Leishmaniosi
Leishmaniosi
Leishmaniosi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
LEISHMANIOSI
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Infezione provocata da un protozoo del genere<br />
Leishmania trasmesso da un vettore (insetto<br />
ematofago) che si è infettato attraverso un pasto<br />
di sangue ai danni di un animale vertebrato che<br />
funge da serbatoio<br />
La maggior parte delle leishmaniosi sono zoonosi e<br />
l’uomo viene infettato solo occasionalmente<br />
Nelle forme antropozoonotiche l’uomo è l’unico<br />
serbatoio
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Epidemiologia<br />
La malattia è presente in 88 paesi (21 Nuovo Mondo, 67 Vecchio<br />
mondo)<br />
Colpisce 12.000.000 di persone 500.000 nuovi<br />
casi/anno (LV 2.000.000 di nuovi casi/anno)<br />
> 90% delle forme cutanee (Afganistan, Arabia saudita, algeria,<br />
Iraq, Siria, Sudan e Brasile)<br />
> 90% delle forme viscerali (India e Sudan)<br />
WHO (1995)<br />
17 milioni di persone HIV pos (1/3 vive in zone endemiche per<br />
leishmaniosi)<br />
2-9% di tutti i pz in AIDS in Europa meridionale svilupperà LV
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Nei paesi del Mediterraneo la leishamaniosi è ipoendemica, a<br />
trasmissione rurale o periurbana. Il serbatoio principale è il<br />
cane<br />
In Italia : 9 milioni di persone a rischio (2.4 milioni in Sicilia)<br />
Prevalenza:<br />
Cagliari 10%<br />
M. Argentario, provincia di Napoli 15%<br />
Grosseto, Siena 30%
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Agente eziologico<br />
Protozoo emofagellato del genere Leishmania<br />
Nell’ospite vertebrato: forma amastigote (cellule del SRE)<br />
Priva di flagello,arrotondata o ovalare, nucleo sferico<br />
eccentrico e kinetoplasto bastoncellare<br />
Nel vettore: forma promastigote<br />
Flagellata, allungata, mediale moltiplicazione per<br />
scissione binaria
FORME MORFOLOGICHE<br />
TRIPOMASTIGOTA<br />
EPIMASTIGOTA<br />
Kinetoplasto<br />
Flagello
FORME MORFOLOGICHE<br />
PROMASTIGOTA<br />
AMASTIGOTA<br />
Flagello<br />
Kinetoplasto
Generalità<br />
Protozoo dell’ ordine Kinetoplastida.<br />
Amastigote<br />
Promastigote
CICLO BIOLOGICO
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Sono state identificate almeno 30 specie, in continua<br />
evoluzione la tassonomia<br />
Identificazione genomica (analisi del DNA mitocondriale)<br />
Identificazione fenotipica (analisi dei zimodemi)<br />
Diversa distribuzione geografica<br />
Diversa patogenicità<br />
Diverso insetto vettore
Dimensioni: 2-3 mm<br />
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Vettore<br />
Insetti del genere Phlebotomus<br />
Insetti del genere Lutzomya (America)<br />
In Italia: i flebotomi (psicodidi) sono distribuiti su tutto il<br />
territorio nazionale sotto i 1200 m di altitudine<br />
Attivi soprattutto di notte<br />
Si allontanano pochissimo dai luoghi di riproduzione
VETTORE<br />
• PHLEBOTOMUS<br />
-VECCHIO<br />
MONDO<br />
• LUTZOMIA<br />
