Linee guida per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell ...

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G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010 agenti patogeni, esprime proteine leganti la fibronectina sulla sua superficie. Di conseguenza, se le cellule endoteliali attivate si legano alla fibronectina facilitano l’adesione degli stafilococchi circolanti alla superficie. In seguito all’adesione, S. aureus innesca la propria internalizzazione nelle cellule endoteliali valvolari dove riesce a resistere ai meccanismi di difesa dell’ospite e all’effetto degli antibiotici e a moltiplicarsi e diffondersi negli altri organi 34 . Nell’infezione valvolare primaria, quindi, possiamo assistere a due scenari: il primo consiste nell’endotelio soggetto a danneggiamento fisico dove l’infezione si sviluppa ad opera di buona parte degli agenti patogeni, il secondo consiste nell’endotelio privo di danneggiamento fisico dove l’EI si sviluppa per l’azione di S. aureus o di altri possibili agenti patogeni intracellulari. Batteriemia transitoria Il ruolo della batteriemia è stato valutato in modelli animali con endocardite trombotica non batterica dovuta alla contaminazione di cateteri. In questo contesto sono rilevanti tanto l’estensione della batteriemia quanto la capacità dell’agente patogeno di attaccare le valvole danneggiate 35 . Da sottolineare che la batteriemia insorge non solo dopo una procedura invasiva, ma come conseguenza di microtraumi provocati dalla masticazione o dal lavaggio dei denti. Questo tipo di batteriemia spontanea è caratterizzata da un basso grado di patogenicità e da una breve durata [1-100 unità formanti colonie (cfu)/ml di sangue per
e 2) la batteriemia che nella maggioranza dei pazienti sottende l’EI sembra avere un’origine differente. (c) La somministrazione di antibiotici è gravata dal rischio, seppur limitato, di anafilassi. Ciononostante, in letteratura non è stato mai riportato un caso di reazione anafilattica ad esito fatale dovuto alla profilassi dell’EI con amoxicillina per via orale 48 . (d) L’utilizzo esteso e spesso inopportuno degli antibiotici può portare all’insorgenza di microrganismi resistenti, ma resta da definire in quale misura l’uso degli antibiotici nella profilassi dell’EI possa essere implicato nella questione generale delle resistenze 44 . 3. Mancanza di evidenze scientifiche sull’efficacia della profilassi dell’endocardite infettiva Gli studi che hanno valutato l’efficacia della profilassi antibiotica nel prevenire e controllare lo sviluppo di batteriemie nei soggetti sottoposti a procedure odontoiatriche hanno riportato risultati contrastanti 49,50 e, allo stato attuale, non vi sono dati che mettano in relazione una batteriemia di breve durata o poco frequente insorta dopo una procedura medica con un ridotto rischio di EI correlato alla procedura. Analogamente, gli studi caso-controllo 36,51,52 non forniscono sufficienti evidenze a supporto della necessità della profilassi dell’EI. Persino la stretta aderenza alle raccomandazioni universalmente accettate per la profilassi può risultare di scarso impatto sul numero totale di pazienti con EI nella comunità 52 . Infine, nessuno studio prospettico randomizzato controllato ha mai valutato il concetto di efficacia della profilassi antibiotica 53 , così come i presupposti di efficacia si basano sulle opinioni divergenti degli esperti, su dati sperimentali, casi clinici o studi che hanno analizzato solo singoli aspetti dell’ipotesi, nonché studi osservazionali dai risultati contraddittori. I nuovi comitati per le linee guida delle società cardiovascolari nazionali hanno riesaminato l’evidenza scientifica disponibile in questo ambito 6,9-11 . Seppur con qualche differenza, le raccomandazioni elaborate da ciascun comitato sono giunte in maniera univoca e indipendente alle seguenti quattro conclusioni: (1) l’evidenza disponibile non supporta l’uso estensivo della profilassi antibiotica, diversamente da quanto raccomandato nelle precedenti linee guida; (2) la profilassi deve essere circoscritta ai pazienti a rischio più alto (quelli con l’incidenza più elevata di EI e/o a rischio più alto di outcome avverso correlato alla presenza EI); (3) le indicazioni alla profilassi antibiotica dell’EI devono essere e7 Linee guida ESC ristrette rispetto a quanto previsto dalle precedenti raccomandazioni; (4) una buona igiene orale e periodiche visite di controllo dentale sono entrambe di estrema importanza ai fini della prevenzione dell’EI. I principi delle nuove linee guida ESC Sebbene recenti linee guida abbiano proposto di limitare la profilassi ai pazienti con EI ad aumentato rischio di outcome avverso, se non addirittura di sospendere completamente la profilassi antibiotica in tutte le categorie di pazienti, la Task Force ha deciso di: - mantenere il principio della profilassi antibiotica in caso di procedure a rischio di EI nei pazienti che presentano condizioni cardiache predisponenti, ma - limitarne l’indicazione ai pazienti a rischio più alto di EI (Tabella 4) che devono essere sottoposti a procedure correlate ad elevato rischio (Tabella 5). 1. Pazienti a rischio più alto di endocardite infettiva (Tabella 4) Sono comprese tre categorie di pazienti: (a) pazienti con protesi valvolari o con difetti valvolari riparati con materiale protesico. Questi pazienti presentano un rischio più alto di EI, una mortalità più elevata da EI e sviluppano complicanze della malattia con una frequenza superiore rispetto ai pazienti con valvole native infettati dallo stesso agente patogeno 54,55 ; (b) pazienti con pregressa EI. Anche questa categoria presenta un rischio più alto di reinfezione, una mortalità e un’incidenza di complicanze più elevate rispetto ai pazienti con un primo episodio di EI 56,57 ; (c) pazienti con cardiopatie congenite (CC), in particolare quelli con cardiopatie cianogene complesse, shunt palliativi postoperatori, condotti o altri tipi di protesi 58,59 . Dopo correzione chirurgica senza difetti residui, la Task Force raccomanda la profilassi per i primi 6 mesi post-intervento fino alla completa endotelizzazione del materiale protesico. Le linee guida dell’American Heart Association raccomandano la profilassi nei pazienti affetti da valvulopatia candidati a trapianto cardiaco 6 , ma non esistono delle chiare evidenze in tal senso. Inoltre, per quanto nei pazienti trapiantati che sviluppano EI il rischio di outcome avverso sia elevato, in questi casi la possibilità che una procedura odontoiatrica provochi EI è estremamente bassa 60 . In queste circostanze, la Task Force dell’ESC non raccomanda di iniziare la profilassi. Tabella 4. Condizioni cardiache a rischio più alto di endocardite infettiva per le quali è raccomandata la profilassi quando deve essere eseguita una procedura ad elevato rischio. Raccomandazioni per la profilassi Classe a Livello b La profilassi antibiotica deve essere presa in considerazione unicamente nei pazienti a rischio più alto di EI IIa C 1. Pazienti con protesi valvolari o con difetti valvolari corretti con materiale protesico 2. Pazienti con pregressa EI 3. Pazienti con cardiopatie congenite a. cardiopatie congenite cianogene, non corrette chirurgicamente o con difetti residui, shunt palliativi o condotti b.cardiopatie congenite completamente riparate con materiale protesico, sia chirurgicamente che per via percutanea, nei primi 6 mesi post-intervento c. in presenza di difetti residui nella sede di impianto di materiale protesico o dispositivi dopo intervento cardiochirurgico o procedura percutanea La profilassi antibiotica non è più raccomandata nelle altre forme di valvulopatia o cardiopatia congenita III C a classe della raccomandazione; b livello di evidenza.
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