Farmaci Inibitori della Pompa Protonica La malattia da reflusso ...

Farmaci Inibitori della Pompa Protonica
La malattia da reflusso-gastroesofageo (GERD) rappresenta la principale indicazione
d’uso dei farmaci Inibitori della Pompa Protonica (IPP), con una percentuale di
prevalenza variabile dal 10% al 30%, dipendente dalla frequenza di presentazione dei
sintomi sufficienti per la diagnosi.
La terapia della GERD sia con espressione clinica esofagea che extraesofagea si basa
essenzialmente sui farmaci IPP, ma la malattia può essere contrastata anche a livello di
prevenzione agendo sulle abitudini alimentari, sullo stile di vita e limitando il consumo
di alcuni farmaci. E’ inoltre opportuno rilevare che i sintomi da reflusso lieve sono
spesso gestibili con farmaci antiacidi meno potenti e che la drastica e prolungata
soppressione dell’acidità gastrica prodotta dagli IPP non è del tutto priva di rischi.
Gli IPP in commercio in Italia sono il lansoprazolo, l’esomeprazolo, l’omeprazolo, il
pantoprazolo e il rabeprazolo.
Studi basati sulla evidenza considerano gli IPP perfettamente equivalenti dal
punto di vista clinico.
L'utilizzo degli IPP ha ridotto in circa 10 anni del 50% il riscontro di esofagiti erosive a
livello endoscopico.La diagnosi della malattia da reflusso-gastroesofageo è clinica.
L’obiettivo della terapia è il controllo sintomatologico, con la regola generale di
utilizzare la dose minima efficace.
Pertanto gli IPP possono essere usati in base alle loro caratteristiche specifiche ogni
qualvolta il medico ne preveda utile la prescrizione, secondo la propria esperienza e il
giudizio del paziente, utilizzando efficacia ed economicità quali criteri per una
prescrizione appropriata.
Gli IPP hanno un meccanismo d’azione comune. Dal punto di vista farmaco-dinamico è
segnalata una minore biodisponibilità dell'omeprazolo nei confronti degli altri IPP, una
più alta biodisponibilità dopo prima dose per il lansoprazolo. Il lansoprazolo è la
molecola con la maggiore diversità di formulazioni sul mercato, anche se ciò non pare
produrre differenze sulla velocità di assorbimento del farmaco.
1

I vari IPP differiscono rispetto alle interazioni con altri farmaci, come si evince dalla
tabella seguente tratta da “Guida all’uso dei farmaci 4” sulla base del British National
Formulary 53 ed. March 2007:
Interazioni specifiche degli IPP
Diminuzione delle
Principio attivo Aumento delle concentrazioni/effetto di:
Esomeprazolo cumarine, diazepam,digossina, fenitoina
Omeprazolo*
cumarine, ciclosporina,claritromicina**,
diazepam, digossina, escitalopram, fenitoina,
metotrexato (aumento della tossicità),
tacrolimus, saquinavir
Rabeprazolo digossina
Pantoprazolo cumarine, digossina
Lansoprazolo° digossina
concentrazioni/effetto di
atazanavir, itraconazolo,
ketoconazolo
atazanavir § , clozapina,
itraconazolo, ketoconazolo
atazanavir, itraconazolo,
ketoconazolo
atazanavir, itraconazolo,
ketoconazolo
atazanavir, itraconazolo,
ketoconazolo
* Voriconazolo aumenta le concentrazioni di omeprazolo (è opportuno ridurre la dose di omeprazolo)
** Aumento della concentrazione plasmatica sia di omeprazolo sia della claritromicina.
° Antiacidi e sucralfato possono ridurre l'assorbimento di lansoprazolo.
§ Riduzione significativa della concentrazione plasmatica di atazanavir con omeprazolo (evitare l’uso
concomitante)
Nell’ambito dell’A.S.L. 9 si evidenzia che gli IPP hanno presentato nel corso degli anni
2006-2007 un andamento in crescita come numero di confezioni, con una riduzione
complessiva di spesa dovuta alle manovre sui prezzi introdotte dall’AIFA, come si
rileva dall’analisi delle prescrizioni riportate nell’Allegato 1.
