La malattia celiaca - Ospedale Luigi Sacco
La malattia celiaca - Ospedale Luigi Sacco La malattia celiaca - Ospedale Luigi Sacco
La malattia celiaca Fabio Meneghin Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Milano, AO Luigi Sacco Milano, 21.05.2011 rel.1 2008/07/30
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<strong>La</strong> <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong><br />
Fabio Meneghin<br />
Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Milano, AO <strong>Luigi</strong> <strong>Sacco</strong><br />
Milano, 21.05.2011<br />
rel.1 2008/07/30
CELIAC DISEASE IN LONDON, YEAR 1938
Definizione<br />
<strong>La</strong> celiachia è un’intolleranza permanente ad alcune<br />
proteine contenute in grano, segale ed orzo,<br />
responsabile di enteropatia in individui<br />
geneticamente predisposti
Vasta review degli studi in letteratura (133)<br />
sulla prevalenza della CD nelle popolazioni occidentali<br />
• popolazione generale: range 1:200 – 1:79<br />
• popolazione con sospetta CD: range 1% - 4%<br />
• popolazione con diabete tipo 1: range 3% - 6%<br />
• popolazione di parenti di celiaci: range 2.8% - 17.2% parenti di 1° grado<br />
range 2.6% - 19.5% parenti di 2° grado<br />
• popolazione con anemia deficit Fe: range 2.3% - 6%<br />
• popolazione con osteopenia: range 0.9% - 3%<br />
In conclusione prevalenza nella popolazione generale 1:100 che risulta essere<br />
più elevata nelle categorie a rischio
Manifestazioni cliniche della celiachia in<br />
età pediatrica
Patogenesi
MANIFESTAZIONI CLINICHE DI CELIACHIA<br />
Gastrointestinali<br />
Nella forma classica, il cui<br />
esordio si verifica dopo<br />
introduzione del glutine nella<br />
dieta, i sintomi possono<br />
essere:<br />
•Diarrea cronica<br />
•Perdita di peso<br />
•Debolezza muscolare<br />
•Anoressia<br />
•Arresto di crescita<br />
•Vomito<br />
•Addome globoso
%<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1980<br />
Lo spettro clinico cambia nel tempo<br />
1982<br />
Andamento delle forme cliniche negli anni<br />
1984<br />
1986<br />
1988<br />
1990<br />
1992<br />
anni<br />
1994<br />
1996<br />
1998<br />
2000<br />
2002<br />
Kienberger B et al, unpublished<br />
TIPICA<br />
ATIPICA<br />
SILENTE
Altro<br />
Dg accidentale con<br />
EGDS<br />
Diarrea<br />
Anemia<br />
Osteopatia<br />
Screening
Sempre più frequentemente la <strong>malattia</strong> si manifesta più<br />
tardivamente con sintomi gastrointestinali atipici quali:<br />
• dolori addominali ricorrenti<br />
• stipsi<br />
MANIFESTAZIONI CLINICHE DI CELIACHIA<br />
Gastrointestinali<br />
• meteorismo<br />
Oppure con sintomi extra-intestinali…
MANIFESTAZIONI CLINICHE DI CELIACHIA<br />
Extraintestinali<br />
•Dermatite erpetiforme<br />
•Anemia da deficit di ferro<br />
•Bassa statura<br />
•Ritardo puberale<br />
•Infertilità e aborti ricorrenti<br />
•Alopecia areata<br />
•Stomatiti aftose<br />
•Ipoplasia smalto dentale<br />
•Alterazioni del comportamento<br />
• Ipertransaminasemia<br />
• Steatosi epatica<br />
• Disturbi neurologici (atassia<br />
cerebellare ed epilessia)<br />
• Osteopenia e osteoporosi<br />
• Miocardiopatie dilatative<br />
• Artriti<br />
• Fatica cronica<br />
• Reflusso gastroesofageo<br />
• Obesità
Diversi studi in letteratura hanno osservato una correlazione tra<br />
disturbi della fertilità, patologie della gravidanza e <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong>
Valutare la prevalenza della <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong> non diagnosticata in genitori di<br />
neonati prematuri e/o dismaturi utilizzando uno screening sierologico basato<br />
