Scarica l'articolo: pagina 3.pdf - Genetica e Immunologia Pediatrica

Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology
Anno III numero 1 - gennaio 2010 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali
Home page Norme editoriali | Stampa l'articolo Motore di ricerca
Numeri precedenti 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ◀ Indietro pagina 3 Avanti ►
Screening trombofilico: aspetti clinici e genetici
Thrombophilia screening: clinical and genetic aspects
Valeria Ferraù, Elisa Ferro, Chiara Barone, Rosy Civa, Piera Vicchio, Italia Loddo, Marzia Sturiale, Maria Angela La Rosa
Dipartimento di Scienze Pediatriche, UOC di Genetica e Immunologia Pediatrica Università di Messina
Abstract
Thrombophilia describes a tendency to develop thrombosis on the basis of
inherited or acquired disorders of blood coagulation or fibrinolysis leading to a
prothrombotic state. The thrombotic event being the result of gene-gene and
gene-environment interactions. All patients with venous thromboembolism are
potentials candidates for screening, regardless of the age at wich the event
occurs, the circumstances of thrombosis, and the severity of the clinical
manifestations. Potential candidates for screening are also women who have
suffered from complications of pregnancy, other than venous
thromboembolism. Screening should be limited to those traits that are more
frequent or carry a higher thrombotic risk. For the rarity of these defects is
indispensable the collaboration of multiple specialistics center for the bearing
patients in the diagnostics and therapeutics choice.
Riassunto
Gli stati trombofilici sono difetti della coagulazione in cui l'equilibrio fra le
forze emostatiche è spostato a favore di quelle protrombotiche. Questi
possono essere distinti in congeniti o acquisiti. I soggetti candidati a
effettuare lo screening per trombofilia appartengono a diverse categorie. Sono
da indagare pazienti con tromboembolismo venoso ricorrente o idiopatico,
familiari di 1° grado di pazienti portatori di difetti trombofilici, donne in età
fertile candidate alla terapia con estroprogestinici o in corso di
gravidanza/puerperio e pazienti che in età giovanile hanno manifestato un
evento trombotico arterioso da causa ignota. Non esistono al momento test
globali che consentano una diagnosi semplice di trombofilia, per cui è
necessario eseguire più indagini secondo un protocollo ben standardizzato.
Per la relativa rarità dei difetti trombofilici è necessaria la collaborazione tra
centri specialistici al fine di supportare i pazienti e adottare scelte
diagnostiche e terapeutiche efficaci.
Introduzione
Il termine “trombofilia” identifica una tendenza a sviluppare trombosi venosa e/o
arteriosa sulla base di difetti ereditari o acquisiti dell’emostasi o della fibrinolisi in
senso protrombotico. Tale fenomeno rappresenta, per il versante arterioso, la
principale causa di morte nelle società sviluppate, mentre per quello venoso ha
un’incidenza annuale dell’1-2‰ nelle popolazioni occidentali. Gli stati trombofilici
sono, quindi, alterazioni del meccanismo fisiologico della coagulazione, in cui
l'equilibrio fra le forze emostatiche è spostato a favore di quelle protrombotiche.
Questi stati possono essere distinti in congeniti o acquisiti (Fig.1).
Fig. 1 Cause di trombofilia (modificata da Hematology 2008)
La trombofilia congenita, o ereditaria, può essere legata a una riduzione quantitativa
o un deficit qualitativo dei meccanismi anticoagulanti e/o della fibrinolisi, o alla
presenza di polimorfismi di fattori implicati sia direttamente che indirettamente nella
cascata coagulativa. Si può sospettare una condizione di trombofilia su base
ereditaria quando si è in presenza di episodi tromboembolici ricorrenti, esordio in età
giovanile, tromboembolia a localizzazione anatomica anomala (vene mesenteriche,
vena porta, vene cerebrali) e anamnesi familiare positiva. La trombofilia acquisita è
caratterizzata cause molteplici, che agiscono alterando l’equilibrio emostatico in
senso protrombotico: alcune di esse possono essere persistenti nel tempo, come la
sindrome da anticorpi antifosfolipidi e le patologie croniche di tipo infettivo,
infiammatorio, dismetabolico o neoplastico, altre invece transitorie, come i traumi, gli
interventi chirurgici, la gravidanza, il puerperio e l’assunzione di estroprogestinici
(Fig.1). E’ possibile che nello stesso individuo concorrono sia fattori genetici che, più
frequentemente, acquisiti soprattutto quando si e in presenza di un effettivo evento
trombotico. Bisogna infatti sottolineare che l’identificazione di uno stato trombofilico
non significa che l’evento trombotico si debba necessariamente verificare: la
maggior parte degli individui portatori di uno o più difetti trombofilici sono destinati a
rimanere asintomatici nel tempo. Solo in una minoranza di casi si realizza una
trombosi clinicamente manifesta, spesso come risultato dell’intervento di fattori
trombogeni intercorrenti (ad es. un trauma o un intervento chirurgico) su uno stato
trombofilico preesistente. Questo significa che l’identificazione di un difetto
trombofilico non deve portare automaticamente ad effettuare una terapia
anticoagulante. L’uso di questi farmaci a scopo profilattico primario o secondario,
infatti, dovrebbe essere riservato solo ai soggetti con un difetto trombofilico, che
hanno una storia personale o familiare di trombosi.