Si ricorda che la prescrivibilità a carico del SSN dei farmaci IPP è definita dalle Note
AIFA 1 e 48, allegate al presente documento, che contengono una parte regolatoria che
indica le limitazioni di prescrivibilità all’interno delle indicazioni registrate, una sezione
che motiva le decisioni, commentandone il contesto e le prove di efficacia e una
sezione relativa alle particolari avvertenze, che dovrebbe guidare l’applicazione della
prescrizione appropriata dei farmaci (Allegato 2).
2

Dal punto di vista economico i vari IPP differiscono sostanzialmente e i costi aggiornati
dei vari principi attivi sono riportati nella tabella seguente:
Principio attivo
LANSOPRAZOLO
OMEPRAZOLO
PANTOPRAZOLO
RABEPRAZOLO
ESOMEPRAZOLO
Inibitori di pompa protonica in forma orale-Tabella costi al SSN
Dosaggio
15 mg
30 mg
10 mg
20 mg
20 mg
40 mg
10 mg
20mg
20 mg
40 mg
N° unita'/
conf.
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
Costo al S.S.N.
4,61
prezzo di riferimento
8,54
prezzo di riferimento
4,61
prezzo di riferimento
10,00
prezzo di riferimento
6,14
11,13
10,02
18,42
18,42
23,88
Costo al S.S.N. a unità
0,329
prezzo di riferimento
0,610
prezzo di riferimento
0,329
prezzo di riferimento
0,714
prezzo di riferimento
0,438
0,795
0,716
1,316
1,316
1,706
Farmaco equivalente
Esenzione dalla quota
fissa per confezione
Farmaco equivalente
Esenzione dalla quota
fissa per confezione
Farmaco equivalente
Esenzione dalla quota
fissa per confezione
Farmaco equivalente
Esenzione dalla quota
fissa per confezione
Quota fissa per
confezione, salvo
esenzioni
Quota fissa per
confezione, salvo
esenzioni
Quota fissa per
confezione, salvo
esenzioni
Quota fissa per
confezione, salvo
esenzioni
Quota fissa per
confezione, salvo
esenzioni
Quota fissa per
confezione, salvo
esenzioni
3

ALLEGATO 1
Nell’ambito dell’A.S.L. 9 sono stati concordati specifici interventi per promuovere
l’utilizzo degli Inibitori di pompa protonica a brevetto scaduto, anche a seguito di
specifiche indicazioni regionali.
luglio 2006: viene data indicazione ai Direttori delle S.C. e
collaboratori, ove necessario il proseguimento della terapia con inibitore
di pompa protonica, di indicare sulle lettere di dimissione, la dicitura
“inibitore di pompa ad alto o basso dosaggio” anzichè il nome
commerciale del farmaco.
dicembre 2006: viene garantita in ambito ospedaliero solo la
disponibilità di lansoprazolo cpr (principio attivo a brevetto scaduto),
salvo disponibilità di altri IPP su richieste motivate e viene consegnata
al paziente una confezione di lansoprazolo cpr (ai sensi della Legge
405 art.8), qualora sia previsto il proseguimento della terapia all’atto
della dimissione o a livello ambulatoriale.
L’analisi delle prescrizioni territoriali di IPP nell’A.S.L. 9 evidenzia che gli inibitori di
pompa hanno subito nel corso dell’anno 2006 e primi 9 mesi del 2007 un andamento
in crescita come numero di confezioni prescritte (tabella 1).
4

numero confezioni
2 5.0 0 0
2 4.0 0 0
2 3.0 0 0
2 2.0 0 0
2 1.0 0 0
2 0.0 0 0
1 9.0 0 0
1 8.0 0 0
1 7.0 0 0
1 6.0 0 0
1 5.0 0 0
g e n -
0 6
1 7 .3 9 4
fe b -
0 6
1 8 .68 6
1 6 .3 41
m a r-
06
1 6 .6 9 8
a p r-
0 6
1 9 .8 30
m a g -
0 6
A n d a m e n to n u m e ro c o n fezio n i in ib ito ri p o m p a p ro to n ic a
P e rio d o g e n n aio 2 0 06 -se tte m b re 20 0 7
g iu -
0 6
1 8.1 5 4
1 7 .68 5
lu g -
06
a go -
0 6
1 9 .91 8
17 .6 9 5
s e t-
0 6
2 0 .2 8 2
o tt-
06
Tabella 1
Nel corso del suddetto periodo si è assistito ad una riduzione complessiva di spesa
(tabella 2) dovuta:
2 0 .9 5 4
- all’introduzione del prezzo di rimborso del lansoprazolo (maggio 2006)
no v -
0 6
- alle manovre sui prezzi operate dall’AIFA (luglio 2006 riduzione 10%
esomeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo e 0,3% omeprazolo e riduzione
prezzo rimborso lansoprazolo)
- riduzione del 5% dei prezzi dei farmaci e prezzo di rimborso del lansoprazolo
(ottobre 2006).