su anticorpi anti-tTG ed EMA<br />
846 padri<br />
905 neonati<br />
448 dismaturi (49.5%)<br />
554 prematuri (61.2%)<br />
868 madri<br />
97 dismaturi e prematuri (10.7%)<br />
• 3 nuove diagnosi di MC tra i papà e 8 tra le mamme<br />
• prevalenza generale (0.64%), mamme (0.92%), papà (0.35%)<br />
• la prevalenza della <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong> è risultata essere 6.96 volte maggiore tra le<br />
donne che hanno partorito un bambino dismaturo vs. non dismaturo (P=0.08)<br />
• il rischio per le madri celiache vs. non celiache di partorire un neonato dismaturo<br />
anziché uno di adeguato peso alla nascita è risultato 6.96 volte maggiore (P=0.07)<br />
• il rischio di essere <strong>celiaca</strong> per una donna che ha partorito un bambino dismaturo<br />
vs. non dismaturo è 6.65 volte maggiore
CELIACHIA E MALATTIE AUTOIMMUNI<br />
• Gli adolescenti celiaci hanno un rischio di <strong>malattia</strong><br />
autoimmune pari al 13,6% vs 5,2% popolazione generale<br />
• Maggiore è il tempo dell’esposizione al glutine, maggiore<br />
è il rischio di <strong>malattia</strong> autoimmune<br />
< 2 aa di esposizione = rischio non ↑<br />
> 10 aa di esposizione = rischio fino al 25%<br />
IL RISCHIO ↑ DELL’1,1 % /ANNO DI ESPOSIZIONE AL<br />
GLUTINE
Diagnosi<br />
rel.1 2008/07/30
• Anamnesi<br />
• Esame obiettivo<br />
Approccio Razionale alla Diagnosi<br />
Percorso Diagnostico<br />
• Esami bioumorali<br />
• Screening anticorpale<br />
• Genetica<br />
• Biopsia duodenale
Esami di <strong>La</strong>boratorio<br />
↓ emoglobina<br />
↓ sideremia<br />
↓ ferritina<br />
↓ acido folico<br />
↓ albuminemia<br />
↓ Ca ++ , K + , Mg ++<br />
↓ colesterolemia<br />
↓ att. protrombinica<br />
↑ fosfatasi alcalina<br />
↑ transaminasi
Anamnesi<br />
Esame obiettivo<br />
Esami bioumorali<br />
Approccio Razionale alla Diagnosi<br />
Percorso Diagnostico<br />
Screening anticorpale<br />
Genetica<br />
Biopsia duodenale
Malattia <strong>celiaca</strong> e deficit di IgA<br />
• Dato che nella popolazione generale 1 individuo su 500<br />
presenta un deficit totale di IgA, attenzione ai falsi negativi<br />
• Un deficit totale di IgA si associa ad un rischio 10 volte<br />
superiore di sviluppare la celiachia<br />
• <strong>La</strong> titolazione delle IgA totali deve sempre accompagnare la<br />
richiesta di test specifici nella fase diagnostica<br />
Anticorpi di classe IgA<br />
Elevata predittività nell’identificare<br />
i soggetti con <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong> da<br />
confermare con biopsia duodenale<br />
Anticorpi di classe IgG<br />
Elevata predittività nell’identificare<br />
la <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong> nei soggetti<br />
con deficit di IgA
Anticorpi contro il peptide deamidato della gliadina (anti-DGP)<br />
• Questo test diagnostico è da poco disponibile<br />
• Si basa sulla deamidazione che subiscono alcuni peptidi di glutine<br />
attraverso l’azione di tTG intestinali<br />
• Questi peptidi si legano con alta affinità agli antigeni DQ2 e DQ8 dei<br />
leucociti sulle cellule presentanti l’antigene stimolando una potente risposta<br />
infiammatoria T-cell<br />
• Il risultato è una risposta anticorpale a questi peptidi di gliadina<br />
• Si è osservato che IgA anti-DGP hanno sensibilità e specificità molto simili a<br />
IgA anti-tTG, ma attualmente costano molto di più<br />
• Mentre IgG anti-tTG hanno bassa sensibilità, gli IgG anti-DGP, soprattutto in<br />
combinazione con IgA, hanno sensibilità di oltre 80% e specificità del 95% e<br />
