DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA

ENTEROPATIA DA GLUTINE 

SPRUE CELIACA 

malassorbimento di nutrienti da parte di quel 

tratto di piccolo intestino che è danneggiato 

caratteristiche, anche se non specifiche, lesioni 

della mucosa del piccolo intestino 

rapido miglioramento clinico dopo la 

eliminazione dalla dieta di alcuni cereali 

A.I.Nu.C.- N. Canonico 

1

S. Gee (1888): “the coeliac affection” 

Condizione di severo malassorbimento a genesi 

sconosciuta; terapia (empirica): eliminazione dei grassi dalla 

dieta 

CELIACHIA deriva dal greco KOILIAKOS (dell’intestino) 

W. Dicke (1950): glutine agente scatenante della celiachia 

miglioramento durante il periodo bellico 

(dieta a base di patate) 

peggioramento dopo il periodo bellico 

(ripresa dieta con pane) A.I.Nu.C.- N. Canonico 

2

1950: biopsie intestino tenue (capsula di Crosby-Watson) 

Rubin e coll.: 

CELIACHIA NELL’INFANZIA 

SPRUE IDIOPATICA / NON TROPICALE DELL’ADULTO 

stessa patologia 

stesse caratteristiche istopatologiche 

stesse caratteristiche cliniche 


3

Fino a pochi anni fa: 

condizione rara e tipica dell’infanzia 

Più recentemente: 

diagnosi in età adulta > diagnosi in età pediatrica 

maggiore sensibilità al problema 

diffusione di metodiche diagnostiche non invasive 

(anticorpi celiaco-correlati) 

sufficienti evidenze in letteratura che suffragano 

l’ipotesi di una “epidemia” di malattia celiaca i cui 

fattori scatenanti non sono ancora del tutto noti 


4

EPIDEMIOLOGIA 

conoscenze profondamente cambiate negli ultimi anni 

Prevalenza (studi screening) – EU / USA - ITALIA: 

1:100 – 1:300 (popolazione generale) 

1:50 – 1:300 (bambini) 

Recente studio multicentrico in Italia: 

prevalenza di malattia celiaca: 1:180 

Colpisce entrambi i sessi ( F/M: 2,5 / 1) 

Età di comparsa (35 anni) ma presente in età pediatrica ed 

anche geriatrica (20% dei celiaci ha più di 60 anni) 


5

Insospettata frequenza di malattia celiaca anche in Nord 

Africa, Medio Oriente, India (globalizzazione mercati) 

ITALIA = EU / USA 

trend diagnostico in aumento: 

diagnosi raddoppiate negli ultimi 7 anni 

FENOMENO ICEBERG: 

per ogni celiaco correttamente diagnosticato 

(parte emersa) 3-10 soggetti con celiachia 

subclinica e diagnosi misconosciuta 

(parte sommersa) 


6

80% di celiaci non diagnosticati: 

scarsa qualità di vita, rischio complicanze 

scarsa conoscenza di una patologia che può insorgere ad 

ogni età (?) 

ITALIA: celiaci noti: 70.000 

numero reale valutato: 500.000 


7

MALATTIA CELIACA 

ENTEROPATIA DA GLUTINE 

Patologia infiammatoria immunomediata che consiste nella 

intolleranza al glutine, proteina contenuta in alcuni cereali 

di uso comune (frumento, orzo, segale, farro, kamut) che, in 

soggetti geneticamente predisposti causa un danno mucoso 

che, attraverso vari stadi di gravità, può condurre alla 

atrofia della mucosa del piccolo intestino. 

PATOLOGIA IMMUNOMEDIATA 

GLUTINE 

PREDISPOSIZIONE GENETICA 


8

chi è geneticamente predisposto (*) 

diventa celiaco solo dopo 

l’introduzione del glutine nell’alimentazione 

che mette in moto risposta immunitaria abnorme 

cui consegue una 

infiammazione cronica 

con alterazioni morfologiche dei villi intestinali 

(*) ricorrenza della celiachia nel 10-15% di parenti di 1° 

grado di pazienti celiaci 

tasso di concordanza: 70% (gemelli omozigoti) 20% 

(eterozigoti) 


9

GLUTINE - 1 

presente in numerosi alimenti di uso quotidiano (grano, 

pane, pasta, biscotti, dolciumi, orzo, segale); rappresenta 

circa l’80% delle proteine totali contenute nel grano ed è 

composto dai peptidi gliadina e glutenina. 

Il glutine è molto usato nell’industria alimentare: è una 

sostanza collosa e contribuisce alla elasticità ed alla 

consistenza del prodotto finale, permettendo anche una 

lievitazione e panificazione migliori. 

CELIACHIA REAZIONE IMPROPRIA DEI LINFOCITI 

T-HELPER (CD4+) CONTRO IL GLUTINE 


10

GLUTINE – 2 

Responsabile della reazione immunitaria: GLIADINA 

Frazione glicoproteica alcool – solubile del glutine 

Le gliadine, della famiglia delle prolammine, differiscono da 

cereale a cereale, ma sono tutte generalmente tetrapeptidi 

con varie subunità; 

La subunità “alfa” è la più tossica, (A-gliadina), e contiene gli 

epitopi più attivi per il sistema immunitario; vari peptidi 

tossici ricchi in glutammina e prolina 


11

INTESTINO TENUE: MUCOSA NORMALE 


12

INTESTINO TENUE 

Cellule (enterociti) con piccoli prolungamenti, microvilli, che 

hanno elevato potere assorbente ed aumentano la 

superficie di assorbimento 

Mucosa intestinale ripiegata con sporgenze a forma di dito 

“villi” che aumentano la superficie di assorbimento 

Villi attraversati da capillari sanguigni e da un capillare 

linfatico 

Alla base dei villi strutture ghiandolari (cripte di Lieberkuhn) 

che secernono grandi quantità di enzimi digestivi 

Nello spessore della mucosa noduli linfatici (placche Peyer) 


