L'esempio del rischio infettivo - Azienda USL Valle d'Aosta
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Sicurezza per operatori e<br />
pazienti<br />
L’esempio <strong>del</strong> <strong>rischio</strong> <strong>infettivo</strong><br />
ANMDO<br />
2006<br />
Pier Angelo Argentero
Contenuti<br />
Il <strong>rischio</strong> <strong>infettivo</strong> nell’ambito <strong>del</strong> problema<br />
degli eventi avversi<br />
Recenti evoluzione <strong>del</strong>la problematica sul<br />
piano descrittivo e preventivo<br />
Relazioni con la tutela <strong>del</strong>la salute dei<br />
lavoratori<br />
Questioni aperte
Perché è necessario un sistema<br />
per la sicurezza?<br />
Motivazioni di legge e di responsabilità<br />
Occorre superare però una visione basata su<br />
obblighi e divieti a favore di una che colga il<br />
vincolo come opportunità per il miglioramento<br />
Evitare sprechi<br />
Aumentare la qualità anche percepita<br />
Far crescere le motiavzioni<br />
Attirare più utenti<br />
Attuando una spirale di miglioramento continuo
Stati Uniti 2001
To Err Is Human<br />
Institute Of Medicine,2001<br />
“When extrapolated to the over 33.6 million<br />
admissions to U.S. hospitals in 1997, the<br />
results of the study in Colorado and Utah imply<br />
that at least 44,000 Americans die each year as<br />
a result of medical errors. The results of the New<br />
York Study suggest the number may be as high<br />
as 98,000.Even when using the lower estimate,<br />
deaths due to medical errors exceed the number<br />
attributable to the 8th-leading cause of<br />
death.More people die in a given year as a<br />
result of medical errors than from motor<br />
vehicle accidents (43,458), breast cancer<br />
(42,297), or AIDS (16,516)”
Patient Safety in American<br />
Hospital<br />
Study Released by HealthGrades<br />
July 2004
methodology includes the following Patient Safety<br />
Indicators:<br />
!• Death in low mortality Diagnostic Related Groups (DRGs)<br />
!• Decubitus ulcer<br />
!• Failure to rescue<br />
!• Foreign body left during procedure<br />
!• Iatrogenic pneumothorax<br />
!• Selected infections due to medical care<br />
!• Post-operative hip fracture<br />
!• Post-operative hemorrhage or hematoma<br />
!• Post-operative physiologic and metabolic derangements<br />
!• Post-operative respiratory failure<br />
!• Post-operative pulmonary embolism or deep vein thrombosis<br />
!• Post-operative sepsis<br />
!• Post-operative wound dehiscence
<strong>Azienda</strong> zienda<br />
5 anitaria<br />
ocale
esident Signs Patient Safety and<br />
uality Improvement Act of 2005
C’è un problema di sicurezza per operatori<br />
e pazienti relativamente al <strong>rischio</strong><br />
<strong>infettivo</strong>?
Worl Alliance for Patient Safety<br />
2005 HAI costs
Impatto in Piemonte<br />
Circa 800.000 ricoveri (1999)<br />
8% di infezioni (7,84): 64.000/anno<br />
1% mortalità/ 640/anno<br />
In UK costo medio 3000 sterline/caso<br />
Costo approssimato 250 -300 milioni di<br />
euro per Piemonte (2004, 6,5 miliardi di<br />
euro di budget totale per la sanità)
La Regione Piemonte<br />
Epidemiologia <strong>del</strong> <strong>rischio</strong> <strong>infettivo</strong> ed<br />
occupazionale
I dati Piemontesi<br />
Prevalenza<br />
Infezioni chirurgiche<br />
Polmoniti<br />
Batteriemie<br />
Siop
PREVALENZA DI HAI (att.ric.)<br />
Pazienti con almeno una HAI: 7.84%<br />
(742 pazienti) (IC 95% 7.25-8.34)<br />
119 pazienti affetti da due HAI<br />
e 18 da tre o più HAI<br />
Escludendo i pazienti in attesa di<br />
trattamento: HAI= 8.16%
ASO/ASL PARTECIPANTI E RISPETTIVI TASSI DI VAP:<br />
PERCENTUALE SU PAZIENTI VENTILATI (BLU) E N° DI VAP<br />
PER 1000 GG DI VENTILAZIONE (ROSSO)<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031
Sorveglianza infezioni chirurgiche<br />
2004 Piemonte. Ernie e Colon<br />
Studio condotto nel periodo settembre 2004-maggio<br />
2005:<br />
in 36 ospedali (54 reparti) di ch. Gen.) 25<br />
OSPEDALI E 35 REPARTI PER ORTOP di 19 ASL 6 AO<br />
INTERVENTI DI ERNIA: identificate 43 infezioni<br />
(incidenza 1%, IC95% 0,7-1,3), comparse in media<br />
dopo 13 giorni dall’intervento (mediana 8, 75° perc.<br />
13).<br />
INTERVENTI AL COLON: identificate 68 infezioni<br />
(incidenza 8,5%, IC95% 6,5-10,4), comparse in<br />
media dopo 12 giorni (mediana 10, 75° perc. 15).<br />
Esiti complessivamente nell’atteso con variabilità tra<br />
i centri
SIOP Tasso annuale di lesioni percutanee per<br />
ospedale (*100 posti letto)Giugno 1999-<br />
Maggio 2001.In rosso la media<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0
Costi per sito di infezione
Per i pazienti<br />
Nuove domande<br />
Nuove tecnologie<br />
Nuove patologie<br />
Conseguente nuova organizzazione tra<br />
libero mercato e controllo pubblico.
