Sanità penitenziaria - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio

Giuliana Bernardini
Malattie Infettive
Ospedale “Grande”
Ospedale “Belcolle”
Viterbo
1987-2012

« ”Vi è un luogo nel carcere chiamato Tulliano, un poco a sinistra salendo,
sprofondato a circa 12 piedi sotto terra. Esso è chiuso tutt'intorno da robuste
pareti, e al di sopra da un soffitto, costituito da una volta in pietra. Il suo aspetto è
ripugnante e spaventoso per lo stato di abbandono, l'oscurità, il puzzo. »
Sanità Penitenziaria
Corso ex Legge 135/90 ed. 2012
Roberto Monarca, Elena Rastrelli
Serena Dell’Isola, Anna Ialungo
Elisabetta Liguori, Giulio Starnini
U.O. Medicina Protetta Malattie Infettive
Ospedale Belcolle Viterbo

…ovvero…
“HIV e detenzione ai tempi della
riforma” “

..c ..c’’’’era ..c ..c era era era una una una una volta volta volta volta …………

Pazienti/Detenuti HIV Anni ’80-’90
• 97,6% HIV tossicodipendenti [dati D.A.P.]
• Età 20 – 30 aa, tutti italiani
• Monoterapie anti–HIV inefficaci e
percepite come estremamente tossiche
• Fortemente condizionati dall’evoluzione
clinica dei propri compagni
• Senza progetti concretamente realizzabili
• Attenti all’automatica incompatibilità con
cellule CD4+

Ricerca
Assistenza
Incompatibilità
Diagnosi
Terapia
Counseling

% detenuti
S.I.M.S.Pe. – onlus
Società Italiana di
Medicina e Sanità
Penitenziaria
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Dati ufficiali D.A.P. - Ministero della Giustizia
(Ufficio per la statistica)
90 92
HIVAb+ T.D. screening HIV stranieri

% detenuti
S.I.M.S.Pe. – onlus
Società Italiana di
Medicina e Sanità
Penitenziaria
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Dati ufficiali D.A.P. - Ministero della Giustizia
(Ufficio per la statistica)
1.77%
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
HIVAb+ T.D. screening HIV stranieri

Pazienti/Detenuti HIV oggi
• 74,6% tossicodipendenti [dati D.A.P.]
• Età >40 aa, stranieri in aumento
– nuove diagnosi advanced naives
nuovi giovani TD
• Terapie anti–HIV sempre + efficaci, con
accettazione delle tossicità metaboliche
• Nell’era HAART infezione da HIV cronicizzata
grazie alla terapia e apertura di scenari di vita
prima non immaginabili
• Progettualità concretamente realizzabili
• Favorevole interazione medico/paziente

S.I.M.S.Pe. – onlus
Società Italiana di
Medicina e Sanità
Penitenziaria
38 Case di reclusione
161 Case Circondariali
7 Istituti per le misure di sicurezza
L’influenza dell’ambiente sull’uomo

•
Detenuti presenti distribuiti per tipo d'istituto, posizione giuridica e sesso
Situazione al 31/08/2011
•
• Tipo Istituto Nr Istituti Donne Uomini Totale
•
•
• CASE DI RECLUSIONE
• Condannati 200 9.216 9.416
• Imputati 40 1.317 1.357
• Internati 6 297 303
• Da Impostare - 3 3
• Totale 38 246 10.833 11.079
•
• CASE CIRCONDARIALI
• Condannati 1.355 26.699 28.054
• Imputati 1.178 25.208 26.386
• Internati 9 30 39
• Da Impostare 1 61 62
• Totale 161 2.543 51.998 54.541
•
• ISTITUTI PER LE MISURE DI SICUREZZA
• Condannati 11 141 152
• Imputati 3 62 65
• Internati 84 1.183 1.267
• Da Impostare - - -
• Totale 7 98 1.386 1.484
•
• Totale generale 206 2.887 64.217 67.104

Capienza degli istituti e detenuti presenti per regione di detenzione 31 12 2011
REGIONE CAPIENZA DETENUTI PRESENTI
REGOLAMENTARE
Nr. Istituti Donne Uomini Totale Donne Uomini Totale
ABRUZZO 8 64 1.467 1.531 66 1.942 2.008
BASILICATA 3 24 416 440 18 457 475
CALABRIA 12 32 1.843 1.875 55 2.991 3.046
CAMPANIA 17 216 5.550 5.766 328 7.681 8.009
EMILIA ROMAGNA 13 124 2.329 2.453 144 3.880 4.024
FRIULI VENEZIA GIULIA 5 35 513 548 30 835 865
LAZIO 14 316 4.522 4.838 456 6.403 6.859
LIGURIA 7 47 1.041 1.088 95 1.701 1.796
LOMBARDIA 19 491 4.907 5.398 575 8.837 9.412
MARCHE 7 16 759 775 39 1.147 1.186
MOLISE 3 0 401 401 0 510 510
PIEMONTE 13 150 3.478 3.628 164 4.906 5.070
PUGLIA 11 181 2.282 2.463 216 4.317 4.533
SARDEGNA 12 53 1.984 2.037 55 2.050 2.105
SICILIA 27 322 5.132 5.454 200 7.254 7.454
TOSCANA 18 155 3.031 3.186 176 3.985 4.161
TRENTINO ALTO ADIGE 2 46 474 520 14 342 356
UMBRIA 4 74 1.060 1.134 73 1.596 1.669
VALLE D'AOSTA 1 6 175 181 0 265 265
VENETO 10 211 1.761 1.972 168 3.002 3.170
Totale nazionale 206 2.563 43.125 45.688 2.872 64.101 66.973

Chi sono i “condannati” infettivi?

