6-18,5 18,5 cmH 2O) O) nei pazienti ventilati 



Bundles 

5b. AUMENTA LA ScvO2 

Se persiste l’ipotensione l ipotensione e i lattati restano > 4 mmol/L mmol/L 

aumenta la ScvO 2 ≥ 70%. 

Strategie: Strategie: 

- Mantenere PVC ≥8 8 mmHg (> 10,4 cmH 2O) O) 

- Se Ht < 30%: emotrasfusione 

- Migliorare l’emodinamica 

l emodinamica con l’infusione l infusione 

noradrenalina 

di dobutamina fino a 20 γ/Kg/ /Kg/min min o 



Bundles


Bundles

SSC Fase III: Management 

Bundles 

1. Terapia steroidea 

• Nei pazienti con shock settico refrattario che necessitano di 

alte dosi di vasopressori deve essere impostata la terapia 

steroidea. (Grade C) 

• Idrocortisone endovena 200-300 mg/die per 7 giorni in 

infusione continua o in 3-4 boli. (Grade C) 

• Si può considerare anche il test di stimolazione con 250 ug 

di ACTH per valutare la presenza di insufficienza surrenalica, 

ma non occorre aspettare i risultati per poter iniziare il 

trattamento steroideo. (Grade E) 



Bundles 

1. Terapia steroidea 

• Un approccio opzionale è l’aggiunta aggiunta di fludrocortisone orale 

(50 ug x 4/die 4/ die) ) (Grade Grade E) 

• Dosi superiori ai 300 mg/die non sono raccomandate 

perché non hanno mostrato effetti vantaggiosi (Grade A) 



Bundles 

• Il ruolo del cortisolo totale, del cortisolo libero e della 

insufficienza cortico-surrenalica 

cortico surrenalica nello shock settico non è 

ancora stato ben definito 

• Quindi, non è sorprendente che l’utilizzo l utilizzo dei 

corticosteroidi in questa patologia sia ancora dibattuto 

• Gli studi in corso forse potranno chiarire questo aspetto 

della terapia


Bundles 

2. Proteina C attivata 

• Dovrebbe essere somministrata in tutti i pazienti (esclusi quelli con 

rischio di sanguinamento) con elevato pericolo di morte: 

- APACHE II ≥ 25 

- Insufficienza multiorgano indotta dalla sepsi 

- Shock settico 

- ARDS indotta dalla sepsi 

• Necessari comunque ulteriori RCT per confermare la reale efficacia 

della terapia con proteina C attivata, alla luce di un aumentato rischio di 

sanguinamento e della mancanza di un dimostrato beneficio nei 

pazienti con basso pericolo di morte 

Eichacker PQ et al. Reassessing recombinant human activated protein C for sepsis: time for a new 

randomized controlled trial. Crit Care Med 2005; 33: 2426 - 28


Bundles 

2. Proteina C attivata, esclusione 

- Emorragia interna o sanguinamento gastrointestinale 

- Recente ictus emorragico (< 3 mesi) 

- Recente intervento neurochirurgico o trauma cranico (< 2 mesi) 

- Neoplasia intracranica, ernia cerebrale o MAV 

- Obesità 

- Gravidanza 

- Bambini 

- Paziente moribondo 

- Pancreatite acuta 

- Ogni intervento chirurgico entro le 12 ore 

- Insufficienza renale cronica 

- Politrauma 

- Condizioni di ipercoagulabilità (mutazione fattore V di Leiden, deficit proteina C, S o 

antitrombina, anticorpi anticardiolipina, Lupus, omocisteinemia, recente trombosi 

venosa o embolia polmonare) 

- Conta piastrinica < 30.000/mm³ 

- Terapia eparinica o con anticoagulanti orali Institute for Healthcare Improvement: Bundle Up For Safety. 

2006


Bundles 

3. Controllo della glicemia 

• Mantenere la glicemia < 150 mg/dl (8,3 mmol/L) con 

l’infusione continua di insulina e glucosio. (Grade D) 

• Inizialmente monitorare la glicemia ogni 30-60 minuti, una 

volta stabilizzata ogni 4 ore circa 

• Strategie per il mantenimento della normoglicemia: 

- Insulina 0,04 UI/Kg/h 

- Glucosio 9 g/h 

- Calorie 19 Kcal/Kg/die 

• Preferire l’alimentazione 

l alimentazione enterale. enterale. 