SARS<br />
Bird FLU<br />
prion
Patogeni emergenti<br />
Emergenza di nuovi patogeni Ebola virus<br />
in comunità Epatite C<br />
HIV/AIDS<br />
Malattia di Creutzfeldt-Jacob<br />
Cambiamenti epidemiologici in Tubercolosi<br />
comunità<br />
Emergenza di nuovi patogeni Malattia dei legionari<br />
che trovano in ospedale con- Clostridium difficile<br />
dizioni favorevoli alla soprav- Malassezia furfur<br />
vivenza<br />
Cambiamenti nell’assistenza Candida spp<br />
ospedaliera Aspergillus spp.<br />
Stafilococchi coag. Negativi<br />
Pressione antibiotica Enterococchi vancomicina-resist.<br />
Gram-negativi multiresistenti
Biofilm su catetere endotracheale
Lungo degenza, Usa<br />
40% degli americani oltre i 65 anni vi<br />
risiedono per qualche periodo<br />
Infezioni, prevalenza<br />
totale 2,4-32,7%<br />
Urinarie 0,6-21,8%<br />
respiratorie 0,3-3,7%<br />
cute,tessuti 1,0-8,8% Nicolle, 2003 Prev Contr Nosocom Infect
I costi <strong>del</strong>le pratiche inutili<br />
Ospedale di grandi dimensioni<br />
Pazienti chirurgici sottoposti a screening<br />
per HIV,HCV, HBV, VDRL<br />
Costo 10,35, 10,60, 12,20,4,00 euro<br />
Totale circa 37 euro<br />
Stima prudenziale 4.000 interventi<br />
Spesa inutile di circa 148.000 euro/anno
Questa situazione comporta<br />
crescenti problemi medico legali<br />
e responsabilità per i decisori
Tre sentenze <strong>del</strong>la Corte di Cassazione francese <strong>del</strong> 29.6.99<br />
(Sem. Jur. 1999, II/101,38 et raport Sargos)<br />
hanno stabilito i seguenti principi giuridici in materia di infezioni<br />
ospedaliere:<br />
1. Il contratto di assistenza che intercorre tra un paziente e<br />
un’azienda ospedaliera, in materia di infezioni nosocomiali<br />
presuppone, in capo alla stessa, un’obbligazione di sicurezza,<br />
dalla quale l’azienda non può sgravarsi se non dando prova di<br />
una causa diversa <strong>del</strong>l’infezione, imprevedibile ed<br />
incontrastabile.
2. Il medico è tenuto al risarcimento in solido, avendo<br />
anch’egli, nei confronti <strong>del</strong> paziente, un’obbligazione di<br />
sicurezza.<br />
Il Il paziente paziente deve deve soltanto soltanto provare provare di di essere essere stato stato colpito colpito<br />
da da un’infezione un’infezione che che risponde risponde ai ai seguenti seguenti criteri, criteri, stabiliti stabiliti<br />
dal dal Ministero Ministero <strong>del</strong>la <strong>del</strong>la Sanità: Sanità:<br />
-- le le infezioni infezioni ospedaliere ospedaliere sono sono quelle quelle acquisite acquisite all’interno all’interno<br />
di di una una struttura struttura assistenziale assistenziale sanitaria; sanitaria;<br />
-- un’infezione un’infezione è è da da considerarsi considerarsi ospedaliera ospedaliera quando quando era era<br />
assente assente al al momento momento <strong>del</strong> <strong>del</strong> ricovero; ricovero;<br />
-- quando quando lo lo stato stato anteriore anteriore non non è è noto noto l’infezione l’infezione si si<br />
considera considera ospedaliera ospedaliera se se compare compare dopo dopo 48 48 ore ore dal dal<br />
ricovero;<br />
ricovero;
Legge francese n. 303 <strong>del</strong> 4 marzo 2002<br />
(J.O. n. 54 <strong>del</strong> 5.3.2002)<br />
sui diritti dei malati e la qualità <strong>del</strong> sistema sanitario.<br />
Cap. II - Sez. I : Rischi derivanti dal funzionamento <strong>del</strong><br />
sistema sanitario – Principi generali<br />
Art. L. 1142-1: al di fuori dei casi nei quali la loro<br />
responsabilità è connessa al difetto di un prodotto bio-<br />
medico, professionisti <strong>del</strong>la <strong>del</strong>la sanità…… sanità così come tutti gli<br />
ospedali, servizi o organismi i i nei quali vengono svolti atti<br />
individuali di prevenzione, di diagnosi o di cura, non non sono sono<br />
responsabili responsabili per per le le conseguenze conseguenze dannose dannose verificatesi<br />
verificatesi<br />
nell’espletamento di di questi questi atti, atti, salvo salvo che che in in caso caso di di errore.<br />
errore
sono<br />
Gli ospedali, servizi e organismi predetti sono<br />
responsabili responsabili dei dei danni danni derivanti derivanti da da infezioni<br />
nosocomiali, salvo salvo che che essi essi diano diano prova prova di di una una causa causa a a<br />
loro loro estranea. estranea.<br />
Quando non non è è in in discussione discussione la la responsabilità di di<br />
un un professionista, professionista di un ospedale, servizio o<br />
organismo, o di un produttore di bio-medicali, un<br />
incidente medico, un’affezione iatrogena o un’infezione<br />
nosocomiale, dà dà diritto diritto alla alla riparazione riparazione dei dei danni danni<br />
subiti subiti dal dal paziente paziente a a carico carico <strong>del</strong>la <strong>del</strong>la solidarietà<br />
solidarietà<br />
nazionale… nazionale…<br />
./.
