Radiologia ed istologia di lesioni benigne e preneoplastiche nonché ...
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Istologia foto
Prelievi con Mammotome, QSE<br />
della mammella destra:<br />
• iperplasia duttale atipica, associate<br />
microcalcificazioni<br />
• piccolo focolaio <strong>di</strong> iperplasia lobulare<br />
atipica<br />
• frammento <strong>di</strong> papilloma intraduttale e<br />
adenosi sclerosante
Come proc<strong>ed</strong>ere?
Tumorectomia:<br />
• carcinoma tubulare (1,5 mm, grado<br />
BRE:1)<br />
• iperplasia duttale atipica<br />
• carcinoma lobulare in situ, iperplasia<br />
lobulare atipica<br />
• papilloma intraduttale<br />
• fibrosi, cisti, adenosi sclerosante
Caso 4
E-Cadherina
Prelievi con Mammotome, QII<br />
mammella sinistra:<br />
• Esteso carcinoma lobulare in situ con<br />
interessamento <strong>di</strong> focolai <strong>di</strong> adenosi,<br />
microcalcificazioni focali e minuscolo<br />
papilloma intraduttale
Come proc<strong>ed</strong>ere?
Foto isto
Tumorectomia:<br />
• focolai <strong>di</strong> carcinoma lobulare in situ e<br />
microcalcificazioni<br />
• piccolo fibroadenoma e fibrosi cicatriziale.
Lesioni epiteliali<br />
<strong>preneoplastiche</strong>/preinvasive della<br />
mammella<br />
• Iperplasia duttale semplice<br />
• Iperplasia duttale atipica<br />
• Neoplasia lobulare:<br />
Iperplasia lobulare atipica<br />
Carcinoma lobulare in situ
ADH
Citocheratina 5/6<br />
UDH<br />
ADH
Iperplasia duttale atipica<br />
• Incidenza: 10% <strong>di</strong> biopsie stereotattiche<br />
• Localizazzione: ogni quadrante<br />
• Piú frequente in 40enni<br />
• Clinica: non specifica<br />
• Segni ra<strong>di</strong>ologici: non specifici,<br />
microcalcificazioni possibili o parte <strong>di</strong> altra<br />
lesione
Iperplasia duttale atipica: <strong>di</strong>agnosi<br />
<strong>di</strong>fferenziale<br />
• Iperplasia duttale semplice (aspetti<br />
morfologici e immunofenotipici)<br />
• carcinoma duttale in situ <strong>di</strong> basso grado<br />
(criteri quantitativi, non ben definiti:<br />
interessamento parziale dei dotti, non<br />
supera due dotti a<strong>di</strong>acenti o 2 mm <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>ametro massimo)<br />
• In agobiopsia: estensione oltre il frustolo?
Iperplasia duttale atipica<br />
- Rischio relativo <strong>di</strong> sviluppare un<br />
carcinoma:<br />
UDH 1,5 x ADH 4-5 x DCIS 8-10x<br />
- In ADH rischio analogo per le due<br />
mammelle<br />
- DCIS: lesione maligna preinvasiva,<br />
prevalentemente ipsilaterale
Iperplasia duttale<br />
semplice<br />
Unità tubulo-lobulare<br />
Iperplasia duttale<br />
atipica<br />
DCIS <strong>di</strong> basso<br />
grado<br />
Carcinoma invasivo<br />
DCIS <strong>di</strong> alto grado
Iperplasia duttale atipica -<br />
trattamento e prognosi<br />
• In agobiopsia: escisione chirurgica in<strong>di</strong>cata<br />
in <strong>di</strong>versi stu<strong>di</strong> presenza <strong>di</strong> carcinoma nel esciso: 20-<br />
50%;<br />
(Margenthaler JA et al., Am J Surg 2006: 31%)<br />
• In biopsia con Mammotome 11G: se tutte le calcificazioni<br />
sono rimosse solo controlli clinici; sottostima molto rara<br />
(Liberman et al., Ra<strong>di</strong>ology 1998; Travade A et al., J<br />
Ra<strong>di</strong>ol 2006 Mar.;B<strong>ed</strong>ei L et al., Breast 2006 Apr)
Iperplasia duttale atipica -<br />
trattamento e prognosi<br />
• ra<strong>di</strong>calizzazione chirurgica se sul margine<br />
<strong>di</strong> tumorectomia (trattare come DCIS <strong>di</strong><br />
basso grado)<br />
• presenza sul margine <strong>di</strong> un esciso senza<br />
altre <strong>lesioni</strong>: riescisione non in<strong>di</strong>cata;<br />
senza significato per il rischio <strong>di</strong> sviluppare<br />
un carcinoma<br />
(Greene T et al., Am J Surg 2006)
Iperplasia duttale atipica -<br />
trattamento e prognosi<br />
• esame clinico regolare (6-12 mesi)<br />
• mammografia annuale<br />
• considerare terapia con Tamoxifen per 5<br />
anni<br />
(se persona sana, non anziana)
Neoplasia lobulare:<br />
Iperplasia lobulare atipica e<br />
carcinoma lobulare in situ
Neoplasia lobulare<br />
Iperplasia lobulare atipica Carcinoma lobulare in situ
Neoplasia lobulare<br />
• incidenza stimata: 1-3%<br />
• spesso bilaterale, multicentrica<br />
• piú frequente in donne premenopausali<br />
(45 anni)<br />
• clinica: non specifica<br />
• segni ra<strong>di</strong>ologici: non specifici,<br />
