Ernia del disco cervicale - NeurologiaChirurgica.it
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Trattamento <strong>del</strong>l’ernia discale<br />
<strong>cervicale</strong>:<br />
dalla fusione intersomatica<br />
alla protesi di <strong>disco</strong>.<br />
Luciano Mastronardi
Introduzione<br />
Patologie <strong>del</strong> rachide <strong>cervicale</strong><br />
Diagnosi<br />
Linee di trattamento<br />
Domande e risposte
Patologia degenerativa<br />
<strong>del</strong> rachide <strong>cervicale</strong><br />
Incidenza Annuale<br />
Uomini 6.5/100.000<br />
Donne 4.6/100.000<br />
a) <strong>Ernia</strong> <strong>cervicale</strong> molle: età media 45-54 anni<br />
b) Spondilo-<strong>disco</strong>-artrosi: età media 50-55 anni<br />
livello<br />
15%<br />
55%<br />
30%<br />
C5-C6<br />
C6-C7<br />
altri liv
Introduzione<br />
Patologie <strong>del</strong> rachide <strong>cervicale</strong><br />
Diagnosi<br />
Linee di trattamento<br />
Domande e risposte
Patologia degenerativa<br />
<strong>del</strong> rachide <strong>cervicale</strong><br />
1. Rachide <strong>cervicale</strong> superiore (C1-C2) (RARA)<br />
a) artr<strong>it</strong>e reumatoide<br />
b) spondil<strong>it</strong>e anchilosante<br />
2. Rachide <strong>cervicale</strong> inferiore (C3-C7)<br />
a) ernia discale molle (EDC) ± spondilosi<br />
b) mielopatia spondilo-<strong>disco</strong>-artrosica<br />
c) ossificazione <strong>del</strong> legamento long<strong>it</strong>udinale post.<br />
d) ossificazione <strong>del</strong> legamento long<strong>it</strong>udinale ant.
<strong>Ernia</strong> discale: definizione<br />
Definizione<br />
• Fuoriusc<strong>it</strong>a (erniazione) posteriore <strong>del</strong><br />
nucleo polposo attraverso una<br />
lacerazione <strong>del</strong>l'annulus fibroso, con<br />
compressione di 1 o + radici dei nervi<br />
spinali e/o <strong>del</strong> midollo.<br />
Cause<br />
• 1. “Usura" e "degenerazione" <strong>del</strong> <strong>disco</strong><br />
• 2. Traumi cervicali con colpo di frusta<br />
LOAD
Vari “gradi” <strong>del</strong>l’ernia <strong>del</strong> <strong>disco</strong><br />
Protrusion<br />
e<br />
(bulging)<br />
<strong>Ernia</strong><br />
Sublegamento<br />
sa<br />
<strong>Ernia</strong> ESPULSA
<strong>Ernia</strong> discale:<br />
definizione<br />
in rapporto alla<br />
posizione<br />
1. mediane,<br />
2. paramediane,<br />
3. intraforaminali, nel canale di<br />
coniugazione<br />
4. extraforaminali, migrate fuori <strong>del</strong>
Introduzione<br />
Patologie <strong>del</strong> rachide <strong>cervicale</strong><br />
Diagnosi<br />
Linee di trattamento<br />
Domande e risposte
EDC: clinica<br />
• Radicolopatia (oltre 90%) →<br />
• Mielopatia<br />
• Mielo-radicolopatia
EDC: esame neurologico<br />
in rapporto alla sede
Diagnosi elettrofisiologica<br />
b) EMG/ENG arti superiori<br />
(dubbi dubbi clinici e/o radiologici di livello) livello<br />
b) Potenziali evocati ascendenti e discendenti<br />
(sospetto di compressione midollare) midollare
Diagnosi radiologica<br />
a) Rx dirette A-P, laterali, oblique e dinamiche<br />
b) RMN <strong>cervicale</strong> (sensibil<strong>it</strong>à ∼ 100%): I scelta<br />
c) TC mirata, con ricostruzioni multiplanari (MPR)<br />
Iniezione di mdc IR: aumenta la sensibil<strong>it</strong>à a ≈ 98%
EDC + osteof<strong>it</strong>osi: RMN<br />
<strong>Ernia</strong> C4-C5 sin<br />
<strong>Ernia</strong> :<br />
T1 isointensa o liev.<br />
iperintensa<br />
T2 ± ipointensa<br />
Osteof<strong>it</strong>i :<br />
T2 ++ ipointensi
EDC + osteof<strong>it</strong>osi: RMN<br />
<strong>Ernia</strong> C5-C6 sin
Introduzione<br />
Patologie <strong>del</strong> rachide <strong>cervicale</strong><br />
Diagnosi<br />
Linee di trattamento<br />
Domande e risposte
EDC: Trattamento<br />
Analogamente alle ernie lombari, ma<br />
con proporzioni diverse, il trattamento<br />
può essere:<br />
a) conservativo:<br />
(collare, FKT, medica)<br />
b) chirurgico<br />
ca 40% regressione<br />
clinica spontanea<br />
≤ 2 mesi<br />
40-60% riassorbimento<br />
alla RMN
• Parametri clinici:<br />
EDC: indicazioni<br />
al trattamento chirurgico<br />
a) dolore + defic<strong>it</strong> congrui con il livello<br />
b) solo dolore: dolore:<br />
“wa<strong>it</strong> “ wa<strong>it</strong> & watch” watch”<br />
almeno 2 mesi:<br />
intervento se il dolore persiste o peggiora
EDC: trattamento chirurgico<br />
• Via di approccio:<br />
• Anteriore: EDC medio – laterali<br />
(microdiscectomia<br />
microdiscectomia + fusione intersomatica)<br />
intersomatica)<br />
tecnica usata più comunemente<br />
b) Posteriore (Scoville): EDC intra-extraforaminali
EDC: altri trattamenti chirurgici<br />
•Plating Plating anteriore (sintesi rigida)<br />
riservato a traumi, oncologia e<br />
degenerativo multilivello/complesso<br />
•Nucleoaspirazione Nucleoaspirazione percutanea<br />
poco diffusa
Fusione <strong>cervicale</strong> anteriore (FCA)<br />
intersomatica<br />
Necessaria o no?<br />
“Il Il meglio lo fa comunque la natura,<br />
ma qualcosa dipende da noi”<br />
(A. Schopenhauer)<br />
Osso autologo o cages?