quindi potrebbero rivestire ruolo importante nella diagnosi in pazienti con<br />
deficit di IgA
Quale sierologia eseguire in età pediatrica<br />
• IgA anti-tTG rimane il test di scelta per la diagnosi in ogni età pediatrica<br />
• Diversi studi hanno dimostrato che nei bambini di età inferiore ai 2 anni tutti i<br />
test sierologici hanno bassa sensibilità<br />
• Recenti studi hanno dimostrato che IgA anti-tTG ed EMA presentano la<br />
medesima accuratezza diagnostica, anche nella popolazione pediatrica di<br />
età inferiore ai 3 anni<br />
• <strong>La</strong> sensibilità e la specificità degli anti-DGP si è dimostrata paragonabile ad<br />
IgA anti-tTG<br />
Quale sierologia eseguire in follow-up<br />
• Diversi studi hanno dimostrato che una negatività delle sierologie non<br />
corrisponde ad una normalizzazione dell’istologia intestinale e non sono<br />
molto accurate nel monitorare l’aderenza alla dieta<br />
• In attesa di marker non invasivi più accurati per valutare l’attività della<br />
celiachia, è comunque raccomandato il monitoraggio di IgA anti-tTG
Anamnesi<br />
Esame obiettivo<br />
Esami bioumorali<br />
Approccio Razionale alla Diagnosi<br />
Percorso Diagnostico<br />
Screening anticorpale<br />
Genetica<br />
Biopsia duodenale
TEST DI II LIVELLO: analisi genetica<br />
Il 20 -30% della popolazione generale presenta l’aplotipo<br />
DQ2/DQ8<br />
Quando eseguire analisi genetica:<br />
• in caso di sierologia dubbia<br />
• in caso di sierologia positiva e biopsie intestinali negative<br />
• in caso di screening per familiarità<br />
Cosa richiedere:<br />
• HLA DQ A1 in alta risoluzione<br />
• HLA DQ B1 in alta risoluzione<br />
• DR B1 in bassa risoluzione
TEST DI II LIVELLO: analisi genetica<br />
Interpretazione dei risultati<br />
Negatività DQ2/ DQ8<br />
esclusa la diagnosi di <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong><br />
Positività DQ2/DQ8<br />
• 90% dei soggetti celiaci presenta eterodimero DQ2<br />
(alleli DQA1*0501 e DQB1*0201)<br />
• i restanti soggetti presentano eterodimero DQ8 (alleli<br />
DQA1*0301 e DQB1*0302)
Anamnesi<br />
Esame obiettivo<br />
Esami bioumorali<br />
Approccio Razionale alla Diagnosi<br />
Percorso Diagnostico<br />
Screening anticorpale<br />
Genetica<br />
Biopsia duodenale
Endoscopia digestiva<br />
• <strong>La</strong> diagnosi di certezza attualmente può essere condotta<br />
esclusivamente sull’evidenziazione delle lesioni anatomopatologiche<br />
caratteristiche derivanti dall’analisi di campioni<br />
bioptici<br />
• L’endoscopia digestiva (EGDS) fornisce la possibilità di ottenere<br />
agevolmente prelievi bioptici multipli necessari e sufficienti alla<br />
diagnosi<br />
• L’EGDS fornisce la possibilità di visualizzare direttamente il<br />
danno della mucosa dei villi, anche se tale reperto è gravato da<br />
una bassa sensibilità (50 – 94 %) nei casi di lieve atrofia dei villi;<br />
presenta invece buona specificità (83 – 100%)
• Villi: il rapporto tra altezza villi e<br />
cripte deve essere 3:1<br />
• A livello degli enterociti è presente<br />
orletto a spazzola<br />
• Sono normali non più di 25 linfociti<br />
per 100 cellule epiteliali (non più 40)<br />
• A livello delle cripte ci sono cellule in<br />
fase mitotica (normalmente 1 mitosi<br />
per cripta)<br />
• A livello della lamina propria ci sono<br />
plasmacellule, eosinofili, mastcellule,<br />
istiociti e linfociti (soprattutto<br />
neutrofili)<br />
Mucosa intestinale normale
• Lesione 1 (infiltrativa): villi<br />
morfologicamente nei limiti<br />
(rapporto 3:1), numero di linfociti<br />
aumentato (>25 per 100 cell<br />
epiteliali)<br />
