La strategia Cocoon - ASL n. 4 Chiavarese

LA STRATEGIA
“COCOON”
Dott. Giorgio Zoppi
Dipartimento di Prevenzione ASL 4
15 settembre 2012

LA PERTOSSE
B. Pertussis: piccolo coccobacillo Gram-negativo che
presenta una affinità esclusiva per la mucosa del
tratto respiratorio.
Altri agenti infettivi (ad es. B. Parapertussis) possono
talvolta provocare patologie analoghe alla pertosse
(conferma di laboratorio dei casi indice).
Trasmissione: attraverso le gocce di saliva.
Incubazione: da 7 a 10 giorni
Sintomatologia: nel bambino dopo 1-2 settimane di
tosse ingravescente comparsa di parossismi (“chant
du coq”). Tosse particolarmente severa nelle ore
notturne sovente accompagnata da vomito.
Jules Jean Baptiste Vincent Bordet
(1970-1961)

Nel neonato la pertosse può
provocare apnee e cianosi.
La fase catarrale, i parossismi di
tosse e la convalescenza possono
durare da uno a più mesi.
Le complicanze possono
sopravvenire nel 5-6% dei casi,
soprattutto nel lattante di meno di
6 mesi.
COMPLICANZE DELLA PERTOSSE
La broncopolmonite (5.2%) costituisce il problema maggiore;
l’encefalopatia si verifica in 0.9 casi/100.000.
La letalità in Italia, che fino ai primi decenni del ‘900 era del 10:1000,
attualmente è dello 0.001:1000 ma può arrivare allo 0.8-1:1000 nei bambini
< 1 anno di vita. La letalità dell’encefalopatia pertossica invece può arrivare
al 30% e circa la metà dei sopravvissuti subisce danni neurologici
permanenti.

The overall incidence of pertussis has been increasing steadily since 2007
and has now surpassed peak rates observed during 2004-2005.

Infants aged 20 years) accounted for
approximately 44% of reported cases in 2010
During the last years,
children aged 7-10 years
have sustained a growing
proportion of cases (13%
in 2007, 23.5% of cases
in 2008, 23% of cases in
2009, 19% of cases in
2010)

Uno degli ultimi picchi epidemici è stato
registrato in California nel 2010: 9225 casi
(incidenza 23.6/100.000).

EPIDEMIOLOGIA DELLA PERTOSSE IN EUROPA

Incidence of reported pertussis cases by age-group, 2010
The incidence was highest among infants (15 cases per 100,000) and among those aged 10-14 years
(13 cases per 100,000 inhabitants).

Numero di casi e tassi di ospedalizzazione e di decessi per pertosse nel periodo 2003-2007 in Europa (da
EUVAC-NET)
87% età

EPIDEMIOLOGIA DELLA PERTOSSE IN ITALIA

EPIDEMIOLOGIA DELLA PERTOSSE IN ITALIA

Il vaccino
Formulazione pediatrica (fino al 6° anno di
vita)
- Tossoide pertossico 25 mcg
- Emoagglutinina filamentosa 25 mcg
- Pertactina 8 mcg
Formulazione “adulti” (a partire dai 4 anni)
- Tossoide pertossico 8 mcg
- Emoagglutinina filamentosa 8 mcg
- Pertactina 2.5 mcg

IL VACCINO
Il vaccino antipertossico è associato:
al vaccino difterico-tetanico
al vaccino difterico-tetanico-Polio
al vaccino difterico-tetanico-Polio-HBV-HIB
Dosaggio intero (fino al 6° anno di vita): DTP
Anatossina tetanica: non meno di 30 UI
Anatossina difterica: non meno di 40 UI
Dosaggio ridotto (a partire da 4 anni): dTap
Anatossina tetanica: non meno di 20 UI
Anatossina difterica: non meno di 2 UI
Dosaggio intero (fino al 6° anno di vita): DTP-IPV
Anatossina tetanica: non meno di 30 UI
Anatossina difterica: non meno di 40 UI
Dosaggio ridotto (a partire da 4 anni): dTap-IPV
Anatossina tetanica: non meno di 20 UI
Anatossina difterica: non meno di 2 UI
Dosaggio intero (fino al 6° anno di vita):
Anatossina tetanica: non meno di 30 UI
Anatossina difterica: non meno di 40 UI

