LEZIONE sui TUMORI CUTANEI - Aulett@'99

UNIVERSITA’ DI PALERMO
C.I. SPECIALITA’ MEDICO CHIRURGICHE II
CORSO DI CHIRURGIA PLASTICA
TUMORI CUTANEI MALIGNI
Prof. Adriana Cordova
2010/2011

ANATOMIA DELLA CUTE
• Strato superficiale: EPIDERMIDE
• Strato profondo: DERMA, IPODERMA
• Annessi Cutanei: GHIANDOLE, PELI, UNGHIE

POPOLAZIONI CELLULARI
DELL’EPIDERMIDE
• CHERATINOCITI: Strato Corneo
• MELANOCITI
• C. di LANGERHANS
• C. di MERKEL
“ Lucido
“ Granuloso
“ Spinoso
“ Basale

• CELLULE DENDRITICHE
• SINTESI DI MELANINA
• SEDE: STRATO BASALE
MELANOCITI

CELLULE DI LANGERHANS
• SONO MACROFAGI A LOALIZZAZIONE EPIDERMICA
• FORMA DI BACCHETTA O DI RACCHETTA
• GRANULI DI LANGERHANS NEL CITOPLASMA

CELLULE DI MERKEL
• UNITA’ RECETTORIALI SENSITIVE IN INTIMO RAPPORTO
CON LE TERMINAZIONI NERVOSE INTRAEPIDERMICHE
• GRANULI CITOPLASMATICI CONTENENTI NEUROPEPTIDI
• STRATI PROFONDI DELL’EPIDERMIDE

DERMA
• SUPERFICIALE O PAPILLARE
• MEDIO
• PROFONDO

ELEMENTI COSTITUTIVI DEL DERMA
• FIBRE: Elastiche
Collagene
Reticolari
• SOSTANZA FONDAMENTALE
• CELLULE PROPRIE DEL DERMA: Fibrociti
Fibroblasti
• CELLULE MIGRATE NEL DERMA: Istiociti
C. Ematiche
• VASI SANGUIGNI E LINFATICI
• TERMINAZIONI NERVOSE

PRINCIPALI ONCOTIPI A LOCALIZZAZIONE CUTANEA
CHERATINOCITI
Epiteliomi
BASO SPINO
CELLULARI CELLULARI
C. DI MERKEL
MERKELIOMA
C.ANNESSIALI
CHERATO-
ACANTOMA
Carcinomi
ANNESSIALI
(Ca. eccrino,
sebaceo,
apocrino etc.)
MELANOCITI
Melanoma

CARCINOMA BASOCELLULARE
• 50-70% della patologia oncologica nella razza bianca
• E’ una neoplasia ad aggressività locale
• Non è dimostrata la possibilità di metastasi a distanza
• E’ dimostrata l’infiltrazione attraverso zone di minore
resistenza (forami di emergenza e guaine dei nervi)

FATTORI PREDISPONENTI PER IL
CARCINOMA BASOCELLULARE
• Sesso MASCHILE
• Età V-VI DECADE
• Razza Caucasica FOTOTIPO I –III
• Fattori Comportamentali FOTOESPOSIZIONE
• Predisposizione Genetica GENODERMATOSI
(Xeroderma Pigmentoso, S. di
Gorlin Golz, Epidermodisplasia
Verruciforme)

VARIETA’ CLINICHE DI
CARCINOMA BASOCELLULARE
1. BASALIOMA NODULARE
2. BASALIOMA PIGMENTARIO
3. BASALIOMA SUPERFICIALE
4. BASALIOMA INFILTRANTE
5. BASALIOMA MORFEIFORME
6. BASALIOMA MULTICENTRICO

ASPETTI ISTOLOGICI DEL
CARCINOMA BASOCELLULARE
• BASALIOMA SOLIDO
• “ ADENOIDEO
• “ CISTICO
Forme Espansili

ASPETI ISTOLOGICI DEL
CARCINOMA BASOCELLULARE
• BASALIOMA INFILTRANTE
• “ ANAPLASTICO
• “ METATIPICO
Forma Infiltrante

CARCINOMA BASOCELLULARE
FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO
• INSORGENZA >2 aa.
• DIMENSIONI > 2cm.
CLINICI
• CONTIGUITA’ CON ZONE DI MINORE RESISTENZA
(NERVI E LORO FORAMI DI EMERGENZA, BULBO
OCULARE)

CARCINOMA BASOCELLULARE
FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO
• SCLERODERMIFORME
• ANAPLASTICO
• METATIPICO
ISTOLOGICI
• INFILTRAZIONE PERINEURALE

TRATTAMENTO DEL
CARCINOMA BASOCELLULARE
• CHIRURGIA TRADIZIONALE
• ESCISSIONE A 2-3 mm NELLE
FORME NODULARI
• ESCISSIONE A 6-10 mm NELLE
FORME ULCERATE O
SCLERODERMIFORMI
MOHS MICROGRAPHIC SURGERY
(MMS)
ESCISSIONI SEQUENZIALI DI SEZIONI
TANGENZIALI DI TUMORE, CHE
VENGONO FISSATE A FREDDO E
CONTROLLATE AL MICROSCOPIO

CARCINOMA SPINOCELLULARE

FATTORI PREDISPONENTI PER IL
CARCINOMA SPINOCELLULARE
• Sesso MASCHILE
• Età V-VI DECADE
• Razza Caucasica FOTOTIPO I –III
• Fattori Comportamentali FOTOESPOSIZIONE
• CUTE PRECEDENTEMENTE DANNEGGIATA: RADIODERMITE,
CICATRICI DA USTIONE, CONDILOMI GIGANTI,
LEUCOPLACHIE ETC.