• Lesione 2 (iperplastica): villi<br />
normali, IEL aumentato,<br />
iperplasia elementi ghiandolari<br />
• Lesione 3 (distruttiva): atrofia dei<br />
villi a vari gradi associata ad<br />
iperplasia delle cripte<br />
ghiandolari, enterociti con ridotta<br />
altezza, irregolarità orletto a<br />
spazzola, IEL aumentato<br />
Mucosa intestinale patologica
Classificazioni istologiche in uso
Possibile iter diagnostico nel sospetto di <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong><br />
Sierologia positiva<br />
+ biopsia normale<br />
IgG anti tTG<br />
(se deficit di IgA)<br />
Determinazione HLA DQ2 DQ8<br />
Se positivi, monitoraggio anti<br />
tTG e ripetere EGDS con biopsie<br />
endoscopiche o trial con GFD per<br />
verificare risposta clinico-anticorpale<br />
Se negativi,<br />
anti tTG falsi positivi<br />
*Nei soggetti di età< 2 anni ricerca anche di AGA oltre ad anti-tTG<br />
^rari casi di celiachia DQ2-DQ8 negativi<br />
Elevato sospetto clinico di celiachia<br />
IgA seriche + anti tTG* (EMA)<br />
EGDS con biopsie duodenali<br />
Sierologia positiva<br />
+ biopsia positiva<br />
CELIACHIA<br />
IgA anti tTG<br />
(se IgA normali)<br />
Se positivi, CELIACHIA, da<br />
confermare con GFD e challenge<br />
(istologia tipo 1-2 monitoraggio e<br />
ripetizione biopsie endoscopiche<br />
multiple)<br />
Sierologia negativa<br />
+ biopsia positiva<br />
Esclusione di altre cause di<br />
mucosa piatta<br />
Determinazione<br />
HLA DQ2 DQ8<br />
Se negativi, bassa probabilità di<br />
celiachia ^ ulteriore ricerca di altre<br />
cause di danno mucosale
<strong>La</strong> dieta nel bambino con <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong>:<br />
aspetti nutrizionali<br />
rel.1 2008/07/30
<strong>La</strong> dieta nel bambino con <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong><br />
L’unica terapia del morbo celiaco è la<br />
DIETA PRIVA DI GLUTINE<br />
•Ripristino dell’integrità della mucosa intestinale<br />
•Prevenzione delle complicazioni<br />
•Correzione deficit nutrizionali<br />
•Ripristino della composizione corporea<br />
•Recupero ponderale, aumento massa grassa, massa magra, massa ossea<br />
deve essere seguita in modo scrupoloso per<br />
tutta la vita<br />
forte impegno di educazione alimentare
<strong>La</strong> dieta nel bambino con <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong><br />
<strong>La</strong> celiachia interessa circa l’1% della popolazione<br />
Decreto ministeriale 4 maggio 2006<br />
FASCIA D’ETA’ TETTO MENSILE M TETTO MENSILE F<br />
6 mesi- 1 anno Euro 45 Euro 45<br />
1 anno - 3,5 anni Euro 62 Euro 62<br />
3,5 anni – 10 anni Euro 94 Euro 94<br />
> di 10 anni Euro 144<br />
Euro 99
Alimenti non permessi<br />
Kamut (grano egiziano)<br />
Greunkern (grano greco)<br />
Spelta (varietà di farro)<br />
Seitan (derivato del glutine)<br />
Cous-cous (piatto a base di semola)<br />
Bulgur (grano cotto)<br />
Alimenti permessi<br />
ALIMENTI DEL<br />
COMMERCIO PRIVI DI<br />
GLUTINE<br />
Tapioca<br />
Miglio<br />
Grano saraceno<br />
Amaranto<br />
Roveja<br />
Lupino
iso<br />
mais<br />
miglio<br />
tapioca<br />
soia<br />
patate<br />
ceci<br />
polenta<br />
legumi<br />
frutta<br />
ortaggi<br />
pesce<br />
olio di oliva<br />
castagne<br />
Come alimentarsi<br />
-ALIMENTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE<br />
<strong>La</strong> loro densità energetica, il contenuto in fibre vegetali e vitamine, il<br />
contenuto e la composizione dei grassi prevalentemente di origine<br />
vegetale hanno un ruolo protettivo verso molte patologie e favoriscono<br />