- NUOVO MONDO
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
La <strong>Leishmaniosi</strong> viscerale é una delle sindromi cliniche<br />
causate da un protozoo intracellulare obbligato appartente al<br />
genere Leishmania<br />
Vengono suddivise in due gruppi in funzione della<br />
distribuzione geografica
Numero di casi notificati dal Gennaio 1990 al<br />
Giugno 1998 da Spagna, Portogallo, Francia e<br />
Italia. Qui il 25-70% degli adulti con L. viscerale<br />
sono HIV-coinfettati e 1.5-% dei soggetti con<br />
HIV sviluppano <strong>Leishmaniosi</strong> viscerale
LEISHMANIOSI DEL NUOVO<br />
MONDO: Centro e Sud America<br />
Casi sporadici<br />
Aree endemiche<br />
Aree<br />
iperendemiche
Acute zoonotic visceral leishmaniasis in man:<br />
a sporadic disease<br />
Country<br />
Southern<br />
France<br />
Italy<br />
Albania<br />
Northwest<br />
Iran<br />
Period<br />
1996-2001<br />
1996-2002<br />
1997-2001<br />
1997–2001<br />
Cases<br />
(mean/yr)<br />
26<br />
164<br />
173<br />
238<br />
Reference<br />
P. Marty, pers.<br />
comm.<br />
ISS<br />
Velo et al., 2003<br />
Mazloumi Gavgani<br />
et al., 2002
Serbatoio dell’infezione:<br />
roditori selvatici (forma sudanese)<br />
cane e volpe (forma americana e infantili)<br />
ratto<br />
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Forma indiana: il serbatoio è l’uomo<br />
Nelle altre forme si tratta di zoonosi e l’uomo è ospite<br />
occasionale<br />
E’ una reticoloendotelite sistemica<br />
Interessamento del MO, fegato, milza, ghiandole linfatiche,<br />
sottomucosa intestinale, interstizio polmonare
Agenti eziologici:<br />
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
L.donovani (Africa orientale, penisola arabica, India)<br />
L. infantum (bacino del Mediterraneo, Medio Oriente, Asia<br />
centrale, Cina, America meridionale)<br />
Si sviluppa generalmente nei bambini < 6 annifocolai<br />
epidemica negli adulti
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
In Italia soprattutto in Sicilia, Sardegna, Campania, Puglia<br />
(Gargano), Toscana (Argentario), Liguria<br />
Vettori: Phlebotomus perniciosus<br />
Phlebotomus major<br />
Phlebotomus ariasi<br />
La trasmissione incomincia a partire da maggio (max nei tardi mesi estivi))<br />
Incubazione: 4-6 mesi primi sintomi da dicembre ad aprile<br />
N° dei casi fino al 1990 ~40 casi/anno<br />
Incremento a partire dal 1985 (sorveglianza, coinfezione HIV)+)
Casi notificati in Italia dal<br />
1990 al 2001<br />
* pz HIV pos<br />
Regione ‘9 0 ‘9 1 ‘9 2 ‘9 3 ‘9 4 ‘9 5 ‘9 6 ‘9 7 ‘9 8 ‘9 9 ‘0 0 ‘0 1<br />
Piemonte<br />
e Valle<br />
d’Aosta<br />
Liguria<br />
// // // // // // 3 1<br />
2 5 5<br />
Lombardia // // // // // //<br />
Trentino // // // // // // //<br />
Veneto // // // // // //<br />
Emilia<br />
Romagna<br />
12<br />
4 *<br />
1 3 2 5 1<br />
8<br />
2 *<br />
2<br />
2 *<br />
3<br />
2 *<br />
4<br />
3 *<br />
7<br />
2 *<br />
2<br />
1 *<br />
5<br />
1 *<br />
3<br />
1 *<br />
6 7 4<br />
4<br />