… quando tali danni sono direttamente imputabili a<br />
prestazioni di prevenzione, diagnosi e cura e quando hanno<br />
avuto conseguenze anormali sullo stato di salute <strong>del</strong><br />
paziente, tenuto conto <strong>del</strong>la sua prevedibile evoluzione, le<br />
quali presentino un livello di gravità, fissato per decreto e<br />
stimato con riferimento alla perdita di capacità funzionali<br />
e alle conseguenze sulla vita privata e lavorativa, tenendo<br />
conto <strong>del</strong> tasso di invalidità permanente e <strong>del</strong>la durata<br />
<strong>del</strong>l’inabilità temporanea al lavoro. ./.
Art. L. 1142 – 2 :<br />
Dà diritto alla riparazione dei danni a titolo di<br />
solidarietà nazionale un tasso di invalidità permanente<br />
superiore al 25% di uno specifico barème, stabilito per<br />
decreto.<br />
I contratti di assicurazione sottoscritti in applicazione a<br />
queste norme possono prevedere dei massimali di<br />
garanzia.<br />
L’assicurazione degli ospedali, servizi e organismi copre<br />
per la responsabilità civile i loro dipendenti che agiscano<br />
nei limiti dei compiti loro affidati, ancorchè essi<br />
dispongano di autonomia nell’esercizio <strong>del</strong>l’arte medica.
ap. II - Sez. II: procedure di composizione amichevole<br />
n caso di incidenti medici, affezioni iatrogene o infezioni<br />
osocomiali.<br />
rt. L. 1142 – 4: le vittime di un danno imputabile ad<br />
n’attività di prevenzione, diagnosi e cura, o i suoi aventi<br />
iritto, o il rappresentante legale devono devono essere essere<br />
nformati nformati dal dal professionista, dall’ospedale, dall’ospedale, dai dai<br />
ervizi ervizi o o dall’organismo coinvolti coinvolti sulle sulle circostanze<br />
circostanze<br />
le le cause cause di di questo questo danno. danno.<br />
uesta informazione deve essere data al più tardi entro entro i i<br />
uindici uindici giorni giorni seguenti seguenti la la scoperta scoperta <strong>del</strong> <strong>del</strong> danno, danno o o la la<br />
ichiesta ichiesta espressa espressa dagli dagli aventi aventi diritto, diritto nel corso di un<br />
olloquio durante il quale la persona può farsi assistere da<br />
n medico, o da altra persona di sua scelta.
TERVENTI ATTI A DIMOSTRARE UN COMPORTAMENTO<br />
ERITO, PRUDENTE E DILIGENTE NEI CONFRONTI DELLE<br />
FEZIONI NOSOCOMIALI<br />
ATTIVAZIONE DI UN UFFICIO DI RISK<br />
MANAGEMENT<br />
ATTIVAZIONE DI UN COMITATO DI CONTROLL<br />
DELLE INFEZIONI<br />
ATTIVAZIONE DI UN SISTEMA DI<br />
INFORMAZIONE /EDUCAZIONE AGLI UTENTI
3. I RISCHI DEVONO ESSERE DICHIARATI<br />
All’accoglimento in ospedale, come già si deve fare, ex<br />
lege, per la raccolta <strong>del</strong>l’informazione/consenso<br />
all’emotrasfusione e per la tutela <strong>del</strong>la privacy,<br />
anche per le infezioni ospedaliere si dovrebbe far<br />
sottoscrivere ad ogni paziente un modulo,<br />
nel quale portare alla conoscenza <strong>del</strong> paziente il <strong>rischio</strong><br />
di contrarre un’infezione ospedaliera nel corso <strong>del</strong>la<br />
degenza e la correlata eventualità di cure aggiuntive<br />
rispetto a quelle motivate dalla malattia di base,<br />
nonché la possibilità di sequele temporanee e<br />
permanenti, dipendentemente dalla natura <strong>del</strong>l’agente<br />
patogeno, dalla risposta immunitaria e da concomitanti<br />
fattori di maggior suscettibilità individuale.
