Linee guida per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell ...

G Ital Cardiol Vol 11 Suppl 2 al n 10 2010
sistenti (MIC >2 mg/l), ma alcune linee guida ritengono valori di
MIC >0.5 mg/l già indicativi di totale resistenza 3,7,110 . Questi tipi
di streptococchi sono sempre più numerosi. Recenti raccolte di
numerosi ceppi hanno riportano un tasso di relativa e totale resistenza
di oltre il 30% da parte di S. mitis e S. oralis 118,119 , mentre
oltre il 99% degli streptococchi di gruppo D rimane sensibile
alla penicillina. Le linee guida per il trattamento dell’EI da
streptococchi penicillino-resistenti si basano su studi retrospettivi.
In quattro di questi, 47/60 pazienti (78%) sono stati trattati
con penicillina G o ceftriaxone generalmente associati ad
aminoglicosidi, mentre in altri è stata somministrata clindamicina
o aminoglicosidi da soli 120-123 . La maggior parte dei valori
di MIC per la penicillina sono risultati ≥1 mg/l. Cinquanta pazienti
(83%) sono guariti, mentre 10 (17%) sono deceduti, anche
se per cause non correlate alla resistenza batterica ma alle
condizioni cliniche sottostanti 122 . L’esito terapeutico è risultato
simile per la PVE e la NVE 121 . La terapia antibiotica diretta contro
gli streptococchi orali resistenti o sensibili alla penicillina è
quindi qualitativamente simile (Tabella 13), ma nel caso di ceppi
penicillino-resistenti è possibile protrarre il trattamento con
aminoglicosidi per 3-4 settimane, mentre non è raccomandato
un regime terapeutico a breve termine. Negli isolati altamente
resistenti (MIC >4 mg/l) potrebbe essere preferibile utilizzare la
vancomicina, ma esistono pochi dati a riguardo.
Streptococcus pneumoniae, streptococchi -emolitici
(gruppi A, B, C e G)
Con l’avvento degli antibiotici, l’EI da S. pneumoniae è diventata
rara. Associata a meningite nel 30% dei casi 124 , necessita di
particolare attenzione quando sono presenti fenomeni di resistenza
alla penicillina. Il trattamento dei ceppi sensibili alla penicillina
(MIC ≤0.1 mg/l) è simile a quello previsto per gli streptococchi
orali (Tabella 13), ad eccezione del ricorso ad una terapia
a breve termine della durata di 2 settimane, che non è stata
ancora formalmente valutata. Lo stesso dicasi per i ceppi penicillino-resistenti
(MIC >1 mg/l) in assenza di meningite. Quando,
invece, l’endocardite è accompagnata dalla comparsa di
meningite, deve essere evitato l’uso della penicillina a causa
della sua limitata penetrazione nel liquido cerebrospinale, utilizzando
in sostituzione il ceftriaxone o la cefotaxima da sola o
in associazione alla vancomicina 125 .
L’EI da streptococchi di gruppo A, B, C e G, che comprendono
la specie S. milleri (S. constellatus, S. anginosus e S. intermedius),
è piuttosto rara 126 . Gli streptococchi di gruppo A sono tutti
sensibili ai -lattamici, mentre altri sierogruppi possono manifestare
resistenza. In passato l’EI da streptococchi di gruppo B
era associata al periodo peripartum, ma oggi si riscontra anche
in altri soggetti adulti, in particolar modo negli anziani. Gli
streptococchi di gruppo B, C e G e S. milleri possono provocare
la formazione di ascessi che richiedono il trattamento chirurgico
126 . La PVE causata da streptococchi di gruppo B è gravata da
una mortalità molto elevata e viene raccomandato di intervenire
chirurgicamente 127 . Il trattamento antibiotico è simile a
quello previsto per gli streptococchi orali (Tabella 13), tranne
che non è raccomandata una terapia di breve durata.