Calendario delle vaccinazioni offerte attivamente e
gratuitamente a tutta la popolazione (PNPV 2012-14)
3° mese si intende dal 61° giorno di vita
5-6 anni si intende dal 5° compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni (7° compleanno)
12° anno si intende da 11 anni e 1 giorno (11° compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12° compleanno)
11-18 anni si intende da 11 anni e un giorno (11° compleanno) fino ai 17 anni e 364 giorni (18° compleanno)

COPERTURE VACCINALI AL 6° ANNO PER DTP4
NELL’ASL 4 “CHIAVARESE”
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
1999 2000 2001 2002 2003 2004
CV

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
VACCINAZIONE antiT/DT/DTP (AL 15° ANNO)
Coorte 1994 REGIONE LIGURIA
ASL1 ASL2 ASL3 ASL4 ASL5 Regione Italia
ASL 2: dati non disponibili
T
DT
DTP

STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLA PERTOSSE
Mantenimento di coperture vaccinali con 3 dosi di
DTaP al 24° mese di vita superiori al 95%
Raggiungimento di coperture superiori al 90% con
la dose “booster” di DTaP al 6° anno
Offerta attiva di dTap al 15° anno con
raggiungimento di coperture superiori all’80%
Offerta del vaccino dTap nell’adulto ogni 10 anni
e in occasione di ogni contatto con i Servizi sanitari
(Medicina dei viaggi, PS, Centri di vaccinazione)

ALTRE STRATEGIE DI PREVENZIONE
1) vaccinazione della donna gravida nella fase finale della gestazione (> 20
settimane);
2) vaccinazione precoce del neonato contro la pertosse (vaccino singolo);
3) la strategia “cocoon”.
Tali strategie non sono mutuamente esclusive, ma anzi complementari e
consentiranno in futuro, una volta inserite concretamente nella pratica clinica, di
incrementare notevolmente la protezione dei neonati verso la pertosse e dunque
un migliore controllo della malattia.

Nel giugno 2011, il gruppo di lavoro dell’American Committe for
Immunization Practices (ACIP) si è espresso a favore della
vaccinazione dTpa nella donna gravida come complemento alla
strategia cocoon per ridurre i casi di pertosse nel neonato.
PUNTI A FAVORE:
Pratica sufficientemente sicura per la madre e per il nascituro
Costi sostenibili
Facilità dei contatti con la futura mamma
PUNTI A SFAVORE
bassa adesione da parte delle future mamme (come nel caso dell’influenza che
in USA dopo molti anni dalla raccomandazione trova tassi d’adesione compresi tra
il 3,5 e 7,5%)
difficoltà di convincere prima il personale sanitario sul beneficio di vaccinare
una donna in gravidanza
interferenza degli anticorpi materni con la risposta del bambino alla
vaccinazione (ipo-responsività), già dimostrata seppure con i vaccini a cellule
intere

La vaccinazione neonatale contro la pertosse non è una pratica a oggi
raccomandata a causa della mancanza di dati clinici sufficientemente
consistenti.
Studi recentemente condotti in Australia con il vaccino singolo anti-pertosse
somministrato alla nascita e a 1 mese di vita seguiti dalla schedula standard
hanno documentato la possibilità di evocare la produzione di anticorpi
protettivi senza interferenza (Munoz F, Englund J. Infant pertussis: is
cocooning the answer? Clin Infect Dis 2011).
Pertanto, anche se promettente, la pratica di vaccinare contro la pertosse i
neonati non è ancora, al momento, percorribile.