Epidemiologia
La maggior parte delle alterazioni trombofiliche sono congenite, alcune molto rare
nella popolazione generale come, ad esempio i deficit di antitrombina III con una
prevalenza stimata pari al 0, 02%, altre invece più frequenti come la resistenza alla
proteina C attivata (Fattore V Leiden) e la variante genica della protrombina (Fattore
II) G20210A (Fig. 2).
Fig. 2 Prevalenza dei principali fattori di rischio ereditari (modificata da
Haematologica 2002)
Sebbene l’ introduzione sistematica di misure di prevenzione del tromboembolismo
venoso abbia ridotto, negli ultimi 15 anni, la prevalenza degli eventi tromboembolici,
l’ incidenza totale e la mortalità rimangono ancora molto elevate. Da studi
epidemiologici emerge infatti, che l’incidenza annuale di trombosi venosa profonda
(TVP) aumenta esponenzialmente con l’età passando da meno di 10 casi /100.000
abitanti, tra i ragazzi al di sotto di 15 anni, a 450-600 casi/100.000 abitanti tra gli
individui al di sopra di 70 anni, senza differenza statisticamente significativa tra
uomini e donne. Le manifestazioni cliniche associate ai difetti trombofilici finora
elencati, nella grande maggioranza dei casi, sono trombosi venose profonde degli
arti inferiori complicate o meno da embolia polmonare. Tuttavia tali difetti
comportano un significativo aumento di rischio sia per manifestazioni minori, quali
tromboflebiti superficiali, che per manifestazioni potenzialmente fatali quali trombosi
venose del circolo cerebrale e splancnico. Nei soggetti con fattore V Leiden è stata
più volte segnalata una minore tendenza all’embolia polmonare rispetto ai soggetti
non portatori, ipotizzando in tali soggetti la presenza di un trombo più stabile e più
aderente alla parete vascolare, ma il reale significato di tale dato clinico è tuttora non
chiarito. Tali difetti non comportano nel complesso un aumentato rischio di eventi
occlusivi arteriosi, alcune evidenze suggeriscono pero’ che la protrombina G20210A
possa avere una importanza nella patogenesi dell’evento occlusivo arterioso in
alcuni particolari gruppi di pazienti relativamente giovani e senza tradizionali fattori di
rischio cardiovascolari .
A chi eseguire lo screening trombofilico e quali test richiedere
La malattia tromboembolica venosa, come accennato in precedenza, è una malattia
a patogenesi multifattoriale in cui sono responsabili, della comparsa delle
manifestazioni cliniche della malattia, fattori genetici unitamente a fattori ambientali e
comportamentali. I soggetti candidati a effettuare lo screening per la trombofilia

appartengono a diverse categorie (Fig.3). Sono da indagare, infatti, pazienti con
tromboembolismo venoso ricorrente o idiopatico, familiari di 1° grado di pazienti
portatori di difetti trombofilici, donne in età fertile candidate alla terapia con
estroprogestinici, o in corso di gravidanza/puerperio (incremento da 4 a 10 volte del
rischio trombotico), pazienti che in età giovanile (< 45 anni) hanno manifestato un
evento trombotico arterioso da causa ignota, bambini che hanno sviluppato un
evento trombotico venoso o un ictus ischemico, se pur raro . Quando la trombosi
venosa compare in età adulta o senile, soprattutto se vi è una causa contingente
(intervento chirurgico, tumore, immobilizzazione prolungata, etc…) non è opportuno
eseguire l’indagine, poiché in questi casi la conoscenza dell’esistenza o meno di una
causa congenita di trombofilia non cambia l’approccio terapeutico. Individui sani,
senza storia personale o familiare di trombosi venosa, anche se esposti
elettivamente a fattori di rischio trombotici contingenti, come per esempio la
gravidanza, la chirurgia ortopedica ad alto rischio e la prolungata non dovrebbero
essere sottoposti alle indagini di laboratorio per lo studio trombofilico. La loro ricerca
indiscriminata non è infatti giustificata dal rapporto costo-beneficio. Lo screening di
laboratorio è invece fortemente raccomandato nei familiari di soggetti già
diagnosticati, anche se asintomatici, perché possano beneficiare dell’ instaurarsi di
una profilassi antitrombotica in occasione di esposizione a rischi contingenti di
trombosi.