25%
ma anche…
30%

Prostitute , trans …
malati psichiatrici…
senza fissa dimora

Influenza dell’ambiente sull’uomo

Pareti penitenziarie =
membrana semipermeabile alle M.I.
HIV
Carcere
TB
HCV
HBV
MST
salute pubblica

Many individuals who do not interface
consistently with health care institutions (e.g.
illicit drug users, the mentally ill, and the
socially and medically marginalized), yet
when incarcerated, have an important
opportunity not only to be identified as being
HIV-infected but also to initiate HAART when
medically indicated.
Sandra A. Springer and Frederick L.Altice
“Improving the Care for HIV-infected Prisoners. An Integrated Prison Release Health Model”.
In: Public Health behind Bars. Chapter 30, Section 5, 535-555, Springer 2007

CDC Recommendations for Adults
and Adolescents
• Routine, voluntary HIV screening for
all persons 13-64 yrs in healthcare
settings, not based on risk
• Repeat HIV screening of persons
with known risk at least annually
• Opt-out HIV screening with the
opportunity to ask questions and the
option to decline
• Include HIV consent with general
consent for care; separate signed
informed consent not recommended
• Prevention counseling not required
in conjunction with HIV screening in
healthcare settings
Branson BM, et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR14):1-17.

Determinanti della gestione del paziente HIV in carcere 1
Dimensioni del problema , evidenze
scientifiche, formazione specifica,
protocolli sperimentali
• Aspetti scarsamente approfonditi
Paziente • Stato sociale ( nazionalità, td, omo, età,
stato psicosociale, durata della detenzione,
collegamenti con strutture assistenziali esterne
ecc)
• Stadio della malattia (O.I. , CD4+ , V.L. .. )
• Motivazione alle cure, assenza di
informazioni
• Aderenza
• Comorbidità (CV, HBV/HCV, TBC, malattie
psichiatriche ,stato nutrizionale, renale, dieta)
•Trasferimenti
Istituto Penitenziario • Giudiziario, penale, ICATT, 41 bis
•Vetustà delle strutture
• Rapporti con SSN , Università, Regioni
• Numero e formazione pol. pen.
•Strutture e servizi sanitari interni ed esterne

Determinanti della gestione del paziente HIV in carcere 2
Virus • HIV-1, HIV- 2, sottotipi
• Resistenze
Regime terapeutico • Potenza
• Eventi avversi
• Convenienza
• Tossicità
Medici e infermieri • Competenza e dedizione

Prevalenza HIV nelle carceri del mondo
Il numero di sieropositivi varia da Paese a Paese
Gli Stati Uniti hanno il più alto numero di detenuti (circa
2.000.000); di questi 1.7% sono HIV positivi
Tra le persone sieropositive che vivono negli Stati Uniti una
percentuale tra il 17 e il 25% sia transitata almeno una volta in
carcere. Dagli studi svolti in Brasile e Argentina emerge una
prevalenza per HIV nelle carceri tra il 3% e il 20%.
In sud- Africa si stima che convivano con HIV il 41% dei detenuti.
Nei Paese dell’Est Europa la prevalenza è elevatissima. Nel
2010,nella confederazione Russa, 55.000 degli 846.000 detenuti
è sieropositiva per HIV. In Estonia, quattro recenti studi hanno
dimostrato una prevalenza variabile tra l’8,8 e il 23 %.
In Inghilterra e Galles la prevalenza puntuale in studi però condotti
oltre 10 anni fa, mostrano prevalenze variabili tra lo 0,3 e l’1%.

Trasmissione da HIV negli Istituti Penitenziari
Sono pochissimi gli studi su l’incidenza da HIV in carcere.
In Italia la difficoltà è legata alla discontinuità tra esperienze
di libertà e di carcere sperimentata da molte persone con
comportamenti a rischio.
In uno studio britannico l’incidenza è risultata del 0,41% per anno
di detenzione . Studi condotti dai Centers for Diseases Control
and prevention (CDC) nel 2009 , con test volontari all’ingresso ed
alla scarcerazione, hanno rilevato un tasso del 1,9% anno,
con la trasmissione sessuale come fattore principale di rischio
ed uso di droghe e tatuaggi come fattore di minore rilevanza.
S.I.M.S.Pe. – onlus
Società Italiana di
Medicina e Sanità
Penitenziaria

HIV-HBV-HCV e carcere – Letteratura
Assenza di studi di incidenza controllati
Country year journal note HIV-Ab+% HBsAg+% HCV-Ab+%
France 2009
Eur J Microbiol
Infect Dis
Incoming prisoners 1,9 2,1 4,9
Germany 2007 Epid Infect young inmates 5,2 # 8,6
Russian 2006 Addiction only IDU 14,0 # 67,0
Italy 2005 J Med Virol All prisoners 7,5 6,7 38,0
Russian Fed 2005 Lancet All prisoners 4,0 # 35,7
Spain 2005 Enf Inf Micr Cl All prisoners 19,1 # 32,8
Sweden 2001 Eur J Pub Hel All prisoners 3,6 # 36,0
France 2001 Eur J Pub Hel All prisoners 4,4 # 38,0
Ireland 2001 BMJ All prisoners 2,0 6,0 22,0
Denmark 2000 Eur J Epidem All prisoners 0,0 4,0 87,0

