Linee guida per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell ...

te test sierologico utilizzando sia l’immunofluorescenza indiretta
sia il metodo immunoenzimatico (enzyme-linked immunosorbent
assay, ELISA), entrambi dimostratisi recentemente
altrettanto utili nel rilevamento degli stafilococchi 84 . L’analisi
immunologica delle urine può permettere di individuare i prodotti
di degradazione dei microrganismi, e l’identificazione
delle specie Legionella con metodo ELISA è stata descritta in associazione
a questa tecnica. L’inclusione di questi metodi all’interno
di criteri diagnostici condivisi deve essere ancora validata
prospetticamente.
4. Tecniche di biologia molecolare
Nei pazienti con EI, la reazione polimerasica a catena (polymerase
chain reaction, PCR) consente di individuare in maniera rapida
ed affidabile quei patogeni inusuali che non sono identificabili
mediante emocoltura 85 . Tale tecnica è stata validata su
tessuto valvolare asportato chirurgicamente in pazienti con
EI 86 . A fronte di alcuni vantaggi, come un’elevatissima sensibilità,
la PCR è gravata da svariati limiti, in ragione del fatto di non
poter essere applicata con sicurezza su campioni di sangue intero,
nonché per il rischio di contaminazione, l’evenienza di risultati
falsi negativi dovuta ad inibitori della PCR presenti nei
campioni clinici, l’impossibilità di ottenere informazioni sulla
sensibilità batterica ai farmaci antimicrobici e la persistente positività
malgrado la remissione clinica. Se al momento dell’esame
anatomo-patologico della valvola asportata la PCR risulta
positiva, questo non è indicativo di insuccesso del trattamento
a meno che anche la coltura valvolare non dia esito positivo. In
realtà, la PCR può rimanere positiva per mesi anche dopo la
completa eradicazione dell’infezione 87,88 . I progressi (come la
disponibilità della PCR quantitativa in tempo reale e la comparazione
di un più ampio spettro di sequenze geniche) 89 unitamente
alla possibilità di utilizzo di altre tecniche emergenti 90
consentiranno di vagliare molti di questi limiti, ma i risultati do-
Tabella 11. Criteri di Duke modificati per la diagnosi di endocardite infettiva (EI) (adattata da Li et al. 94 ).
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Linee guida ESC
vranno ancora essere interpretati attentamente da parte di
uno specialista. Anche se la positività della PCR è stata proposta
come criterio diagnostico maggiore di EI 91 , è difficile che tale
tecnica possa sostituire l’emocoltura quale strumento diagnostico
primario. L’analisi del tessuto valvolare resecato o del
materiale embolico mediante PCR deve essere eseguita nei pazienti
che presentano emocolture negative candidati a chirurgia
valvolare o embolectomia.
Criteri diagnostici e loro limiti
I criteri di Duke 92 , basati sui reperti clinici, ecocardiografici e microbiologici,
mostrano un’elevata sensibilità e specificità (complessivamente
~80%) nella diagnosi di EI. A seguito del ruolo riconosciuto
dalle recenti revisioni alla febbre Q (una comune
zoonosi causata dalla Coxiella burnetii), all’aumentata prevalenza
di infezione da stafilococchi e all’utilizzo diffuso dell’ETE,
sono stati elaborati i cosiddetti criteri di Duke modificati, attualmente
raccomandati per la classificazione diagnostica (Tabella
11) 93,94 . Occorre tuttavia tenere presente che tali modifiche
devono ancora essere formalmente validate e che i criteri
originali erano stati elaborati per classificare i casi di EI negli studi
epidemiologici e nei trial clinici. È chiaro quindi che, non essendo
scevri da lacune, il giudizio clinico rimane fondamentale,
soprattutto in quei contesti dove i criteri modificati mostrano
una minore sensibilità, come nel caso di emocolture negative
o di infezioni che coinvolgono le protesi valvolari o gli elettrocateteri
di PM, o ancora in presenza di EI del cuore destro 95
(specie in situazioni di IVDA).
In sintesi, l’ecocardiografia e le emocolture rappresentano
il caposaldo della diagnosi di EI. In prima istanza deve essere
eseguita l’ETT, ma in definitiva nella maggior parte dei casi di
EI certa o sospetta è necessario eseguire sia l’ETT che l’ETE. I criteri
di Duke sono utili per la classificazione dell’EI ma non possono
essere considerati sostitutivi del giudizio clinico.
CRITERI MAGGIORI
Emocolture positive per EI
• Microrganismi tipici compatibili con EI isolati da due emocolture separate:
- streptococchi viridans, Streptococcus bovis, microrganismi del gruppo HACEK, Staphylococcus aureus; oppure
- enterococchi acquisiti in comunità, in assenza di un focus primario;
oppure
• Microrganismi compatibili con EI isolati da emocolture persistentemente positive:
- almeno due emocolture positive ottenute a distanza di 12h l’una dall’altra; oppure
- tre emocolture o la maggioranza di quattro o più emocolture separate (la prima e l’ultima distanziate da almeno 1h)
oppure
• singola emocoltura positiva per Coxiella burnetii o titolo anticorpale IgG antifase 1 >1:800
Evidenza di interessamento endocardico
• Risultati ecocardiografici positivi per EI
• Vegetazioni – ascessi – nuova deiscenza parziale di protesi valvolare
• Nuova insufficienza valvolare
CRITERI MINORI
• Condizione cardiaca predisponente, uso di droghe per via endovenosa
• Febbre: temperatura corporea >38°C
• Fenomeni vascolari: embolia arteriosa maggiore, infarti polmonari settici, aneurisma micotico, emorragia intracranica o congiuntivale, lesioni di Janeway
• Fenomeni immunologici: glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, positività del fattore reumatoide
• Evidenza microbiologica: emocoltura positiva che non soddisfa i criteri maggiori o evidenza sierologica di infezione attiva da parte di microrganismo compatibile
con EI
La diagnosi di EI è certa in presenza di La diagnosi di EI è possibile in presenza di
2 criteri maggiori, oppure 1 criterio maggiore e 1 criterio minore, oppure
1 criterio maggiore e 3 criteri minori, oppure 3 criteri minori
5 criteri minori