PSSR 2006-08.pdf - Azienda per i Servizi Sanitari n. 5 - "Bassa ...
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-stima di un costo atteso per residente per distretto calcolato attraverso un modello statistico di regressione che utilizza il costo osservato come variabile dipendente e considera le esigenze di salute della popolazione residente come determinanti della spesa -definizione e calcolo di un coefficiente di modulazione del finanziamento su indicatori di performance. Questo approccio definisce un finanziamento teorico per azienda rispettoso delle risorse effettivamente disponibili ed è in grado di ripartirle in base alle esigenze della popolazione dopo avere ammesso per tutte le aziende lo stesso livello di efficienza operativa e avere quindi penalizzato quelle aziende che a parità di esigenze di salute sostengano costi più elevati. Per evitare il rischio che una simile definizione del finanziamento privilegi le aziende nelle quali ad un livello elevato di bisogno non corrisponde un pari livello di risposte assistenziali, è stato necessario introdurre un fattore di correzione basato sulla performance aziendale. Una limitata parte del finanziamento assegnato alle aziende terrà conto dei risultati raggiunti in termini di miglioramento dello stato di salute al fine di sensibilizzare ed orientare l’utilizzo delle risorse verso criteri di efficienza ed efficacia. In altri termini, il finanziamento è tanto più grande quanto maggiore è il bisogno e quanto maggiore è la capacità dell’azienda di fornire a questo bisogno una risposta efficace. Aziende ospedaliere ed ospedali inseriti nelle aziende territoriali La remunerazione di un ospedale viene considerata come la sommatoria di due componenti fondamentali: una prima componente rimborsa i costi variabili legati all’attività ed una seconda componente rappresenta i costi fissi generati dalle caratteristiche della struttura. A differenza di quanto avviene per le aziende territoriali, si considera dunque l’ospedale come un produttore di prestazioni ma si riconoscono all’ospedale una serie di costi legati alle caratteristiche della struttura che non dipendono, se non in misura marginale, dalle scelte del “management” e sono, al contrario, il risultato di scelte di investimento decise dalla programmazione regionale. A garanzia dell’equità del sistema è stato definito uno standard per i costi variabili ed uno per i costi fissi. In questo modo è possibile remunerare in modo identico ospedali con analoga attività e analoghe caratteristiche strutturali. Per ciascuna prestazione tariffata è stato definito uno standard del costo variabile facendolo corrispondere ad una specifica quota della tariffa. Questa quota dipende della specifica prestazione che viene erogata. Ad esempio, secondo gli studi condotti prima dell’introduzione del DRG, nel caso della protesi d’anca quasi il 75% della tariffa è riferibile ad un costo variabile, prestazione specifico, mentre nel caso del ricovero per lombosciatalgia, questa quota scende ad appena il 10% della tariffa. Più complessa risulta al contrario la stima del costo fisso standardizzato. L’approccio seguito ha utilizzato un modello di regressione statistica per generare una stima del costo fisso atteso a partire dal costo fisso osservato. E’ stato introdotto anche un meccanismo di modulazione che premia la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni effettuate. Un simile meccanismo di modulazione si basa sulla definizione di indicatori di “performance” in grado di generare con cadenza trimestrale un coefficiente di penalizzazione della remunerazione riconosciuta sui costi variabili delle prestazioni effettuate. Questo coefficiente determina la remunerazione piena dei costi variabili se vengono rispettati gli standard di performance previsti e un abbattimento della remunerazione in caso di mancato rispetto degli standard. Se, per esempio, un ospedale cercasse di 96
aumentare i suoi ricavi aumentando la erogazione di interventi di cataratta in ricovero ordinario vedrebbe penalizzata la remunerazione di tutte le prestazioni effettuate. Il fabbisogno finanziario per il triennio, l’allocazione ed il recupero di risorse Come punto di partenza per i conteggi economici e le simulazioni viene considerato il valore di 1.748.995.000 € che in base alle Linee per la gestione del SSR nel 2005 è stato assegnato alle aziende sanitarie regionali. Tale quota non tiene conto delle rettifiche che sono in corso nel 2005 a fronte dell’aumento dei costi per il rinnovo contrattuale, dell’aumento della TUC e di alcuni sviluppi programmati nel corso dell’anno. Il valore non considera nemmeno i costi di gestione dell’ARS, del CSC e delle spese sovraziendali (es. elisoccorso, INSIEL, progetti obiettivo, mammografia ecc.) che hanno portato il FSR nel 2005 ad un importo complessivo iniziale pari a 1.813.000.000 €. La scelta di non considerare questi valori corrisponde alle scelte della programmazione triennale che non modifica queste attività escluse dal computo e su cui non si prevedono significative variazioni. La distribuzione di risorse tra ospedale e territorio attraverso i criteri attualmente seguiti, come risulta nella relazione sulla gestione del SSR nel 2003 (ultimo dato pubblicato), risulta essere del 43% per il territorio e del 57% per