Dichiarazione di consenso informato per Procreazione ...

OSPEDALE
EVANGELICO
INTERNAZIONALE
Corso Solferino 1A
16122 Genova
Medicina
della
Riproduzione
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Consenso FIV/ICSI
In caso di decesso della stessa, sua irrintracciabilità o sua successiva rinuncia ad utilizzare gli ovociti
crioconservati dichiariamo che questi vengano :
(Scrivere di propria mano: “lasciati estinguere” oppure “utilizzati a scopo di ricerca”)
................................................................................................................................................
Dichiaro inoltre di esonerare il Vostro Centro nonché i medici e i biologi e il personale tecnico in genere da
qualsiasi evento, non dovuto a negligenza degli operatori, che porti ad una non perfetta conservazione del
campione biologico con conseguente impossibilità al suo utilizzo.
Data
Sig.ra (firma) Sig. (firma)
Medico responsabile della struttura o da Lui delegato
C.I. Proc A 010, Ed 2, R000 6 di 6