PSSR 2006-08.pdf - Azienda per i Servizi Sanitari n. 5 - "Bassa ...

Il punto unico di accesso per il miglioramento della “presa in carico”
Come già proposto con le linee guida per la Programmazione locale PAT/PDZ , al
fine di garantire ai cittadini una risposta rapida alle loro esigenze e richieste, si prevede
che vengano istituiti dei punti unici di accesso ai servizi.
La necessità di creare punti unici di accesso risponde all’esigenza primaria dei cittadini di:
- avere informazioni complete in merito ai diritti, alle prestazioni, alle modalità di
accesso ai servizi;
- ottenere risposte alle proprie richieste, senza dispersione di tempo e di energie
e senza sovrapposizione dei compiti e ruoli da parte delle strutture pubbliche;
- essere a conoscenza delle risorse di carattere sociosanitario disponibili nel
territorio;
- essere orientati sull’utilizzo e le caratteristiche dei servizi sociosanitari erogati.
Il punto unico di accesso rappresenta non tanto un unico luogo fisico al quale gli
utenti possono rivolgersi, ma la strutturazione integrata e in rete tra tutti i punti di contatto
e di accesso dei cittadini presenti sul territorio. Questo approccio presuppone, perché la
presa in carico sia effettivamente integrata, un intenso lavoro di collegamento ed
integrazione per la ristrutturazione dei processi di comunicazione e di scambio di
informazioni e percorsi tra i diversi nodi che compongono la rete sociosanitaria territoriale.
La presa in carico da parte del Distretto di persone in situazione di bisogno sanitario
e sociosanitario è uno degli aspetti più critici nell’attuale sistema di offerta.
Per una quota rilevante di utenti colpiti da eventi acuti ad elevato potenziale
disabilitante, permangono significative “discontinuità” nel passaggio tra la fase intensiva
della cura (ospedaliera acuzie) e la fase estensiva (ospedaliera post-acuzie e distrettuale),
e tra la fase estensiva e quella richiedente cure protratte (distrettuale). Le dimissioni
ospedaliere cosiddette “difficili” rappresentano infatti un momento particolarmente critico
del percorso assistenziale degli utenti, che deve essere gestito attivamente da parte dei
Distretti per garantire la continuità delle cure e il massimo livello di efficacia degli interventi
post-dimissione, evitando di scaricare sulle famiglie pesi troppo gravosi che potrebbero
condizionare il rientro dell’utente al proprio domicilio. Per queste situazioni è necessario
individuare e sperimentare nuovi strumenti per l’identificazione precoce delle persone che
avranno bisogno di un accompagnamento nella fase di dimissione, al fine di definire e
garantire in modo tempestivo gli interventi e i trattamenti appropriati dopo la dimissione,
anche attraverso il raccordo con équipes multiprofessionali del territorio per casi
particolarmente complessi. In particolare, andranno sperimentate nuove strategie
organizzative e gestionali di presa in carico che accompagnino e agevolino famiglie ed
utenti nell’organizzazione di tutte le attività ed interventi necessari ad assicurare il rientro
della persona al proprio domicilio. Fondamentale in questo senso sarà l’affermazione
operativa del progetto personalizzato, la funzione di case management e lo sviluppo e la
riqualificazione delle Unità multiprofessionali di progetto.
Esiste inoltre una quota rilevante di persone sul territorio che, pur non costituendosi
ancora come domanda espressa, sono portatori di bisogni sociosanitari importanti e tali da
configurare questi soggetti come fragili e quindi fortemente esposti al rischio della non
autosufficienza. Queste persone rimangono sconosciute ai servizi distrettuali almeno fino
al conclamarsi del bisogno e talvolta (spesso) anche dopo. Anche per questa popolazione
è necessario identificare nuove strategie di presa in carico, che consentano, anticipando la
conoscenza dei problemi ed attivando conseguenti strategie di intervento, di allontanare
quanto più possibile la comparsa di importanti limitazione nell’autonomia e di aumentare
gli anni vissuti liberi da disabilità importanti. A questo riguardo acquista significativa
rilevanza, oltre alla disseminazione dei punti unici di accesso, una integrazione effettiva
nella rete da parte dei MMG, la riorganizzazione dei servizi domiciliari, la realizzazione di
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