13

INTESTINO TENUE 

La mucosa riveste il lume intestinale, in cui passano le 

sostanze nutritive, ed è, a sua volta, rivestita dalla 

sottomucosa (tessuto connettivo lasso ricco di fibre 

elastiche, vasi sanguigni e plessi nervosi); la mucosa e la 

sottomucosa sono separati dalla lamina propria (tessuto 

connettivo a nido d’ape); intorno alla sottomucosa è 

presente la tonaca muscolare: fibre muscolari lisce, 

impegnate nella peristalsi intestinale ed immerse in un 

tessuto connettivale (endomisio) molto importante per la 

malattia celiaca. 


14

PATOLOGIA IMMUNOMEDIATA - 1 

CELIACHIA REAZIONE IMPROPRIA DEI 

LINFOCITI T-HELPER (CD4+) 

CONTRO IL GLUTINE 

Condizioni normali: gliadina degradata dalle cellule 

endoteliali in piccoli frammenti peptidici non immunogeni 

Celiachia: alterazioni strutturali delle giunzioni strette (TJ) 

con loro apertura e passaggio di massive quantità di 

gliadina nella sottomucosa intestinale dove, in presenza di 

cellule immunitarie geneticamente suscettibili, si attiva 

risposta autoimmune. 


15

PATOLOGIA IMMUNOMEDIATA – 2 

Negli anni 90 non si conosceva la chiave di apertura delle TJ; 

oggi la chiave è la zonulina, peptide intestinale attivato, per 

un errore di evoluzione, dalla gliadina. 

Una volta che la gliadina è penetrata nella lamina propria è 

fagocitata da cellule immunitarie di tipo APC (Antigen 

Presenting Cell) che, una volta digerita, ne presentano gli 

epitopi ai linfociti T-helper, in associazione con gli antigeni 

di istocompatibilità HLA-DQ2 o HLA-DQ8, tipicamente 

presenti nel celiaco ma non nella persona normale. 

I linfociti sensibili riconoscono gli epitopi della gliadina e 

scatenano reazione cellulo-mediata con secrezione massiva 


16


di citochine e richiamo di cellule del sistema immunitario 

responsabili della reazione contro la gliadina: neutrofili, 

linfociti B, macrofagi, linfociti T-citotossici, che nel celiaco 

non producono anticorpi per eliminare la gliadina. 

Quello che si verifica è l’attivazione di linfociti T killer che, 

producendo citochine, innescano la risposta immune. 


17


TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE (tTG): AUTOANTIGENE 

DELLA CELIACHIA 

Proteina appartenente a famiglia di enzimi citoplasmatici 

che catalizzano il cross-linking delle proteine 

Presente a livello della lamina propria e dell’epitelio 

dell’intestino tenue, ma con distribuzione ubiquitaria 

La tTG viene liberata durante il danno tissutale (espressione 

aumentata in corso di apoptosi) 

Cross-linking della tTG con i peptidi di gliadina con 

conseguente deamidazione e stimolazione dei linfociti T 

intestinali specifici per la gliadina 


18

PREDISPOSIZIONE GENETICA – EVIDENZE 

rischio di ricorrenza nei fratelli: 14% 

rischio di concordanza – gemelli omozigoti: 70-80% 

rischio di concordanza – gemelli eterozigoti: 15 - 20% 

Importante associazione tra celiachia e i geni del complesso 

HLA-II che codificano per gli eterodimeri 

HLA - DQ2: presenti nel 90% dei celiaci 

HLA – DQ8: presenti nella maggior parte dei DQ2 negativi 

molecole HLA responsabili della presentazione dei peptidi 

della gliadina alle cellule T della mucosa intestinale 


19

PREDISPOSIZIONE GENETICA – EVIDENZE 

Esiste un 25-30% della popolazione che, pur possedendo 

questi geni di predisposizione, non svilupperà mai la 

malattia: altri geni non HLA (?) 


20

LESIONI ISTOLOGICHE 

BIOPSIA INTESTINALE GOLD STANDARD PER DIAGNOSI 

LIVELLO ATROFIA VILLI 

ELEMENTI ENTITA’ INFILTRATO LINFOCITARIO 

IMPORTANTI INTRAEPITELIALE 

PRESENZA IPERPLASIA CRIPTE 

GHIANDOLARI 


21

LESIONI ISTOLOGICHE 

In passato: lesione della celiachia: scomparsa villi 

Oggi: Oggi variabilità espressione clinica della malattia 

variabilità espressione danno intestinale 

variabilità della intensità del danno morfologico: 

aumento linfociti in mucosa normale 

(celiachia latente – potenziale) 

atrofia totale della mucosa 


22

SCHEMA ELABORATO DA MARSH 

immunogeno ambientale (cibo, microbi, parassiti) 

altri fattori ambientali – dose 

risposta ospite 

risposta anormale 

danno intestinale 

lieve moderato 

risposta normale moderato severo 

nessun danno silenzio malassorbi- 


clinico mento 

23

MUCOSA INTESTINALE NORMALE 

VILLI: 

aspetto digitiforme con rapporto altezza villi/cripte sempre 

a favore del villo (3/1) 

ENTEROCITI: 

altezza normale: 29-34 micron 

INFILTRATO LINFOCITARIO INTRAEPITELIALE: 

normale il rapporto di 25 linfociti per 100 cellule epiteliali 


24

MUCOSA INTESTINALE NORMALE 

CRIPTE GHIANDOLARI: 

cripte: compito di svolgere funzione rigenerativa per cui è 

possibile riscontrare mitosi: range normale: 1 mitosi per 

cripta 

LAMINA PROPRIA: 

riscontro normale di plasmacellule, eosinofili, istiociti, mastcells, 

linfociti; neutrofili generalmente assenti 


25

MUCOSA INTESTINALE PATOLOGICA – CLASS. MARSH 

LESIONE TIPO I - INFILTRATIVA: 

villi normali 

incremento linfociti intraepiteliali (> 25/100 c.e.) 

