Linee guida per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell ...

G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010
Tabella 15. Trattamento antibiotico dell’endocardite infettiva da Enterococcus spp.
Antibiotico Dosaggio e via di somministrazione Durata (settimane) Livello di evidenza
Ceppi sensibili ai -lattamici e alla gentamicina (per gli isolati resistenti vedia,b,c Amoxicillina
)
200 mg/kg/die e.v. in 4-6 dosi 4-6d associata a
I B
Gentamicinae 3 mg/kg/die e.v. o i.m. in 2-3 dosi
Dosaggio pediatrico
4-6
f :
Amoxicillina 300 mg/kg/die e.v. suddivisi in 4-6 dosi uguali
Gentamicina 3 mg/kg/die e.v. o i.m. suddivisi in 3 dosi uguali
oppure
Ampicillina 200 mg/kg/die e.v. in 4-6 dosi 4-6d associata a
I B
Gentamicinae 3 mg/kg/die e.v. o i.m. in 2-3 dosi
Dosaggio pediatrico
4-6
f :
Ampicillina 300 mg/kg/die e.v. suddivisi in 4-6 dosi uguali
Gentamicina come sopra
oppure
Vancomicinag associata a
30 mg/kg/die e.v. in 2 dosi 6 I C
Gentamicinae 3 mg/kg/die e.v. o i.m. in 2-3 dosi
Dosaggio pediatrico
6
f :
Vancomicina 40 mg/kg/die e.v. suddivisi in 2-3 dosi uguali
Gentamicina come sopra
a elevati livelli di resistenza alla gentamicina (MIC >500 mg/l): se sensibile alla streptomicina, sostituire la gentamicina con streptomicina 15 mg/kg/die suddivisi in
due dosi uguali (I, A). In caso contrario, adottare una somministrazione prolungata di -lattamici. Contro E. faecalis gentamicino-resistente è stata suggerita recentemente
la combinazione di ampicillina con ceftriaxone 148 (IIa, B); b resistenza ai -lattamici: a) quando provocata dalla produzione di -lattamasi, sostituire
l’ampicillina con l’associazione ampicillina-sulbactam o l’amoxicillina con l’associazione amoxicillina-clavulanato (I, C); b) quando causata da PBP5 alterata, utilizzare
un regime a base di vancomicina; c multiresistenza ad aminoglicosidi, -lattamici e vancomicina: le alternative suggerite comprendono a) linezolid 2 x 600
mg/die e.v. o per os per almeno 8 settimane (IIa, C) (monitorare la tossicità ematologica), b) quinupristin-dalfopristin 3 x 7.5 mg/kg/die per almeno 8 settimane
(IIa, C), c) combinazioni di -lattamici che comprendono imipenem più ampicillina oppure ceftriaxone più ampicillina per almeno 8 settimane (IIb, C); d nei pazienti
con sintomatologia insorta da oltre 3 mesi o con PVE è raccomandata una terapia della durata di 6 settimane; e monitorare i livelli sierici degli aminoglicosidi
e la funzionalità renale come indicato in Tabella 13; f il dosaggio pediatrico non deve essere superiore a quello per i pazienti adulti; g nei pazienti allergici ai
-lattamici, monitorare i livelli sierici di vancomicina come indicato in Tabella 13.
può essere presa in considerazione nel caso di trattamenti prolungati
che possono indurre la comparsa di tossicità.
E. faecalis ed E. faecium presentano entrambi un’alta resistenza
alla gentamicina 146 . Una MIC per un aminoglicoside di
oltre 500 mg/l è associata alla perdita dell’azione battericida e
sinergica con gli inibitori della parete cellulare, e in queste situazioni
tali antibiotici non devono essere usati. In alternativa,
è possibile utilizzare la streptomicina che in questi casi si mantiene
attiva. Un’ulteriore opzione descritta recentemente contro
E. faecalis gentamicino-resistente è data dalla combinazione
di ampicillina con ceftriaxone 148 , che agisce in maniera sinergica
nell’inibire le PBP complementari. In altri casi, deve essere
valutata l’opportunità di una somministrazione prolungata di
-lattamici o vancomicina.
La resistenza ai -lattamici e alla vancomicina viene riscontrata
quasi esclusivamente in presenza di E. faecium, ma tenuto
conto della rarità di una duplice resistenza i -lattamici possono
essere impiegati per combattere i ceppi vancomicino-resistenti
e viceversa. Risultati non univoci sono stati riportati con
l’associazione quinupristin-dalfopristin, il linezolid, la daptomicina
e la tigeciclina. Nuovamente, queste opzioni richiedono la
consulenza specialistica dell’infettivologo.
Batteri Gram-negativi
1. Microrganismi del gruppo HACEK
I batteri Gram-negativi del gruppo HACEK sono dei microrganismi
inusuali che necessitano di sistemi di valutazione partico-
e18
lari (vedi anche Sezione C) ed essendo caratterizzati da crescita
lenta i test standard utilizzati per determinare la MIC possono
risultare di difficile interpretazione. Alcuni patogeni del gruppo
HACEK producono -lattamasi e, quindi, l’ampicillina non è
più considerata l’opzione terapeutica di prima scelta. Diversamente,
questi batteri sono sensibili al ceftriaxone, ad altre cefalosporine
di terza generazione ed ai chinoloni – il trattamento
standard prevede ceftriaxone 2 g/die per 4 settimane. Nel caso
di patogeni che non producono -lattamasi, può essere somministrata
ampicillina e.v. (12 g/die in 4-6 dosi) in associazione a
gentamicina (3 mg/kg/die suddivisi in 2-3 dosi) per 4 settimane.
L’uso della ciprofloxacina (2 x 400 mg/die e.v. o 1000 mg/die per
os) non è stato ancora pienamente validato 149,150 .
2. Microrganismi non appartenenti al gruppo HACEK
In una analisi dell’International Collaboration on Endocarditis
(ICE) è stata riscontrata la presenza di batteri Gram-negativi
non appartenenti al gruppo HACEK in 49 su 2761 casi di EI
(1.8%) 151 . Il trattamento raccomandato consiste nell’intervenire
quanto prima chirurgicamente e nell’instaurare una terapia
antibatterica di combinazione a lungo termine (≥6 settimane)
con -lattamici e aminoglicosidi, con l’aggiunta in alcuni casi di
chinoloni o cotrimoxazolo. La determinazione in vitro dell’attività
battericida e il monitoraggio dei livelli sierici degli antibiotici
possono rivelarsi utili. Queste condizioni, in ragione della loro
rarità e gravità, devono essere gestite sulla base delle indicazioni
di uno specialista infettivologo.