Studi S.I.M.S.P.E. HIV
31/12/96
31/12/98
31/05/02 30/06/05
Presenti: 7.392 8.780 51.408 51.782
test HIV: 4.287 (58,0%) 4.556 (51,9%) 19.874 (38,7%) 18.335 (35,4%)
HIV-Ab+: HIV Ab+: 469 (10,9%) 421 ( 9,2%) 1.477 ( 7,4%) 1.540 ( 8,4%)
S.I.M.S.Pe. – onlus
Società Italiana di
Medicina e Sanità
Penitenziaria

S.I.M.S.Pe. – onlus
Società Italiana di
Medicina e Sanità
Penitenziaria HIV
• Tra gli 88.066 detenuti che avevano fatto
ingresso nel 2009 nei 207 Istituti
penitenziari italiani, 13.292 (29,4%) si
erano sottoposti a screening per HIVab .
La positività positivit al test veniva riscontrata
nel 3,22% della popolazione esaminata .

La terapia antiretrovirale nel
sistema penitenziario
MASSIMA
POTENZA
+
MASSIMA
ADERENZA (DOT)
MINIMA TOSSICITA’
CONTROLLO DELLA REPLICAZIONE
VIRALE
SEMPLIFICAZIONE DELLA TERAPIA CHE NE
ASSICURI LA CONTINUAZIONE ANCHE
ALL’ESTERNO DELL’AMBIENTE PENITENZIARIO

n. detenuti
Terapia antiretrovirale in carcere offerta
ed efficacia (1.540 pz.)
600
500
400
300
200
100
0
574 detenuti anti-HIV+
senza terapia ARV
12,4%
87,6%
CD4+350/mmc
in 966 detenuti in terapia
100
80
60
40
20
0
45,9%
54,1%
% detenuti in A.R.T. soppressione della viremia
HIV-RNA + HIV-RNA -

Livelli di HIV-RNA in pazienti detenuti
dopo un anno di HAART
Log cp/ml
5,8
5
4,2
3,4
2,6
5,1
5,4
HIV-RNA (medie)
3,4
3,6
DOT SAT
4,1
3,2
4,2
3,3
0 3 6 9 12
M E S I
4,6
3,3
Babudieri S. et al. JAMA 2000; 282(2);179-80

n. detenuti
Disponibilità ed efficacia della strategia DOT
negli Istituti Penitenziari Italiani (2006)
300
250
200
150
100
50
0
15 Istituti Penitenziari
9.346 detenuti (16,6% del totale)
strategie HAART disponibili
per 321 detenuti anti-HIV+
19,3%
80,7%
DOT SAT
% (n.) deteuti in A.R.T.
Tasso di soppressione di HIV-RNA
100
80
60
40
20
0
80,6%
(50)
19,4%
(12)
36,3%
(94)
63,7%
(165)
DOT (62) SAT (259)
HIV-RNA -
HIV-RNA +

Il problema dell’aderenza
dell aderenza
lasciato il carcere
Accessing Antiretroviral Therapy Following Release From Prison
Jacques Baillargeon, PhD; Thomas P. Giordano, MD, MPH; Josiah D. Rich, MD,
MPH; Z. Helen Wu, PhD; Katherine Wells, MPH; Brad H. Pollock, PhD, MPH; David
P. Paar, MD
JAMA. 2009;301(8):848-857.
Main Outcome Measure Proportion of inmates who filled an ART prescription within
10, 30, and 60 days of release from prison.
Results Among the entire study cohort (N = 2115), an initial prescription for
ART was filled by 115 (5.4%) inmates within 10 days of release 375 (17.7%)
within 30 days and by 634 (30.0%) within 60 days. In a multivariate analysis of
predictors (including sex, age, race/ethnicity, viral load, duration of ART, year of
discharge, duration of incarceration, parole, and AIDS Drug Assistance Program
application assistance), Hispanic and African American inmates. Inmates who
received assistance completing a Texas AIDS Drug Assistance Program application
were more likely to fill a prescription within 60 days (1.3 [95% CI, 1.1-1.4]).

Rischio di PPD+ nei detenuti per provenienza
% PPD+
% PPD+
50
40
30
20
10
0
50
40
30
20
10
0
EUROPA OCC.
χ 2 - p = n.s. χ 2 = p

The five facts of TB
spread in prisons
•Prisons receive TB.
•Prisons concentrate TB.
•Prisons disseminate TB.
•Prisons make TB worse.
•Prisons export TB…...
WHO, Status Paper on Prisons and
Tuberculosis, 2007
….. Prisons cause MDR XDR TB

RISCHIO DI INFEZIONE TB IN PERSONALE DI
Rischio relativo
cuticonvers. in personale
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1,67
2,2
Istituti “case-free”
Istituti con basso numero di
casi di TB
Istituti con alto numero di
casi di TB
ISTITUTI PENITENZIARI
1,64
2,39
1/3 delle nuove infezioni
tubercolari tra il personale
era dovuto ad esposizione
occupazionale
Personale amministrativo
Personale di custodia
Personale sanitario
24.487 dipendenti,
Stato di New York, U.S.A.
Steenland K, Am J Public Health 1997