2 *<br />
3 // 2<br />
3<br />
2 *<br />
4<br />
2 *<br />
1 1 2<br />
0 5 //<br />
Toscana 0 o 2 3 1 3 3 2 2 5 4<br />
Umbria e<br />
Marche<br />
Abruzzo<br />
e Molise<br />
1 // 1 1 // 1 1 2 1 1<br />
1 0 3 0 1<br />
Lazio 4 5 15 8 13<br />
Campania 12 13 25<br />
4<br />
1 *<br />
Calabria 4 6 7 10<br />
65<br />
20<br />
2 *<br />
43<br />
1 *<br />
6<br />
2 *<br />
3<br />
1 *<br />
20<br />
5 *<br />
2<br />
1 *<br />
3<br />
3 3 5 //<br />
21<br />
4 *<br />
19<br />
3 *<br />
42 32 42<br />
6 4 6<br />
Basilicata o 0 // // // 2 // // 2 2<br />
Puglia 2 3 3<br />
Sicilia 19 39 39<br />
Sardegna 1 0 1<br />
Totale 4 7 74 10 3<br />
8<br />
3 *<br />
38<br />
5 *<br />
10<br />
3 *<br />
159<br />
15 *<br />
12<br />
1 *<br />
34<br />
7 *<br />
14<br />
1 *<br />
14 3<br />
18 *<br />
11<br />
1 *<br />
28<br />
11 *<br />
2<br />
124<br />
20 *<br />
4<br />
2 *<br />
34<br />
10 *<br />
6<br />
1 *<br />
123<br />
23 *<br />
7<br />
8 3<br />
3 *<br />
2<br />
2 *<br />
29<br />
1 *<br />
62<br />
2 *<br />
1<br />
12 12 16<br />
32<br />
6 *<br />
6<br />
2 *<br />
138<br />
13 *<br />
19<br />
6 *<br />
7<br />
3 *<br />
18 5<br />
18 *<br />
7<br />
1 *<br />
7<br />
3 *<br />
14 5<br />
10 *
Casi notificati in ITALIA dal 1990 al 2001<br />
(I.S.S.)<br />
Nord Centro Sud Totale<br />
1990<br />
1991<br />
1992<br />
1993<br />
1994<br />
1995<br />
1996<br />
1997<br />
1998<br />
1999<br />
2000<br />
2001<br />
Tot<br />
3<br />
8<br />
7<br />
1 8*<br />
6 2*<br />
13 4*<br />
10 4*<br />
6 2*<br />
14 6*<br />
14 2*<br />
23 4*<br />
16 3*<br />
121 35*<br />
6<br />
5<br />
21<br />
4 7*<br />
9 2*<br />
15<br />
24 2*<br />
27 6*<br />
27 4*<br />
26 3*<br />
18<br />
34 1*<br />
216 25*<br />
38<br />
61<br />
75<br />
74 11*<br />
84 12*<br />
131 11*<br />
109 12*<br />
91 12*<br />
82 13*<br />
98 8*<br />
125 14*<br />
95 6*<br />
47<br />
74<br />
103<br />
79 26*<br />
99 16*<br />
159 15*<br />
143 18*<br />
124 20*<br />
123 23*<br />
138 13*<br />
185 18*<br />
145 10*<br />
1062 99* 1399 159*<br />
11%
21<br />
*<br />
39<br />
57<br />
42<br />
* Mostly imported<br />
*<br />
40<br />
8<br />
21<br />
*<br />
10<br />
*<br />
5<br />
161<br />
2<br />
*<br />
4<br />
19<br />
261<br />
Cumulative incidence of<br />
human VL in the<br />
1998-2004 period<br />
(tot: 1196 cases)<br />
392<br />
4<br />
62<br />
8<br />
37
I parassiti sono inoculati nella cute dell’ospite<br />
sotto forma di promastigoti<br />
questi invadono i<br />
macrofagi locali e<br />
si moltiplicano in<br />
amastigoti<br />
infezione diffusa<br />
dei tessuti<br />
reticolo-istiomonocitici
I magrofagi infetti determinano l’attivazione<br />
monoclonale dei linfociti<br />
IL-2<br />
IL-12<br />
INF-γ<br />
IL-10<br />
IL-4<br />
STIMOLAZIONE ALTRI<br />
MACROFAGI<br />
Un’evoluzione<br />
sfavorevole è quindi<br />
determinata da tutte<br />
le condizioni che<br />
causano una risposta<br />
Th1 scadente<br />
L’immunodeficienza<br />
è un importante<br />
fattore di rishio!
