Modulo di Richiesta ZTL - Comune di Acicastello

AL COMANDO DI POLIZIA MUNICIPALE
ACICASTELLO
OGGETTO: Richiesta rilascio autorizzazione alla sosta per cittadini residenti nelle
ZTL istituite con Delibera di G.C.n°22 del 11/4/2012-
Il/la sottoscritto/a ________________________________nato/a a _____________ il
_____________e residente in ___________________Via ____________________
in qualità di cittadino :
Residente ;
Proprietario dell'immobile sito in Via ____________________(allegato titolo);
Inquilino dell'immobile sito in Via ____________________(allegato contratto
con estremi di avvenuta registrazione );
CHIEDE
il rilascio dell'autorizzazione di cui all'oggetto per le sottoelencate autovetture di proprietà, o
in comodato, o in uso esclusivo ( fino ad un massimo di tre targhe )
Autovettura Marca/Tipo ________________ ____ targata ___________________
Autovettura Marca/Tipo ____________________ _targata ___________________
Autovettura Marca/Tipo _____________________ targata ___________________
Consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere,
secondo quanto prescritto dall'art.76 del D.P.R. N° 445 del 28/12/2000
DICHIARO
che l'autorizzazione richiesta è la sola per il proprio nucleo familiare.
Allego alla presente:
Fotocopia documento di riconoscimento;
Dichiarazione di residenza con consistenza nucleo familiare;
Fotocopia libretto di circolazione;
Dichiarazione di uso dell'autovettura non di proprietà;
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati nell'ambito del procedimento per il
quale la presente viene resa.
Acicastello, Il/La Richiedente
COMUNE DI ACICASTELLO
Comando Polizia Municipale
Rilasciata Autorizzazione N° _____
Acicastello,
L'incaricato
firma per ricevuta

OGGETTO: Richiesta rilascio autorizzazione alla sosta per cittadini residenti nelle
ZTL istituite con Delibera di G.C.n°22 del 11/4/2012-
A U T O C E R T I F I C A Z I O N E
( Art. 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000 , n° 445 )
Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato/a a ________________
il_____________ e residente in _______________Via ________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi richiamati dall'art.76 del D.P.R. N° 445 del
28/12/2000
DICHIARA
A)di essere residente nel Comune di Acicastello in Via________________________
e che il proprio nucleo familiare è così composto:
1)____________________________ nato a_________________il_______________
2)____________________________ nato a_________________il_______________
3)____________________________ nato a_________________il_______________
4)____________________________ nato a_________________il_______________
5)____________________________ nato a_________________il_______________
B)di avere in uso esclusivo, come da allegata documentazione, le seguenti
autovetture:
Autovettura Marca/Tipo ________________ ____ targata ___________________
Autovettura Marca/Tipo ____________________ _targata ___________________
Autovettura Marca/Tipo _____________________ targata ___________________
C)di avere in uso esclusivo l'immobile di cui è proprietario in Via______________
Allego fotocopia documento di identità in corso di validità.
Acicastello,
Il dichiarante