a) ) Ev<strong>it</strong>are le complicanze legate al prelievo<br />
osseo<br />
Principali obbiettivi dei materiali<br />
sost<strong>it</strong>utivi <strong>del</strong>l’osso (cages ( cages) ) per la FCA<br />
b) ) Fornire un immediato supporto<br />
biomeccanico<br />
c) ) Ristabilire la normale altezza foraminale<br />
d) ) Ridurre i rischi di collasso/estrusione<br />
<strong>del</strong>l’innesto
Evoluzione <strong>del</strong>le cages: modulo elastico<br />
T<strong>it</strong>anio<br />
Carbonio<br />
T<strong>it</strong>anio<br />
a) Metalli non-MR compatibili<br />
b) T<strong>it</strong>anio<br />
c) Carbonio<br />
d) polyetheretherketone (PEEK)<br />
e) (Riassorbibili)<br />
PEEK<br />
Riassorbibili<br />
Futuro?
Modulo Elastico (ME)* di vari materiali usati per<br />
impianti vertebrali (cage, v<strong>it</strong>i, barre, etc.)<br />
250<br />
Giga<br />
Pascal<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Acciaio T<strong>it</strong>anio Carbonio Osso Corticale PEEK Osso da laminaOsso Spongioso<br />
*ME: capac<strong>it</strong>à di un determinato materiale di essere deformato<br />
elasticamente, tornando alla sua forma e/o posizione iniziale dopo<br />
rimozione <strong>del</strong> carico.<br />
ME + elevato → maggiori le forze richieste per deformare<br />
temporaneamente il materiale.
Nostra esperienza con innesto<br />
“compos<strong>it</strong>o”<br />
Gabbia in PEEK<br />
supporto biomeccanico<br />
immediato<br />
+<br />
ateriali favorenti l’osteoconduzione<br />
- Osso autologo (“bone packing” quando<br />
sufficiente)<br />
- Idrossiapat<strong>it</strong>e granulare di corallo<br />
- Soluzione-gel contenente osso eterologo<br />
deantigenato<br />
- Idrossiapat<strong>it</strong>e tricalcio-fosfato premo<strong>del</strong>lata<br />
Integrazione ntegrazione ossea a distanza: FUSIONE
Agosto 2002 - Dicembre 2005<br />
97 pz con patologia<br />
<strong>disco</strong>-artrosica <strong>cervicale</strong><br />
(da C3-C4 a C7-T1)<br />
78 casi : 1<br />
livello<br />
19 casi : 2<br />
livelli<br />
116 cages<br />
impiantate<br />
Sex: Sex:<br />
54 M, 43 F<br />
Età: Età:<br />
media 45.4 aa
Risultati<br />
1 - In tutti i casi immediato miglioramento<br />
clinico<br />
2 - Nessun effetto collaterale collegato<br />
all’impianto<br />
3 - Mai necessaria una revisione chirurgica<br />
4 - Dimissione entro la seconda giornata<br />
post-op
Outcome a distanza<br />
(follow-up minimo: 18 mesi)<br />
1 - Risultato clinico molto buono in >90%<br />
2 - Mantenimento nel tempo <strong>del</strong>la lordosi<br />
<strong>cervicale</strong><br />
3 - Mai collasso, frattura o estrusione<br />
<strong>del</strong>l’impianto<br />
4 - Mai reazione infiammatoria dei corpi<br />
contigui
Caso 1<br />
MN Postop<br />
mesi dopo: Decompressione,<br />
sione & lordosi<br />
73F, non-fumatrice, grave tetrapares.<br />
<strong>Ernia</strong> discale C3-C4 post-traumatica<br />
+ stenosi <strong>cervicale</strong> multisegmentale.<br />
1 mese postop<br />
linicamente: netto miglioramento<br />
ella tetraparesi<br />
T1 T2
Caso 2<br />
RMN postop 9m<br />
dopo:<br />
decompressione,<br />
fusione & lordosi<br />
6m postop:<br />
fusione<br />
41M, fumatore,<br />
Cervicobrachialgia<br />
dx<br />
<strong>Ernia</strong> discale C6-<br />
C7
34F, fumatrice, cervicobrachialgia dx<br />
<strong>Ernia</strong> discale C5-C6<br />
Figure 2<br />
RMN Preop 6m postop dettaglio<br />
Controllo Rx 6m postop:<br />
lordosi & fusion<br />
Caso 3