SIMIT, SIMET 2008

BOLLETTINO PER LE FARMACODIPENDENZE E L'ALCOOLISMO
ANNO XX 1997, no. 3: pagg:32-
37
Linee guida per la gestione della
tubercolosi nelle carceri italiane
A cura del Gruppo di lavoro sulla TBC negli Istituti
Penitenziari: Giulio Starnini, Franco Lepri, Salvatore
Squarcione, Bruna Brunetti.
Con la collaborazione di: Roberto Monarca, Luigi Guastini,
Stefania D'Amato, Fulvio Nanni
http://www.unicri.it/min.san.bollettino/bulletin_it/bull1997.htm

“PROTOCOLLO OPERATIVO PER IL CONTROLLO DELLA
TUBERCOLOSI NEL SISTEMA PENITENZIARIO ITALIANO”
MARZO 2008

2000
89
infettivologi
Istituti con guardia
medica 24 h
78
103
159
2008

Resurrezione
Resurrezione
della della sanit sanità sanit penitenziaria
penitenziaria

Giustizia
Salute
D.P.C.M. 01 aprile 2008

Secondo il D.P.C.M. del 1° aprile 2008, dal 14 giugn o 2008 sono state trasferite al
Servizio sanitario nazionale tutte le funzioni sanitarie svolte dal Dipartimento
dell'Amministrazione Penitenziaria e dal Dipartimento della Giustizia Minorile del
.
Ministero della Giustizia. La titolarità del trattamento dei dati sanitari in ambito
penitenziario, quindi, è ormai di competenza delle Aziende Sanitarie Locali: è
previsto che siano le stesse ASL a mettere a disposizione dell’Amministrazione
Penitenziaria i dati sanitari relativi al soggetto detenuto, per lo svolgimento dei propri
compiti istituzionali.
L’avvenuto passaggio di competenze è confermato nella prassi
dall’atteggiamento del personale sanitario operante all’interno degli Istituti
Penitenziari, che in occasione delle recenti rilevazioni, spesso, si è rifiutato di
fornire i dati aggregati richiesti.
Ufficio C.E.D. Dipartimento Amministrazione Penitenziaria

PROGRAMMA CCM 2010
DATI GENERALI DEL PROGETTO
PROPONENTE: Istituto Superiore di Sanità.
TITOLO: Studio per la determinazione di indicatori di prevenzione dell’infezione da
HIV, definiti dall’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) e
dall’United Nation General Assembly Special Session (UNGASS), in un campione
di popolazione degli Istituti di Detenzione di sei Regioni Italiane.
N°IDENTIFICATIVO DELLA LINEA PROGETTUALE DEL PROGRA MMA CCM: ID 8
COSTO: 200.000
ENTE RESPONSABILE DELL’ESECUZIONE: Istituto Superiore di Sanità – Centro
Nazionale AIDS – Roma.
COORDINATORE SCIENTIFICO DEL PROGETTO:
nominativo: Stefano BUTTO’ – Direttore Reparto Infezioni da Retrovirus nei Paesi in via
di sviluppo.
struttura di appartenenza : Istituto Superiore di Sanità – Centro Nazionale AIDS
n. tel: 06-49903249 n. fax: 06-49903002 E-mail: stefano.butto@iss.it

La Campagna d’Informazione

• The most frequent infectious and parasitic
diseases are Hepatitis C Virus (HCV)
infection with a prevalence of 9.0%,
Hepatitis B Virus (HBV) infection (2.2%),
and Human Immunodeficiency Virus (HIV)
infection (1.4%). Hepatitis C, HIV and
hepatitis A have a higher prevalence
among inmates of Italian nationality, while
syphilis is more common among prisoners
from Eastern Europe (1.2%).
Epidemiol Prev. 2011 Sep-Dec;35(5-6):297-306.
The health conditions of prison inmates in Tuscan].
Voller F, Silvestri C, Orsini C, et alt. Agenzia regionale di Sanità della Toscana,
Firenze.

……………, negli Istituti Penitenziari italiani appare necessario:
- Fornire ai detenuti conosciuti sieropositivi livelli diagnostici
non inferiori a quelli offerti esternamente [AI];
- Offrire terapie ARV a tutti coloro che ne necessitano
secondo le linee guida nazionali ed internazionali [AI];
- Garantire a tutti i pazienti in terapia la distribuzione dei farmaci
agli orari prescritti ed i controlli ematochimici, virologici ed
immunologici ai tempi richiesti [AI];
- Garantire un costante rapporto medico-paziente, con couselling
specialistico continuativo teso al miglioramento dell'adesione alle
terapia [AII];
- Garantire la continuità terapeutica sia ai detenuti in entrata che a
quelli in uscita ovvero in trasferimento vero altri Istituti [AIII].

- Un’adeguata formazione per tutto il personale penitenziario che
gravita nell’area sanitaria, inclusi Agenti di Polizia Penitenziaria,
Educatori e Volontari [AIII];
- Adeguate campagne di prevenzione vaccinale per tutto il
personale [AI];
- Interventi di educazione sanitaria rivolti alla popolazione
detenuta, per prevenire e ridurre i rischi di acquisizione delle
malattie virali croniche e trasmissibili in tale ambito, privilegiando
possibilmente la trasmissione delle informazioni “tra pari” ed
utilizzando, ove necessario, l’impiego di mediatori culturali
adeguatamente ed appositamente formati [AIII].