LA STRATEGIA DEL “COCOON”

The GPI and the COPE Group
Recently, the Global Pertussis Initiative (GPI) and the COPE Group
(Consensus on Pertussis Booster Vaccine in Europe) have advocated
for changes in the pertussis strategy for vaccination and surveillance.
The COPE has emphasised the need for pertussis vaccinations beyond
childhood and proposed implementation of a cocooning strategy to
protect non-immune infants and replacement of dT boosters with dTpa
for adolescents and adults in vaccination schedules across Europe.
The GPI has advocated, among other things, for improved surveillance
of pertussis in adults and for an update of a clinical definition which
does not focus only on detecting the disease in children.
It is important to remember that policy recommendation rely, among
other things, on surveillance data. This is why all countries must strive
to collect surveillance data of the highest possible standard.

Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale
2012-2014

Iannazzo S, Rizzuto E, Bonfigli S et al. Epidemiologia della Pertosse in Italia: chi è a rischio? In: Atti della XII Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica, 2011

STRATEGIA DEL “COCOON”
Si intende con il termine “cocoon” (letteralmente “bozzolo”) la
strategia vaccinale che prevede la protezione indiretta dei
neonati attraverso l’immunizzazione di una popolazione
adulta/adolescente che li circonderà (ovvero “il bozzolo”)
durante i primi mesi di vita, rappresentata dai genitori e dagli
altri possibili contatti stretti, quali i fratelli/cugini, i nonni e gli
operatori sanitari.

STRATEGIA DEL COCOON
Infected
Immune Susceptibile but
not infected

Source of infection in infants
De Greeff, 2010

Gabutti G, Tozzi A, Roïz J, et al. Analisi di costo-efficacia della strategia vaccinale cocooning contro la pertosse in tre paesi europei. In: Atti della XII Conferenza
Nazionale di Sanità Pubblica, 2011.

Experts meeting “La strategia del cocoon per ridurre il
rischio di pertosse nel neonato è praticabile in Italia?”
Concetti condivisi:
Roma 19 novembre 2010
La pertosse è una malattia molto diffusa nella popolazione italiana
Centinaia di ricoveri in Italia in bambini < 1 anno; più della metà
infettata da uno dei genitori
Il “cocoon” è un metodo concettualmente semplice ma efficace
nella riduzione del rischio di pertosse nel neonato
Il “cocoon” è risultato costo-efficace anche vaccinando soltanto i
due genitori
I vaccini per la pertosse sono sicuri ed immunogeni nel bambino,
adolescente e adulto, anche in soggetti in precedenza non vaccinati
per la pertosse

Al Dipartimento di Prevenzione spetta il ruolo di promotore ed
organizzatore della strategia del “cocoon”
La vaccinazione dovrebbe prioritariamente avere luogo presso i
Servizi Vaccinali (o, dove praticabile, in ospedale alla dimissione della
puerpera)
Il pediatra di famiglia e il medico di medicina generale svolgono un
ruolo importante per il successo di tale strategia vaccinale. In alcune
situazioni organizzative, anche il ginecologo o l’ostetrica possono
costituire un riferimento importante
Si deve comunque prevedere la partecipazione di più figure
professionali in ruoli attivi di organizzazione

IL GINECOLOGO
Progetto Cocoon: un gioco di squadra!
L’IGIENISTA
IL PEDIATRA
IL MMG

Occasione di contatto informativo dei genitori per l’adesione
consapevole alla vaccinazione dTap
Sede Periodo Responsabile
Interlocutore
principale
Ambulatorio Pre-concezionale Ginecologo/MMG Donna
Corso preparto
Reparto
ospedaliero
Ambulatorio
Servizio
vaccinale
Termine
gravidanza
Dimissione
1° (4 settimane di
vita) e 2° (8-16
settimane di vita)
bilancio di salute
3° mese e 5°
mese, alla
vaccinazione del
bambino
Ostetrica/Pediatra Gravida
Pediatra/Ginecologo
/Ostetrica
Pediatra di famiglia
Igienista/personale
infermieristico
Genitori
Madre e/o
padre
Madre e/o
padre