Streptococchi con variante nutrizionale
Gli streptococchi con variante nutrizionale possono determinare
un decorso prolungato dell’EI, che si associa ad un’elevata incidenza
di complicanze e di insuccesso terapeutico (fino al 40%
dei casi) 128 , spesso a causa del ritardo nel formulare la diagnosi
e nell’instaurare il trattamento. Uno studio recente ha riporta-
e16
to 8 casi trattati con successo mediante penicillina G o ceftriaxone
in combinazione con gentamicina 129 . Sette pazienti presentavano
delle grosse vegetazioni (>10 mm) e sono stati sottoposti
ad intervento chirurgico. Le raccomandazioni relative
all’antibioticoterapia comprendono l’uso di penicillina G, ceftriaxone
o vancomicina per 6 settimane in associazione ad aminoglicosidi
almeno durante le prime 2 settimane.
Staphylococcus aureus e stafilococchi coagulasi-negativi
Il patogeno più frequentemente responsabile di EI acuta a carattere
distruttivo è lo S. aureus, mentre i ceppi CNS sono causa
più comune di prolungate infezioni valvolari (fatta eccezione
di S. lugdunensis e in alcuni casi di S. capitis) 130,131 . La Tabella
14 riassume le raccomandazioni per il trattamento di S. aureus
e CNS meticillino-sensibili e meticillino-resistenti nei pazienti
con EI su valvola nativa o su valvola protesica. È importante
sottolineare che nell’EI da S. aureus restano ancora da dimostrare
in maniera formale gli eventuali benefici derivanti
dall’aggiunta di un aminoglicoside 132,133 , la cui somministrazione
è facoltativa nei primi 3-5 giorni di terapia nella NVE, mentre
è raccomandata nelle prime 2 settimane nella PVE. Nei casi
di EI del cuore destro non accompagnata da complicanze è stato
proposto un trattamento a breve termine della durata di 2
settimane (vedi anche Sezione L), ma tale regime terapeutico
non è applicabile all’EI del cuore sinistro.
La PVE da S. aureus comporta un rischio di mortalità molto
elevato (>45%) 134 , determinando spesso la necessità di un tempestivo
intervento di sostituzione valvolare. Rispetto alla NVE,
questa forma di endocardite si differenzia per la durata complessiva
della terapia, l’uso concomitante e prolungato di un
aminoglicoside e l’aggiunta della rifampicina. La rifampicina
trova il suo razionale d’uso nell’efficacia dimostrata nel trattamento
delle infezioni di protesi ortopediche 135 (in combinazione
con chinoloni) e nella prevenzione di reinfezioni di protesi
vascolari 136 . Nei casi di PVE stafilococcica l’aggiunta di rifampicina
è pratica comune, ma supportata da un basso livello di evidenza
e potenzialmente associata a resistenza batterica, epatotossicità
ed interazioni farmacologiche 137 .
Stafilococchi meticillino- e vancomicino-resistenti
Gli MRSA producono una proteina legante la penicillina (penicillin-binding
protein, PBP) di tipo 2A, caratterizzata da bassa
affinità, da cui dipende la resistenza alla maggior parte dei lattamici.
Inoltre, sono generalmente resistenti ad una moltitudine
di antibiotici al punto che la vancomicina rimane l’unica
opzione terapeutica contro le infezioni severe. Tuttavia, si sono
diffusi ceppi di S. aureus con sensibilità intermedia alla vancomicina
(vancomycin-intermediate S. aureus, VISA) (MIC 4-16
mg/l) o etero-VISA (MIC ≤2 mg/l, con crescita batterica di alcune
sottospecie a concentrazioni più elevate) che hanno portato
a numerosi insuccessi terapeutici 138 . Inoltre, negli ultimi anni
sono stati isolati da pazienti infetti alcuni S. aureus altamente
resistenti alla vancomicina, che hanno comportato la necessità
di sviluppare nuovi approcci terapeutici. Fra questi, la daptomicina
(6 mg/kg/die e.v.), un nuovo antibiotico lipopeptidico, è
stato recentemente approvato per il trattamento dei pazienti
con batteriemia da S. aureus ed EI del cuore destro 139 . Sulla base
dei risultati di alcuni studi osservazionali sembrerebbe che la
daptomicina possa essere presa in considerazione anche nell’EI
del cuore sinistro e risulti efficace contro i batteri meticillino- e
vancomicino-resistenti 140 , ma mancano evidenze definitive a riguardo.
In aggiunta, occorre sottolineare che la daptomicina