Rikers island blinded HIV seroprevalence
study: the problem with opt-in
• Excess blood collected for syphilis screening
subsequently tested for HIV (N = 6411)
• HIV seroprevalence: 5.2%
(men = 4.7%; women: 9.8%)
• 28% of HIV infections identified by this method
had been undiagnosed at jail entry
– Only 11.5% of these had been detected at jail
screening
• Most of those found to be HIV+ had denied
major risks such as IDU or MSM
Begier EM, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;54:93-101.

• Negli Stati Uniti, le linee guida sul test dei
Centers of Disease Control and
Prevention (2006) raccomandano che a
chiunque tra i 13 e i 64 anni effettui un
prelievo di sangue venga aggiunto di
routine il test HIV, a meno che non venga
espresso un rifiuto esplicito.

Un lavoro del 2010 ha mostrato che su
16.867 detenuti sottoposti al test HIV con il
sistema opt out la percentuale di esecuzione
del test nei mesi di osservazione passava
dal 61% al 90%, con 22 nuove di infezioni
HIV/anno diagnosticate rispetto al sistema
opt-in. Queste osservazioni i fanno
prefigurare una strategia di offerta proattiva
e debitamente informata.
Whool D, Smith P., Green K., Strauss D. et al. “Opt-Out HIV Testing on Prison Entry Increases the
Proportion of Individuals Screened for HIV and the Number Testing Seropositive”. ( CROI 2010
Abstract n. 1006).

Sono presenti in letteratura esperienze in Istituti
Penitenziari europei (la normativa italiana non
prevede attualmente l’estensione in carcere delle
politiche di riduzione del danno) di programmi di
prevenzione basati sulla distribuzione di siringhe ed
aghi sterili per contrastare l’insorgenza di nuove
infezioni a trasmissione parenterale (HIV, HCV,
HBV). Tali dati necessitano però di ulteriori studi per
confermarne l’evidenza scientifica.
Jurgens R., Ball A., Verster A., Interventions to reduce HIVB transmission related to injecting drug
in prison“ Lancet Infec. Dis 2009; 9; 57-66.

INFEZIONE DA HIV E
DETENZIONE
Responsabile per CNA: Massimo Galli
Esperti:
Sergio Babudieri [Professore Associato di Malattie Infettive
Università degli Studi di Sassari; Consulente Infettivologo Case
Circondariali di Sassari e Alghero],
Giulio Starnini [Responsabile U.O. Medicina Protetta – Malattie
Infettive – Ospedale “Belcolle”, Viterbo; Coordinatore Staff Medico
Ufficio III, Servizi Sanitari Penitenziari – Dipartimento
dell’Amministrazione Penitenziaria – Ministero della Giustizia,
Roma],
A. Cerioli (LiLa, Consulta delle Associazioni), R. Iardino (Consulta
NPS), S.Damato (ISS-Roma)
Eugenia Gabrielli [Infettivologo -Università degli Studi di Milano]
Responsabile di CNA per la precedente edizione: Simone Marcotullio

U.O. Medicina Protetta Malattie Infettive
Ospedale Belcolle Viterbo
b
Regione Lazio

CD4 cell/µl in pazienti AIDS
U.O. Medicina protetta Malattie Infettive
Ospedale Belcolle Viterbo

CD4cells/µl in pazienti non AIDS
U.O. Medicina protetta Malattie Infettive
Ospedale Belcolle Viterbo

Articolo 47 quater Legge 354/75
(Misure alternative alla detenzione nei confronti dei soggetti affetti da AIDS conclamata
o da grave deficienza immunitaria)
Le misure previste dagli articoli 47 e 47-ter possono essere applicate, anche oltre i limiti
di pena ivi previsti, su istanza dell’interessato o del suo difensore, nei confronti di coloro
che sono affetti da AIDS conclamata o da grave deficienza immunitaria accertate ai
sensi dell’articolo 286-bis, comma 2, del codice di procedura penale e che hanno in
corso o intendono intraprendere un programma di cura e assistenza presso le unità
operative di malattie infettive ospedaliere ed universitarie o altre unità operative
prevalentemente impegnate secondo i piani regionali nell’assistenza ai casi di AIDS.
L’istanza di cui al comma 1 deve essere corredata da certificazione del servizio sanitario
pubblico competente o del servizio sanitario penitenziario, che attesti la sussistenza
delle condizioni di salute ivi indicate e la concreta attuabilità del programma di cura e
assistenza, in corso o da effettuare, presso le unità operative di malattie infettive
ospedaliere ed universitarie o altre unità operative prevalentemente impegnate secondo
i piani regionali nell’assistenza ai casi di AIDS.
Le prescrizioni da impartire per l’esecuzione della misura alternativa devono contenere
anche quelle relative alle modalità di esecuzione del programma.