1° STEP:
AZIONI
vaccinazione contro Difterite-Tetano-Pertosse degli Operatori
sanitari dei Reparti Ospedalieri di Ostetricia/Ginecologia e
Neonatologia/Pediatria
Dove: Dove direttamente nei Reparti Ospedalieri
A cura di chi: chi Igiene e Sanità Pubblica
2° STEP:
vaccinazione dei futuri papà, fratelli e altri conviventi del
nascituro, suscettibili per pertosse, durante la gravidanza
Dove: Dove nei Centri Vaccinali dell’ASL
A cura di chi: chi Igiene e Sanità Pubblica

3° STEP:
Vaccinazione della neomamma
AZIONI
Dove: Dove direttamente nel Reparto di Ostetricia, prima della
dimissione
A cura di chi: chi Reparto di Ostetricia e Ginecologia
4° STEP:
Recupero dei soggetti target da vaccinare
Dove: Dove nei Centri vaccinali dell’ASL durante la 1a seduta
vaccinale del neonato
A cura di chi: chi Igiene e Sanità Pubblica

ALTRE AZIONI
Corretta registrazione dei dati di vaccinazione
Elaborazione dei dati e diffusione dei risultati raggiunti
Implementazione del sistema di sorveglianza della pertosse
La vaccinazione contro la pertosse rappresenta un’importante occasione
per effettuare un richiamo contro tetano e difterite

IL “COCOON” IN ITALIA
Ad oggi le Regioni che hanno inserito la Strategia del
“Cocoon” nelle loro linee operative risultano essere:
- Puglia: l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione di richiamo dTpa in via
prioritaria per la coppia prima dell’inizio della gravidanza, nel post-partum e nel
puerperio, e in ogni altra occasione opportuna, in particolare duranti gli accessi
ai Servizi vaccinali per l’esecuzione del ciclo primario di vaccinazione
- Basilicata: offerta attiva e gratuita alle puerpere e al padre del neonato di
una dose dTpa prima della dimissione dal punto nascita e comunque entro le
quattro settimane di vita
- Sicilia: offerta attiva e gratuita della Vaccinazione contro Difterite, Tetano,
Pertosse e strategia “Cocoon”

Communication to parents is crucial to achieve high adherence rates to a
cocooning program
Simonetti A.*, Martini I.^, Bonomo G.^, D’Avino E.^, Puggina P.°, Marchetti
F.#, Piscopo P. #, Vairo U.§
*SEP ASL Napoli 1 centro, ^UOMI DS 32 ASL Napoli 1 centro, °Ostetricia e Ginecologia Osp. Evangelico “Villa Betania”
Napoli, #Medical Department, GlaxoSmithKline S.p.A, Verona, §Coordinamento materno-infantile ASL Napoli 1 centro.
Approach: cocoon is defined as a strategy to reduce the risk for transmission of pertussis to newborn
infants by vaccinating household members including parents and siblings. Programmatic challenges
make implementation of cocooning program complex. At the health care unit ASL Napoli Centro 1 (ASL),
a one-year pilot project was set up to evaluate the local feasibility of the cocoon strategy.
Methods: after a purpose and implementation letter was sent to all ASL involved parties, the project was
started on May, 1st 2011. Healthcare providers (HCPs) offer for free a dTpa booster dose to all
newborns parents (mothers are immunized after delivery) and household contacts.
Results: until June 30th, overall only 7 dTpa booster doses out of 261 newborns (2.6%) were
administered for cocooning. Then, an improvement in communication strategy to the families was
introduced by increasing the HCPs full-time equivalents (FTEs) devoted to the cocoon, and focusing the
interaction with families during the visiting time at the maternity ward. Between July 1st and October
15th, 281 dTpa booster doses for a total of 425 newborns (66.1%) were administered; postpartum
women reached the highest (39.5%) compliance to cocooning.
Conclusions: preliminary results suggest that a cocoon strategy is feasible at the ASL. High acceptance
rates can be reached providing that proper communication tools and enough FTEs of skilled HCPs are
engaged in the interaction with the families.
EuroVaccine 2011, Stocholm, Sweden, December 5, 2011