L’esempio di Bologna<br />
Una sieroconversione riconosciuta anche se<br />
la lesione non fu denunciata (testimonianze)<br />
Il nesso di causalità stabilito sulla base di<br />
probabilità (la lesione sieroconverte<br />
raramente ma più frequentemente che in<br />
seguito ad altre esposizioni)<br />
La responsabilità non eliminata dal fatto che<br />
fossero state diffuse linee guida e che il<br />
comportamento fosse stato indicato come<br />
non appropriato<br />
Notare che comunque la difesa esprime il<br />
fatto che l’effettiva conoscenza non fosse
La responsabilità alla azienda data per<br />
mancanza di vigilanza sulla realizzazione di un<br />
atto comune (rincappucciare) conosciuto e<br />
quindi prevedibile.A nulla vale che sia stato<br />
detto di non praticarlo..<br />
Un concorso di colpa poco riconosciuto (in<br />
funzione <strong>del</strong>la non conoscenza <strong>del</strong> paziente<br />
fonte)<br />
Un elevato indennizzo.
Per gli operatori<br />
I vecchi rischi riemergenti<br />
AIDS e dintorni
Infezioni e personale<br />
Infezione Pz–Pers.. Pers-Pz<br />
Varicella alto-medio alto-medio<br />
Rosolia medio Medio<br />
Rotavirus medio medio<br />
RSV medio medio<br />
Parvovirus medio ?<br />
Pertosse medio medio<br />
Wenzel, Prevention and Control of hospital Infections,1997
Infezioni e personale<br />
Infezione Pz–Pers.. Pers-Pz<br />
Tubercolosi basso / alto basso / alto<br />
Meningite M. raro ?<br />
Influenza medio medio<br />
HIV basso basso<br />
Epatite B basso raro<br />
Epatite C basso ?<br />
Wenzel, Prevention and Control of hospital Infections,1997
vious<br />
Pre<br />
Volume 336:178-185<br />
January 16, 1997 Number 3 Next<br />
Transmission of Hepatitis B to Patients from Four Infected<br />
Surgeons without Hepatitis B e antigen<br />
The Incident Investigation Teams and Others<br />
ckground Transmission of hepatitis B virus (HBV) to patients by infected surgeons who carry<br />
patitis B e antigen (HBeAg) has been documented repeatedly. In the United Kingdom HBeAgsitive<br />
surgeons are not permitted to perform certain procedures that carry a risk that patients<br />
ight be exposed to the blood of a health care worker. There are no practice restrictions for carrier<br />
hepatitis B surface antigen without detectable HBeAg, unless transmission has been<br />
monstrated. Methods In four unconnected cases of acute hepatitis B, surgery was identified as a<br />
ssible source, so we tested the surgical teams for serologic markers of HBV infection. In each<br />
se a surgeon was found to be infected with the virus. HBV DNA was amplified by a nested<br />
lymerase chain reaction from serum from the four infected surgeons and the four patients, and<br />
ect nucleotide sequencing of two regions of the HBV genome was performed. Alternative source<br />
infection were ruled out. Other patients on whom three of the surgeons had recently performed<br />
ocedures were offered testing. Results All four surgeons were carriers of HBV, but none had<br />
tectable serum HBeAg. The nucleotide sequences of HBV DNA from the surgeons were<br />
istinguishable from those from the corresponding patients. The screening of other exposed<br />
tients identified at least two other patients who had probably acquired hepatitis B<br />
fection from one of these surgeons. Conclusions Surgeons who are carriers of HBV without
The 1990 Florida Dental Investigation<br />
The Press and the Science<br />
Carol A. Ciesielski; Donald W. Marianos; Gerald Schochetman; John J. Witte; and Harold W. Jaffe<br />
1 December 1994 | Volume 121 Issue 11 | Pages 886-888<br />
Since human immunodeficiency virus (HIV) transmission from a dentist to six of<br />
his patients was first reported in 1990 by the Florida Department of Health and<br />
Rehabilitative Services and the Centers for Disease Control and Prevention,<br />
controversy and speculation have surrounded the investigation of that case.This<br />
controversy has been fueled by the inability to determine exactly how the<br />
transmissions occurred. Many theories have appeared in the media and have<br />
led to confusion and uncertainty about the facts of this investigation.<br />
Recently, a magazine article and a newspaper article, as well as a segment on<br />
the television newsmagazine "60 Minutes," presented information that was<br />
largely based on findings by investigators hired as part of private litigation and<br />
that cast doubt on the conclusion that the patients had been infected by the<br />
dentist.However, these reports omitted pertinent epidemiologic and laboratory<br />
evidence that shows that no other sources of HIV infection could be documented<br />
for the six dental patients. The scientific evidence indicates that<br />
the Florida dentist transmitted HIV to six of his patients.