Fig. 3 Indicazioni allo screening trombofilico (modificata da Hematology 2008)
Non esistono al momento test globali che consentano una diagnosi semplice di
trombofilia, ma vi è la necessità di eseguire più indagini secondo un protocollo ben
standardizzato al fine di contenerne i costi ed evitare di fornire informazioni non
corrette. Il dosaggio degli inibitori fisiologici viene preferibilmente eseguito con test
funzionali, tenendo presente che se ne sconsiglia l’ esecuzione in particolari
situazioni quali: la fase acuta di un evento trombotico (è buona regola attendere
almeno 3 mesi), durante la terapia anticoagulante, in corso di trattamento
estroprogestinico, in presenza di epatopatie etc. etc. Si può, invece, effettuare lo
studio molecolare per la ricerca di polimorfismi genetici (FV Arg506Gln, FII
G20210A) in qualsiasi momento, poiché non subisce modifiche in particolari
situazioni patologiche e non è influenzato da eventuali terapie.
Fig. 4 Test da eseguire (modificata da Hematology 2008)
Studio molecolare di polimorfismi genetici per lo screening trombofilico
Mutazioni o polimorfismi di geni coinvolti nella coagulazione, regolazione della
pressione del sangue, metabolismo dei lipidi, glucosio e omocisteina possono
direttamente o indirettamente influenzare la bilancia emostatica ed innescare uno
stato protrombotico.
Tra i geni canditati, quali marker di rischio protrombotico, possono essere
considerati principalmente i fattori procoagulanti comprendenti il fattore II, fattore V,
fattore XIII, HPA e β-fibrinogeno. Alcuni polimorfismi del sistema fibrinolitico (PAI-1),
del ciclo dell’omocisteina (MTHFR), del sistema renina-angiotensina (ACE) e del
metabolismo dei lipidi (APOB e APOE) risultano associati sia positivamente che
negativamente a trombosi. Presso il nostro centro è possibile eseguire, mediante
l’utilizzo del CVD StripAssay (Fig.5), lo screening trobofilico genetico completo con
la valutazione di tali dieci geni.
Fig. 5 CVD StripAssay
La protrombina o fattore II della coagulazione svolge un ruolo fondamentale nella
cascata coagulativa. La trombina o fattore II attivato (FIIa), è responsabile della
trasformazione del fibrinogeno in fibrina e quindi della formazione del coagulo. Il FIIa
stimola l’aggregazione piastrinica, attiva i fattori di coagulazione V, VIII, e XIII; di
contro inibisce la coagulazione mediante l’attivazione della proteina C. Il gene
codificante F2 mappa nella regione 11p11-q12 (Fig.6). La variante genetica
G20210A, localizzata nella regione 3’ non trascritta, è coinvolta nella regolazione
genica trascrizionale e post-trascrizionale. Questa condizione è associata ad elevati
livelli di protrombina funzionale nel plasma e di conseguenza a un aumentato rischio
di trombosi, specie di tipo venosa. La frequenza genica del G20210A è del 2-3%di
eterozigoti, mentre l’omozigosi è rara. Per gli eterozigoti si registra un rischio
aumentato di trombosi venosa, ictus ischemico, infarto miocardico in donne giovani
maggiore rispetto agli uomini, soprattutto nelle donne che assumono contraccettivi
orali.
Fig. 6 Cromosoma 11, regione 11p11-q12 gene FII
Il fattore V attivato è un cofattore essenziale per l'attivazione della protrombina
(fattore II) a trombina. Il suo effetto procoagulante è normalmente inibito dalla
Proteina C attivata che taglia il fattore V attivato in tre parti. Il gene F5 mappa nel
locus 1p23 (Fig.7). La mutazione nel nucleotide G1691A corrispondente alla
sostituzione amminoacidica in posizione 506 della arginina in glutammina impedisce
il taglio da parte della Proteina C attivata. Questo comporta una resistenza alla
proteina C attivata (APC) nei test di laboratorio ed una maggiore attività
procoagulante del fattore V attivato che predispone alla trombosi. Tale variante
G1691A è definita variante di Leiden (Arg506Gln), ed ha una frequenza genica dell’
1, 4-4, 2% in Europa. In Italia la frequenza di portatori eterozigoti è del 2-3% e hanno
un rischio 8 volte superiore di sviluppare una trombosi venosa, mentre la mutazione
in omozigosi ha un’incidenza di 1:5000 con un rischio pari ad 80 volte. In presenza
di altre condizioni predisponenti quali la gravidanza, l'assunzione di contraccettivi
orali e gli interventi chirurgici il rischio è maggiore. In gravidanza una condizione
genetica di eterozigosi per il Fattore Leiden è considerata predisponente all'aborto
spontaneo, alla eclampsia, ai difetti placentari e alla Sindrome HELLP (emolisi,
elevazione enzimi epatici, piastrinopenia).Tali manifestazioni sarebbero legate a
trombosi delle arterie spirali uterine con conseguente inadeguata perfusione
placentare. I soggetti portatori di mutazione del Fattore V di Leiden dovrebbero
pertanto sottoporsi a profilassi anticoagulativa in corso di gravidanza, in funzione di
interventi chirurgici ed evitare l'assunzione di contraccettivi orali. La resistenza alla
proteina C attivata, dovuta alla variante FV Leiden, rappresenta quindi il più comune
fattore di rischio genetico per le manifestazioni trombotiche, finora conosciuto.