20 .0 9 0
d ic-
0 6
2 2 .5 98
g e n -
0 7
19 .9 6 3
fe b -
0 7
2 2.4 7 5
m a r-
0 7
a p r-
07
2 0.3 2 7
m a g -
0 7
2 3 .6 2 4
2 2 .01 4
g iu-
0 7
2 2 .2 13
lug -
0 7
a go -
0 7
23 .6 4 1
21 .9 9 5
s e t-
0 7
5

euro
4 0 0 .0 0 0
3 5 0 .0 0 0
3 0 0 .0 0 0
2 5 0 .0 0 0
Tabella 2
3 4 9 .7 5 7
g e n -
0 6
3 2 9 .6 6 6
fe b -
0 6
3 5 6 .5 0 4
m a r-
0 6
3 0 9 .4 9 4
a p r-
0 6
3 6 8 .0 9 6
3 3 2 .1 7 2
m a g -
0 6
g iu -
0 6
A n d am en to s p e s a in ib ito ri p o m p a p ro to n ic a
P erio d o g e n n aio 20 0 6-s ettem b re 2 00 7
lu g -
0 6
3 1 5 .1 3 8
2 9 9 .7 7 1
a g o -
0 6
3 3 2 .9 5 7
se t-
0 6
3 2 0 .6 8 8
o tt-
0 6
3 3 1 .8 6 8
n o v -
0 6
3 1 7 .5 6 4
d ic -
0 6
3 5 3 .7 2 2
g e n -
0 7
3 0 7 .2 5 1
fe b -
0 7
3 4 5 .0 3 9
m a r-
0 7
a p r-
0 7
3 0 9 .6 5 6
m a g -
0 7
3 5 5 .5 0 2
g iu -
0 7
3 3 1 .2 3 0
3 2 6 .2 8 6
lu g -
0 7
3 4 3 .3 9 3
a g o -
0 7
3 2 2 .1 4 6
s e t-
0 7
6

2 0 , 0
1 8 , 0
1 6 , 0
1 4 , 0
%
1 2 , 0
1 0 , 0
8 , 0
6 , 0
L’incidenza della spesa di lansoprazolo sul totale degli IPP è nel mese di settembre
2007 del 17,89% (tabella 3).
1 3 , 0
g e n -
0 6
1 3 , 5
Tabella 3
L’incidenza del numero di confezioni di lansoprazolo sul totale degli IPP è nel mese
di settembre 2007 del 34,08%, rispetto ad un valore Regionale del 39.43%.