(Grade ( Grade E) 

Institute for Healthcare Improvement: Bundle Up For Safety. 

2006


Bundles 

* I tre studi considerati valutano pz in stato di shock provenienti da reparti medici, chirurgici o in seguito a traumi.


Bundles 

4. Ventilazione 

• Usare bassi volumi correnti (6 ml/Kg). (Grade ( Grade B) 

• Mantenere la pressione di plateau inspiratoria < 30 cmH 2O. O. (Grade ( Grade 

B) 

• Un’ipercapnia 

Un ipercapnia permissiva può essere tollerata nei pazienti con 

ALI/ARDS se permette di diminuire il volume corrente e la pressione pressione 

di 

plateau inspiratoria. (Grade ( Grade C) 

• Mantenere il pH > 7,20-7,25 7,20 7,25 

• Somministrare ossigeno per mantenere la saturazione periferica ≥ 

90% 

• Regolare la PEEP in base all’ossigenazione all ossigenazione e alla FiO 2. (Grade Grade E) 

• Evitare la modalità modalit SIMV durante la fase acuta 


2006

SSC: Sepsis Management 

Bundles 

Ventilator bundle 

- Alzare la testa del letto di 30°-45 30 45°. . (Grade Grade C) 

- Interruzione o diminuzione graduale della sedazione. sedazione. 

(Grade Grade B) 

- Weaning e valutazione quotidiana dell’estubazione 

dell estubazione. . (Grade Grade A) 

- Profilassi ulcera peptica. (Grade Grade A) 

- Profilassi trombosi venosa profonda. (Grade Grade A) 


2006


Bundles 

Deep Vein Thrombosis 

Prophylaxis 

Heparin (UH or LMWH) 

Contraindication for heparin 

– Mechanical device (unless contraindicated) 

High risk patients 

– Combination pharmacologic and mechanical 

Stress Ulcer Prophylaxis 

H2 receptor blockers 

Role of proton pump inhibitors 

Grade A 

Grade A

Severe Sepsis Resuscitation Checklist 

Misurare la concentrazione dei lattati 

Eseguire emocolture e altre colture prima di iniziare la terapia 

antibiotica 

Iniziare con una terapia antibiotica ad ampio spettro 

Posizionare un CVC 

Eseguire la terapia volemica basandosi sulla PVC 

Mantenere MAP > 65 mmHg (posizionando catetere arterioso) 

Mantenere ScvO2 ≥ 70% 

Valutare l’uso l uso della Proteina C attivata 

Evitare l’iperglicemia l iperglicemia (< 150 mg/dl) 

Somministrare la terapia steroidea nello shock settico 

Se VAM mantenere una pressione di plateau inspiratoria < 30 

cmH2O 

Vincent JL: Implementation of the surviving sepsis campaign guidelines. In: A.P.I.C.E. Gullo A.( Ed.) 2005, pp5

Feeding 

Analgesia 

Sedation 

FAST HUG 

Thromboembolic prophylaxis 

Head of the bed elevated 

Ulcer prevention 

Glucose control 

Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med 2005; 33: 1225-29

SSC: 

RISULTATI 

L’implementazione implementazione dei bundles è stata associata con un continuo miglioramento della 

qualità qualit delle cure nella sepsi. Sebbene non necessariamente risultato di di 

causa-effetto, causa effetto, tale 

implementazione è risultata associata ad una riduzione della mortalità mortalit intra-ospedaliera 

intra ospedaliera

SSC: 

RISULTATI 

L’utilizzo utilizzo dei bundles è risultato associato a consistente e significativo miglioramento nella 

sopravvivenza e nell’utilizzo nell utilizzo di antibiotici. antibiotici. 

Gli altri componenti dei bundles sono troppo 

eterogenei e non possono essere associati ad aumento della sopravvivenza 

sopravvivenza

SSC: 

RISULTATI

SSC: 

RISULTATI

SSC: 

RISULTATI

SSC: 

RISULTATI

SSC: 

RISULTATI 

I pazienti sopravvissuti hanno ricevuto in percentuale elevata il il 

“fluid fluid challenge” challenge con 

cristalloidi

Dr. Polati - Terapia non antibiotica della sepsi in ... - VTB Congressi

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