Articolo 135, D.P.R. 309/1990
(Programmi finalizzati alla prevenzione ed alla cura dell’AIDS)
Il Ministro della giustizia, di concerto con i Ministri della sanità e per gli affari
sociali, approva uno o più programmi finalizzati alla prevenzione ed alla cura
dell’AIDS, al trattamento socio-sanitario, al recupero e al successivo
reinserimento dei tossicodipendenti detenuti.
Il Ministro della giustizia può realizzare i suddetti programmi, anche avvalendosi
di strutture esterne, mediante apposite convenzioni, tanto per i detenuti in
espiazione di pena, quanto per i detenuti in attesa di giudizio.
Il Ministero della giustizia dovrà attivare corsi di addestramento e riqualificazione
del personale dell’amministrazione penitenziaria.
L’onere derivante dall’attuazione del presente articolo è determinato in lire 20.000
milioni per gli anni 1990, 1991 e 1992.

Decreto Ministeriale 21 ottobre 1999
Articolo 1
Definizione di caso di AIDS
La definizione di caso di AIDS conclamata ricorre, ai fini di cui all’art. 1 della legge 12 luglio 1999, n°231,
nelle situazioni indicate nella circolare del Ministero della sanità 29 aprile 1994, n° 9, pubblicata ne lla
Gazzetta Ufficiale n. 110 del 13 maggio 1994.
Articolo 2
Grave deficienza immunitaria
La grave deficienza immunitaria ricorre, ai fini di cui all’art. 1 della legge 12 luglio 1999, n° 231, quando,
anche in assenza di identificazione e segnalazione ai sensi della circolare di cui all’art. 1 del presente
decreto, la persona presenti anche uno solo dei seguenti parametri:
numero di linfociti TCD4+ pari o inferiore a 200/mmc, come valore ottenuto in almeno due esami
consecutivi effettuati a distanza di 15 giorni l’uno dall’altro;
indice di Karnofsky pari o inferiore al valore di 50.
Articolo 3
Certificazioni
Qualora la diagnosi di caso di AIDS di cui all’art 1 o l’accertamento della grave deficienza immunitaria di
cui all’art. 2, ai fini di cui all’art. 1 della legge 12 luglio 1999, n° 231, non risultino effettuate da unità
operative di malattie infettive, ospedaliere o universitarie, o da altre strutture pubbliche tra quelle
individuate dalle regioni per l’assistenza agli ammalati di AIDS, le relative certificazioni devono essere
convalidate da una delle suddette unità o strutture agli effetti di quanto previsto dalla legge 12 luglio
1999, n°231.

Unità Operativa di Medicina Protetta Malattie Infettive
Ospedale Belcolle
Grazie
per l’attenzione

IL RIORDINO DELLA SANITA’ PENITENZIARIA
La “riforma della medicina penitenziaria” è stata avviata dall’art. 5 della legge
419/1998, legge n. 419, art. 5, nell’anno 1998 che ha previsto il trasferimento
dal Ministero della Giustizia al Servizio sanitario nazionale di tutte le funzioni
sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e
beni strumentali riguardanti la sanità penitenziaria.
Il D.Lgs. 22 giugno 1999, n. 230, ha disposto il transito immediato, a decorrere
dall’1.1.2000, delle funzioni relative alla prevenzione e all’assistenza e cura dei
detenuti tossicodipendenti e ha affidato il trasferimento delle altre funzioni
sanitarie all’esito di un periodo di sperimentazione da realizzarsi presso alcune
Regioni.
Con la Legge Finanziaria 2008 – art. 2, commi 283 e 284 – è stato confermato il
definitivo transito in questione, da attuarsi mediante l’emanazione di un apposito
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri.
Tale D.P.C.M. è stato adottato in data 1.4.2008, pubblicato
sulla Gazzetta Ufficiale n. 126 del 30.5.2008 ed è
entrato in vigore il 14.6.2008 relativamente
alle Regioni a Statuto Ordinario.

IL TAVOLO DI CONSULTAZIONE PERMANENTE (1)
A seguito del D.P.C.M. 1.4.2008, per garantire
l’attuazione concreta del transito, sono state
costituite, con atto n. 81\CU del 31.7.2008,
due specifiche articolazioni nell’ambito della
Conferenza Unificata per i rapporti tra lo Stato
le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano.
In particolare, il Tavolo di consultazione permanente,
previsto nell’Allegato A al D.P.C.M. 1.4.2008, ha
il compito di verificare l’attuazione del transito
della medicina penitenziaria alle Regioni
sull’intero territorio nazionale e di
garantire l’uniformità degli interventi
e delle prestazioni sanitarie e trattamentali
nei confronti dei detenuti, degli internati e dei
minorenni sottoposti a provvedimento penale; i
l Comitato paritetico interistituzionale, indicato
dall’art. 5, comma 2 del citato D.P.C.M., ha l’obiettivo
di dare attuazione alle linee guida per gli interventi agli
Ospedali Psichiatrici Giudiziari e alle Case di Cura e Custodia.