un buon stato di salute generale<br />
- ALIMENTI DEL COMMERCIO PRIVI DI GLUTINE<br />
• Grossa offerta di prodotti senza glutine<br />
• Si può mangiare tutto (pasta, pizza, dolci, biscotti, pane…) purchè sia<br />
garantito il senza glutine<br />
• Non bisogna esagerare coi prodotti “dolci” senza glutine che sono<br />
molto più calorici e più ricchi di zuccheri e/o grassi degli “equivalenti”<br />
contenenti glutine
E’ un marchio<br />
di proprietà dell’AIC<br />
che viene concessa,<br />
in licenza d’uso alle<br />
aziende che ne<br />
fanno richiesta,<br />
dopo verifiche<br />
(documentazione<br />
aziendale – unità<br />
produttiva – analisi<br />
su materie prime e<br />
prodotto finito).<br />
PRODOTTI GLUTEN FREE<br />
Luglio 2005<br />
< 20 ppm<br />
Il D.L. 27.1.92 n° 111 prevede che<br />
la produzione e il confezionamento<br />
(art. 10) dei prodotti vengano<br />
effettuati in stabilimenti autorizzati<br />
dal MS. I prodotti sono soggetti a<br />
“notifica di etichetta” (art. 7). Solo<br />
gli alimenti prodotti in stabilimenti<br />
autorizzati e sottoposti a notifica di<br />
etichetta possono riportare la<br />
dicitura “dietetico” (art. 4).<br />
Il Prontuario,<br />
di facile<br />
consultazione,<br />
vuole essere<br />
uno strumento<br />
utile ai<br />
consumatori, alle<br />
aziende, alla<br />
ristorazione<br />
collettiva
Avena e grano saraceno<br />
Peraaho M et al. Scand J Gastroenterol 2004<br />
Effect of an oats-containing gluten-free diet on symptoms and quality of life<br />
in coeliac disease. A randomized study<br />
Avena<br />
?<br />
“… oats provide an alternative in the gluten-free diet, but coeliac patients<br />
should be aware of the possible increase in intestinal symptoms”<br />
Storsrud S et al. Br J Nutr 2003<br />
Beneficial effects of oats in the gluten-free diet of adults with special reference to<br />
nutrient status, symptoms and subjective experiences<br />
“…. including oats can help coeliac patients following a strict glutenfree<br />
diet”
Avena e grano saraceno<br />
Kemppainen TA et al. Eur Journal Clin Nutr 2010<br />
Nutrient intakes during diets including unkilned and large amounts of oats n celiac<br />
disease<br />
“… large amount of oats, both kilned and unkilned in GFD, can increase<br />
intakes of nutrients in celiac patients in remission. Oats improve the<br />
nutritional value of GFD”<br />
Koskinen Outi et al. J Gastroenterol 2009<br />
Avena<br />
?<br />
Oats do not induce Systemic or Mucosal Autoantibody Response in Children With Coeliac<br />
Disease<br />
“…. Consumption of oats does not induce TG2 autoantiboy production<br />
at mucosal level in children with coeliac disease.”<br />
L’avena però non può ancora essere parte integrante di una GFD poiché la gran<br />
parte dei prodotti a base di avena, attualmente in commercio, sono contaminati<br />
da glutine durante la lavorazione, rischio che sembra essere alquanto<br />
consistente anche per il grano saraceno
Bilancio nutrizionale
<strong>La</strong> dieta nel bambino con <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong><br />
..bisogna guardare<br />
oltre…<br />
RISCHIO NUTRIZIONALE di<br />
questa terapia?<br />
• variazione dei parametri antropometrici<br />
• intake calorico, macro e micronutrienti<br />
• indice glicemico dei cibi gluten free<br />
42
Mariani P. et al J Pediatr Gastroenterol<br />
Nutr. 1998<br />
Adolescenti 10-20 anni<br />
Le abitudini dietetiche nei pazienti con MC<br />
in GFD possono determinare lo sviluppo<br />
di sovrappeso e obesità<br />
Dickey W et al. Am J Gastroenterol 2006<br />
Dopo 2 anni di terapia dietetica l’81% dei<br />
