PSSR 2006-08.pdf - Azienda per i Servizi Sanitari n. 5 - "Bassa ...
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integrando le risorse del Fondo Sanitario Regionale con quelli del costituendo Fondo per l’Autonomia Possibile. Per l’utilizzo del budget individuale di salute si dovranno prevedere modalità innovative di gestione partecipata e condivisa dei servizi che valorizzino le forme di auto-organizzazione delle persone e delle famiglie e più in generale del terzo settore. In questo senso i budget individuali di salute possono rappresentare un efficace strumento per realizzare un passaggio effettivo da un welfare dei servizi, dove gli utenti sono destinatari passivi, ad un welfare di comunità, dove le persone ri-acquistano un protagonismo possibile e dove le risorse messe in campo assumono un carattere di investimento sulla comunità e sullo sviluppo, anche economico, della stessa. La regione disciplinerà le modalità ed i criteri per la definizione dei progetti personalizzati [art. 14 comma 3 L.R. 23/2004] nonché gli strumenti valutativi multidimensionali per area di intervento. Il coordinatore dei casi (Case manager) Per facilitare il presidio dei percorsi assistenziali e l’attivazione dei progetti personalizzati dovrà essere introdotta e valorizzata la funzione del coordinatore del caso, fermo restando che la responsabilità clinico-terapeutica rimane di competenza del Medico di Medicina Generale. Il coordinatore del caso viene individuato, sulla base di criteri condivisi (scelta del cittadino, prevalenza dell’intervento e/o altro), tra gli operatori che compongono l’unità multiprofessionale (sociosanitaria). La sua funzione è di supportare l’utente nella gestione di tutti gli aspetti organizzativi associati alla permanenza della persona nei diversi nodi della rete dei servizi ed in particolare nel trasferimento da un servizio all’altro. In particolare, per quanto riguarda la fase degli interventi finalizzati al recupero delle migliori capacità funzionali (fase estensiva), è necessario avviare sperimentazioni che consentano a figure professionali del distretto di assumere la presa in carico dei pazienti e la facilitazione dei passaggi di setting già nella fase di degenza ospedaliera. Questa prospettiva di intervento potrebbe essere facilitata dalla innovazioni organizzative che si proporranno nel capitolo riguardante l’assistenza infermieristica domiciliare. Il coordinatore del caso può anche essere inteso come tutor del cittadino che non è in grado direttamente o attraverso una risorsa familiare di interfacciarsi con la rete complessiva dell’offerta. L’operatore identificato come coordinatore del caso deve garantire la personalizzazione del rapporto ed il rispetto della dignità della persona durante tutto il percorso assistenziale, svolgendo il ruolo di mediatore tra i vari professionisti coinvolti e il cittadino e provvedendo al monitoraggio del percorso previsto. E’ richiesta al coordinatore del caso una conoscenza approfondita delle reti dei servizi e delle reti sociali e la capacità di facilitare l’accesso alle risorse del sistema sociosanitario appropriate ai diversi bisogni della persona presa in carico. In tal modo il coordinatore del caso rappresenta un punto di sintesi dei servizi e nel contempo si pone anche come “sostenitore di reti”. Azioni innovative La Regione dovrà prevedere, nell’ambito dei finanziamenti annuali, la possibilità di riservare risorse allo sviluppo azioni innovative finalizzate a rendere effettivo l’orientamento proattivo dei servizi, lo sviluppo di comunità, l’incremento dell’accessibilità ai servizi, la progettazione personalizzata (anche sostenuta da risorse economiche dedicate) ed il case management. 42
Assistenza sanitaria di base Medici di medicina generale e pediatri di libera scelta Lo sviluppo e il consolidamento della partecipazione dei MMG e dei PLS al governo del sistema distrettuale ed il perseguimento di maggiori livelli di integrazione tra questi e la rete complessiva dei servizi sociosanitari, per come si verrà a definire all’interno dei PAT e di PdZ, sono obiettivi strategici del SSR. In particolare è necessario promuovere interventi che favoriscano la definizione di protocolli condivisi per la presa in carico e per la gestione dei progetti personalizzati rivolti alle persone non autosufficienti, soprattutto relativamente all’identificazione delle persone in condizione di fragilità, dove il ruolo dei MMG risulta determinante per una efficace strategia di contrasto all’istituzionalizzazione. Anche l’attività dei MMG, infatti, dovrà essere orientata alle finalità strategiche previste dal presente Piano. In particolare, come ha insegnato la positiva esperienza di riduzione dell’ospedalizzazione, non si può immaginare un efficace percorso di contrasto all’istituzionalizzazione dei diversi gruppi vulnerabili se non attraverso un sostanziale coinvolgimento dei MMG nei processi di cambiamento proposti in tal senso. Per queste finalità vi sono alcuni obiettivi specifici che dovranno essere raggiunti nel prossimo triennio. 