LESIONE TIPO II - IPERPLASTICA: 

villi normali 

incremento linfociti intraepiteliali (>25/100 c.e.) 

iperplasia elementi ghiandolari (riduzione attività mucipara 

e incremento numerico mitosi) 


26

MUCOSA INTESTINALE PATOLOGICA – CLASS. MARSH 

LESIONE TIPO IIII - DISTRUTTIVA: 

atrofia villi grado variabile 

iperplasia cripte ghiandolari 

enterociti di superficie di altezza ridotta, con brush-border 

irregolare e talora vacuoli citoplasmatici 

incremento numero linfociti intraepiteliali 

PUNTO DEBOLE CLASSIFICAZIONE DI MARSH 

i casi con atrofia (lieve severa/totale) vengono 

raggruppati in una unica categoria: lesione tipo III 


27

CLASSIFICAZIONE DI MARSH: LESIONE TIPO 1 - INFILTRATIVA 


28

CLASSIFICAZIONE DI MARSH: LESIONE TIPO III - DISTRUTTIVA 


29

MUCOSA INTESTINALE PATOLOGICA – CLASS. OBERHUBER 

LESIONE TIPO IIII - DISTRUTTIVA: 

3 a: 

atrofia lieve dei villi ed incremento linfociti intraepiteliali 

3 b: 

atrofia moderata dei villi ed incremento linfociti 

3 c: 

Atrofia totale dei villi ed incremento patologico dei linfociti 

incremento numero linfociti intraepiteliali 


30

MUCOSA INTESTINALE PATOLOGICA 

CLASSIFICAZIONE CORAZZA – VILLANACCI 

oNON ATROFICA – GRADO A 

Incremento patologico linfociti intraepiteliali 

oATROFICA – GRADO B 

b1 

rapporto villo/cripta:

MUCOSA INTESTINALE PATOLOGICA 

MARSH CORAZZA 

OBERHUBER VILLANACCI 

tipo 1 

tipo 2 grado a 

tipo 3a 

tipo 3b grado b1 

tipo 3c grado b2 


32

ALTERAZIONI DELLA MUCOSA INTESTINALE SUGGESTIVE 

PER MALATTIA CELIACA 

interessamento piccolo intestino prossimale (con gravità 

decrescente distalmente) 

distribuzione focale (alcuni casi) 

lesioni architetturali della mucosa: 

atrofia villi 

iperplasia cripte 

ispessimento membrana basale 

riduzione globet cells 


33

ALTERAZIONI DELLA MUCOSA INTESTINALE SUGGESTIVE 

PER MALATTIA CELIACA 

infiammazione della mucosa: 

linfociti intraepiteliali > 

linfociti e plamacellule lamina propria > 

alterazione enterociti: 

morfologia cuboidale 

perdita orientamento basale dei nuclei 

vacuoli citoplasmatici 


34

TIPIZZAZIONE IMMUNOISTOCHIMICA 

Uno dei punti fondamentali per diagnosi di celiachia è la 

conta dei linfociti (linfociti T); ciò è più importante oggi per 

l’incremento di lesioni 1-2 (Marsh) o grado A (Corazza- 

Villanacci) 

CD3 monoclonale: più precisa visualizzazione dei linfociti 

CD8 monoclonale: specie in anziani “refrattari/non 

responders” alla dieta, considerati forme prelinfomatose 

Recettore gamma-delta dei linfociti T: 

espressione normale: 2-3% dei linfociti T 

espressione celiaci: 20-30% (importante casi iniziali) 


35

CD3 della 3B 


36

CLINICA 

La malattia celiaca può insorgere: 

entro i primi due anni di vita (6 – 24 mesi), dopo un breve 

intervallo dalla introduzione del glutine nella dieta 

durante tutto l’arco della vita 

E può manifestarsi con: 

quadro clinico tipico del malassorbimento 

quadro subclinico: sintomi o segni vaghi e sfumati 

manifestazioni a carico di altri organi o apparati (cute, 

sistema osteoarticolare, ematopoietico, nervoso, psichico, 

riproduttivo) 


37

CLINICA IN ETA’ PEDIATRICA 

Frequentemente presentazione nella forma classica: 

osintomi gastrointestinali (diarrea, dolori addominali 

recidivanti, vomito, distensione addominale) 

Con le seguenti possibili associazioni: 

oinappetenza 

oastenia muscolare 

operdita di peso 

oritardo della crescita e dello sviluppo puberale 


38

CLINICA IN ETA’ PEDIATRICA 

In questa fascia di età è frequente l’associazione con: 

odiabete mellito tipo 1 

odeficit di IgA 

oalcune alterazioni cromosomiche: 

sindrome di Down 

sindrome di Turner 

sindrome di Williams 


39

CLINICA: SINDROME PIU’ CHE MALATTIA 

SINTOMATOLOGIA 

CLASSICA 

LATENTE 


POTENZIALE 

SINTOMI 

ATIPICI 

ED 

EXTRAINSTESTINALI 

SILENTE 

40

CLINICA - CLASSIFICAZIONE 

In merito alla espressione clinica della malattia celiaca 

possono essere individuate alcune forme in relazione alla 

clinica, alla positività sierologica anticorpale, alla presenza 

di fattori di rischio 


41

CLINICA: FORMA CLASSICA 

Fasce di età più giovane – Spesso dopo lo svezzamento 

Sintomatologia tipica : 