soggetti con MC era aumentato di peso, tra<br />
questi l’82% dei pazienti già sovrappeso<br />
alla diagnosi<br />
PARAMETRI ANTROPOMETRICI:<br />
Letteratura<br />
Cheng J et al, J Clin Gastroenterol 2010<br />
Adulti (> 18 anni)<br />
Sia per i soggetti sottopeso o<br />
sovrappeso/obesi la terapia con una dieta<br />
priva di glutine ha determinato una<br />
normalizzazione del BMI<br />
(follow up 2.8 anni)<br />
Barera G et al. Am J Clin Nutr 2000<br />
(9.5 ± 3.4 aa ; 21.20 ± 4.62 aa)<br />
Inizio di GFD da bambini porta al<br />
recupero della massa grassa e<br />
magra e della massa ossea
Valletta E. et al Eur J Clin Nutr 2010<br />
Bambini valutati alla diagnosi e<br />
dopo 12 mesi di GFD<br />
11% dei bambini sovrappeso (BMI zscore<br />
> +1)<br />
alla diagnosi<br />
Dopo 12 mesi di GFD, significativo<br />
incremento di sovrappeso (11% vs<br />
21%, p=0.03)<br />
PARAMETRI ANTROPOMETRICI:<br />
Letteratura<br />
Aurangzeb B et al. Acta Pediatrica 2010<br />
25 bambini con MC alla diagnosi rispetto a 50<br />
controlli<br />
8.7% gravemente malnutrito, 4.2% sottopeso,<br />
20.8% sovrappeso<br />
Ampio spettro di modalità di presentazione alla<br />
diagnosi<br />
Venkatasubramani N et al,<br />
JPGN 2010<br />
Studio retrospettivo su 143<br />
bambini<br />
5% dei soggetti era risultato<br />
obeso (BMI > 95 th p.le) alla<br />
diagnosi. Riduzione del BMI nel<br />
57% dopo 12 mesi di GFD.<br />
Obesità presente in bambini<br />
celiaci alla diagnosi
INTAKE CALORICO, MACRO E MICRONUTRIENTI<br />
MC vs controlli: letteratura<br />
Mariani (=47) Hopman (n=37) Ohlund (n=30)<br />
Età 10-20 anni 13-16 4-17<br />
Energia = =<br />
Carboidrati %-g =<br />
Lipidi %-g = =<br />
Proteine %-g<br />
Grassi saturi =<br />
Polinsaturi =<br />
Ferro mg = = =<br />
Calcio mg = = =<br />
Glucidi solubili<br />
Fibre g =<br />
Indice glicemico
Mariani (=47) Ohlund (=30) Hopman (=37)<br />
Età 10-20 4-17 13-16<br />
Energia<br />
Carboidrati %-g = =<br />
Lipidi %-g = =<br />
Proteine %-g = =<br />
Glucidi solubili<br />
Grassi saturi<br />
Polinsaturi<br />
Ferro mg =<br />
Calcio mg = =<br />
Fibre g<br />
INTAKE CALORICO, MACRO E MICRONUTRIENTI<br />
MC vs LARN/RDA: letteratura
Anthropometrical profile and dietary intake in celiac<br />
children Part 1: anthropometrical profile<br />
Studio condotto in collaborazione con la FIMP lombarda<br />
Scopo dello studio: valutare le differenze tra i parametri antropometrici e le abitudini<br />
alimentari di pazienti con MC alla diagnosi e dopo dieta priva di glutine vs. gruppo<br />
controllo<br />
Metodo: - 150 b.ni con MC: 2.8-15.8 anni, GFD> 6 mesi<br />
- 288 controlli corrispondenti per sesso ed età<br />
Rilevati peso ed altezza dei pazienti celiaci e dei controlli al momento dello studio e<br />
recuperati peso ed altezza dei pazienti celiaci alla diagnosi.<br />
Calcolato BMI e tramite il programma Epi Info 3.5.1 gli z-score di peso, lunghezza/peso e<br />
BMI, con riferimento a standard italiani (Cacciari)
Anthropometrical profile and dietary intake in celiac<br />
children Part 1: anthropometrical profile<br />
Longitudinal variation in BMI status in CD subjects from diagnosis to study time (95 CD subjects aged > 2 ys)<br />
BMI status At diagnosis At study time<br />
Underweight 27<br />
20<br />
13<br />
5 1<br />
Normal range 62 73<br />
2<br />
6<br />
Overweight/Obesity 6 9<br />
Statistical significance of longitudinal variation: P
Anthropometrical profile and dietary intake in celiac<br />
children Part 2: dietary intake<br />
Soggetti: tra i 150 b.ni con MC sono state valutate le abitudini nutrizionali di 18 soggetti di<br />
