Linee guida per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell ...

Tabella 25. Indicazioni per il trattamento chirurgico dell’endocardite infettiva del cuore destro.
una terapia antimicrobica di 2 settimane è da considerare insufficiente.
Il trattamento chirurgico nei soggetti tossicodipendenti
HIV-positivi con EI non peggiora la prognosi né dell’EI né dell’HIV
354,355 .
Le attuali opzioni chirurgiche per il trattamento dell’EI della
valvola tricuspide devono essere basate sui seguenti tre principi:
(1) debridement dell’area infetta oppure rimozione delle
vegetazioni; (2) ogniqualvolta possibile, riparazione della valvola
evitando l’uso di materiali artificiali 356 ; e (3) quando la sostituzione
valvolare è inevitabile, escissione della valvola tricuspide
con sostituzione protesica 357 . È stata proposta anche la resezione
valvolare senza sostituzione protesica, ma questa può
associarsi a grave SC destro postoperatorio, in particolare nei
pazienti con significativa ipertensione polmonare, ad esempio
dopo ripetute embolie polmonari, e può essere quindi presa in
considerazione solo in casi estremi, sostituendo la valvola non
appena sia guarita l’infezione 358 . Per il trattamento di endocarditi
persistenti della valvola tricuspide sono stati utilizzati homograft
mitralici criopreservati 359,360 . È meglio evitare la sostituzione
della valvola polmonare – se ritenuta necessaria, è preferibile
l’uso di homograft polmonari (o, se non disponibili, di
valvole xenograft).
In sintesi, l’EI del cuore destro è prevalentemente riscontrata
in condizioni di IVDA e nei pazienti con CC. Le manifestazioni
cliniche tipiche che inducono alla diagnosi comprendono i
sintomi respiratori e la febbre. L’ETT riveste un ruolo rimarchevole
in questa categoria di pazienti. A fronte di una mortalità
intraospedaliera relativamente bassa, l’EI del cuore destro è associata
tuttavia ad un elevato rischio di recidiva nei casi di
IVDA, per i quali è raccomandato un approccio chirurgico maggiormente
conservativo.
Parte 4. Endocardite infettiva nei pazienti
con cardiopatia congenita
La popolazione pediatrica e adulta affetta da CC è in aumento
e queste affezioni rappresentano il maggior fattore predisponente
allo sviluppo di EI nei giovani pazienti. Le informazioni
riguardo all’EI in questo contesto sono tuttavia limitate, in
quanto gli studi sistematici disponibili sono pochi e spesso retrospettivi
e i bias di selezione che accomunano gli studi condotti
in centri altamente specialistici ne precludono l’applicazione
generalizzata.
L’incidenza riportata di EI nei pazienti con CC è 15-140 volte
più elevata di quella della popolazione generale (la stima più
elevata è tratta da una divisione altamente specialistica) 361,362 .
La percentuale di CC nei pazienti con EI varia, probabilmente
per effetto dei bias di selezione, dal 2% al 18% 363-365 , con una
prevalenza notevolmente inferiore del sesso maschile 58,362,366 .
e33
Linee guida ESC
Raccomandazioni per l’endocardite infettiva del cuore destro Classe a Livello b
Il trattamento chirurgico deve essere preso in considerazione nei seguenti casi: IIa C
• in presenza di microrganismi di difficile eradicazione (ad es. miceti persistenti) o di batteriemia da almeno 7 giorni (ad es. S. aureus,
P. aeruginosa) nonostante adeguata terapia antimicrobica, oppure
• vegetazioni tricuspidali >20 mm persistenti dopo embolie polmonari ricorrenti in associazione o meno a SC destro
• SC destro dovuto ad insufficienza tricuspidale severa con scarsa risposta alla terapia diuretica
a classe della raccomandazione; b livello di evidenza.
Le lesioni semplici, quali i difetti del setto interatriale tipo
ostium secundum o le valvulopatie polmonari, sono associate
ad un basso rischio di EI, ma di fatto le CC sono spesso costituite
da lesioni cardiache multiple, ciascuna delle quali contribuisce
al rischio globale di EI. Ad esempio, l’incidenza di EI risulta
particolarmente elevata nei pazienti con difetto del setto interventricolare
e concomitante insufficienza aortica 367 .
La distribuzione degli agenti eziologici non differisce da
quella osservata nelle cardiopatie acquisite, ed i ceppi batterici
più frequentemente coinvolti sono rappresentati dagli streptococchi
e dagli stafilococchi 58,362,366 .
La sintomatologia principale, le complicanze e le basi per
porre diagnosi sono le stesse di quelle dell’EI in generale, con
un maggior numero di casi di EI del cuore destro nei pazienti
con CC rispetto a quelli affetti da cardiopatie acquisite. In questo
contesto, non vi sono studi che abbiano valutato in maniera
sistematica la superiorità dell’ETE rispetto all’ETT ma, tenuto
conto della complessa anatomia e della presenza di materiali
artificiali che possono determinare un ridotto tasso di identificazione
delle vegetazioni o di altri elementi peculiari dell’EI,
viene favorito il ricorso aggiuntivo all’ETE, in particolar modo
nei pazienti adulti 362 . Ciononostante, un esame negativo non
esclude la diagnosi.
Il trattamento dell’EI nelle CC segue i principi generali. Il
trattamento chirurgico è opportuno in caso di insuccesso della
terapia medica, in seguito all’insorgenza di complicanze emodinamiche
gravi e in presenza di un elevato rischio di embolia
settica devastante.
La comparsa di EI nelle CC comporta una mortalità del 4-
10% 58,62,362,366 . Questa prognosi migliore rispetto alle cardiopatie
acquisite riflette probabilmente la preponderanza di EI del
cuore destro.
La prevenzione primaria è fondamentale 368 . È stata già sottolineata
l’importanza di una corretta igiene orale, dentaria e
cutanea e la profilassi antibiotica è indicata nelle categorie ad
alto rischio descritte nella Sezione E. Tuttavia, esiste anche un
problema di ordine educativo, poiché la consapevolezza del rischio
di EI e la necessità di adottare misure preventive non risultano
adeguatamente diffuse fra la popolazione affetta da
CC 369 . In questa categoria di pazienti deve essere scoraggiato di
praticare il piercing a fini estetici, quanto meno sulla lingua o
sulle membrane mucose.
La riparazione chirurgica delle CC spesso riduce il rischio di
EI in assenza di lesioni residue 364,370 . Di contro, le procedure di
chirurgia sostitutiva con impianto di valvole artificiali possono
determinare un aumento del rischio globale di EI. Non esistono
dati scientifici che giustifichino l’intervento di chirurgia cardiaca
o percutaneo (ad es. chiusura di dotto arterioso pervio) al solo
scopo di eliminare il rischio di EI 371 . È stato descritto il ricorso
ad intervento di riparazione cardiaca quale misura di preven-