calcificazioni spesso in tessuto limitrofo
Neoplasia lobulare in agobiopsia?<br />
• in m<strong>ed</strong>ia 22% (tra 0 e 43%) delle pazienti<br />
con neoplasia lobulare in agobiopsia<br />
presenta nel prodotto <strong>di</strong> escisione un<br />
carcinoma invasivo<br />
(Metaanalisi <strong>di</strong> 9 stu<strong>di</strong>: Liberman 1999, O’Drisco 2001,<br />
Renshaw 2002, Shin 2002, Bauer 2003, Middleton 2003,<br />
Foster 2004, Arpino 2004, Elsheikh 2005):
Neoplasia lobulare – prognosi e<br />
trattamento<br />
Page D.L. Lancet 2003; 361:125-9<br />
252 pazienti con iperplasia lobulare<br />
atipica: 13,5% sviluppano un carcinoma<br />
invasivo ipsilaterale e 5% controlaterale<br />
(follow-up m<strong>ed</strong>iano <strong>di</strong> 17 anni)<br />
Lesione con caratteristiche <strong>di</strong> precursore<br />
locale e <strong>di</strong> rischio generale per i due seni
Neoplasia lobulare – prognosi e<br />
trattamento<br />
In agobiopsia considerare escisione,<br />
specialmente se:<br />
• <strong>di</strong>scordanza con reperti clinici e ra<strong>di</strong>ologici<br />
(in particolare presenza <strong>di</strong> una massa e <strong>di</strong><br />
microcalcificazioni)<br />
• presenza <strong>di</strong> altre <strong>lesioni</strong> a rischio<br />
(iperplasia dottale atipica ad es.)<br />
• non è possibile <strong>di</strong>stinguere tra DCIS e<br />
LCIS (E-Caderina!)
Neoplasia lobulare – prognosi e<br />
trattamento<br />
• presenza sul margine <strong>di</strong> un esciso:<br />
riescisione non in<strong>di</strong>cata;<br />
senza significato per il rischio <strong>di</strong> sviluppare<br />
un carcinoma<br />
• (Fisher ER et al., Cancer 2004)
Neoplasia lobulare – prognosi e<br />
trattamento<br />
• esame clinico regolare (6-12 mesi)<br />
• mammografia annuale<br />
• considerare terapia con ER-antagonisti<br />
selettivi (Tamoxifen) per 5 anni<br />
(se persona sana, non anziana)
Caso 5
Agobiopsia frammentata,mammella<br />
sinistra:<br />
• carcinoma duttale perlomeno in situ, grado<br />
nucleare 2, con aspetti papillari
Tumorectomia:<br />
• carcinoma duttale invasivo con<br />
componente (50%) <strong>di</strong> carcinoma papillare<br />
intracistico. Diametro complessivo: 1,2cm<br />
• G1, pT1c
Papilloma intradottale<br />
• lesione palpabile più frequente dopo<br />
fibroadenoma<br />
• donne perimenopausali (40-60 anni)<br />
• clinica: secrezioni dal capezzolo, massa<br />
palpabile<br />
• segni ra<strong>di</strong>ologici: normale, massa ben<br />
delimitata, sonografia con lesione<br />
ipoecogena o cistica e solida
Lesioni papillari<br />
Papilloma intradottale Papilloma atipico<br />
Centrale, singolo<br />
Periferico, multiplo<br />
Carcinoma intradottale<br />
papillare<br />
Carcinoma papillare<br />
intracistico (centrale,<br />
singolo)<br />
Carcinoma duttale<br />
in situ <strong>di</strong> tipo papillare<br />
o micropapillare (multifocale)<br />
Con atipia epiteliale<br />
Con focale DCIS<br />
Carcinoma papillare<br />
invasivo<br />
Carcinoma micropapillare
Lesioni papillari – <strong>di</strong>fficoltà<br />
<strong>di</strong>agnostiche in agobiopsia<br />
• Spesso associate ad iperplasia epiteliale<br />
• Lesioni frequentemente eterogene<br />
• Materiale frammentato
Lesioni papillari senza atipie<br />
Autore Escissione/Biopsia Escissione<br />
Libermann 1999<br />
Philpotts 2000<br />
Ioffe 2000<br />
Mercado 2001<br />
4/7<br />
6/16<br />
8/28<br />
6/12<br />
0<br />
1 (17%) DCIS<br />
2 (25%) DCIS, 3 (37%) ADH<br />
1 (17%) DCIS
Lesioni papillari - trattamento<br />
• Papilloma intradottale senza atipie<br />
rimosso completamente non richi<strong>ed</strong>e una<br />
ripresa chirurgica<br />
• Escisione consigliabile in tutti i papillomi<br />
con atipie<br />
• Escisione in<strong>di</strong>cata, specialmente se<br />
<strong>di</strong>screpanza tra risultato istopatologico e<br />
reperti clinici
Lesioni papillari - prognosi<br />
Jason TL et al., Am J Surg Pathol 2006:<br />
• Mayo Clinic 1967-91: 9155 biopsie escisionali<br />
480 <strong>lesioni</strong> papillari – 78% papilloma singolo benigno<br />
• 54 con atipia (11%): sviluppo <strong>di</strong> carcinoma 12/54 (22%)<br />
(in m<strong>ed</strong>ia 16 anni <strong>di</strong> controllo/follow up)<br />
Rischio relativo <strong>di</strong> carcinoma:<br />
papilloma singolo 2,04 con atipie 5,11<br />
papilloma multiplo 3,01 con atipie 7,01
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