1. Consolidamento dell’UDMG. L’unita distrettuale di medicina generale ha la finalità di responsabilizzare e rendere protagonisti del governo del Distretto i MMG. A tale scopo saranno progressivamente consolidate le esperienze in atto allo scopo di sviluppare le forme di coordinamento, autovalutazione, audit che coinvolgano in forma attiva i MMG. 2. Miglioramento dell’accessibilità. Tale obbiettivo intende migliorare l’accesso allo studio del MMG attraverso lo sviluppo di forme organizzative idonee. In particolare si intende promuovere l’aumento della percentuale di cittadini assistiti da MMG che hanno lo studio in comune ( medicina di gruppo), condividono il sistema informatico (medicina di rete), hanno un efficiente servizio di segreteria (collaboratore di studio) e un servizio infermieristico. Questi strumenti contrattuali permettono un servizio più efficiente, una apertura oraria degli studi più prolungata e la condivisione di metodologia di sviluppo dell’appropriatezza. In accordo con le Aziende sanitarie e gli Enti Locali saranno inoltre sviluppate esperienze di condivisione di sedi con attività distrettuali, allo scopo di migliorare e diffondere l’approccio integrato e multidisciplinare 3. Diffusione dell’informatizzazione. Il nuovo ACN prevede l’obbligatorietà dell’informatizzazione dei MMG. E’ obiettivo della Regione diffondere l’informatizzazione sulla base dei seguenti principi: - miglioramento della comunicazione tra SISR e MMG/PLS a partire da alcuni temi (prescrizioni farmaceutiche, prescrizione e prenotazione di esami, certificazione elettronica, ricevimento di referti, segnalazione persone fragili); - sviluppo di sistemi di valutazione epidemiologica, di appropriatezza e di audit; - definizione di standard informatici omogenei; - semplificazione delle procedure. I tempi, le risorse e le modalità applicative saranno definiti in dettaglio nell’Accordo Integrativo Regionale. 43
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Assistenza sanitaria di base<br />
Medici di medicina generale e pediatri di libera scelta<br />
Lo sviluppo e il consolidamento della partecipazione dei MMG e dei PLS al governo<br />
del sistema distrettuale ed il <strong>per</strong>seguimento di maggiori livelli di integrazione tra questi e<br />
la rete complessiva dei servizi sociosanitari, <strong>per</strong> come si verrà a definire all’interno dei<br />
PAT e di PdZ, sono obiettivi strategici del SSR. In particolare è necessario promuovere<br />
interventi che favoriscano la definizione di protocolli condivisi <strong>per</strong> la presa in carico e <strong>per</strong> la<br />
gestione dei progetti <strong>per</strong>sonalizzati rivolti alle <strong>per</strong>sone non autosufficienti, soprattutto<br />
relativamente all’identificazione delle <strong>per</strong>sone in condizione di fragilità, dove il ruolo dei<br />
MMG risulta determinante <strong>per</strong> una efficace strategia di contrasto all’istituzionalizzazione.<br />
Anche l’attività dei MMG, infatti, dovrà essere orientata alle finalità strategiche<br />
previste dal presente Piano. In particolare, come ha insegnato la positiva es<strong>per</strong>ienza di<br />
riduzione dell’ospedalizzazione, non si può immaginare un efficace <strong>per</strong>corso di contrasto<br />
all’istituzionalizzazione dei diversi gruppi vulnerabili se non attraverso un sostanziale<br />
coinvolgimento dei MMG nei processi di cambiamento proposti in tal senso.<br />
Per queste finalità vi sono alcuni obiettivi specifici che dovranno essere raggiunti nel<br />
prossimo triennio.<br />
1. Consolidamento dell’UDMG. L’unita distrettuale di medicina generale ha la finalità<br />
di responsabilizzare e rendere protagonisti del governo del Distretto i MMG. A tale<br />
scopo saranno progressivamente consolidate le es<strong>per</strong>ienze in atto allo scopo di<br />
sviluppare le forme di coordinamento, autovalutazione, audit che coinvolgano in<br />
forma attiva i MMG.<br />
2. Miglioramento dell’accessibilità. Tale obbiettivo intende migliorare l’accesso allo<br />
studio del MMG attraverso lo sviluppo di forme organizzative idonee. In particolare<br />
si intende promuovere l’aumento della <strong>per</strong>centuale di cittadini assistiti da MMG che<br />
hanno lo studio in comune ( medicina di gruppo), condividono il sistema informatico<br />
(medicina di rete), hanno un efficiente servizio di segreteria (collaboratore di studio)<br />
e un servizio infermieristico. Questi strumenti contrattuali <strong>per</strong>mettono un servizio più<br />
efficiente, una a<strong>per</strong>tura oraria degli studi più prolungata e la condivisione di<br />
metodologia di sviluppo dell’appropriatezza. In accordo con le Aziende sanitarie e<br />
gli Enti Locali saranno inoltre sviluppate es<strong>per</strong>ienze di condivisione di sedi con<br />
attività distrettuali, allo scopo di migliorare e diffondere l’approccio integrato e<br />
multidisciplinare<br />
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Il nuovo ACN prevede l’obbligatorietà dell’informatizzazione dei MMG. E’ obiettivo<br />
della Regione diffondere l’informatizzazione sulla base dei seguenti principi:<br />
- miglioramento della comunicazione tra SISR e MMG/PLS a partire da alcuni<br />
temi (prescrizioni farmaceutiche, prescrizione e prenotazione di esami,<br />
certificazione elettronica, ricevimento di referti, segnalazione <strong>per</strong>sone fragili);<br />
- sviluppo di sistemi di valutazione epidemiologica, di appropriatezza e di audit;<br />
- definizione di standard informatici omogenei;<br />
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I tempi, le risorse e le modalità applicative saranno definiti in dettaglio nell’Accordo<br />
Integrativo Regionale.<br />
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