PSSR 2006-08.pdf - Azienda per i Servizi Sanitari n. 5 - "Bassa ...

- che il servizio si riorganizzi in un’ottica di articolazione diffusa sul territorio,
rappresentando la dimensione del Distretto più prossima al cittadino. Attivazione
di nodi territoriali della rete del servizio infermieristico distrettuale con innovativi
sistemi di collegamento in rete e con la garanzia di un supporto e
coordinamento a livello distrettuale;
- che agli infermieri domiciliari venga affidata la responsabilità dell’assistenza
infermieristica di una comunità definita. Le sperimentazioni in atto indicano
come riferimento possibile un bacino di utenza di circa 3.500 abitanti salvo
contesti particolari (ad esempio aree montane) in cui dovranno essere previsti
standard superiori. Lo svolgimento delle funzioni di supporto e coordinamento e
la garanzia della disponibilità complessiva del servizio sulle 12 ore 7 giorni su 7
richiede un incremento dell’organico degli infermieri domiciliari sopra proposto,
configurando uno standard complessivo del servizio infermieristico domiciliare di
3,5/4,5 infermieri ogni 10.000 abitanti;
- che questa responsabilità si esprima in termini di educazione alla salute,
screening e presa in carico “leggera ed anticipata” del bisogno inespresso,
garanzia della continuità delle cure nella fase estensiva attraverso
l’accompagnamento e la presa in carico già dalla fase intensiva, di
progettazione e realizzazione degli interventi di assistenza infermieristica per
quanto riguarda la fase di lungoassistenza;
- che gli infermieri domiciliari siano in grado di progettare e verificare, per quanto
di competenza, gli interventi di aiuto infermieristico resi dalle assistenti familiari e
dai familiari stessi;
- che gli infermieri domiciliari si propongano come punto di riferimento per le
famiglie e per la comunità anche attraverso l’apertura di ambulatori
infermieristici. L’esperienza ha dimostrato come questo punto di contatto con
l’utenza, oltre a fornire un servizio molto apprezzato dalla cittadinanza
(medicazioni, prelievi, orientamento..) sia un utilissimo momento di conoscenza
della popolazione di riferimento e di anticipo della presa in carico;
- che vengano realizzate effettive strategie di conoscenza anticipata dei soggetti
in condizione di fragilità, soprattutto in relazione ad un rinforzato rapporto di
collaborazione con i MMG e che vengano attivati interventi conseguenti al fine di
ritardare quanto più possibile la comparsa di eventi avversi e di relativa perdita
di autonomia;
- che le strategie di intervento siano costantemente orientate all’empowerment dei
soggetti e dei contesti, alla promozione di reti informali di cura e di inclusione
sociale, alla responsabilizzazione delle comunità, all’incremento degli spazi di
partecipazione delle persone disabili e non autosufficienti;
- che quanto sopra previsto si raccordi, tramite la funzione di responsabilità unica,
con l’interscambio di personale, con il raccordo con MMG, UCAD, UDMG e con
l’organizzazione delle altre attività distrettuali (ADI, SRD, RSA, UVD).
La nuova configurazione del servizio infermieristico domiciliare, per come
sommariamente delineata, rappresenta anche una importante possibilità di revisione e
potenziamento delle modalità di lavoro ed integrazione professionale con le altre figure
presenti sul territorio; in primo luogo MMG, Assistenti Sociali ed operatori del SAD. Si
possono in questo senso prefigurare nuove modalità organizzative e gestionali dell’UVD
per renderle più “agili” e vicine ai luoghi di espressione del bisogno.
Per contro è necessario sviluppare ed affinare nuove modalità di integrazione
organizzativa e gestionale tra i diversi nodi della rete del servizio domiciliare ed il
coordinamento centrale dello stesso per garantire un forte governo a livello di Distretto. In
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