Progetto Laser, lotta alla sepsi in Emilia-Romagna - apicella

Progetto LaSER. Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna
Vasoattivi: quale farmaco utilizzare (noradrenalina, dopamina o
vasopressina)?
Razionale
Sebbene non esistano evidenze per decidere di utilizzare una catecolamina rispetto
a un’altra, studi su animali e sull’uomo hanno dimostrano l’esistenza di alcuni vantaggi
nell’impiego della norepinefrina e della dopamina rispetto all’adrenalina (tachicardia,
possibili effetti collaterali sul circolo splacnico) e alla fenilefrina (diminuzione della gittata
cardiaca). La fenilefrina è l’agente adrenergico meno tachicardizzante. La dopamina
aumenta la pressione arteriosa media e la portata cardiaca principalmente, grazie a un
incremento della gittata cardiaca e della frequenza cardiaca. La norepinefrina aumenta
la pressione arteriosa media grazie ai suoi effetti vasocostrittori associati a minime
variazioni della frequenza e a un minor aumento della gittata cardiaca rispetto alla
dopamina. Ambedue possono essere usate come agenti di prima scelta per correggere
l’ipotensione nella sepsi. La norepinefrina è più potente e più efficace della dopamina
nel migliorare l’ipotensione del paziente in shock settico. La dopamina può essere
particolarmente utile nei pazienti con funzione sistolica compromessa, ma provoca più
facilmente tachicardia e può essere più aritmogenica.
Basse dosi di vasopressina possono essere efficaci nell’aumentare la pressione arteriosa
nei soggetti refrattari ad altri vasopressori, sebbene non siano ancora disponibili dati
relativi all’outcome di questi malati. A differenza della noradrenalina e della dopamina,
la vasopressina è un vasocostrittore diretto, privo di effetti inotropi o cronotropi, e può
provocare la diminuzione della portata cardiaca e la riduzione del flusso epato-splancnico.
La maggior parte dei lavori pubblicati escludono dal trattamento con vasopressina tutti
i pazienti con un indice cardiaco < 2 o 2,5 L/min. Il farmaco dovrebbe essere usato con
cautela nei pazienti con disfunzione cardiaca. Alcuni studi hanno dimostrato che la
concentrazione di vasopressina è elevata durante le prime fasi dello shock settico;
tuttavia nella maggioranza dei pazienti in shock continuo, la sua concentrazione si riduce
fino a valori normali entro 24-48 h. Questo fenomeno è stato definito come deficit
relativo della vasopressina, poiché in corrispondenza all’ipotensione ci si aspetterebbe
una vasopressina elevata. Il significato di questo dato di laboratorio è sconosciuto. Dosi
di vasopressina superiori a 0,04 unità/min sono state associate ad ischemia miocardia,
diminuzione significativa della portata cardiaca e arresto cardiaco.
Raccomandazioni
Sia la noradrenalina che la dopamina (somministrate attraverso un catetere centrale)
rappresentano farmaci vasopressori di prima scelta per correggere l’ipotensione nel caso
di shock settico.
La vasopressina potrebbe essere impiegata nei pazienti in shock refrattario all’opportuna
rianimazione con i fluidi e alle alte dosi dei comuni vasopressori. Sulla base dei risultati
degli studi in corso, non è consigliato l’uso della vasopressina come farmaco di prima
scelta, a sostituzione della norepinefrina o della dopamina. Se usata negli adulti, essa
dovrebbe essere somministrata in infusione continua alla velocità di 0,01-0,04 U/min.
La vasopressina può diminuire la gittata cardiaca.
Dossier 143
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