VARIETA’ CLINICHE DI
CARCINOMA SPINOCELLULARE
1. NODULARE
2. VEGETANTE
3. ULCERATO
4. INFILTRANTE
5. VERRUCOSO

CARCINOMA CUNICULATUM
• 1954: Aird lo descrive per la prima volta
• 1976: Brownstein e Shapiro ne dimostrano
l’appartenenza al gruppo dei carcinomi
verrucosi

CARCINOMA SPINOCELLULARE
FATTORI DI RISCHIO PER L’INSORGENZA DI
METASTASI
CLINICI
• SEDE: MUCOSE, LIMITE TRA CUTE E MUCOSA
• DIMENSIONI: > 2cm.

CARCINOMA SPINOCELLULARE
FATTORI DI RISCHIO PER L’INSORGENZA DI
METASTASI
ISTOLOGICI
• ELEVATA PERCENTUALE DI CELLULE
INDIFFERENZIATE (GRADI DI BRODERS)
• SPESSORE > 6mm O INFILTRAZIONE DELLO
STRATO MUSCOLARE
• ASSENZA DI VALLO LINFOCITARIO

CARCINOMA SPINOCELLULARE
DIFFUSIONE METASTATICA
VIA LINFATICA
• LINFONODI REGIONALI
VIA EMATICA
• POLMONI
• OSSA
• ENCEFALO

CARCINOMA SPINOCELLULARE
TRATTAMENTO
• EXERESI RADICALE A 6 – 10 mm DAL MARGINE
• VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO CLINICI ED
ISTOLOGICI
• STADIAZIONE ONCOLOGICA
• LINFONODO SENTINELLA (?)
• LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA O TERAPEUTICA
• STRETTO FOLLOW-UP ONCOLOGICO

MERKELIOMA

• Sesso
• Età
• Razza
MERKELIOMA
FATTORI PREDISPONENTI
• ANOMALIE CITOGENETICHE (DELEZIONE O
TRASLOCAZIONE DEL CROMOSOMA 1p36)
Femminile
VII DECADE
FOTOTIPO I –III

MERKELIOMA
CARATTERISTICHE CLINICHE
• Non possiede caratteristiche cliniche
peculiari che ne permettano la diagnosi
clinica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Carcinoma Basocellulare
• Carcinoma Spinocellulare
• Lesioni cutanee benigne infiammatorie e non

TRATTAMENTO DEL MERKELIOMA
• ESCISSIONE RADICALE
• LINFONODO SENTINELLA
• LINFOADENECTOMIA
PROFILATTICA O
TERAPEUTICA
• FOLLOW UP ONCOLOGICO

MELANOMA CUTANEO

SEDE
COMPLESSITA’ DEL
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
FATTORI PROGNOSTICI DI
RISCHIO

FATTORI PROGNOSTICI DI RISCHIO
NEL MELANOMA PRIMARIO
CLINICI
Ulcerazione
Dimensioni
Sede
ISTOLOGICI
Spessore di Breslow
Livello di Clark
Atipie e n. di mitosi
Infiltrato linfocitario

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
MELANOMA
1. Valutazione dei fattori prognostici di rischio
2. Biopsia:
- escissionale
- incisionale (solo in casi selezionati)

DIAGNOSI ISTOLOGICA DI MELANOMA
CONFERMATA
• Valutazione dei fattori prognostici
istologici di rischio (spessore)
Exeresi allargata
Exeresi allargata
+
Linfonodo
sentinella

ATTUALI LINEE GUIDA NEL
TRATTAMENTO DEL MELANOMA
BIOPSIA
ESCISSIONALE
approccio
diagnostico-terapeutico graduale
EXERESI
ALLARGATA
LINFONODO
SENTINELLA
MELANOMA < 0.75 mm
LINFO-
ADENECTOMIA
MELANOMA > 0.75 mm
TERAPIA
ADIUVANTE
LINFONODO
POSITIVO
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMO - CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA

Diagnosi clinica di melanoma
How wide and deep is wide and deep
enough?
A.B. ACKERMAN
EXERESI ALLARGATA

UTILITA’ DELLA ESCISSIONE ALLARGATA
• Rimuovere micrometastasi sottocutanee
subcliniche
• Rimuovere i linfatici peritumorali
• Rimuovere i melanociti perilesionali