Recentemente sono state individuate altre due mutazioni del Fattore V associate a
trombofilia. La prima è determinata dalla sostituzione di una adenina con una
guanina (G4070A) in posizione nucleotidica 4070 nell’esone 13, che inserisce una
arginina al posto di una istidina in posizione aminoacidica 1299 (His1299Arg). La
seconda consiste nella medesima sostituzione in posizione 5279 del gene e
comporta la presenza di una tirosina in posizione 1702 al posto di un residuo di
cisteina (Y1702C) nella catena aminoacidica del fattore V.
Fig. 7 Cromosoma 1, locus 1p23 gene FV
Il Fattore XIII è composto da 2 subunità A e due subunità B. Nel gene codificante la
subunità A1 (locus genico 6p25-p24) è presente un polimorfismo comune, prossimo
al sito di attivazione della trombina, che porta alla sostituzione di una valina con una
leucina in posizione 34 (Val34Leu) della catena polipeptidica. Questa modificazione
favorisce significativamente il taglio di attivazione da parte della trombina risultando

in un FXIII con più alta attività transglutaminasica e di cross-linking della fibrina.
Nonostante tale variante genica sembrerebbe aumentare l’attività procoagulante del
fattore XIII si registra una minore prevalenza di questo polimorfismo in soggetti con
infarto del miocardio suggerendone un ruolo protettivo contro il rischio trombotico. La
glicoproteina di membrana piastrinica umana (GP), formata da due subunità GPIIb e
GPIIIa, determina l’aggregazione piastrinica interagendo come recettore con
molecole di fibrinogeno nella formazione del coagulo. Agisce, inoltre, come recettore
per il fattore di von Willebrand e per la fibronectina. Il gene ITGB3, che codifica per
GPIIIa, è caratterizzato, da un polimorfismo, Leu33Pro, che consiste in una
variazione nucleotidica T1565C nell’esone 2 del gene. La presenza/assenza del
polimorfismo identifica rispettivamente le due forme alleliche PlA2 e PlA1
dell’alloantigene piastrinico specifico PlA. Questo sistema diallelico è stato definito
come HPA (Human platelet alloantigens) e le due forme alleliche sono HPA-1a
(PlA1) con una maggiore frequenza genica e HPA-1b (PlA2) meno presente nella
popolazione caucasica. Differenti studi hanno associato la presenza dell’ allele PlA2
(HPA-1b), in etero/omozigosi, ad una maggiore aggregazione piastrinica,
ipercoagulazione, infarto, ischemia e trombosi venosa. Alti valori di fibrinogeno sono
associati prevalentemente a malattia cardiovascolare ma costituiscono un fattore di
rischio anche per la trombosi venosa. Il fibrinogeno è un esamero costituito da 3
catene polipeptidiche, ciascuna presente in due copie: Aα, Bβ, γ. La lettera A e B si
riferiscono alla presenza di due corti peptidi (fibrinopeptide A e B) nella regione
N-terminale. Le tre catene polipeptidiche sono codificate da 3 geni diversi
denominati rispettivamente FGA, FGB, FGG localizzati in posizioni adiacenti sul
braccio lungo del cromosoma 4. Il gene per la catena Bβ è costituito da 8 esoni e 6
introni mappa nel locus 4q28. Sono stati descritti diversi polimorfismi nel gene FGB
ma quello più studiato è il polimorfismo G-A nella regione 5’ del promotore in
posizione -455. La presenza di questa variante allelica (allele A) è responsabile di un
incremento dei livelli di fibrinogeno soprattutto nei maschi e nelle donne post
menopausa.
Fig. 8 Cromosoma 4, locus 4q28 gene FGB
Fig. 9 Cromosoma 7, locus 7q21.3-q22 gene PAI-1
L'inibitore dell'attivatore del plasminogeno di tipo 1 (PAI-1) rappresenta il principale
inibitore del processo di attivazione del plasminogeno nel sangue. Questa molecola
inibisce gli attivatori del plasminogeno (PLAT e PLAU) regolando negativamente la
fibrinolisi e inibendo la dissoluzione del coagulo. I livelli plasmatici di PAI-1 sono
sottoposti a regolazione genica e sono correlati ad una serie di fattori di rischio per
l'aterosclerosi quali, ipertrigliceridemia, diabete e insulino-resistenza. A livello della
regione promotore del gene SERPINE1, che codifica per PAI-1 (Fig.9), è presente
un polimorfismo 1-pb del/ins 4G/5G, del tipo insezione/delezione di una G in
posizione -675. L’allele 4G può legare solo enhancers di trascrizione, mentre il 5G
interagisce con enhancers e suppressors; questo si traduce in un più basso livello di
trascrizione in presenza dell’allele 5G. Numerosi studi hanno dimostrato che soggetti
4G/5G hanno livelli plasmatici di PAI-1 più alti con conseguente inibizione della
fibrinolisi e accumulo di fibrina; gli omozigoti 4G/4G hanno livelli plasmatici di PAI-1
più alti del 25% rispetto ai soggetti 5G/5G, con aumento rischio di malattie
coronariche, infarto e, nelle donne in gravidanza, aumentato rischio di preeclampsia.