Caso 4<br />
52F, cervicobrachialgia<br />
dx<br />
+ lieve mielopatia<br />
<strong>Ernia</strong> discale C5-C6 +<br />
osteof<strong>it</strong>osi<br />
1 mese postop<br />
3 mesi postop<br />
Iniziale riassorbimento osteof<strong>it</strong>ario
Fusione <strong>cervicale</strong>: cage in PEEK<br />
1. immediato supporto<br />
biomeccanico,<br />
2. riacquisizione <strong>del</strong>la fisiologica<br />
lordosi<br />
3. fusione ossea dopo 6-12 mesi,
Nonostante la discectomia per via<br />
anteriore segu<strong>it</strong>a dalla fusione<br />
intervertebrale sia efficace nel<br />
controllo <strong>del</strong>la sintomatologia e nella<br />
remissione <strong>del</strong> quadro neurologico,<br />
numerosi sono gli studi sui possibili<br />
“effetti negativi” a distanza.
Hilibrand et al. J Bone Joint Surg Am 81: 519-528, 1999<br />
374 pazienti: discectomia <strong>cervicale</strong> per via<br />
anteriore + fusione con osso autologo<br />
(FCA):<br />
degenerazione <strong>del</strong> segmento adiacente<br />
associato a nuovi sintomi da radicolopatia<br />
- incidenza annuale: 2,9%<br />
- incidenza a 10 anni: 25%<br />
in 2/3 (16% <strong>del</strong> totale): reintervento!
Nostra serie<br />
97 casi trattati nel periodo 2002 – 2005<br />
In 17 casi degenerazione sintomatica <strong>del</strong><br />
segmento adiacente (17.5%)<br />
In 5 pazienti è stato necessario un<br />
secondo intervento (5.1%)
I possibili<br />
?<br />
cambiamenti a carico degli<br />
spazi adiacenti ad una FCA cost<strong>it</strong>uiscono:<br />
1. evoluzione naturale <strong>del</strong>la patologia<br />
discale degenerativa<br />
oppure<br />
2. processo degenerativo accelerato<br />
dagli effetti biomeccanici <strong>del</strong>la fusione
ARTROPLASTICA CERVICALE<br />
“Ricostruzione Ricostruzione <strong>del</strong> <strong>disco</strong> intervertebrale”<br />
mediante protesi discale mobile<br />
mantenimento motil<strong>it</strong>à ed allineamento<br />
vertebrale<br />
primi tentativi negli anni ’50<br />
Szpaski M et al. Eur Spine J 11 (Suppl 2): S65-S84, 2002
TIPI DI<br />
PROTESI
Reclutamento pazienti:<br />
nostro protocollo<br />
1. <strong>Ernia</strong> <strong>cervicale</strong> “molle”;<br />
2. Giovane età (
RISULTATI PRELIMINARI<br />
1. Nei 9 casi operati decorso postop. regolare<br />
con miglioramento/scomparsa dei sintomi. sintomi.<br />
2. In 1 caso necessario un secondo intervento<br />
per complicanze legate alla procedura.<br />
3. A distanza tutti i pz. hanno valutato<br />
soggettivamente il risultato come buono<br />
o molto buono, buono,<br />
con mantenimento <strong>del</strong>la<br />
fisiologica lordosi. lordosi.
<strong>Ernia</strong> molle C5-C6 sin<br />
RMN preoperatoria
Rx Laterale neutra<br />
esegu<strong>it</strong>a la mattina<br />
Successiva l’interv.<br />
A/P
Flessione
Estensione
Conclusioni<br />
Seguendo le necessarie indicazioni, indicazioni la<br />
protesi mobile <strong>cervicale</strong><br />
rappresenta il futuro <strong>del</strong>la chirurgia<br />
<strong>del</strong>l’ernia discale <strong>cervicale</strong> molle.
Introduzione<br />
Patologie <strong>del</strong> rachide <strong>cervicale</strong><br />
Diagnosi<br />
Linee di trattamento<br />
Domande e risposte
Per ulteriori informazioni<br />
o per vis<strong>it</strong>are il nostro centro:<br />
Luciano Mastronardi<br />
mastro@tin.<strong>it</strong><br />
oppure 06 33775298<br />
Contatto
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