INTERVENTI REALIZZATI NELL’ASL 4 CHIAVARESE
1. Presentazione e condivisione del Progetto alla Direzione dell’ASL 4 Chiavarese
2. Stampa del leaflet relativo al Progetto Cocoon
3. Evento formativo con i Pediatri di libera scelta
4. Presentazione e Condivisione del Progetto con il Personale Sanitario del Dipartimento di
Prevenzione
5. Presentazione del Progetto al Personale sanitario del Punto Nascita dell’Ospedale di
Lavagna (Pediatri e Ostetrici)
6. Inizio delle vaccinazioni nei Centri Vaccinali dell’ASL dei genitori e dei parenti stretti
presenti durante la 1° e 2° seduta di vaccinazione
7. Consegna del leaflet ai genitori per sensibilizzare i contatti stretti
8. Informazione alle future mamme durante i Corsi di preparazione al parto e consegna del
leaflet per la sensibilizzazione dei contatti stretti del nascituro
9. Modifica del Programma Informatizzato di gestione del sistema di vaccinazione (OASIS
VACCINAZIONI) da parte del Dipartimento Informativo e Tecnologico dell’ASL con
specifico riferimento ai dati riferibili al Progetto

Ricorda che:
La pertosse è una malattia molto
contagiosa. 5
La pertosse può causare e ricovero
ospedaliero nel 20-63% dei bambini
sotto l'anno di età non ancora
vaccinati. 7
Genitori, nonni, fratelli adolescenti o
altri famigliari possono contagiare il
neonato non ancora vaccinato.
Il vaccino per la pertosse è
disponibile in associazione a quello
contro difterite e tetano.
Con un'unica iniezione hai
l'opportunità di prevenire tre malattie e
di nel Supplemento proteggere ordinario indirettamente n. 47 alla Gazzetta Ufficiale il n. tuo 60
bambino!
(Serie generale) del 12/03/2012.
BIBLIOGRAFIA
1. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014, pubblicato
2. Gabutti G. The value of booster vaccinations against diphteria,
tetanus, pertussis and poliomyelitis. JPMH 2008; 49: 47-54.
• Cuccia M. La necessità di continuità nella protezione vaccinale
contro la pertosse: il contagio dall'adolescente/adulto al neonato
JPMH 2004, 45 (supl.1): 8-10.
• Dati nazionali sui ricoveri ospedalieri disponibili sul sito
http://www.salute.gov.it/ricoveriOspedalieri/ric_informazioni/default.jsp
• Forsyth KD,Wirsing von Konig CH,TanT,et al. Prevention of
pertussis:reccomendations derived from the second Global
Pertussis Initiative roundtable meeting. Vaccine 2007; 25: 2634-
42.
• Poolman JT, Hallander HO. Acellular pertussis vaccines and the
role of pertactin and fimbriae. Expert Rev Vaccines, 2007, 6 (1):
47-56.
• Bartolozzi G, Tozzi A, Chiamenti G. Vaccini e Vaccinazioni. Ed.
Masson, 2009, pag. 609-666.
Facendoti vaccinare
contro la pertosse
puoi proteggere
anche il tuo bambino
Per informazioni sull’importanza della
vaccinazione e sull’efficacia e sicurezza del
vaccino rivolgiti al medico di fiducia o al
centro di vaccinazioni
REGIONE LIGURIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE N.4
“Chiavarese”