IL MONITORAGGIO DELL’ATTUAZIONE DEL RIORDINO
Al fine di procedere al monitoraggio dello stato di attuazione del riordino, la Conferenza Unificata ha
approvato un apposito documento in data 8.7.2010. L’approfondimento dei dati pervenuti ha evidenziato
l'incompletezza e l'eterogeneità delle informazioni, tali da non evidenziare eventuali cambiamenti
intervenuti nel periodo successivo all'entrata in vigore del D.P.C.M.
Il Ministero della Salute, quindi, ha proposto di procedere ad effettuare il monitoraggio in argomento
attraverso incontri diretti tra i componenti del Tavolo di consultazione permanente con i rappresentanti di
ciascun Osservatorio regionale, per rilevare le criticità riscontrate nell'attuazione del D.P.C.M. 1.4.2008.
Gli incontri hanno avuto luogo presso il Ministero della Salute, secondo il seguente calendario:
16 giugno 2011
Abruzzo, Molise, Calabria, Basilicata e Lazio,
24 giugno 2011
Campania, Puglia, Piemonte
5 luglio 2011
Lombardia, Veneto, Liguria
12 luglio 2011
Emilia Romagna, Toscana, Marche, Umbria.
Per quanto riguarda le Regioni Sicilia, Sardegna, Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia, Trentino e Province
Autonome d Trento e Bolzano, gli incontri avranno luogo successivamente, non essendo ancora stato
portato a compimento l’iter del trasferimento delle funzioni sanitarie penitenziarie.
Le Regioni intervenute hanno fatto pervenire al Ministero della Salute le schede di audizione
compilate. I relativi dati sono stati portati dai rappresentanti del Ministero della Salute al Tavolo di
consultazione permanente nel corso della riunione del 9.11.2011. I componenti del Tavolo presenti
all’incontro hanno preso atto del report prodotto e ne hanno richiesto un ulteriore approfondimento.

LA SITUAZIONE
• Nonostante il trasferimento della sanità penitenziaria al Servizio
sanitario nazionale sia avvenuto da più di tre anni, questa Direzione
Generale continua a ricevere dagli istituti di pena richieste di
trasferimento di detenuti in altre sedi penitenziarie del territorio
nazionale per consentire ai reclusi di ricevere le prestazioni sanitarie
non assicurate dalle Aziende sanitarie locali competenti negli istituti
di provenienza.
• Questo Ufficio, quindi, si trova a disporre trasferimenti dei ristretti in
strutture penitenziarie di Regioni diverse da quelle di residenza o di
dimora temporanea dei detenuti – se extracomunitari - o delle
Autorità Giudiziarie procedenti, al fine di assicurare l’adeguata tutela
del diritto alla salute dei medesimi.
• Conseguentemente, nelle sedi dotate di strutture sanitarie
intramurarie si è determinata la concentrazione di detenuti affetti
gravi patologie assegnati, anche temporaneamente, per il ricovero
nelle rispettive strutture di degenza o comunque per ricevere
l’assistenza sanitaria di cui hanno bisogno. Le Direzioni
penitenziarie di Milano Opera, Torino Lo Russo e Cutugno e di Bari
hanno già rappresentato la difficoltà di assicurare cure adeguate con
le risorse sanitarie disponibili.

Legge 354/75- art.11- Servizio Sanitario(1)
Ogni istituto penitenziario è dotato di servizio medico e di servizio farmaceutico rispondenti alle
esigenze profilattiche e di cura della salute dei detenuti e degli internati; dispone, inoltre, dell'opera
di almeno uno specialista in psichiatria.
Ove siano necessarie cure o accertamenti diagnostici che non possono essere apprestati dai servizi
sanitari degli istituti, i condannati e gli internati sono trasferiti, con provvedimento del magistrato
di sorveglianza, in ospedali civili o in altri luoghi esterni di cura. Per gli imputati, detti
trasferimenti sono disposti, dopo la pronunzia della sentenza di primo grado, dal magistrato di
sorveglianza; prima della pronunzia della sentenza di primo grado, dal giudice istruttore, durante
l'istruttoria formale; dal pubblico ministero, durante l'istruzione sommaria e, in caso di giudizio
direttissimo, fino alla presentazione dell'imputato in udienza; dal presidente, durante gli atti
preliminari al giudizio e nel corso del giudizio; dal pretore, nei procedimenti di sua competenza;
dal presidente della corte di appello, nel corso degli atti preliminari al giudizio dinanzi la corte di
assise, fino alla convocazione della corte stessa e dal presidente di essa successivamente alla
convocazione .
L'autorità giudiziaria competente ai sensi del comma precedente può disporre, quando non vi sia
pericolo di fuga, che i detenuti e gli internati trasferiti in ospedali civili o in altri luoghi esterni di
cura con proprio provvedimento, o con provvedimento del direttore dell'istituto nei casi di assoluta
urgenza, non siano sottoposti a piantonamento durante la degenza, salvo che sia necessario per la
tutela della loro incolumità personale .
Il detenuto o l'internato che, non essendo sottoposto a piantonamento, si allontana dal luogo di cura
senza giustificato motivo è punibile a norma del primo comma dell'articolo 358 del codice penale .
All'atto dell'ingresso nell'istituto i soggetti sono sottoposti a visita medica generale allo scopo di
accertare eventuali malattie fisiche o psichiche. L'assistenza sanitaria è prestata, nel corso della
permanenza nell'istituto, con periodici e frequenti riscontri, indipendentemente dalle richieste degli
interessati.