diarrea cronica, anoressia, distensione addominale, 

ipotrofia muscolare, arresto crescita o calo ponderale; feci 

chiare, cremose, abbondanti, fortemente maleodoranti per 

il malassorbimento lipidico; edemi 

laboratorio: anemia sideropenica, ipoalbuminemia, 

ipocalcemia, deficit di vitamine, 

Alterazioni istologiche tipiche 


42

CLINICA: FORMA ATIPICA 

Forma più frequente 

Sintomatologia intestinale aspecifica o assente 

Manifestazioni extraintestinali isolate: 

ritardo puberale, bassa statura, osteopenia, 

osteoporosi, poliabortività, infertilità, disordini 

autoimmuni 

Alterazioni istologiche tipiche 

Sierologia positiva 

Data la paucisintomaticità spesso non corretta diagnosi 


43

CLINICA: FORMA SILENTE 

Sierologia positiva 

Istologia positiva 

Assenza di sintomatologia 

Soggetti geneticamente predisposti, sottoposti a 

screening per celiachia (familiari di celiaci, portatori di 

patologie associate) 

Diagnosi istologica (biopsie duodenali) in corso di 

endoscopia effettuata per altre indicazioni 


44

CLINICA: FORMA SILENTE 

Comuni manifestazioni cliniche. 

carenza di ferro 

disturbi del comportamento (depressione/irritabilità) 

ridotta performance scolastica 

facile affaticabilità 

Regressione con la dieta priva di glutine 

Evidenze recenti: 

I soggetti con celiachia silente sono a rischio di sviluppare le 

stesse complicanze dei pazienti con forma classica 


45

CLINICA: LATENTE 

Inquadramento nosografico non chiaro in letteratura, 

per cui diverse ipotesi: 

1.Sierologia positiva ed istologia negativa 

2.Forma diagnosticabile a posteriori, cioè dopo la completa 

espressione della malattia 

3.Soggetti con precedente diagnosi di celiachia, buona 

risposta alla dieta priva di glutine, conservazione di istologia 

negativa dopo la reintroduzione del glutine 

CLINICA: POTENZIALE 

Predisposizione genetica 


46

CLINICA: REFRATTARIA (RCD) 

Complicanza presente dal 2% al 5% dei celiaci; più 

frequente 

se diagnosi dopo i 50 anni 

Persistenza di atrofia della mucosa dopo almeno 15 mesi di 

dieta aglutinata stretta con negativizzazione dei markers 

anticorpali: ema ttg) 

RCD 1: normale espressione antigene T cellulare (CD3 CD8) 

RCD 2: aberrante produzione monoclonale di CD3 CD8 

(elevato rischio di digiunoileite ulcerativa e linfoma) 


47

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA CELIACHIA 

orale 

femminile 

ORGANO 

BERSAGLIO 

INTESTINO fegato TENUE 

tiroide 

articolazioni/muscoli 

Sistema nervoso 

pancreas 

cute e cavità 

osso 

sistema emopoietico 

osso 

cuore 

sistema riproduttivo maschile e 

occhi e ghiandole salivari 


48


SINTOMI GENERALI 

astenia, perdita di peso, malessere 

SINTOMI GASTROINTESTINALI 

diarrea, vomito, nausea, dolori addominali, 

meteorismo, stipsi, anoressia 

SINTOMI METABOLICI 

anemia sideropenica, emorragie, edemi, crampi, 

tetania, ipoplasia dello smalto dentario 

SINTOMI NEUROPSICHIATRICI 

depressione, ansia, parestesie 


49


SINTOMI MUSCOLO SCHELETRICI 

osteoporosi, dolori ossei, fratture, miopatia 

SINTOMI RIPRODUTTIVI 

alterazioni mestruali, aborti ricorrenti, parti 

prematuri, oligospermia 


50


Presentazione celiachia in adulto con sintomatologia di tipo 

gastrointestinale: < 5% dei casi. 

I sintomi gastrointestinali sono presenti solo nella 

forma classica 

della quale si può distinguere: 

Malattia conclamata 

Grave sindrome da malassorbimento (diarrea, steatorrea, 

meteorismo, calo ponderale) 

Malattia paucisintomatica 

Lieve sintomatologia (meteorismo, alterazioni dell’alvo) 


51


Malattia monosintomatica 

Soltanto due sintomi: diarrea, ipertransaminasemia 

STIPSI OSTINATA: 

PRESENTAZIONE CLINICA EMERGENTE 

In aumento il numero di celiaci che alla diagnosi presenta 

stipsi ostinata (>30%) con episodi di subocclusione 

Cause non definite: disordine della motilità? 

mediato da 

disordine immunologico 

anticorpi diretti contro il sistema 

nervoso enterico? 52 

A.I.Nu.C.- N. Canonico


ISS: 3182 casi di celiachia: 

Diarrea: 49% 

Stipsi: 16% 

Dolore addominale: 15% 

Dispepsia: 8% 

vomito: 6% 

Alvo alterno: 15% 


53

AFFEZIONI GASTROENTEROLOGICHE 

ASSOCIATE ALLA CELIACHIA 

SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE 

Quadro clinico sovrapponibile a quello della celiachia 

paucisintomatica; verosimile che molti casi di ibs possano 

sottendere una celiachia misconosciuta 

Dati di letteratura: 

prevalenza celiachia in ibs: 5% 

prevalenza celiachia in popolazione controllo: 0,6% 


54



REFLUSSO GASTROESOFAGEO 

pazienti celiaci presentano disturbi della motilità (ridotta 

pressione les) 

prevalenza di esofagite: celiaci > non celiaci 

STOMATITE AFTOSA 

Frequente segno di presentazione clinica della malattia: 