All’infezione consegue una varietà di sindromi che<br />
comprende:<br />
Forme asintomatiche<br />
Forme cutanee<br />
Forme mucocutanee<br />
Forme viscerali<br />
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Fattori determinante sono la variabilità del parassita e la<br />
risposta immune dell’ospite
INOCULO<br />
GRANULOMA MACROFAGICO CUTANEO<br />
(inapparente)<br />
DIFFUSIONE DELLE LEISHMANIE ATTRAVERSO<br />
CELLULE MONOCITO-FAGOCITICHE<br />
AUTOLIMITATA<br />
(asintomatica o<br />
paucisintomatica)<br />
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Patogenesi<br />
INFEZIONE DIFFUSA DEI TESSUTI<br />
RETICOLO-ISTIO-MONOCITICI<br />
1) IPERPLASIA<br />
INCONTROLLATA<br />
DEL S.R.E.<br />
2) DEPLEZIONE<br />
DEL TESSUTO<br />
LINFOIDE
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Sede di moltiplicazione: macrofagi tissutali<br />
Interazione tra virulenza del parassita e la risposta immune dell’ospite<br />
Ampio spettro di maninfestazioni cliniche<br />
Infezioni asintomatiche malattia rapidamente progressiva
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
La guarigione dipende in larga misura dalla capacità dei<br />
linfociti T di attivare i macrofagi<br />
La risposta anticorpale non sembra avere un significato<br />
protettivo<br />
Presenza di attivazione policlonale dei linfociti B<br />
iperγglobulinema<br />
Presenza di immunocomplessi circolanti<br />
Morte per cachessia (forse mediata dalle citochine)
Periodo di incubazione: 2-8 mesi<br />
Insorgenza graduale dei sintomi o esordio acuto<br />
Febbre (pressochè costante) moderata o di tipo settico,<br />
intermittente o remittente (2 cuspidi giornaliere) con brividi e<br />
sudorazioni)<br />
Tensione addominale<br />
Tosse secca<br />
Pallore<br />
Facile esauribilità<br />
Subittero o ittero franco<br />
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Clinica
Es obiettivo<br />
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Splenomegalia (consistenza molle-dura)<br />
Epatomegalia (meno rilevante)<br />
Linfoadenopatia<br />
Es. di laboratorio<br />
Anemia normocromica<br />
Leucopenia (2.000-3.000 GB/mmll)<br />
Piastrinopenia<br />
Iperγglobulinemia<br />
Ipoalbuminemia<br />
VES
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Malattia riconosciuta tardivamente<br />
Slenomegalia imponente<br />
Malnutrizione con ipotrofia delle masse muscolari<br />
Cute atrofica, grigiastra (Kala Azar: febbre nera)<br />
Anemia grave (Hb < 6g/dl)<br />
Emorragie cutanee e mucose (piastrine e<br />
protrombina)<br />
Edemi (ipoalbuminemia)<br />
Sovrainfezioni batteriche morte<br />
DD: Febbre tifoide, Brucellosi, Malaria, TBC, emopatie
Talvolta ceppi dermotropi LV<br />
Decorso cronico<br />
Assenza di splenomegalia<br />
Assenza di risposta anticorpale<br />
Letalità elevata<br />
Coinfezione HIV-leishmania:<br />
La LV in soggetti HIV+ può essere il risultato di:<br />
1)Riattivazione di portatori asintomatici<br />
2)Prima infezione in soggetto immunocompromesso
Coinfezione HIV-leishmania:<br />
• Ciclo di trasmissione alternativo a quello<br />
convenzionale:<br />
• - artificiale<br />
• - epidemico<br />
• - antroponotico<br />
• Rischio per la popolazione generale?<br />