Stai progettando una gravidanza
o stai per avere un bambino?
E' il momento di pensare alla vaccinazione di richiamo
contro la pertosse.
Questa vaccinazione di richiamo è importante per
evitare di trasmettere la pertosse al tuo bambino.
Che cosa è la pertosse?
La pertosse è una malattia infettiva
causata da un batterio (Bordetella pertussis).
Si manifesta con febbre e tosse intensa che possono
durare fino a 6-10 settimane.
E' una malattia molto contagiosa che si trasmette
attraverso microscopiche goccioline di saliva emesse
durante gli accessi di tosse.
La pertosse è particolarmente grave nei primi mesi
di vita soprattutto perché gli accessi di tosse
possono causare brevi periodi di apnea, vomito e
perdita di appetito.
Nei casi più gravi possono insorgere complicanze
quali: polmonite, difficoltà respiratorie o complicanze
neurologiche, che richiedono il ricovero in ospedale.
Come si previene la pertosse?
La pertosse si previene con la vaccinazione
che in Italia è offerta gratuitamente a tutti i nuovi
nati. 1
Il vaccino viene somministrato in 3 dosi a 3, 5 e
11 mesi.
Sono previsti richiami a 5-6 anni,
nell'adolescenza 1 e successivamente ogni 10
anni. 1,2
Chi si dovrebbe vaccinare?
I neonati a 3, 5 e 11 mesi come previsto dal
calendario delle vaccinazioni in vigore in Italia.
I famigliari a contatto con il neonato (genitori,
nonni, fratelli adolescenti) che non hanno
ancora effettuato richiami previsti.
Perchè vaccinare gli adulti a
contatto con i neonati?
La strategia del COCOON
La maggioranza dei ricoveri ospedalieri per
pertosse si verifica in bambini non ancora
vaccinati perché di età inferiore a 3 mesi o che
avevano ricevuto solo 1 o 2 delle 3 dosi di
vaccino previste. 3,4
In oltre la metà dei casi di pertosse dei
neonati non ancora vaccinati la fonte di
contagio è stata un genitore o un
famigliare. 5
E' raccomandato un richiamo anche a chi
ha avuto la pertosse o è stato vaccinato da
bambino perché la protezione acquisita
non dura tutta la vita 6 .
Con la vaccinazione di richiamo contro la
pertosse, gli adulti possono proteggere
indirettamente i neonati!
FACENDOTI VACCINARE CONTRO LA PERTOSSE PUOI PROTEGGERE ANCHE IL TUO
BAMBINO

60
50
40
30
20
10
0
dic-11
gen-12
feb-12
mar-12
RISULTATI
apr-12
mag-12
giu-12
lug-12
ago-12
n. vacc. DTP

RISULTATI

isultati
Madri vaccinate/totale neonati vaccinati 1° e 2° seduta vaccinale:
Luglio 43%
Agosto: 48%
Padri vaccinati/totale neonati vaccinati 1° e 2° seduta vaccinale:
Luglio: 10%
Agosto: 12%
Nonni vaccinati/totale neonati vaccinati 1° e 2° seduta vaccinale:
Luglio: 2.5%
Agosto: 2.7%

CONSUMO DI VACCINO dTaP NELL’ASL 4 “CHIAVARESE”
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
* Proiezione su 12 mesi
2009 2010 2011 2012 *
Dosi dTaP

PUNTI CRITICI NELL’APPLICAZIONE DEL”COCOON”
parziale condivisione della strategia da parte del personale sanitario del
Reparto di neonatologia
difficoltoso avvio della vaccinazione della neomamma nel post-partum
prima della dimissione ospedaliera
intervento parziale del personale del Dipartimento di prevenzione nei corsi
di preparazione al parto
PUNTI A FAVORE
Forte motivazione del personale sanitario del Dipartimento di
prevenzione
Facilità nella comunicazione del messaggio ai genitori durante la seduta
vaccinale
Collaborazione del Dipartimento Informativo e Tecnologico

CONCLUSIONI
1. La Pertosse rappresenta ancora oggi un rilevante problema di
Sanità Pubblica
2. La Strategia del Cocoon risulta essere un efficace strumento di
riduzione dei casi di pertosse nel neonato
3. Il Dipartimento di Prevenzione viene indicato come il fulcro per
l’organizzazione di progetti di applicazione della Strategia del
Cocoon
4. Anche se ampiamente condivisa dai Dipartimenti di Prevenzione
delle ASL italiane, risulta di non facile applicazione, soprattutto in
relazione alla eterogeneità degli attori coinvolti
5. Per la miglior riuscita sono necessari forti motivazioni degli operatori
interessati e una sinergia tra le forze in campo
6. E’ necessario inserire la strategia del “Cocoon” nei calendari
vaccinali regionali

GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
’ATTENZIONE