4% dei pazienti celiaci 

15-20% celiaci non trattati 


55


ASSOCIATE ALLA CELIACHIA alt > ast > senza causa 

IPERTRANSAMINASEMIA screening celiachia 

se da causa ignota: possibile segno di celiachia silente(10%) 

danno epatico, lesioni minime (infiammazione periportale, 

infiltrazione di grasso) è glutine-dipendente (miglioramento 

ipertransaminasemia e lesioni epatiche dopo dieta) 

Interpretazione non chiara: probabile passaggio antigeni 

alimentari attraverso barriera intestinale/sistema portale e 

citonecrosi epatica 


56



IPERTRANSAMINASEMIA 

EPATITE CRONICA AUTOIIMMUNE 

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA 

COLANGITE SCLEROSANTE 

CALCOLOSI E DISCINESIE DELLA COLECISTI 

GASTRITE CRONICA AUTOIMMUNE 

IBD: MORBO DI CROHN – COLITE ULCEROSA 

PANCREATITI ACUTE E CRONICHE 

DEFICIT IGA 


57

MANIFESTAZIONI NON GASTROINTESTINALI 

circa 60% dei casi: esordio malattia celiaca caratterizzato da 

manifestazioni extraintestinali (con assenti o scarsi sintomi 

gastrointestinali) 

Due gruppi: 

secondarie alla malattia non trattata 

associate alla malattia 


58


Secondarie alla malattia non trattata: 

bassa statura difetti smalto dentario 

alterazione del peso ritardo puberale 

anemia sideropenica alterazione fertilità 

osteoporosi miocarditi 

artriti epatiti 

neoplasie 


59


Associate alla malattia non trattata: 

malattie autoimmuni 

malattie dermatologiche 

disturbi neurologici 

disturbi psicologici 

sindromi genetiche 


60


ARRESTO DELLA CRESCITA - PERDITA DI PESO 

Perdita di peso: in passato quadro clinico caratteristico 

Sovrappeso non esclude celiachia: 30% celiaci in sovrappeso 

ALTERAZIONI EMATOLOGICHE 

Carenza di ferro (con o senza anemia): manifestazione 

molto frequente; in particolare in coloro che non 

rispondono alla supplementazione orale di ferro 

50% celiaci adulti: anemia >70% pazienti: Fe < 

20% casi: anemia unico sintomo 6-14% pazienti anemici 

è celiaco 


61


ALTERAZIONI EMATOLOGICHE 

Possibile anche anemia da mancato assorbimento acido 

folico e, meno frequentemente, da carenza di B12 

Iposplenismo 

Anemia emolitica autoimmune 

Piastrinopenia autoimmune 

Leucopenia 


62


OSTEOPOROSI – OSTEOPENIA 

70% celiaci sintomatici / asintomatici 

Parziale regressione dopo dieta (necessita di terapia) 

Rischio di fratture significativo nella celiachia sintomatica 

Uomini/donne in età fertile con osteopenia / osteoporosi 

devono essere sottoposti alla ricerca della malattia celiaca 

DIFETTI DELLO SMALTO DENTALE 

presente nel 26% dei celiaci adulti contro il 9% dei controlli 


63


ALTERAZIONE SFERA GINECOLOGICA 

menarca tardivo (4-5 anni in meno di vita fertile) 

menopausa precoce 

abortività ridotta fertilità 

neonati sottopeso 


64


PATOLOGIE AUTOIMMUNI 

30% celiaci ha patologia autoimmune 

rischio di svilupparla in parenti di 1° grado: 6 volte maggiore 

rispetto alla popolazione generale 

netto incremento della prevalenza malattie autoimmuni in 

relazione all’età della diagnosi di celiachia (35% in soggetti 

con età > 20 anni al momento della diagnosi) 

significato della celiachia nella induzione della patologia 

autoimmune (??) 


65


PATOLOGIE AUTOIMMUNI 

Diabete mellito tipo 1 (3-8% sono celiaci) 

Tiroidite autoimmune – Ipotiroidismo (8% sono celiaci) 

Sindrome di Sjogren (15% sono celiaci) 

Deficit selettivo di IgA (rischio 10 volte superiore) 

Morbo di Addison 

Alopecia areata 

IBD 


66


PATOLOGIE CROMOSOMICHE 

Sindrome di Down 

Sindrome di Turner 

PATOLOGIE IDIOPATICHE 

Cardiomiopatia dilatativa 


67


PATOLOGIE NEUROLOGICHE 

Atassia cerebellare (2-17%) 

Neuropatie periferiche (49%) 

Epilessia (calcificazioni occipitali bilaterali) (3,5 – 5,5%) 

Cefalea – Emicrania (4,4%) (più frequente nel bambino 

celiaco e risponde bene alla dieta) 

Disturbi psicologici (depressione) (1/3 pazienti non trattati) 

Complessivamente 8-10% dei pazienti celiaci presenta 

problema neurologico manifesto o subclinico 


68


PATOLOGIE DERMATOLOGICHE (AUTOIMMUNE) 

Dermatite erpetiforme di During: 

celiachia della cute sensibile alla dieta 

papule e vescicole pruriginose sul cuoio capelluto, sul fondo 

schiena, sulla superficie estensoria degli arti 

sensibile alla dieta - compare in età adulta (M:F = 1,4:1) 

presente nel 20% di celiachia clinicamente evidente 

presente nell’80% di celiachia con istologia + endoscopia + 

10-15% familiari 1° grado hanno celiachia e dermatite 

erpetiforme 


69

QUANDO PENSARE A CELIACHIA IN ETA’ ADULTA? 