età compresa tra 4 e 10 anni e confrontate con quelle di 18 controlli corrispondenti per sesso,<br />
età (+/- 6 mesi) e BMI (+/-1).<br />
Caratteristiche della popolazione: età (anni): mediana 7.6; RIQ 2.8<br />
Sesso : 5 maschi, 13 femmine<br />
Durata della dieta senza glutine (anni): mediana 4.2; RIQ 2.5<br />
Metodi: la storia dietetica è stata raccolta attraverso la somministrazione di:<br />
1) Questionario Alimentare Abbreviato (Food Frequency Questionaire) basato sulla<br />
registrazione della frequenza di consumo settimanale dei principali alimenti, la porzione<br />
abituale e la distribuzione dei pasti nell’arco della giornata<br />
2) Recall delle 24 ore; il calcolo della densità nutritiva della dieta è stato effettuato con il<br />
software MètaDieta® (Me.Te.Da. S.r.l)
Intake giornaliero di macronutrienti<br />
MC vs. Controlli<br />
MC (n=18)<br />
Mediana (RIQ)<br />
Energia Kcal 2140.5 (680.0)<br />
Proteine % Kcal<br />
g<br />
Carboidrati % Kcal<br />
g<br />
Lipidi % Kcal<br />
g<br />
13.8 (4.4)<br />
68.3 (22.7)<br />
53.2 (11.9)<br />
286.6 (88.6)<br />
34.7 (12.3)<br />
73.0 (53.5)<br />
Controlli (=18)<br />
Mediana (RIQ)<br />
1376.0 (1009.0)
MC(=18)<br />
Mediana (RIQ)<br />
Controlli (=18)<br />
mediana (RIQ)<br />
Saturi g 19.5 (13.8) 18.1 (14.2) .478<br />
Monoinsaturi g 26.5 (22.5) 32.7 (14.3)<br />
p LARN<br />
.165<br />
Polinsaturi g 4.7 (5.2) 8.2 (4.3) .060<br />
Glucidi solubili %<br />
g<br />
Intake giornaliero di macronutrienti<br />
MC vs. Controlli<br />
32.4 (20.6)<br />
70.4 (81.0)<br />
35.3 (21.1)<br />
67.1 (35.1)<br />
.169<br />
.118<br />
Indice glicemico 297.5 (226.2) 47.2 (6.9)
Intake giornaliero di micronutrienti<br />
MC vs. Controlli<br />
MC (=18)<br />
Mediana (RIQ)<br />
Controlli (=18)<br />
Mediana (RIQ)<br />
p LARN<br />
Calcio mg 695.4 (398.9) 459.0 (285.0) .071 800-1000<br />
Vitamina D µg 0.8 (0.6) 3.1 (2.8)
Energy<br />
Protein<br />
CHO<br />
Lipids<br />
Intake mediano alimenti privi di<br />
glutine/intake mediano totale (%)<br />
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Nel 97% dei prodotti:<br />
<strong>La</strong> dieta nel bambino con <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong><br />
PROBLEMI<br />
Etichettatura nutrizionale dei prodotti gluten free<br />
Energia Kcal (per 100g di prodotto)<br />
Proteine g<br />
Lipidi g<br />
Carboidrati g<br />
Nel 3% dei prodotti:<br />
Energia Kcal (per 100g di prodotto)<br />
Proteine g<br />
Lipidi g di cui saturi<br />
Carboidrati g di cui solubili<br />
Fibra g<br />
Mancanza di banche dati dettagliate sulla<br />
composizione degli alimenti del commercio<br />
privi di glutine<br />
L’aggiornamento dei database risale a 3-4<br />
anni fa
<strong>La</strong> dieta nel bambino con <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong><br />
PROPOSTE: 1° STEP<br />
Informazioni nutrizionali complete in etichetta<br />
Per 100g di prodotto e per porzione:<br />
Energia Kcal /Kj<br />
Proteine g %<br />
Lipidi g % di cui saturi<br />
Carboidrati g %<br />
Amido g %<br />
Indice glicemico<br />
monoinsaturi<br />
polinsaturi<br />
di cui solubili<br />
Fibra g di cui solubile<br />
insolubile<br />
Calcio mg<br />
Sodio mg<br />
Potassio mg<br />
Fosforo mg<br />
Zinco mg<br />
Magnesio mg<br />
Ferro mg
<strong>La</strong> dieta nel bambino con <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong><br />
PROPOSTE: 2° STEP<br />
Indice glicemico non si deve discostare significativamente dal<br />
prodotto naturale (indicare il limite tollerato)<br />
indice glicemico = glicemia ed insulinemia postprandiale<br />
•aumento di sintesi e immagazzinamento dei grassi<br />