A.J.C.C. (AMERICAN JOINT COMMITTE ON CANCER)
• SPESSORE < 0,75 mm margine 1 cm
• SPESSORE 0,76 - 1,49 mm margine 1-2 cm
• SPESSORE 1,5 - 4 mm margine 1-2 cm
• SPESSORE > 4,00 mm margine 3 cm

Avere delle linee guida standardizzate per
stabilire il margine di exeresi di un
melanoma è importante anche in caso
di controversie medico - legali

QUANDO FARE UNA EXERESI ALLARGATA
DI UN MELANOMA GIA’ INTEGRALMENTE
ASPORTATO?
• Tenendo conto della importanza funzionale
della sede:
• - sempre, se i margini di resezione sono < 1
cm
• - nei melanomi di spessore > 1,5 mm

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA
INCISIONE PERPENDICOLARE NEL SOTTOCUTANEO
EMOSTASI DEI MARGINI
ASPORTAZIONE DI TUTTO ILTESSUTO IN UN PIANO
SOPRA-FASCIALE
RIPARAZIONE DELLA PERDITA DI SOSTANZA

Exeresi limitata con finalita’
diagnostiche
Escissione radicale di melanoma
cutaneo

LINFONODO SENTINELLA

Il drenaggio linfatico è
certo agli arti superiori
(Cavo Ascellare) ed agli
arti inferiori (Cavo
Inguinale)
Più problematico appare
individuare a priori il
drenaggio linfatico di
un melanoma della cute
del tronco e del distretto
testa-collo

Se un melanoma al momento del trattamento è
ancora in fase di “ malattia localizzata” la sua
rimozione chirurgica, al di là del margine di
resezione, comporta la guarigione del
paziente
Se invece il melanoma ha già dato metastasi,
anche in forma subclinica, l’evoluzione della
malattia sarà indipendente dal tipo di
resezione chirurgica

MELANOMA STADIO IV
trattamento chirurgico delle metastasi

F.D.G.-P.E.T.
• 2-FLUORO-2-DEOXY-D-GLUCOSE
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY
• il suo uso nella stadiazione della malattia
neoplastica è in netta crescita,
• sfrutta il principio che alcune famiglie cellulari
neoplastiche hanno un metabolismo accelerato-
> incorporazione del radiofarmaco

A oggi abbiamo sottoposto ad esame
PET 10 pz. affetti da melanoma primario
cutaneo con spessore Breslow >1mm. a
varia localizzazione :
• TRONCO 2
• ARTO SUPERIORE 3
• ARTO INFERIORE 3
• TESTA E COLLO 2
e senza linfonodi regionali
clinicamente palpabili

I risultati della PET sono stati
quindi confrontati con la
diagnosi istopatologica del
linfonodo sentinella (SLNB),
che è stato effettuato pochi
giorni dopo.

RISULTATI PET
IN 9 PAZIENTI NON SI
SONO EVIDENZIATI
ACCUMULI DI
TRACCIANTE
RADIOATTIVO
IN 1 PZ. SI È
EVIDENZIATO
IPERACCUMULO DI
TRACCIANTE
RISULTATI LN
SENTINELLA
ALL’ESAME
ISTOLOGICO DEL
LINFONODO
SENTINELLA SI SONO
EVIDENZIATE N° 4
MICROMETASTASI
IN QUESTA PZ NON
SI SONO
RISCONTRATE
MICROMETASTASI

Il linfonodo sentinella è risultato in grado
di evidenziare micrometastasi locoregionali
(50 micron) che invece la FDG-PET, per il
potere risolutivo della metodica (4mm) ed
alle possibilità di mancata fissazione, non è
stata in grado di evidenziare.

Dalla letteratura corrente si desume infine
che:
LA PET NON È UTILE PER:
• Diagnosticare la lesione primaria
• Individuare micrometastasi nei linfonodi
LA PET È UTILE PER:
• Individuazione di grosse metastasi linfonodali o
extranodali nello staging e nel contesto del followup
postoperatorio, e per la valutazione di una
recidiva potenzialmente trattabile

PROBLEMATICHE DISTRETTUALI NEL
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
MELANOMA PRIMARIO

La LINEA di SAPPEY (1874), evidenziata
mediante l’iniezione di mercurio nei cadaveri,
dall’ombelico si estende posteriormente
alla 2^ vertebra lombare.
Si ritenne che le lesioni situate superiormente
ad essa drenassero ai linfonodi ascellari,
mentre quelle inferiori
drenassero nei linfonodi inguinali.
Haagensen e Sugarbaker dimostrarono che
le lesioni localizzate entro 2,5 cm. da entrambi i lati della linea
mediana e della linea di Sappey dimostrano un drenaggio
ambiguo e imprevedibile.

Norman, utilizzando la linfografia con colorante vitale
dimostrò, in 82 pazienti operati di melanoma del
tronco,
che la zona di “imprevedibilità di drenaggio”
si estende fino ad 11 cm. dalla linea mediana.

Il distretto testa-collo può
essere sudduiviso in 5 regioni:
1. Cuoio capelluto
2. Volto: fronte, naso, guance
3. Padiglione auricolare
4. Palpebre
5. Collo