40,0
35,0
Percentuale
30,0
25,0
20,0
15,0
f e b -
0 6
Tabella 4
9 , 4
16,1
gen-
06
m a r -
0 6
16,7
feb-
06
9 , 0
a p r -
0 6
I n c i d e n z a % s p e s a l a n s o p r a z o l o s u t o t a l e s p e s a i n i b i t o r i p o m p a p r o t o n i c a
P e r i o d o g e n n a i o 2 0 0 6 - s e t t e m b r e 2 0 0 7
9 , 0
m a g -
0 6
9 , 6
g i u -
0 6
1 1 , 5
9 , 9
l u g -
0 6
a g o -
0 6
s e t -
0 6
1 3 , 3 8
1 2 , 4
o t t -
0 6
1 2 , 7 3
n o v -
0 6
1 3 , 1 2
d i c -
0 6
1 3 , 8
g e n -
0 7
1 4 , 8
Incidenza % numero confezioni lansoprazolo su totale inibitori pompa protonica
Periodo gennaio 2006-settembre 2007
mar-
06
17,6
19,3
apr-
06
mag-
06
20,9
19,6
giu-
06
21,0
lug-
06
ago-
06
23,0
25,0
set-
06
26,1
ott-
06
nov-
06
26,7
25,3
dic-
06
gen-
07
f e b -
0 7
28,6
27,0
feb-
07
1 5 , 2
m a r -
0 7
1 6 , 1 2
mar-
07
a p r -
0 7
29,5
1 7 , 1 9
m a g -
0 7
32,16
1 6 , 8 5
g i u -
0 7
32,33
1 6 , 6 9
l u g -
0 7
30,81 33,72
apr-
07
mag-
07
giu-
07
lug-
07
a g o -
0 7
ago-
07
1 6 , 3 1
33,40
1 7 , 8 9
s e t -
0 7
34,08
set-
07
7

spesa
Pertanto i dati di prescrizione relativi al mese di settembre 2007 evidenziano che
nell’ASL 9 il lansoprazolo è il principio attivo più prescritto e ha una incidenza
percentuale in numero di confezioni del 34.08% sul totale degli IPP e del 17,89% in
spesa. L’esomeprazolo con una incidenza del 23.20% in termini di confezioni, è
tuttavia il principio attivo che incide maggiormente in termini di spesa (32,20%).
Il pantoprazolo ha una incidenza del 21.79% in numero di confezioni e 21,70% in
spesa, l’omeprazolo 18.11% in numero di confezioni e 25.40% in spesa e il
rabeprazolo 6.25% in numero di confezioni e 6,73% in spesa (tabelle 5-6).
numero confezioni
9 . 0 0 0
8 . 0 0 0
7 . 0 0 0
6 . 0 0 0
5 . 0 0 0
4 . 0 0 0
3 . 0 0 0
2 . 0 0 0
1 . 0 0 0
0
Tabella 5
1 2 0 . 0 0 0
1 0 0 . 0 0 0
8 0 . 0 0 0
6 0 . 0 0 0
4 0 . 0 0 0
2 0 . 0 0 0
0
Tabella 6
A n d a m e n t o n u m e r o c o n f e z i o n i i n i b i t o r i p o m p a p r o t o n i c a
P e r i o d o l u g l i o 0 6 - s e t t e m b r e 0 7
l u g - 0 6 a g o - 0 6 s e t - 0 6 o t t - 0 6 n o v - 0 6 d i c - 0 6 g e n - 0 7 f e b - 0 7 m a r -
0 7
a p r - 0 7 m a g -
0 7
A n d a m e n t o s p e s a i n i b i t o r i p o m p a p r o t o n i c a
P e r i o d o l u g l i o 0 6 - s e t t e m b r e 0 7
l u g - 0 6 a g o - 0 6 s e t - 0 6 o t t - 0 6 n o v - 0 6 d i c - 0 6 g e n - 0 7 f e b - 0 7 m a r -
0 7
a p r - 0 7 m a g -
0 7
g i u - 0 7 l u g - 0 7 a g o - 0 7 s e t - 0 7
g i u - 0 7 l u g - 0 7 a g o - 0 7 s e t - 0 7
O m e p r a z o l o
P a n t o p r a z o lo
L a n s o p r a z o l o
R a b e p r a z o l o
E s o m e p r a z o l o
O m e p r a z o l o
P a n t o p r a z o l o
L a n s o p r a z o l o
R a b e p r a z o l o
E s o m e p r a z o l o
8

In merito all’andamento del monitoraggio delle prescrizioni degli IPP e alla relativa
spesa a carico del SSN, occorre valutare quanto segue:
- dal 1° ottobre 2007 è diminuito il prezzo delle specialità medicinali a base di
pantoprazolo
- nel corso del mese di novembre 2007 sono diminuiti i prezzi di tutte le specialità
a base di omeprazolo e dal 1° dicembre 2007 sono sottoposte al prezzo di
riferimento in quanto farmaco a brevetto scaduto.
9

NOTA 1
Principi Attivi:
Gastroprotettori:
misoprostolo; esomeprazolo; lansoprazolo; omeprazolo; pantoprazolo; rabeprazolo;
misoprostolo + diclofenac*
La prescrizione a carico del SSN è limitata:
alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore:
- in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei;
- in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
ALLEGATO 2
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
- storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia
eradicante;
- concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
- età avanzata.