Anemia carenziale resistente a trattamento e non 

altrimenti spiegabile 

Disturbi gastrointestinali: alvo irregolare, meteorismo, 

dolori addominali 

Bassa statura / scarso accrescimento 

Problemi di infertilità / aborti spontanei 

Disturbi neurologici non ben definiti (atassia, neuropatie 

periferiche) 

Parenti di 1° grado di pazienti celiaci 


70

QUANDO PENSARE A CELIACHIA IN ETA’ ADULTA? 

Soggetti Down 

Osteoporosi precoce e severa 

Ipertransaminasemia sine causa 

Aftosi orale recidivante 

Dermatite erpetiforme 

Alopecia areata 

Patologia autoimmune (les, tiroiditi croniche, artrite 

reumatoide, m. di Sjogren, diabete tipo 1) 


71

CONSEGUENZE – COMPLICANZE DELLA CELIACHIA 

Celiachia refrattaria 

persistenza di lesioni istologiche con sierologia negativa in 

soggetti che seguono la dieta 

spesso sottindende uno scarso rispetto della dieta 

Digiunoileite ulcerativa 

Patologie autoimmuni 

Osteopatie 

Disordini della sfera riproduttiva 


72


Neoplasie gastrointestinali 

Linfomi non H (72%) 

Adenocarcinoma intestino tenue (14,6%) 

Carcinoma a cellule squamose dell’esofago (6,1%) 

Altri (7,3%) 

rischio relativo aumenta con l’età (specie se età > 20 anni) 

rischio rimane invariato nei primi anni della dieta, si 

normalizza dopo 5-10 anni di dieta uguagliando quello della 

popolazione generale 


73


Neoplasie gastrointestinali 

Le neoplasie non sembrano aumentare nella malattia 

silente 

Recentemente è stato messo in discussione l’aumentato 

rischio di malattie neoplastiche nel celiaco (problema 

ancora da chiarire) 

Di fatto: 

tasso di mortalità celiaco: soggetto normale: 2:1 

Dopo dieta: tasso mortalità celiaco: soggetto normale. 1:1 

(non riportati casi di linfoma) 


74

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA 

METOLOGIA 

NON 

INVASIVA 

SIEROLOGIA 

ANTICORPALE 

GOLD STANDARD 


METOLOGIA 

INVASIVA 

ISTOLOGIA 

INTESTINO 

(ENDOSCOPIA) 

75

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA – ISTOLOGIA 

capsula di Crosby: in passato 

endoscopia: oggi 

Markers endoscopici di danno della mucosa intestinale: 

Mucosa nodulare/micronodulare 

(bulbo/duodeno discend.) 

Scalloping delle pliche (dentellature margine libero) 

Mucosa a mosaico (bulbo/duodeno discendente) 

Riduzione delle pliche 

Mucosa piatta 


76

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA – SIEROLOGIA 

AGA (anticorpi antigliadina IgA – IgG) 

EMA (anticorpi antiendomisio IgA) * 

tTG (anticorpi anti transglutaminasi tissutali IgA) ** 

* endomisio: strato di tessuto connettivo che riveste le 

singole fibre muscolari 

** transglutaminasi: enzima ubiquitario calcio-dipendente 

che presiede alla deaminazione dei peptidi del glutine ed 

alla formazione dei legami crociati fra residui della 

glutamina con quelli della lisina di altre proteine 


77

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA – SIEROLOGIA – AGA 

AGA IgA sensibilità specificità 

Bambini 52 – 100% 92 – 97% 

Adulti 65 – 100% 71 – 97% 

AGA IgG sensibilità simile ad AGA IgA 

specificità attorno al 50% 

(falsa positività in esofagiti, ibd, fibrosi 

cistica) 

Dopo l’avvento nuovi test: loro utilizzo consigliato 


solo < 2 aa 

78

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA – SIEROLOGIA – EMA 

EMA sensibilità specificità 

88 – 100% 91 – 100% 

Decritti nel 1984, sono diretti contro lo strato di connettivo 

che si interpone tra le fibre muscolari lisce 

Note: 

metodica immunofluorescenza (operatore dipendente) 

sono atc IgA (non significativi se deficit di IgA) 

eseguiti come test di conferma se tTG + 

meno sensibile > 2 aa 


79

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA – SIEROLOGIA – tTG 

tTG (ant. Antitransglutaminasi umana IgA – IgG) 

Nel 1997 Dieterich scopre che la transglutaminasi tissutale è 

l’epitopo più importante verso cui sono diretti gli EMA 

migliore ausilio diagnostico per la diagnosi sierologica di: 

e per: 

soggetti sintomatici 

soggetti a rischio 

screening di popolazione 

sorveglianza di aderenza alla dieta 


80

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA – SIEROLOGIA – tTG 

tTG - IgA (ant. Antitransglutaminasi umana IgA – IgG) 

o alta sensibilità (pari agli EMA) 

o specificità lievemente inferiore (2-5% di falsi positivi in 

caso di infezioni intestinali, specie giardiasi, ibd, patologia 

autoimmune, malattie epatiche) 

o metodica elisa 

o costo contenuto 

tTG – IgG 

meno specifici di tTG – IgA 

si eseguono solo in deficiti di IgA 


81


Sensibilità tests sierologici per tipo di malattia celiaca 

M.C. 

TIPICA 

M.C. 

ATIPICA 

M.C. 