• Alta variabilità tra gi isolati di Leishmania<br />
• Descritti nuovi zimodemi<br />
• Gli isolati sequenziali dallo stesso pz<br />
appartengono allo stesso zimodema (ricadute,<br />
no nuove infezioni)<br />
• Descrizione di casi di infezione da flagellati<br />
Leishmania-like in pz. con AIDS
Coinfezione HIV-leishmania:<br />
40% dei soggetti non ha anticorpi specifici (assenza di<br />
linfociti T che riconoscono antigeni specifici delle<br />
leishmanie o che stimolano i linfociti B)<br />
-Idonea risposta di tipo Th1 immunità protettiva<br />
-Prevalenza della risposta Th2 evoluzione progressiva<br />
Probabile effetto sinergico Leishmania-HIV<br />
Risposta anticorpale indipendente dal numero totale dei<br />
CD4+. I livelli anticorpali sono 50 volte inferiori rispetto ai<br />
pz immunocompetenti<br />
Sieropositività presente nelle riattivazioni in portatori<br />
asintomatici :<br />
•importanza dei metodi diretti (anche su sangue)<br />
•PCR (problemi interpretativi)<br />
•Xenodiagnosi diretta
Coinfezione HIV-leishmania:<br />
• Periodo di incubazione: variabile<br />
• N° CD4+: 500/mm 3 : 0-3%<br />
• Circa il 50% ha AIDS conclamata<br />
42-68% ha un’altra infezione<br />
opportunistica
Coinfezione HIV-leishmania<br />
Clinica<br />
Febbre + piastrinopenia+epatosplenomegalia 75%<br />
Febbre 80-95%<br />
Astenia e perdita di peso 70-90%<br />
Splenomegalia 54-90%<br />
Epatomegalia 34-85%<br />
Epato-splenomegalia 68-73%<br />
Adenopatia 12-57%<br />
Anemia (marcata Hb
Coinfezione HIV-leishmania<br />
Frequenti localizzazioni gastrointestinali: sintomi<br />
esofagei, epigastralgie, diarrea<br />
Localizzazione all’apparato respiratorio: tosse e<br />
febbre (BAL)<br />
DD: febbre tifoide, angiomatosi bacillare, CMV,<br />
Istoplasmosi, Coccidioidomicosi, T.gondii, P. carinii<br />
Mortalità durante il I° episodio 10-19%<br />
Frequenti ricadute<br />
60% dopo 6-9 mesi dal trattamento<br />
90% dopo 12 mesi dal trattamento
4 0<br />
3 5<br />
3 0<br />
2 5<br />
2 0<br />
10<br />
HIV-Leishmania co-infections recorded in Italy in<br />
the past 15 years<br />
15<br />
5<br />
0<br />
No. of cases<br />
19 9 0<br />
19 9 1<br />
19 9 2<br />
19 9 3<br />
19 9 4<br />
19 9 5<br />
Seropositives AIDS<br />
19 9 6<br />
19 9 7<br />
HAART<br />
19 9 8<br />
19 9 9<br />
2 0 0 0<br />
2 0 0 1<br />
Total: 258<br />
2 0 0 2<br />
2 0 0 3<br />
2 0 0 4
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Diagnosi di <strong>Leishmaniosi</strong> viscerale:<br />
Il quadro clinico, quando caratteristico, può<br />
essere di aiuto per una diagnosi provvisoria<br />
Nei casi di coinfezione HIV-<strong>Leishmaniosi</strong> la<br />
diagnosi basata sull’algoritmo clinico risulta<br />
ancora più insoddisfacente<br />
DIAGNOSI DI SICUREZZA<br />
Diretta Indiretta
IFAT (Ag fresco: sensibilità ~100%, specificità<br />
~98%)<br />
Positività aspecifica (1:80-1:160) in LES, pericardite<br />
streptococcica, cirrosi epatica, m. di Chagas.<br />
Rimane positiva per 8-15 mesi dopo la cura<br />
(controlli ogni 2-3 mesi)<br />
ELISA<br />
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Diagnosi<br />
Tecniche sierologiche specifiche<br />
Emoaglutinazione diretta (DAT)
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