NOTA 48
Principi Attivi:
Farmaci antiulcera:
- Anti-H2: Cimetidina; Famotidina; Nizatidina; Ranitidina; Roxatidina.
- Inibitori di pompa: Esomeprazolo; Lansoprazolo; Omeprazolo; Pantoprazolo; Rabeprazolo.
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento ed alle seguenti
condizioni:
- durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane):
• ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (Hp);
• per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti
l'infezione;
• ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio);
• malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio);
- durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno:
• sindrome di Zollinger-Ellison;
• ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante;
• malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante).
10

Background
Commento AIFA alla NOTA 1
È noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio di ulcera
peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione).
Il rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l'1 e il 2% per anno, ed aumenta
fino a 4-5 volte nelle categorie a rischio specificate nella nota limitativa. Sulla base di studi clinici
randomizzati e osservazionali anche l'uso di anticoagulanti e l'età avanzata (65-75 anni) sono risultate
essere condizioni predisponenti al rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore.
Pertanto tali condizioni devono essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio
ma non raccomandazioni tassative per trattare, ad esempio, tutti gli anziani o tutti coloro che assumono
anticoagulanti. Gli inibitori di pompa, fatte salve le indicazioni della nota 48, ed il misoprostolo non
sono rimborsati quando prescritti in associazione con i COXIB. Non ci sono dati a supporto di un
beneficio nell'impiego dei PPI nei pazienti trattati con i COXIB. Data la rilevanza clinica della tossicità
gastroduodenale indotta dai FANS, numerosi sono stati inoltre gli studi che hanno valutato l'efficacia di
una "gastroprotezione" utilizzando accanto agli inibitori di pompa anche gli analoghi delle
prostaglandine (misoprostolo) e gli anti-secretivi (H2antagonisti).
Evidenze disponibili
Misoprostolo
Risulta ancor oggi l'unico farmaco per il quale esistono dati convincenti che ne dimostrano l'efficacia
nel ridurre l'incidenza delle complicanze gravi (emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica) della
gastropatia da FANS. Lo studio (MUCOSA) di grandi dimensioni (8.853 pazienti) ha infatti
documentato una riduzione del 40% di dette complicanze rispetto al placebo. Una metanalisi di 24 studi
che ha valutato l'efficacia del misoprostolo non in base alla riduzione delle complicanze ma solo in
base alla riduzione dell'incidenza di ulcere gastriche o duodenali diagnosticate endoscopicamente ha
confermato detta efficacia: (NNT = 8) per prevenire un'ulcera gastrica e (NNT = 30) per prevenire una
ulcera duodenale.
Il misoprostolo somministrato alla dose di 800 mcg ha però una tollerabilità scarsa (dispepsia, dolore
addominale, diarrea) e nello studio MUCOSA i pazienti che sospendevano il trattamento per disturbi
gastrointestinali erano più numerosi fra quelli trattati con misoprostolo più FANS (27,4%) che fra
quelli trattati con FANS più placebo (20,1% p

(rispettivamente, ranitidina e misoprostolo) sia nel
guarire le ulcere sia nel prevenire le recidive. Detti risultati vanno però valutati con prudenza in quanto
entrambi gli studi presentano limiti metodologici rilevanti quali: 1) la dimostrazione di maggiore
efficacia è basata su parametri surrogati, infatti gli studi hanno utilizzato come "end-point" terapeutico
la riduzione del numero di ulcere endoscopiche e dei sintomi dispeptici e non delle complicanze gravi
che sono il parametro clinico più rilevante cui mira la profilassi farmacologica: non è cioè la stessa cosa
prevenire un'ulcera visibile alla endoscopia routinaria in uno studio clinico e prevenire una complicanza
grave (emorragia, perforazione, ostruzione); 2) le dosi utilizzate con i farmaci di riferimento (400
mcg/d per il misoprostolo e 300 mg/d per la ranitidina) sono probabilmente inadeguate; infine, 3) è
mancata soprattutto una attenta considerazione alla presenza o meno nei pazienti trattati di una
infezione da H. pylori. Lo stato di portatore o meno di una tale infezione può, infatti, avere grande
rilevanza. Una recente metanalisi condotta su 16 studi dimostra, infatti, in modo convincente come sia
l'infezione da H. pylori sia l'impiego di FANS tradizionali possano aumentare il rischio di causare
un'ulcera peptica o un sanguinamento gastrico in modo indipendente, avendo un effetto sinergico
nell'aggravare il rischio di ulcera peptica e sanguinamento quando entrambi i fattori di rischio sono
presenti nello stesso paziente. La superiore efficacia dell'inibitore di pompa rispetto a misoprostolo e a
dosi usuali di H2 bloccanti nel prevenire le ulcere da FANS potrebbe cioè essere in parte solo apparente
e dovuta a una diversa distribuzione dei pazienti con infezione
nella popolazione studiata.