SCREENING 

AGA IgA 98% 62% 30% 

EMA 96% 99% 99% 

Anti – tTG 96% 99% 99% 


82


Sensibilità tests sierologici 

sensibilità specificità utilità 

AGA IgA 75-90% 82-95% non usati in adulti 

AGA IgG 69-85% 73-09% deficit sel. IgA 

EMA IgA 90-98% circa 100% costoso 

“gold standard” 

operatore dipend. 

sostituz. ema 

tTG IgA 96-98% 96-99% basso costo 


facile esecuzione 

83


Valore diagnostico di markers anticorpali correlati a mc 

sens. Specif. v.pred. + v.pred. – 

tTG – Iga 98% 90% 91% 98% 

EMA – IgA 95% 100% 100% 95% 

AGA – IgA 82% 78% 79% 81% (*) 

Anti tTG: test di 1° livello (più sensibile e più riproducibile) 

Ema: test di conferma (più specifico) 

Aga: utili < 2 aa (primo anticorpo a comparire) 

Ricerca markers IgG indicata solo nei casi con deficit di IgA 

(*) test obsoleto 


84


Confronto tra anti-tTG ed EMA 

SENSIBILITA’: anti-tTG > EMA 

SPECIFICITA’: anti-tTG < EMA 

RIPRODUCIBILITA’: anti-tTG > EMA 

DISPONIB. SUBSTR.: anti-tTG > EMA 

SEMPL. TECNICA: anti-tTG > EMA 

ANTI-Ttg: TEST DI PRIMA SCELTA 


85

MARCATORI SIEROLOGICI NEL FOLLOW UP DELLA 

MALATTIA CELIACA 

Anti-tTG più utili di EMA 

la loro scomparsa dopo dieta correla con la ricrescita dei 

villi così come la loro persistenza correla con mucosa ancora 

danneggiata 

AGA IgA 

Marcatore più utile per follow up in età < 2 aa 

AAA IgA (anticorpi anti actina) 

Importante per monitoraggio dieta (la loro scomparsa 

indica regressione di danno mucoso) 


86


Atc antiactina – IgA 

Actina: maggior componente dei microfilamenti che 

costituiscono il citoscheletro degli enterociti 

Indicazioni sulla severità del danno della mucosa intestinale 

con specificità del 95% 

Positivi nel 50% dei casi di celiachia con severo danno 

intestinale (3b-3c) ma in meno del 10% con lesioni minime 

(1-3a); positivi solo nel 30% dei celiaci indipendentemente 

dalla gravità del danno 


87


XELIAC TEST – TEST DOMICILIARE 

metodica immunocromatografica 

tempo di lettura 5 min. 

sensibilità 96,2% - specificità 90% 

non da valore numerico 

negativo sicuramente se deficit di Iga 

RISCHIO DEL FAI DA TE 


88

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA – MESSAGGI 

Il dosaggio degli anticorpi specifici per la malattia celiaca 

è una fotografia del momento 

La negatività di oggi non esclude la positività di domani 

Il dosaggio degli anticorpi va ripetuto periodicamente 

nei soggetti a rischio e/o con sintomatologia sospetta 

Nessun esame, da solo, ha valore assoluto 

Nessuna dieta senza certezza diagnostica 


89


Quali anticorpi per la diagnosi di celiachia: 

Presente: 

Anti-tTG come test di primo livello (elevata sensibilità e 

riproducibilità) 

EMA IgA come test di conferma (assoluta specificità) nei 

casi anti-tTG positivi 

AGA-IgA solo nella prima infanzia 

Anti-tTG IgG nei pazienti con deficit di IgA 


90


Quali anticorpi per la diagnosi di celiachia: 

futuro: 

Anticorpi anti peptidi deamidati di gliadina (DGP-AGA) 

Da associare agli anti-tTG come test di conferma (specificità 

elevata) ed in grado di identificare i casi con deficit di IgA 


91

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA 

TESTS DI II° LIVELLO – GENETICA (HLA) 

dopo anticorpi e biopsia non diagnostici 

DQ2 (DQ A1 05 – DQ B1 02) 

DQ8 (DQ B1 0302) 


92

ALGORITMO DIAGNOSTICO 

MC sospetto clinico MC sospetto clinico 

Dosaggio autoanticorpi dosaggio autoanticorpi 

+ positivi negativi 

Biopsia duodenale 

Negatività positività positività 

considerare follow up / altre cause 


biopsia duodenale non affetto 

DIAGNOSI DI 

MALATTIA 

CELIACA 

93

FOLLLOW UP DELLA MALATTIA CELIACA 

Primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi 

Successivi controlli ogni 1-2 anni 

oVisita medica 

oEsami bioumorali: assorbimento, ferritina, emocromo 

oMarkers immunologici ed autoimmunità 

tTG IgA – IgG (se deficit di IgA) – tsh – anti-TPO, anti-Tg 

Motivazione: controllo di 

funzione assorbente intestinale 

compliance alla dieta 

la più frequente complicanza autoimmune (tiroidite) 


94


Esami bioumorali in casi selezionati 

ometaboliti, colesterolo, hdl, trigliceridi, glicemia, 

transaminasi 

oImmunologici: autoantoicorpi organo e non organo 

specifici 

Motivazione: 

Possibile sviluppo di complicanze autoimmuni, tanto più 

elevato quanto maggiore è il numero di anni trascorsi dal 

celiaco a dieta libera 


95


Esami bioumorali in casi selezionati 

Motivazione: 

valutazione stato metabolico (in relazione al possibile 

aumento ponderale favorito dalla ripresa dell’assorbimento 

e dalla dieta aglutinata, sbilanciata in senso iperlipidico) 


96

FOLLOW UP DELLA MALATTIA CELIACA 

Esami strumentali: 

oEgds con biopsia duodenale (timing per singolo caso) 

oDensitometria ossea (se patologica alla diagnosi, ogni 12- 

18 mesi) 

oEcografia addominale e tiroidea (se indicate) 

oClisma del tenue, enteroscopia, videocapsula, tac addome 

(utilità negli adulti per la definizione di complicanze 

neoplastiche e no) 

oConsulenze specialistiche (in caso di sospetto clinico di 

patologia associata) 