Rischio Biologico Ed Operatori<br />
Sanitari<br />
Gli operatori sanitari hanno un <strong>rischio</strong><br />
maggiore ma di limitata entità (+40%) di<br />
contrarre malattie rispetto agli altri<br />
lavoratori.Gli ospedalieri sono a maggior<br />
<strong>rischio</strong> rispetto agli altri.<br />
Wenzel, Prevention and control of hospital Infections,1997.
nfortuni percutanei: andamento de<br />
asso annuale/100 dipendenti nei 3<br />
nni.<br />
egione Piemonte.1999-2002<br />
Tasso/100 dipendenti<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
5,96<br />
4,72 4,64<br />
1999/2000 2000/2001 2001/2002<br />
Anno
Rischio di sieroconversione<br />
Siop 1999 - 2000<br />
160-170 esposizioni / anno HCV: 2 conversioni<br />
21 esposizioni / anno HIV : 0 conversioni<br />
23 esposizioni /anno HBV: 0 conversioni<br />
Atteso dati Siroh sieroconversioni<br />
Atteso dati (Siop)<br />
HCV (0.43%) 1 ogni 1,5 anni circa (0.61%)<br />
HIV (0,31%) 1 ogni 15 anni<br />
HBV (0,55%) 1 ogni 10 anni
Gestione intraospedaliera <strong>del</strong><br />
personale HBsAg o anti HCV positivo<br />
Test sierologici pre assuntivi per chi<br />
pratica attività invasive.<br />
No alla ripetizione<br />
Ricerca di HBsAg e quindi HBeAg<br />
Ricerca di anti HCV e, quindi, di HCV RNA<br />
Consensus Conference Roma ISS 1999
Le possibili risposte<br />
Può esistere contenimento <strong>del</strong>la spesa<br />
senza politica <strong>del</strong>la qualità assistenziale?
% spesa pubblica sul PIL<br />
% sul PILspesa pubblica sanitaria1960-<br />
2000<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1960<br />
1970<br />
1980<br />
1990<br />
1992<br />
1994<br />
anni<br />
1996<br />
1998<br />
2000<br />
Australia<br />
Canada<br />
Francia<br />
Germania<br />
Grecia<br />
Ungheria<br />
Italia<br />
Giappone<br />
Messico<br />
Olanda<br />
Spagna<br />
Svizzera<br />
Svezia<br />
Usa<br />
U.K.
Infezioni ospedaliere<br />
scenario anni 2000<br />
Sistema sanitario spesso più costoso (USA:<br />
14% <strong>del</strong> PIL in crescita, Italia circa 6%, in<br />
calo anni ’90.<br />
Meno ospedali e più piccoli, degenze brevi<br />
(5,3 in Usa, 9,1 nel 1995 in Italia),<br />
contrazione o stabilità dei ricoveri, calo<br />
<strong>del</strong>le giornate di degenza (-36% USA, -45%<br />
in Italia 1975-1995)<br />
Più ICU, più lungodegenze, riabilitazioni,<br />
domiciliare.
Managed care<br />
obiettivi<br />
Controllare l’incremento dei costi<br />
attraversp la crescita <strong>del</strong>l’efficienza ed il<br />
coordinamento al fine di ridurre l’uso<br />
inappropriato o non necessario di risorse<br />
Aumentare l’accesso alle misure<br />
preventive e mantenere o sviluppare la<br />
qualità <strong>del</strong>l’assistenza<br />
Miller e Luft, 1994
A D I<br />
Mo<strong>del</strong>lo controllo infezioni<br />
RIABILITAZIONE<br />
I. C.<br />
LUNGODEGENZA<br />
OSPEDALE<br />
AMBULATORIO<br />
Jarvis-CDC-4th<br />
International Conference,<br />
Atlanta 2000
g 3. Structure of the modern infection control<br />
rogram. Staff has diversified from the earlier<br />
ructures; success results from the action of a<br />
ultidisciplinary team approach.
I programmi di prevenzione sono efficaci<br />
e rispondono a logiche di efficienza?