Il polimorfismo 5G/5G è caratterizzato da un aumento della fibrinolisi, è quindi un
fattore protettivo contro le patologia cardiovascolari. La
metilentetraidrofolatoreduttasi (MTHFR) è un enzima coinvolto nella trasformazione
del 5-10 metilentetraidrofolato in 5 metiltetraidrofolato che funge da donatore di
gruppi metilicie interviene nella rimetilazione della omocisteina a metionina
utilizzando come cofattore la vitamina B12. L’omocisteina è un aminoacido non
proteico prodotto dal metabolismo della metionina. Da alcuni anni
l'iperomocisteinemia è considerata un importante fattore di rischio per lo sviluppo di
malattie cardiovascolari (aterosclerosi coronarica ed infarto miocardico),
cerebrovascolari (ictus cerebrale) e vascolari periferiche (trombosi arteriose e
venose). I valori di omocisteina considerati normali sono inferiori a 10µmol,
l’incremento del 5 µmol aumenta del 40% il rischio di sviluppare cardiopatia
coronarica. Si suppone, infatti, che elevati livelli plasmatici di omocisteina possano
danneggiare l’endotelio vascolare riducendo la sintesi e l’azione dilatante dell’acido
nitrico. Sembrerebbe che l’iperomocisteinemia aumenti la produzione di radicali liberi
con conseguente danno ossidativi, e che favorisca la proliferazione delle cellule
muscolari lisce aumentando l’adesione a livello endoteliale e i depositi di colesterolo
LDL. L’iperomocisteinemia sembrerebbe avere importanti implicazioni nella
riproduzione umana, in relazione al momento concezionale (aborti ripetuti), allo stato
gravidico (patologie vasculodipendenti quali preeclampsia, difetto di crescita fetale,
distacco di placenta) e alla menopausa. Rare mutazioni (trasmesse con modalità
autosomica recessiva) possono causare un grave deficit di MTHFR, una attività
enzimatica inferiore al 20%, comparsa di omocisteinemia ed omocistinuria e bassi
livelli plasmatici di acido folico. La sintomatologia clinica è grave con ritardo dello
sviluppo psicomotorio e massivi fenomeni trombotici. Il gene MTHFR mappa nel
locus 1p36.3 (Fig.10) ; è stato identificato un polimorfismo genetico comune, dovuto
alla sostituzione al nucleotide 677 (C677T), che causa una sostituzione di una
alanina in valina nella proteina finale. La mutazione in etero/omozigosi codifica per
una variante termolabile con una ridotta attività enzimatica. Soggetti omozigoti per
tale mutazione presentano livelli di omocisteina significativamente aumentati,
confermando che la variante Ala222Val è un importante fattore di rischio per le
malattie vascolari. Recentemente, una seconda mutazione del gene MTHFR
(A1298C) è stata associata ad una ridotta attività enzimatica. Questa variante
Glu429Ala non modifica la concentrazione plasmatica dell’omocisteina. La
condizione di doppio eterozigote per entrambe le mutazioni di MTHFR comporta
livelli di omocisteina maggiori rispetto alla singola C677T e rappresenta un fattore di
rischio per difetti del tubo neurale e per gli aborti spontanei nel primo trimestre.
Fig. 10 Cromosoma 1, locus 1p36.3 gene MTHFR
Angiotensin Converting Enzyme (ACE) interviene nella regolazione della pressione
arteriosa/venosa attraverso il sistema renina-angiotensina, un regolatore
fondamentale del bilancio idrosalino e della pressione arteriosa dell’organismo
umano. Alcuni geni di questo sistema si ritiene siano coinvolti in varia misura nello
sviluppo dell’ipertensione arteriosa. Condizioni di eterozigoti/omozigosi per alcune
varianti di questi geni contribuiscono a ridurre l’eliminazione del sodio a livello
renale, e sono associate a un rischio maggiore di ipertensione arteriosa. A livello
dell'introne 16 del gene ACE è presente un polimorfismo del tipo
Inserzione/Delezione (I/D), che è strettamente correlato ai livelli di enzima circolante.