Particolari avvertenze
L'importanza dell'infezione da H. pylori nella strategia di prevenzione del sanguinamento gastrico
causato dai FANS tradizionali e dall'ASA a basso dosaggio è dimostrato da uno studio recente che ha
rilevato come nei pazienti con infezione da H. pylori e una storia di sanguinamento gastrico,
l'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori risulti equivalente all'omeprazolo nel prevenire una
recidiva del sanguinamento gastrico nei pazienti che assumono ASA a basse dosi (probabilità di
recidiva del sanguinamento a sei mesi 1,9% con eradicazione e 0,9% con omeprazolo). Mentre nei
pazienti che assumono naprossene al posto dell'ASA a basse dosi l'inibitore di pompa risulta più
efficace della semplice eradicazione (probabilità di recidiva del sanguinamento a 6 mesi 18,8% con
l'eradicazione e 4,4% con omeprazolo).
Nei pazienti con storia di sanguinamento gastrico e che devono continuare una profilassi secondaria
con ASA a basse dosi l'eradicazione dell'infezione probabilmente si pone perciò come strategia
profilattica più conveniente della somministrazione di un inibitore di pompa. Non è chiaro se
l'eradicazione vada comunque eseguita in tutti i pazienti infetti che fanno uso cronico di FANS
tradizionali. Una metanalisi recente ha dimostrato che il rischio emorragico da ASA impiegato come
antiaggregante è assai basso (una emorragia ogni 117 pazienti trattati con 50-162 mg/die di ASA per
una durata media di 28 mesi). Pertanto, una gastroprotezione farmacologica generalizzata non è
giustificata. I trial considerati nella metanalisi escludevano però i pazienti ad alto rischio emorragico. In
mancanza di dati relativi a questi pazienti, se si estrapola ad essi l'aumento di emorragie o ulcere da
FANS nei soggetti a rischio (4-5 volte quello di base), la gastroprotezione nei soggetti a rischio
emorragico trattati "long-term" con ASA potrebbe essere giustificata specie in presenza dei fattori di
rischio più rilevanti (emorragia pregressa e pazienti in trattamento con anticoagulanti e cortisonici). Nei
pazienti con infezione da Helicobacter pylori risulta indicata l'eradicazione. Non è invece appropriato
l'uso di preparazioni "gastroprotette" o tamponate di ASA, che hanno un rischio emorragico non
differente da quello dell'ASA standard. Gli H2-inibitori non sono stati inclusi tra i farmaci indicati per
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la prevenzione e il trattamento del danno gastrointestinale da FANS perché in dosi standard non
riducono significativamente l'incidenza delle ulcere gastriche, che sono le più frequenti fra quelle da
FANS anche se hanno efficacia pressochè uguale a quella del misoprostolo sulle ulcere duodenali. Una
revisione non sistematica del danno gastrointestinale da FANS non raccomanda gli H2 – inibitori per la
prevenzione dei danni gastrointestinali da FANS; li ammette per la terapia delle ulcere previa
sospensione dei FANS, ma non se si seguitano i FANS. I dati clinici citati non possono essere applicati
ai COXIB.
Va segnalato come in uno studio in pazienti con storia di sanguinamento gastrico recente, il trattamento
per sei mesi con omeprazolo più diclofenac si sia dimostrato egualmente efficace rispetto al celecoxib
nel prevenire la ricorrenza del sanguinamento gastrico.
Al momento non vi sono ulteriori dati sulla letteratura scientifica internazionale che documentino
un'efficacia nella gastroprotezione con misoprostolo e/o inibitori della pompa protonica nei confronti
del danno gastrointestinale da COXIB.