PAP test ogni<br />
3 anni<br />
Mammografia<br />
50-65 anni<br />
Programma di<br />
controllo HAI<br />
Tentativi di analisi economica…<br />
Costo per anno di vita salvato<br />
14300 $<br />
90100 $<br />
1786-7143 $<br />
(Wenzel 1995)
Tentativi di analisi economica…<br />
(Wilcox 2000)<br />
Una ICN costa 25000 £/anno;<br />
una ampia epidemia di MRSA 400000 £, una SSI 1000<br />
2000 £ e un caso di diarrea da Cl.difficile 4000 £<br />
Il salario di una ICN è recuperato evitando 17 SSI o 6<br />
casi di Cl.difficile o la diffusione di MRSA
Gli Strumenti
Funzioni <strong>del</strong>l’ospedale (JCAHO,<br />
1998)<br />
• Diritti dei pazienti<br />
• Valutazione pazienti<br />
• Assistenza pazienti<br />
• Educazione<br />
• Continuità <strong>del</strong>le cure<br />
• Crescita <strong>del</strong>la<br />
performance<br />
organizzativa<br />
• Leadership<br />
• Gestione<br />
<strong>del</strong>l’ambiente<br />
• Gestione <strong>del</strong>le risorse<br />
umane<br />
• Gestione informazioni<br />
• Sorveglianza e<br />
controllo <strong>del</strong>le infezioni<br />
• Management<br />
• Organizzazione<br />
generale<br />
• Staff medico<br />
• Assistenza<br />
infermieristica
STANDARD Standards<br />
The organization uses a coordinated process to reduce the risks o<br />
endemic IC.1 and epidematic nosocomial infections in patients and health care<br />
workers<br />
The infection control process is managed by one or mode qualified<br />
individuals IC.2<br />
Case findings and identification of demographically important<br />
nosocomial infections provide surveillance data<br />
IC.3 The hospital reports, when appropriate, information about infection<br />
both internally and to public health agencies<br />
IC.4 The hospital takes action to prevent or reduce the risk of nosocomi<br />
infections in patients, employees, and visitors<br />
IC.5 The hospital takes action to control outbreaks of nosocomial<br />
infections when they are identified<br />
IC.6 The hospital’s infection control process is designed to lower the risk<br />
and to impove the (proportional) rates or (numerical) trends of<br />
epidemiologically significant infections<br />
Management systems support the infection control process<br />
The infection control process includes at least one activity aimed at<br />
.6.1<br />
.6.2
Surveillance, Surveillance<br />
Surveillance, prevention et etcontrole controle du risque infectieux (SPI)<br />
L’établissement initie et met en oeuvre une politique coordonnée de maitrise du<br />
que infectieux chez les patients et les professionnels<br />
La politique de maitrise du risque infectieux associe dans sa definition et sa mise en<br />
uvre les instances et les professionnels concernés<br />
Le programme de lutte contre le risque infectieux associe les professionnels<br />
mpétents<br />
Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte une surveillance<br />
Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des actions de<br />
évention<br />
Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des dispositions sur le<br />
n usage des antibiotiques en vue de maitriser la résistance bactérienne<br />
Un programme de prevention et de prise en charge des infections touchant les<br />
ofessionnels, établi en collaboration avec la medecine du travail, est élaboré<br />
Le risque infectieux lié à l’utilisation des dispositifs médicaux et équipements à<br />
age multiple est maitrisé<br />
Le risque infectieux lié à l’environnement est maitrisé<br />
. Des procédures concernant la manipulation, le stockage, la préparation et la<br />
stribution des aliments sont mises en oeuvre<br />
. La réalisation et l’efficacité du programme de prévention et de maitrise du risque
L’evoluzione degli standard
Il metodo<br />
L’esempio <strong>del</strong>la 626<br />
L’accreditamento e la Joint Commission
JCAHO 2005 Long Term Care<br />
Standard
JCAHO 2005 Long Term Care<br />
Standard
Quali priorità di intervento<br />
dall’analisi dei rischi?<br />
Mani<br />
Resistenze<br />
Setting extraospedalieri<br />
QA
Prospettive Dei Programmi Di<br />
Prevenzione 2005<br />
Infection control and quality health care in the new<br />
millennium: current challenges and future<br />
perspectives-2005<br />
Battle(s) against multiresistant<br />
organismsAntimicrobial control<br />
Patient profile-based infection prevention<br />
New materials<br />
Emerging pathogens<br />
Computerized patient record/data mining<br />
Evidence-based recommendations for infection<br />
control and prevention
Prospettive Dei Programmi Di<br />
Prevenzione 2005<br />
New challenges Transgenic therapy<br />
Massive and complete immunosuppression<br />
Xenotransplantation<br />
Prions-related issues SARS, H5N1, H7N7<br />
Cost constraints<br />
New health care <strong>del</strong>ivery systems<br />
Health care worker behavior and modification
Diffusione per regione degli ospedali che hanno<br />
contemporaneamente il CIO, l’ICI e un medico<br />
referente (solo se effettivamente attivi)<br />
Media nazionale 21%<br />
50%
Quale organizzazione a<br />
supporto?<br />
Il quadro europeo<br />
Il quadro italiano<br />
Il quadro piemontese<br />
Il medico competente<br />
Il quadro legislativo di responsabilità