Legge 354/75- art.11- Servizio Sanitario (2)
Il sanitario deve visitare ogni giorno gli ammalati e coloro che ne facciano richiesta; deve segnalare
immediatamente la presenza di malattie che richiedono particolari indagini e cure specialistiche; deve,
inoltre, controllare periodicamente l'idoneità dei soggetti ai lavori cui sono addetti.
I detenuti e gli internati sospetti o riconosciuti affetti da malattie contagiose sono immediatamente
isolati. Nel caso di sospetto di malattia psichica sono adottati senza indugio i provvedimenti del caso
col rispetto delle norme concernenti l'assistenza psichiatrica e la sanità mentale.
In ogni istituto penitenziario per donne sono in funzione servizi speciali per l'assistenza sanitaria alle
gestanti e alle puerpere.
Alle madri è consentito di tenere presso di sé i figli fino all'età di tre anni. Per la cura e l'assistenza dei
bambini sono organizzati appositi asili nido.
L'amministrazione penitenziaria, per l'organizzazione e per il funzionamento dei servizi sanitari, può
avvalersi della collaborazione dei servizi pubblici sanitari locali, ospedalieri ed extra ospedalieri,
d'intesa con la regione e secondo gli indirizzi del Ministero della sanità.
I detenuti e gli internati possono richiedere di essere visitati a proprie spese da un sanitario di loro
fiducia. Per gli imputati è necessaria l'autorizzazione del magistrato che procede, sino alla pronuncia
della sentenza di primo grado.
Il medico provinciale visita almeno due volte l'anno gli istituti di prevenzione e di pena allo scopo di
accertare lo stato igienico-sanitario, l'adeguatezza delle misure di profilassi contro le malattie infettive
disposte dal servizio sanitario penitenziario e le condizioni igieniche e sanitarie dei ristretti negli
istituti.
Il medico provinciale riferisce sulle visite compiute e sui provvedimenti da adottare al Ministero della
sanità e a quello della giustizia, informando altresì i competenti uffici regionali e il magistrato di
sorveglianza.

D. L.vo 230/2000 – art.17 – Assistenza sanitaria
•1. I detenuti e gli internati usufruiscono dell'assistenza sanitaria secondo le disposizioni della vigente
normativa.
•2. Le funzioni di programmazione, indirizzo, coordinamento ed organizzazione dei servizi sanitari in ambito
penitenziario, nonché di controllo sul funzionamento dei servizi medesimi, sono esercitate secondo le
competenze e con le modalità indicate dalla vigente normativa.
•3. L'assistenza sanitaria viene prestata all'interno degli istituti penitenziari, salvo quanto previsto dal secondo
comma dell'articolo 11 della legge.
•4. Sulla base delle indicazioni desunte dalla rilevazione e dall'analisi delle esigenze sanitarie della
popolazione penitenziaria, sono organizzati, con opportune dislocazioni nel territorio nazionale, reparti clinici
e chirurgici.
•5. In ogni caso in cui le prestazioni di carattere psichiatrico non siano assicurate a mezzo dell'opera di
specialisti in psichiatria di ruolo, la direzione dell'istituto si avvale di specialisti ai sensi del quarto comma
dell'articolo 80 della legge.
•6. L'autorizzazione per le visite a proprie spese di un sanitario di fiducia per gli imputati dopo la pronuncia
della sentenza di primo grado e per i condannati e gli internati è data dal direttore.
•7. Con le medesime forme previste per la visita a proprie spese possono essere autorizzati trattamenti medici,
chirurgici e terapeutici da effettuarsi a spese degli interessati da parte di sanitari e tecnici di fiducia nelle
infermerie o nei reparti clinici e chirurgici negli istituti.
•8. Quando deve provvedersi con estrema urgenza al trasferimento di un detenuto o di un internato in luogo
esterno di cura e non sia possibile ottenere con immediatezza la decisione della competente autorità
giudiziaria, il direttore provvede direttamente al trasferimento, dandone contemporanea comunicazione alla
predetta autorità; dà inoltre notizia del trasferimento al Dipartimento dell'amministrazione penitenziaria e al
provveditore regionale.
•9. In ogni istituto devono essere svolte con continuità attività di medicina preventiva che rilevino, segnalino
ed intervengano in merito alle situazioni che possono favorire lo sviluppo di forme patologiche, comprese
quelle collegabili alle prolungate situazioni di inerzia e di riduzione del movimento e dell'attività fisica.

Norme su HIV - AIDS e incompatibilità con la detenzione
Articolo 146 Codice penale (Rinvio obbligatorio dell’esecuzione della pena)
Articolo 286 bis del Codice di procedura penale
(Divieto di custodia cautelare)
Articolo 275 Codice di procedura penale (Criteri di scelta delle misure)
Comma 4 ter
Nell’ipotesi di cui al comma 4-bis, se sussistono esigenze cautelari di eccezionale
rilevanza e la custodia cautelare presso idonee strutture sanitarie penitenziarie non è
possibile senza pregiudizio per la salute dell’imputato o di quella degli altri detenuti, il
giudice dispone la misura degli arresti domiciliari presso un luogo di cura o di
assistenza o di accoglienza. Se l’imputato è persona affetta da AIDS conclamata o da
grave deficienza immunitaria, gli arresti domiciliari possono essere disposti presso le
unità operative di malattie infettive ospedaliere ed universitarie o altre unità operative
prevalentemente impegnate secondo i piani regionali nell’assistenza ai casi di AIDS,
ovvero presso una residenza collettiva o casa alloggio di cui all’articolo 1, comma 2,
della legge 5 giugno 1990, n. 135.