l’ospedale. L’importo iniziale di 1.748.995.000 € viene pertanto scomposto in 752.067.850 € per il territorio e in 996.927.150 € per l’ospedale. La scelta strategica regionale, rispetto alla quantificazione delle risorse per la realizzazione dei programmi di espansione territoriale, del possibile recupero grazie alle azioni di riorganizzazione ospedaliera, della necessità di assicurare comunque la possibilità di una crescita in alcuni specifici settori dell’assistenza ospedaliera e dei previsti risparmi operati dal CSC, è di programmare una crescita dell’assistenza territoriale del 7,1% ed una crescita per l’ospedale pari al 3,1%. Queste previsioni sono compatibili con un incremento del costo del rinnovo dei contratti del personale con contratto di lavoro pubblico pari al 3,1% annuo nel triennio. In caso di incrementi contrattuali maggiori, sarà necessario un intervento finanziario aggiuntivo per poter realizzare compiutamente il programma. Applicando le percentuali di crescita stabilite si registra per il territorio un incremento triennale netto (senza le maggiorazioni per inflazione, contratti ecc.) di 96.348.857 €, incremento da utilizzarsi per realizzare nel triennio le azioni programmate nell’area della prevenzione, del distretto, della salute mentale, delle dipendenze e dell’ambulatoriale. Tenendo conto che i costi dell’assistenza ospedaliera sono cresciuti negli ultimi anni di oltre il 7% (considerando anche gli sviluppi strutturali realizzati), l’incremento previsto nel triennio per l’assistenza ospedaliera pari a 95.618.065 € (comprensivo dell’inflazione, contratti ecc.) non consente il mantenimento del ritmo di crescita avvenuto negli ultimi anni. In questo senso sono previste negli ospedali azioni prioritarie di razionalizzazione che devono essere realizzate nell’ambito delle aree vaste per il laboratorio analisi, la microbiologia, la medicina trasfusionale e l’anatomia patologica, che consentono di reperire ulteriori risorse da destinare agli sviluppi dell’area ospedaliera. Sulla precisa determinazione degli effettivi margini di recupero economico saranno impegnati i Direttori generali che, nell’ambito della programmazione annuale e della relativa negoziazione con l’Agenzia regionale della sanità, dovranno definire nel dettaglio i valori economici e le diverse tipologie delle manovre di rientro programmate; essi potranno anche evidenziare ulteriori possibili manovre di riconversione (anche strutturale) da inserire nella 97
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Come punto di partenza <strong>per</strong> i conteggi economici e le simulazioni viene considerato<br />
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che sono in corso nel 2005 a fronte dell’aumento dei costi <strong>per</strong> il rinnovo contrattuale,<br />
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seguiti, come risulta nella relazione sulla gestione del SSR nel 2003 (ultimo dato<br />
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996.927.150 € <strong>per</strong> l’ospedale. La scelta strategica regionale, rispetto alla quantificazione<br />
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comunque la possibilità di una crescita in alcuni specifici settori dell’assistenza ospedaliera<br />
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territoriale del 7,1% ed una crescita <strong>per</strong> l’ospedale pari al 3,1%. Queste previsioni sono<br />
compatibili con un incremento del costo del rinnovo dei contratti del <strong>per</strong>sonale con<br />
contratto di lavoro pubblico pari al 3,1% annuo nel triennio. In caso di incrementi<br />
contrattuali maggiori, sarà necessario un intervento finanziario aggiuntivo <strong>per</strong> poter<br />
realizzare compiutamente il programma.<br />
Applicando le <strong>per</strong>centuali di crescita stabilite si registra <strong>per</strong> il territorio un<br />
incremento triennale netto (senza le maggiorazioni <strong>per</strong> inflazione, contratti ecc.) di<br />
96.348.857 €, incremento da utilizzarsi <strong>per</strong> realizzare nel triennio le azioni programmate<br />
nell’area della prevenzione, del distretto, della salute mentale, delle dipendenze e<br />
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negli ultimi anni di oltre il 7% (considerando anche gli sviluppi strutturali realizzati),<br />
l’incremento previsto nel triennio <strong>per</strong> l’assistenza ospedaliera pari a 95.618.065 €<br />
(comprensivo dell’inflazione, contratti ecc.) non consente il mantenimento del ritmo di<br />
crescita avvenuto negli ultimi anni.<br />
In questo senso sono previste negli ospedali azioni prioritarie di razionalizzazione<br />
che devono essere realizzate nell’ambito delle aree vaste <strong>per</strong> il laboratorio analisi, la<br />
microbiologia, la medicina trasfusionale e l’anatomia patologica, che consentono di<br />
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determinazione degli effettivi margini di recu<strong>per</strong>o economico saranno impegnati i Direttori<br />
generali che, nell’ambito della programmazione annuale e della relativa negoziazione con<br />
l’Agenzia regionale della sanità, dovranno definire nel dettaglio i valori economici e le<br />
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