Inghilterrra<br />
Gruppo di coordinamento centrale.Ruolo PHLS.<br />
Già da alcuni anni sono presenti 15 Requisiti<br />
all’interno <strong>del</strong> tema <strong>del</strong> controllo degli<br />
ospedali.(Control Assurance): I Trust (ospedali)<br />
devono dimostrare di soddisfare i requisiti .<br />
Tra questi 15 requisiti (sovrapponibili ai Piemontesi)<br />
ve ne uno che chiede di attivare indicatori che<br />
mostrino una crescita nelle attività di prevenzione.<br />
Sono organizzati in 3 livelli: struttura, processo,<br />
esito.Per indicatore viene inteso, in forma estensiva,<br />
un mezzo per valutare l’efficienza, l’efficacia,<br />
l’affidabilità e la completezza <strong>del</strong> sistema di gestione.<br />
Viene suggerito un processo di scelta degli indicatori<br />
che consideri l’analisi <strong>del</strong> <strong>rischio</strong> interno all’ospedale.<br />
In forma partecipata
Gruppo multiprofessionale e multidisciplinare<br />
di coordinamento (numeroso, circa 20<br />
persone) che si riunisce almeno 3-4 volte<br />
anno e pubblica verbali.esiste un Project<br />
Group con compiti di<br />
Valutazione <strong>del</strong> management <strong>del</strong> processo<br />
negli ospedali, supporto tecnico,<br />
controllo applicazione misure di isolamento,<br />
formazione ed audit
Galles<br />
Per il 2005 viene chiesto la stesura di un<br />
programma di attività per ogni ospedale<br />
Forte attività ispettiva.Gli ospedali sono<br />
invitati a pubblicare sul proprio sito web i<br />
programmi di attività.Presenti attività di<br />
supporto: consulenze, pacchetti di<br />
formazione, linee guida.Il mo<strong>del</strong>lo di piano<br />
di attività contiene obiettivi, responsabilità,<br />
indicatori di verifica
Francia<br />
Una recente circolare definisce gli obiettivi e<br />
gli strumenti per il 2005-2008.<br />
5 aree di intervento prioritarie<br />
Adattare le strutture organizzative (in<br />
particolare les equipes operationelle)<br />
Migliorare le pratiche preventive<br />
Ottimizzare l’uso dei dati di sorveglianza<br />
Sviluppare una informazione ai pazienti<br />
circa il <strong>rischio</strong> <strong>infettivo</strong> in ospedale<br />
Promuovere l’attività di ricerca
Francia<br />
Lo strumento operativo è una circolare <strong>del</strong><br />
13.12.2004 in cui si chiede ai Responsabili<br />
di Ospedale<br />
1. Attivare indicatori di struttura, di<br />
processo, di esito<br />
2. consolidare le strutture organizzative di<br />
appoggio ai programmi<br />
3. aprire le politiche preventive ai settori<br />
extra ospedalieri<br />
4. unire le risorse disponibili ai diversi<br />
livelli organizzativi
Francia<br />
ottenere il 100% degli ospedali con un attiva<br />
struttura operativa di igiene ospedaliera<br />
ottener un raddoppio <strong>del</strong> consumo di soluzioni<br />
idroalcoliche nel 75% degli ospedali<br />
75% degli ospedali realizzano formali audit di<br />
rispetto <strong>del</strong>le misure preventive<br />
riduzione <strong>del</strong> 25% <strong>del</strong> tasso di MRSA nel 75% degli<br />
ospedali francesi entro il 2008<br />
100% degli ospedali con attività chirurgica effettua<br />
una sorveglianza per disciplina di una pratica<br />
chirurgica tracciante<br />
100% di compliance alla notifica <strong>del</strong>le infezioni<br />
ospedaliere sentinella (non ben precisate nel<br />
documento)<br />
100% degli ospedali ha una Commissione per gli<br />
agenti antimicrobici, ha protocolli per il loro uso ed
Francia.In dettaglio le azioni<br />
richieste riguardano, tra l’altro<br />
vigilanza sul permanere di requisiti<br />
organizzativi (equipe etc)<br />
assicurare la cooperazione tra<br />
ospedali<br />
costruzione un nuovo Comitato<br />
nazionale<br />
promozione di raccomandazioni e<br />
valutazione applicazione<br />
sviluppare a livello locale, regionale,<br />
nazionale un programma di audit<br />
assicurare la formazione
Organisation of of Hospital Infection Control in inFrance France<br />
ational level<br />
C.CLIN<br />
Sud-Est<br />
egional level<br />
C.CLIN<br />
Est<br />
HOSPITALS<br />
CLIN<br />
ospital (or inter-hospital) level<br />
C.T.I.N<br />
.<br />
C.CLIN<br />
Paris-Nord<br />
C.CLIN<br />
Ouest<br />
Activities:<br />
•<br />
Surveillance<br />
• Nosobase<br />
• Training<br />
• Epidemic<br />
investigation<br />
C.CLIN<br />
Sud-Ouest<br />
•<br />
Gui<strong>del</strong>ines<br />
• Online<br />
service
Australia<br />
In primo luogo le attività di prevenzione <strong>del</strong> <strong>rischio</strong><br />
<strong>infettivo</strong> sono parte integrale <strong>del</strong>le attività di qualità e<br />
risk management.<br />
omponenti fondamentali <strong>del</strong>la strategia sono:<br />
presenza di programmi negli ospedali<br />
sviluppo di progetti per il lavaggio mani (alcool etc)<br />
crescita <strong>del</strong>l’adesione alle linee guida proposte<br />
dall’autorità sanitaria<br />
monitoraggio e riduzione <strong>del</strong>le resistenze microbiche<br />
crescita <strong>del</strong>la sorveglianza ambientale e relativa agli<br />
standard di pulizia<br />
Non viene più richiesto (2006) di comunicare il piano di<br />
azione strategico <strong>del</strong>l’ospedale.