I.F.A.T. (Indirect Fluorescent Antibody Test):<br />
è il test di riferimento nei paesi Occidentali, molto<br />
sensibile (95%) e di alta specificità<br />
Viene utilizzato di routine nella diagnosi per:<br />
la diagnosi precoce di casi attivi di malattia<br />
il monitoraggio della sua evoluzione clinica<br />
Non può sostituire la ricerca diretta del parassita
Limiti:<br />
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Gli anticorpi si evidenziano circa un mese dopo<br />
l’esposizione<br />
Nel 20-50% dei soggetti immunodeficienti non si<br />
rileva un movimento anticorpale<br />
La riduzione del tasso anticorpale dopo il<br />
trattamento è lenta (circa 1 anno)
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Diagnosi<br />
Dimostrazione del parassita in preparati microscopici<br />
Striscio di materiale, fissato in metanolo e colorato con Giemsa<br />
Agoaspirato da milza, midollo osseo, fegato, linfonodi<br />
Sensibilità di uno striscio midollare: 80-95%
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
La ricerca e l’identificazione del parassita nelle<br />
cellule a livello dei tessuti è indispensabile per la<br />
conferma diagnostica!!<br />
1) IDENTIFICAZIONE MICROSCOPICA<br />
Economico, di facile esecuzione, di buona<br />
sensibilità (62-90% su B.M. e 90-95% su B.S.)<br />
Richiede procedure invasive ed è una metodica<br />
operatore dipendente
2. ESAME COLTURALE<br />
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
Indispensabile per la diagnosi di specie!<br />
Richiede tempi lunghi (10-40 gg.), effettuabile<br />
solo in laboratori specializzati, è poco sensibile<br />
poiché alcune Leishmanie spp. hanno difficoltà a<br />
crescere in vitro
Tecniche avanzate<br />
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Ibridazione “dot-blot” con una sonda di DNA<br />
PCR<br />
Parametri aspecifici<br />
• VES<br />
• γglobuline<br />
•Ipolabuminemia<br />
•Leucopenia<br />
•Anemia<br />
•Piastrinopernia<br />
•Prova di formolo-leucogelificazione (1 goccia di formalina<br />
al 40% in 1 ml di siero)
<strong>Leishmaniosi</strong><br />
In passato si riteneva che non fosse possibile trovare<br />
Leishmanie nel sangue periferico a causa di una<br />
parassitemia fugace e di basso livello<br />
Nel 1992 Smyth et al. hanno applicato la PCR su<br />
sangue periferico di soggetti HIV-positivi<br />
Nel 1993 Martinez et al. hanno dimostrato la<br />
possibilità di applicare la metodica anche su<br />
sangue di soggetti immunocompetenti
Terapia della <strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Antimoniali (Glucantim ® )<br />
20 mg Sb/kg/die i.m. per 21-28 giorni<br />
Amfotericina liposomiale (Ambisome ® )<br />
3-10 mg/kg/die i.v. per 6 giorni (1-5 e 10)<br />
Dose totale: 18mg/kg<br />
Amfotericina complessi lipidici (Abelcet ® )<br />
2 mg/kg/die per 5-7 giorni (adulti)<br />
Miltefosina (Impavido ® )<br />
2,5 mg/kg/die per 28 giorni per via orale
Prevenzione<br />
Controllo del serbatoio canino<br />
Screening sierologico<br />
<strong>Leishmaniosi</strong> viscerale<br />
Abbattimento dei casi sintomatici<br />
Trattamento famacologico degli animali infetti<br />
paucisintomatici<br />
Precoce riconoscimento dei casi umani