97

TERAPIA 

ELIMINAZIONE DEL GLUTINE DALLA DIETA 

GUARIGIONE 

NORMALIZZAZIONE PARAMETRI SEROLOGI 

NORMALIZZAZIONE QUADRO ISTOLOGICO 

NORMALIZZAZIONE SINTOMATOLOGIA 


98

TERAPIA 

QUI C’E’ GLUTINE QUI NON C’E’ GLUTINE 

Farina – amido – semolino – fiocchi 

di grano – orzo – segale 

Pasta di ogni tipo – pane comune – 

pangrattato – pane speciale 

Grissini – crackers – fette biscottate – 

pan carre’ – focaccia – pizza – 

gnocchi di farina, frumento 

Crusca – malto – miscele di cereali – 

biscotti – dolci che contengono 

farina 


Farina di riso – crema e amido di riso 

– fiocchi di riso 

Farina di mais – polenta – maizena – 

pop corn 

Fecola di patate 

Farina di miglio – farina di soia pura 

Tapioca senza malto – farina di 

tapioca – fiocchi di riso 

Legumi – farina di castagne 

99

TERAPIA 

Eliminare tutti i prodotti contenenti farina di frumento, 

orzo, segale, farro e sostituirli con speciali alimenti del 

commercio privi di glutine (simbolo di riconoscimento: 

spiga di grano sbarrata) 

Avena: dibattito ancora in corso sulla sua tossicità 

Gli alimenti sostitutivi sono costituiti da farine 

naturalmente prive di glutine; va posta giusta attenzione 

nell’alternare gli alimenti dietoterapici a quelli 

naturalmente privi di glutine, in modo da assicurare il giusto 

apporto quotidiano di carboidrati, senza incorrere in 

squilibri nutrizionali che, a lungo termine, potrebbero 

causare A.I.Nu.C.- N. Canonico 

100

TERAPIA 

incrementi ponderali eccessivi o alterazione dei valori 

ematici lipidici e glucidici (celiaci adulti). 

Le sostanze aggiunte (che hanno lo scopo di migliorare la 

lavorabilità e la palatabilità degli alimenti) sono spesso 

grassi di origine vegetali con valori nutrizionali differenti 

rispetto a quelli degli alimenti tradizionali 


101

DIETA SENZA GLUTINE 

MOLTE LUCI POCHE OMBRE 

Risoluzione sintomi possibile deficit di 

Remissione istologica minerali e vitamine 

Remissione sierologica problemi psicologici 

Prevenzione patologie sindrome metabolica 

autoimmuni aumento rischio vascolare 

Protezione da complicanze stipsi ostinata 


102

PIRAMIDE ALIMENTARE PER IL CELIACO 

1 - limitare consumo di grassi (1-3 porzioni 

di grasso di condimento) 

2 - Latte, yogurt, formaggi (1-2 porzioni); pollame 

carne, pesce, legumi, uova (1-2 porzioni) 

3 - Frutta, ortaggi (3-5- porzioni) 

4 - Carboidrati (2-4- porzioni): riso, mais, soia, grano 

saraceno, pane e pasta senza glutine) 


1 

2 

3 

4 

103

SOGLIA DI TOSSICITA’ DEL GLUTINE 

L’obiettivo: glutine zero è un’utopia 

La soglia tossica va valutata in ppm (20 ppm in Italia – 200 

ppm Nord Europa) o sulla base della quantità degli alimenti 

consumati ? 

Il consumo degli alimenti dietoterapici è maggiore in Italia 

rispetto al Nord Europa 

Dati recenti dimostrano che 10 mg./die di gliadina non 

causano danno al paziente; 50 mg./die causano danno 

Recente proposta federazione europea con due limiti: 

20 ppm (alimenti gluten free) 100 ppm (prodotti per celiaci) 


104

TERAPIA FARMACOLOGICA 

Nei casi gravi da severo malassorbimento, marcata anemia, 

edemi discrasici (terapia parenterale con infusione di liquidi, 

elettroliti, albumina, ferro) 

Terapia dell’osteopenia ed osteoporosi 

Terapia con fermenti lattici (coesistenza frequente di 

colopatia funzionale) 

Vaccinazione antipneumococcica (casi con iposplenismo) 

Terapia steoride ed immunosoppressiva (celiachia 

refrattaria, digiunoileite ulcerativa, sprue collagenosica) 


105

PREVENZIONE DELLA CELIAHIA 

Allattamento al seno importante 

Epoca e modalità di introduzione del glutine(svezzamento): 

-A piccole dosi al 4° mese 

-Al 6° mese 

-Verso il 9°-12° mese 


106

FUTURE OPZIONI TERAPUTICHE 

Diminuzione carico antigenico 

grani non tossici (riduzione sequenze tossiche) 

terapia enzimatica supplementare per digerire i 

peptidi di gliadina 

Interferenza con il passaggio del glutine attraverso la 

parete intestinale: antagonista della zonulina 

Vaccinazione terapeutica (riprogrammazione del sistema 

immunitario attraverso meccanismo di desensibilizzazione) 

Vaccinazione preventiva per bloccare meccanismi 

scatenanti la celiachia (vaccino anti-rotavirus) 


107

FUTURE OPZIONI TERAPUTICHE 

Interferenza con la presentazione della gliadina a cellule T 

inibizione della transglutaminasi 

Interferenza con l’attivazione delle cellule T 

anti-citochine infiammatorie 

probiotici con frammenti di gliadina 

Immunomodulazione attraverso parassiti 


108

DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?