Tale polimorfismo è dovuto alla presenza (allele I - Insertion) o assenza (allele
D-Deletion) di una sequenza ripetuta Alu di 287 bp, e può produrre tre differenti
genotipi: II -Inserzione in omozigosi; ID -eterozigosi per Inserzione/Delezione; DD
-Delezione in omozigosi. Studi differenziati hanno associato il genotipo ID con un
aumento del rischio trombotico e il genotipo DD con un incremento ancora maggiore
a causa di un conseguente aumento dei livelli plasmatici di ACE (doppi rispetto ai
soggetti con genotipo II).
Le apolipoproteine svolgono un ruolo fondamentale nel catabolismo delle
lipoproteine ricche di trigliceridi e colesterolo. E’ noto da tempo che elevati livelli di
colesterolo costituiscono uno dei maggiori fattori di rischio per le malattie
cardiovascolari. In particolare non solo il livello di colesterolo totale ma anche il livelli
relativi di HDL, LDL e trigliceridi rivestono notevole importanza nella patogenesi delle
malattie vascolari.
L'Apolipoproteina B (Apo B) è il principale costituente dei chilomicroni e delle
proteine a bassa densità (LDL) coinvolte nel metabolismo del colesterolo, e ne
promuovono il trasporto a livello epatico. Una delle principali cause dell'insorgere
delle malattie cardiovascolari è l'aterosclerosi, caratterizzata da ispessimento degli
strati interni delle pareti delle arterie che si presentano irregolari a causa di depositi
lipidici e di colesterolo, con una diminuzione del flusso sanguigno. Le pareti di questi
vasi, anche in assenza di un ispessimento significativo, sono sede di meccanismi
biologici che possono provocare la formazione di un trombo ostacolando
completamente il flusso sanguigno e provocando un danno permanente all'organo
irrorato dal vaso: cuore o cervello. L'aterosclerosi è una patologia generalizzata che
può coinvolgere le arterie in diverse aree dell'organismo e conduce all'infarto se è
localizzata a livello cardiaco, all'ictus se localizzata a livello cerebrale. Le
ipercolesterolemie monogeniche a trasmissione co-dominante comprendono un
gruppo geneticamente eterogeneo di disordini, caratterizzati da un aumento dei
livelli di LDL-C (colesterolo- LDL). Esse possono essere causate da mutazioni: nel
recettore delle LDL (LDL-R) con conseguente ridotta captazione e catabolismo
cellulare delle LDL plasmatiche (Ipercolesterolemia Familiare - tipo 1, FH-1), e nel
gene per l’apolipoproteina B-100 (ApoB-100) con sintesi di ApoB-100 difettiva
incapace di legare l’LDL-R. Il gene dell’ApoB mappa nel locus 2p24, l’ApoB
èpresente nel plasma in due forme apoB48 e apoB100. La mutazione responsabile
della sostituzione dell’arginina con la glutammina (Arg3500Gln) codifica per una
ApoB100 variante, l’arginina in posizione 3500 è responsabile della conformazione
finale di apoB100 necessaria per il legame delle LDL. E’ stato dimostrato che
soggetti eterozigoti per tale mutazione presentano un rischio maggiore di sviluppare
malattie cardiovascolari. Il gene ApoE mappa nel locus 19q13.2 e codifica per
l’Apolipoproteina E (ApoE), proteina plasmatica coinvolta nel trasporto del
colesterolo, che si lega alla proteina amiloide. Sono presenti tre isoforme di ApoE:
Apoε2, Apoε3 e Apoε4 che sono i prodotti di 3 forme alleliche diverse (ε2, ε3, ε4).
Queste diverse isoforme sono determinate dalla sostituzione dell’amminoacido in
due diverse posizioni (varianti Cys112Arg e Arg158Cys). L’ApoE viene sintetizzata
principalmente nel fegato ed ha la funzione di trasportatore lipidico, è stato uno dei
primi marcatori genetici ad essere studiati come fattore di rischio per l’infarto del
miocardio. Studi effettuati su una ampia popolazione di pazienti con infarto del
miocardio e relativo gruppo di controllo hanno confermato, quanto già descritto in
letteratura, che l’allele ε4 dell’ApoE (ApoE4) è un allele di suscettibilità per la
patologia arteriosa coronaria e per l’Azheimer. L’isoforma ApoE4 (Cys112Arg) ha in
posizione 112 una cisteina al posto di una arginino, è una variante presente dal 6 al
37% in individui di differenti popolazioni. I soggetti eterozigoti per l’allele E4 hanno
bassi livelli di ApoE e concentrazioni plasmatiche più elevate di colesterolo totale,
LDL-C, ApoB, lipoproteina (a) e quindi hanno un aumentato di patologie coronariche
arteriose rispetto alla popolazione generale. La presenza del genotipo ApoE4, anche

in eterozigosi, determinerebbe un rischio tre volte superiore di sviluppare la malattia
nelle forme familiari, ad esordio tardivo e sporadiche. Anche il genotipo ApoE2 si
associa ad un maggior rischio di sviluppare patologie cardiovascolari.