La prescrizione dell'associazione misoprostolo + diclofenac* è rimborsata alle condizioni previste dalla
nota 66.
Background
Commento AIFA alla NOTA 48
L'ulcera duodenale è associata a infezione da Hp nel 90-95% dei casi e l'ulcera gastrica nel 75-85%. È
stato dimostrato da numerosi trial randomizzati e da meta-analisi che l'eradicazione dell'infezione
previene le recidive dell'ulcera, riducendole al 5-10% o meno.
L'eradicazione è efficace nei linfomi gastrici Hp positivi a basso grado di malignità.
Il trattamento eradicante è fortemente raccomandato nell'ulcera duodenale e nell'ulcera gastrica, e lo è
con particolare enfasi nei soggetti che hanno sofferto un'emorragia da ulcera per la
prevenzione di risanguinamenti.
Evidenze disponibili
Non ci sono prove convincenti di efficacia del trattamento eradicante nella dispepsia non ulcerosa.
Dopo gli iniziali risultati contrastanti, infatti, almeno quattro trial pubblicati negli ultimi due anni hanno
dato risultati concordanti che dimostrano l'inefficacia della terapia eradicante.
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), con o senza esofagite, ha tendenza alle recidive, che
possono accentuare il danno esofageo ed esitare in metaplasia dell'epitelio a rischio di evoluzione
neoplastica (esofago di Barrett). Nei soggetti oltre 45 anni, se la sintomatologia da reflusso è grave, o
continua, o recidivante, è fortemente raccomandata l'endoscopia. Per il trattamento della malattia da
reflusso, particolarmente se associata ad esofagite, i
farmaci più efficaci sono gli inibitori di pompa protonica, che nella maggior parte dei casi sono
sufficienti per somministrazione discontinua e/o a dosi ridotte. I dati disponibili sono in prevalenza
negativi rispetto a un vantaggio terapeutico dell'eradicazione dell'Hp su frequenza e intensità dei
disturbi da MRGE. Un piccolo trial, che dimostrerebbe un vantaggio dall'eradicazione nella MRGE
senza esofagite grave, presenta manifeste improprietà metodologiche (es: valutazione non secondo
intention to treat; ogni evidenza di vantaggio è azzerata se i dati sono reinterpretati correttamente).
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Nella 8 a edizione di Clinical Evidence l'eradicazione dell'Hp viene giudicata inefficace nel ridurre la
frequenza di recidive della MRGE. Infine, anche il Consensus Report di Maastricht 2-2000 cita come
consigliabile ("advisable") l'eradicazione dell'Hp nella MRGE solo nei soggetti che richiedano
"profonda soppressione long-term della secrezione gastrica". Questa posizione sembra dettata dal
timore che l'infezione da Hp associata ad acidosoppressione da inibitori di pompa protonica possa
determinare gastrite atrofica, potenziale causa di carcinoma.Tuttavia, questa eventualità è stata rilevata
dopo esposizione inusualmente intensa e protratta ad acido-soppressione (trattamento ininterrotto con
20-40 mg di omeprazolo/die per una durata media di 5 anni) ed è contraddetta da altri studi che
impiegavano le stesse dosi di omeprazolo in soggetti con MRGE Hp-positivi e non rilevavano né
atrofia gastrica né metaplasia.
Particolari avvertenze
Rimane da considerare il teorico vantaggio dell'eradicazione per prevenire l'insorgenza di carcinoma
gastrico, per il quale l'infezione da Hp è solo uno dei fattori di rischio, insieme alla dieta, all'atrofia
della mucosa, all'acquisizione dell'infezione nella prima infanzia, a fattori genetici e ad altri
sconosciuti; e non c'è alcun indizio che indichi una riduzione di incidenza dopo eradicazione dell'Hp.
Se la malattia da reflusso gastroesofageo è associata a infezione da Hp, l'eradicazione del batterio può
essere indicata se il reflusso è associato a ulcera peptica o a gastrite cronica grave istologicamente
documentata o se il controllo dei disturbi richiede trattamento ininterrotto con dosi elevate di inibitori
di pompa protonica (es: omeprazolo, dosi pari o superiori a 20 mg/die).
Il trattamento eradicante va effettuato solo nei casi di dispepsia associata a presenza di ulcera
gastrica o duodenale.
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