ECDC, 2005<br />
Thursday 26 May 2005<br />
The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)<br />
Management Board confirmed today that the Centre will be located in the<br />
Tomteboda Skola on the Karolinska campus in Solna.
WHO Raccomandazioni
WHO Strategie Europa 2005<br />
Pittet D.,Infect the Lancet,5,april , 2005
Una rete regionale ben<br />
strutturata<br />
30 ASL/AO (19487 letti nel<br />
60 ICI (1: 308 pl)<br />
22 Strutture semplici<br />
2004)<br />
5 Strutture Complesse<br />
(4 <strong>infettivo</strong>logi,1 M.lavoro,1<br />
Medicina)
Conclusioni
Discussione<br />
La prevenzione Hai è un problema di efficacia<br />
dei trattamenti e di efficienza <strong>del</strong> sistema.<br />
Le infezioni possono essere ridotte<br />
I programmi di prevenzione hanno metodologie<br />
di approccio comuni (Risk management, HAI,<br />
626) basati sull’analisi e gestione dei<br />
rischi.Richiedono avanzati sistemi informativi<br />
(es.Avversi eventi )<br />
Devono essere gestiti da persone qualificate ed<br />
integrate (Dirigente, equipe, ruolo Dipartimenti)<br />
Devono essere integrate nelle attività di una<br />
struttura sanitaria che governa correttamente le<br />
diverse funzioni.
Discussione 2<br />
Le strutture che governano il processo non<br />
possono avere una dimensione ospedaliera ma<br />
di azienda (staff Direzione generale?)<br />
Bisogna integrare le attività di tutela <strong>del</strong> <strong>rischio</strong><br />
occupazionale con quelle di prevenzione Hai<br />
(Cio?Commissione 626?)<br />
Che ruolo vogliamo dare al medico specialista in<br />
Igiene? (nuova scuola specialità)<br />
Ruolo <strong>del</strong> medico competente: tutela operatori o<br />
anche pazienti?Il caso degli HCV positivi
Discussione 3<br />
Che rapporti tra Risk management e<br />
prevenzione <strong>rischio</strong> <strong>infettivo</strong>?<br />
La regione esercita un ruolo centrale di<br />
promozione e verifica<br />
Incentivi decisori<br />
organizzazione<br />
Linee guida ed audit<br />
Sorveglianza<br />
formazione
Gasparazzo in Sanità?
Siate trasparenti<br />
Parlate al cellulare
La valutazione<br />
Struttura, processo ed esito<br />
Se gli esiti sono difficilmente valutabili è<br />
ragionevole governare i processi (ospedali<br />
piccoli)<br />
La sorveglianza come strumento di<br />
valutazione.
Un Sistema Di Indicatori<br />
Chiaramente identificati<br />
(numeratore/denominatore)<br />
Facili da rilevare<br />
Sensibili (focalizzati su reparto e<br />
esposizione a fattore di <strong>rischio</strong>)<br />
Applicabili in tutta la struttura
Esempi Di Indicatori<br />
Durata <strong>del</strong>la profilassi antibiotica in<br />
interventi selezionati<br />
Frequenza di punture accidentali<br />
Frequenza di MRSA<br />
Infezioni polmonari in ICU per 1000 gg di<br />
ventilazione assistita<br />
Frequenza
Quale prevenzione?
3. I RISCHI DEVONO ESSERE DICHIARATI<br />
in questo modulo dovrebbero essere anche fornite precise<br />
istruzioni/raccomandazioni sui comportamenti e sulle<br />
misure che anche il paziente deve adottare, nel proprio e<br />
altrui interesse, per contenere quanto possibile questo<br />
<strong>rischio</strong>.<br />
dovrebbe essere inoltre chiaramente esplicitato che si<br />
tratta di un <strong>rischio</strong> che, su scala internazionale, allo<br />
stato non è completamente eliminabile.
Quale prevenzione?
On economic impact<br />
12. In the United Kingdom, additional<br />
hospitalization, litigation claims and hospitalacquired<br />
infections – 15% of which may be avoidable –<br />
cost about US$ 6 billion a year, in<br />
addition to an estimated potential liability of US$<br />
4.3 billion for existing and expected<br />
claims12.<br />
13. Preventable adverse events in the USA<br />
including lost income, disability and medical