L’Apolipoproteina E2 ha due isoforme principali arg158 and cys158. L’omozigosi
E2/E2 comporta livelli di LDL significativamente più bassi rispetto all’omozigosi
E4/E4.
Trombofilia e gravidanza
La gravidanza costituisce una condizione di ipercoagulabilità che comporta un
incrementato rischio trombotico per tutto il periodo gestazionale e del puerperio.
Nella gravidanza fisiologica si assiste infatti ad un aumento dell’ attività
procoagulante, caratterizzato da un incremento del fibrinogeno, dei fattori VII, VIII, X
e del fattore di Von Willebrand ; inoltre si rileva un incremento del frammento della
protrombina e del complesso trombina-antitrombina . Di contro si assiste ad una
riduzione significativa degli anticoagulanti fisiologici come la proteina S, e alla
comparsa di una resistenza alla proteina C attivata.
Anche l’attività fibrinolitica complessiva risulta diminuita, ma ritorna rapidamente
nella norma nel post partum. Ciò è in gran parte dovuto all’inibitore dell’attivatore del
plasminogeno di origine placentare di tipo 2 (PAI-2) presente in quantità rilevanti
durante la gravidanza. Inoltre, il D-dimero aumenta con il progredire della
gravidanza. Complessivamente durante la gestazione e il puerperio si assiste quindi
ad un incremento da 4 a 10 volte del rischio trombotico. Nel caso in cui alla
gravidanza si associ uno stato trombofilico è facile intuire come questo possa
significativamente aumentare il rischio tromboembolico. Tra i fattori responsabili
degli stati trombofilici ereditari, quelli che più frequentemente interessano la
gravidanza, sono le mutazioni a carico del fattore V di Leiden (FVL), del gene della
protrombina (PGM G20210A) e della metilentetraidrofolato-reduttasi (MTHFR
C677T). La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è invece la più comune
trombofilia acquisita della gravidanza . È ormai nota l’esistenza di un’associazione
tra trombofilia e sviluppo di esiti materno-fetali avversi . In particolare dalla
letteratura emerge una correlazione tra la trombofilia e lo sviluppo dei seguenti
quadri patologici gravidici: aborto ricorrente (RM), ritardo di crescita intrauterina
fetale (IUGR), morte endouterina fetale (MEF), preeclampsia (PE), distacco
intempestivo di placenta normalmente inserta (DIP). Nel caso in cui si verifichi la
combinazione di più difetti trombofilici, aumenterà ulteriormente la possibilità di
sviluppare complicanze vascolari durante lo stato gravidico. Una condizione non
meno importante è quella che si riferisce alla ripetitività del fenomeno. È infatti
chiaramente riconosciuto che le donne con anamnesi ostetrica di MEF, PE severa,
IUGR, DIP e RM presentano un rischio aumentato di eventi avversi nelle successive
gravidanze. Basandosi su queste evidenze, molti autori raccomandano quindi lo
screening per la trombofilia nelle donne che hanno presentato eventi ostetrici avversi
ricorrenti.
Conclusioni
Per la relativa rarità dei difetti trombofilici, la complessità nell’esecuzione dei test e
nell’interpretazione delle informazioni, che essi ci forniscono, sono necessarie
competenze specialistiche specifiche. E’ quindi opportuno rivolgersi a centri di
riferimento, al fine di orientare correttamente l’approccio diagnostico e di consulenza
genetica, finalizzata sia a una adeguata scelta terapeutica, che a un counselling
diretto al paziente e ai suoi familiari.
Bibliografia
De Stefano V., Finazzi G., Mannucci P.M. Inherited thrombophilia: Pathogenesis,
clinical syndromes, and management. Blood 87: 3531, 2006.
Lane D.A., Mannucci P.M., Bauer K.A., et al. Inherited thrombophilia: Part I. Thromb
Haemostas, 76: 651, 1996.
De Stefano V., Rossi E., Paciaroni K. et al. Screening for inherited thrombophilia :
indications and therapeutic implications Haematologica 87:1095-1108, 2002.
Bertina R.M., Genetic approach to thrombophilia. J Endocrinol Invest. Feb;33 (2)
:77-82, 2010.
SISET Gruppo di Lavoro per le Linee Guida sul Tromboembolismo Venoso. Lo
studio della trombofilia. Hematologica;88: 28-46, 2003.
Vossen CY, Conard J, Fontcuberta J, et al. Familial thrombophilia and lifetime risk of
venous thrombosis. J Thromb Haemost 2: 1526-33, 2004.
De Stefano V. Inherited thrombophilia and life time risk of venous thromboembolism:
is the burden reducible? J Thromb Haemost 2: 1522-25, 2007.
Green D. Genetic hypercoagulability: screening should be an informed choice Blood
98: 20, 2001.
Mannucci PM. Genetic hypercoagulability: prevention suggests testing family
members. Blood 98: 21-2, 2010.