•aumento di trigliceridi nel sangue<br />
•aumento dell’appetito<br />
•aumento della resistenza all’insulina<br />
<strong>La</strong> risposta glicemica a molti prodotti senza glutine tende ad essere più alta<br />
e più rapida degli equivalenti con glutine
Compliance e qualità di vita<br />
Vari studi hanno riportato una compliance variabile dal 32% al 55%.<br />
Mayer et al, 1991<br />
Ljungman and Myrdal, 1993<br />
Bardella et al, 1994<br />
Fabiani et al, 1996<br />
Greco et al, 1997<br />
Rashid et al, 2005<br />
Jadresin et al, 2008
Indice<br />
glicemico<br />
ottimale<br />
previene<br />
DMT2<br />
Apporto adeguato<br />
di calcio:<br />
prevenzione<br />
dell’osteoporosi<br />
PENSIAMO A LUNGO TERMINE..<br />
Fibre<br />
Riduzione del<br />
rischio di DMT2,<br />
malattie<br />
cardiovascolari,<br />
ipercolesterolemia<br />
Apporto adeguato<br />
di vitamina D<br />
previene<br />
l’osteomalacia<br />
Apporto adeguato<br />
ω6 e ω3<br />
prevenzione<br />
dell’obesità,<br />
ipercolesterolemia e<br />
ipertensione<br />
EXPERT DIETARY COUNSELLING<br />
58
GLUTINE - ALLATTAMENTO - DIVEZZAMENTO<br />
L’esposizione a grano orzo e segale nei primi tre mesi di vita aumenta<br />
significativamente il rischio di sviluppare la <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong> rispetto<br />
ad una esposizione tra i 4 e i 6 mesi<br />
L’allattamento materno è un fattore di protezione nello sviluppo della <strong>malattia</strong><br />
“….. the gradual introduction of gluten-containing foods into the diet of<br />
infants while they are still being brest-fed reduces the risk of celiac disease in<br />
early childhood and probably also during the subsequent childhood period”
SCOPI DEL FOLLOW-UP<br />
• Verifica dell’aderenza alla GFD, che tenga conto anche<br />
dell’introduzione involontaria di glutine per scarsa od errata<br />
informazione del paziente sulle misure dietetiche<br />
• Identificazione di patologie autoimmuni associate, in particolare<br />
la tiroidite di Hashimoto sia in forma clinica che subclinica:<br />
positività isolata degli Ab-antitiroide presenti fino al 25% dei<br />
celiaci<br />
• Diagnosi precoce delle alterazioni metaboliche (dislipidemia,<br />
iperglicemia, steatopatia non alcolica), in particolare nei<br />
soggetti che aumentano significativamente di peso con la GFD<br />
• Identificazione precoce delle complicanze neoplastiche<br />
(linfoma, carcinoma GE) e non neoplastiche (celiachia<br />
refrattaria, digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica) in<br />
particolare negli adulti
Follow-up della <strong>malattia</strong> <strong>celiaca</strong> 1<br />
• Primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi, quindi ogni 1-2 anni<br />
• Presso Centro Specialistico<br />
• In ogni controllo devono essere effettuati:<br />
-visita medica completa<br />
-valutazione dietologica<br />
-esami bioumorali: assorbimento, emocromo, profilo marziale<br />
-markers sierologici: anti-tTG IgA (IgG se deficit di IgA)<br />
-TSH, anti TPO, anti TG<br />
• Se marcato aumento ponderale: approfondimento metabolico e nutrizionale<br />
• Se sospetta o già accertata <strong>malattia</strong> autoimmune associata: autoanticorpi<br />
organo e non organo specifici<br />
• Accertamenti strumentali (diagnostica apparato digerente) e visite<br />
specialistiche in base all’indicazione clinica<br />
• Densitometria ossea ogni 12 mesi se patologica alla diagnosi
Willem-Karel Dicke treats a patient<br />
1955<br />
“..but if the patient can be cured at all, it must be by<br />
means of diet”<br />
Samuel Gee, British Paediatrician,1888