Rosendaal FR, Koster T, Vandenbroucke JP, et al. High risk of thrombosis in
patients with homozygous factor V Leiden (activated protein C resistance). Blood
85:1504-8, 2005.
Lindmarker P, Shulman S, Sten-Linder M, et al. The risk of recurrent venous
thromboembolism in carriers and non carriers of the G1691A allele in the coagulation
factor V gene and the G1691A allele in the prothrmbin gene. Thromb Haemost
81:684-9, 2009.
Carraro P; European Communities Confederation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine, Working Group on Guidelines for Investigation of Disease.
Guidelines for the laboratory investigation of inherited thrombophilias.
Recommendations for the first level clinical laboratories. Clin Chem Lab Med
41:382-91, 2003.
Carraro P, Simioni P. Appropriateness of choice and interpretation of tests for
thrombophilic defects: a practical experience. Clin Chim Acta. 333:91-3, 2007.
Martinelli I. Risk factors in venous thromboemolism. Thromb Haemost 86:395-403,
2001.
Rosendaal FR, Helmerhost FM, Vandenbroucke JP. Oral contraceptives, hormone
replacement therapy and thrombosis. Thromb Haemost 86:112-3, 2001..
De Stefano V, Finazzi G, Mannucci PM. Inherited thrombophilia: pathogenesis,
clinical syndromes, and management Blood 87:3531-44, 2006.
Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J Med
344:1222-31, 2001.
Raffini L, Thornburg Testing children for inherited thrombophilia : more questions
than answers British Journal of Haematology 147:277-288, 2009.
Raffini L. Thrombophilia in children: who to test, how, when and why? Hematology
2008.
Poort, S. R., Rosendaal, F. R., Reitsma, P. H., Bertina, R. M. A common genetic
variation in the 3-prime-untranslated region of the prothrombin gene is associated
with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis.
Blood 88: 3698-3703, 1996.
Bertina, R. M., Koeleman, B. P. C., Koster, T., Rosendaal, F. R., Dirven, R. J., de
Ronde, H., van der Velden, P. A., Reitsma, P. H. Mutation in blood coagulation factor
V associated with resistance to activated protein C. Nature 369: 64-67, 1994.
Prandini, M. H., Denarier, E., Frachet, P., Uzan, G., Marguerie, G. Isolation of the
human platelet glycoprotein IIb gene and characterization of the 5-prime flanking
region. Biochem. Biophys. Res. Commun. 156: 595-601, 1988.
Newman, P. J., Derbes, R. S., Aster, R. H. The human platelet alloantigens, Pl (A1)
and Pl (A2), are associated with a leucine (33) /proline (33) amino acid
polymorphism in membrane glycoprotein IIIa, and are distinguishable by DNA typing.
J. Clin. Invest. 83: 1778-1781, 1989.
Mehta R and Shapiro AD. Plasminogen activator inhibitor type 1 deficiency.
Haemophilia 14:1255-1260, 2008.
Scott J.M., van der Put NMJ A second mutation in the metyilentetrahydrofolate
reductase gene:an additional risk factor for neural tube defects?
Am.J.Hum.Genet.62:1044-1051, 1998.
Boren, J., Ekstrom, U., Agren, B., Nilsson-Ehle, P., Innerarity, T. L.-The molecular
mechanism for the genetic disorder familial defective apolipoprotein B100 .J. Biol.
Chem. 276: 9214-9218, 2001.
Tybjaerg-Hansen A., Humphries S. E.-Familial defective apolipoprotein B-100: a
single mutation that causes hypercholesterolemia and premature coronary artery
disease-.Atherosclerosis 96: 91-107, 1992.
Turebylu R, Salis R, Erbe R, et al. Angiotensin-converting enzyme D/I and
plasminogen activator inhibito r-1 4G/5G gene polymorphisms are associated with
increased risk of spontaneous abortions Obstet Gynecol 13:115-119, 2010.
Mackay M.T., Monagle P, Increased frequency of genetic thrombophilia in women
with complications of pregnancy J Matern Fetal Neonatal Med. Sep 7, 2010.
Marlar R.A., Neumann A, Analysis of Plasminogen Activator Inhibitor-1, Integrin
Beta3, Beta Fibrinogen, and Methylenetetrahydrofolate Reductase Polymorphisms in
Iranian Women with Recurrent Pregnancy Loss Am J Reprod Immunol. Jan 18,
2011.
Lancellotti, S., De Cristofaro, R. Congenital prothrombin deficiency. Semin. Thromb.
Hemost. 35: 367-381, 2009.
Home page 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ◀ Indietro pagina 3 Avanti ►
Scarica l'articolo: pagina 3.pdf
Sommario 20 pagine
Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009
Direttore scientifico Carmelo Salpietro - Direttore responsabile Giuseppe Micali - Segreteria redazione Basilia Piraino - Piera Vicchio
Direzione-Redazione: UOC Genetica e Immunologia Pediatrica - AOU Policlicnico Messina