Carla Marzo - Passoni Editore

Ruolo del medico di famiglia
nella gestione del paziente
con patologia coloproctologica
Carla Marzo
Medico di Famiglia, Bologna – Consiglio Direttivo AIMEF
Il 30% della popolazione, nel corso della vita, soffre almeno una volta di malattie coloproctologiche.
Alcune volte ne derivano disturbi più fastidiosi che pericolosi e un trattamento
corretto può eliminarle; altre volte, invece, il sintomo nasconde patologie più gravi
per le quali occorre essere tempestivi.
Riporto una casistica sull’incidenza della patologia strettamente coloproctologica su un
campione di 2626 pazienti (Dodi, Lise 2000).
● Emorroidi 44%
● Prolasso mucoso 18.7%
● Ragade 10%
● Ascessi /Fistole 6.6%
● Stipsi 5%
● Neoplasie 2%
● I.B.D. 1.6%
● Incontinenza 0.8%
Di seguito sono elencati i sintomi accusati globalmente alla prima visita.
● Rettorragie 68.7%
● Dolore 64.1%
● Prurito 32.2%
● Prolasso 28.2%
Sintomi uguali possano essere espressione di patologie diverse. Ad esempio è possibile
orientarsi verso la diagnosi di ragade se il dolore è a tre fasi, è acuto e scatenato dalla defecazione,
accompagnato da perdita di sangue rosso-vivo (73.3%), ma è altrettanto vero
che una ragade può presentarsi solo con prurito anale (6.1%).
Il sintomo dolore è tra i più difficili da valutare per entità, tipo e sede: può essere puntorio
o trafittivo nell’ascesso e nell’edema perianale, urente negli stati infiammatori cutanei,
nelle lesioni da grattamento per prurito, gravativo nelle emorroidi interne nel prolasso e
nelle neoplasie.
Anche per il sintomo prurito si apre un ampio ventaglio di possibilità proctologiche e mediche.
Le secrezioni possono essere sierose, purulente, ematiche, fecali. Molteplici le cause proc-
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tologiche: dermatiti perianali, trombosi emorroidaria ulcerata, ragade anale, ascesso, fistola,
tumore villoso, incontinenza.
Per quanto concerne la rettorragia, la causa può ritrovarsi a livello del colon ascendente,
del retto-sigma e del rimanente colon. A seconda della tipologia, le emorragie possono
macchiare gli indumenti (emorroidi, lesioni da trattamento, fistole, ulcere, neoplasie),
presentarsi alla fine della defecazione (emorroidi interne, proctiti, IBD), durante la defecazione
(neoplasie, ragadi); ma la rettorragia può essere isolata, associata a turbe del transito
(RCU, m. di Crohn, neoplasie, diverticoli), può riconoscere cause iatrogene (radiomucosite,
terapia con citostatici, antibiotici) o essere secondaria a malattie ematologiche,
della coagulazione e a malattie infettive (TBC intestinale). Il sanguinamento può essere
rosso vivo o scuro.
Altri sintomi come diarrea (RCU, m. di Crohn, tumore villoso, compromissione dell’apparato
sfinteriale), stipsi e la pseudostipsi (da rallentamento colico la prima, da lesioni stenosanti
di varia natura la seconda), dolori addominali (diverticolite, neoplasie, colon irritabile)
completano questo rapido excursus sintomatologico.
La poliedricità di questi sintomi e la certezza che la correlazione tra essi sia solo indicativa
di sede e di natura della lesione che li sostiene, fa sì che l’accurata anamnesi, l’esame
obiettivo, l’approfondimento diagnostico siano elementi indispensabili per dimostrare la
patologia di base senza mai dover ricorrere ad un ragionamento deduttivo.
In questo labirinto di sintomi e segni, il medico di famiglia ha un ruolo cardine è il primo
indispensabile professionista della catena sanitaria. Deve però assumere nei confronti di
questo apparato un atteggiamento critico e di responsabilità, considerando la regione anorettale
alla stregua dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio.
Primo step è una raccolta anamnestica accurata che tenga presente non solo i segni clinici
proctologici che il paziente presenta, ma anche l’importante quota bio-psico-sociale che
la nostra figura riveste. Proprio per questo non dobbiamo dimenticare che la regione anorettale
e il colon più di qualsiasi altra parte del nostro organismo assumono valenza non
solo di funzione d’organo, ma anche psicosomatica e sessuale. In questa regione sono racchiusi
il vissuto psicologico e sessuale di tutti noi fin dall’infanzia, le abitudini sessuali dell’adulto,
la somatizzazione di conflitti psicologici che possono trovare origine nei primi anni
di vita e il pudore che paradossalmente può essere provato nei confronti di chi ci cura
e ci conosce da sempre. Siamo noi che, tenendo presente tutto questo, dobbiamo raccogliere
i dati anamnestici in modo appropriato instaurando con il paziente un dialogo, una
conversazione che lo metta a suo agio e ci permetta di inquadrare al meglio il sintomo che
ci viene riferito.
La raccolta anamnestica non può e non deve mai prescindere dall’esame obiettivo. Se una
criticità va rilevata nel nostro operato forse è proprio quella di non avere la consuetudine
a visitare la zona ano-rettale. Dobbiamo invece riappropriarci di questa abilità e della gestione
delle patologie colo-proctologiche, coltivando sempre con lo specialista dei rapporti
che permettano la condivisione di scelte diagnostiche e terapeutiche. Qualunque disturbo
presenti, il paziente si rivolge a noi e siamo solo noi a doverlo sempre e comunque
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visitare. In questo particolare caso, poi, è necessario rassicurarlo, spiegandogli bene cosa ci
apprestiamo a fare, perché la condivisione di questo momento ci permetterà di avere una
sua maggiore compliance all’esame clinico.
La posizione preferibile e quella genu-pettorale, ma anche il decubito laterale sinistro con
gambe e cosce semiflesse, sollevando adeguatamente la natica destra, ha un suo significato
nel paziente anziano che ha difficoltà di movimento o in quello più pudico o tutte quelle
volte in cui riteniamo troppo traumatico il metodo francese.
La prima parte della visita è costituita dall’ispezione: è necessaria una buona illuminazione
e tante sono le informazioni che possiamo da essa evincere: rossore, eritema, irritazione,
ulcerazioni, ispessimenti cutanei, marische, gavoccioli emorroidali, trombosi emorroidaria,
protrusione emorroidaria, prolasso del retto, che possono accentuarsi se si invita il
paziente al ponzamento.
L’esplorazione rettale, manovra essenziale importantissima, permette di raccogliere molte
informazioni: punti dolorosi alla pressione, rilevatezze, tonicità degli sfinteri, palpazione
indiretta di organi attigui. La descrizione di tutto ciò che rileviamo va espressa con una
convenzionale morfologia topografica che paragona la circonferenza dell’ano ai quadranti
di un orologio.
Ispezione ed esplorazione rettale permettono da sole un importantissimo screening.
Lo step successivo, per i più intraprendenti di noi, è l’anoscopia, che non necessita di preparazione
e che si esegue con semplici strumenti.
La raccolta anamnestica accurata e l’esame clinico ci permetteranno una formulazione
diagnostica nel 70% dei casi ed una appropriatezza nella scelta dei provvedimenti successivi:
● il tipo di esame diagnostico di approfondimento (rettosigmoidoscopia o colonscopia
sinistra piuttosto che una pancoloscopia; manometria più che defecografia o studio del
transito);
● il tempo di invio allo specialista (urgente, differito, programmato), arricchendo la richiesta
di tutte le conoscenze su quel caso;
● la possibilità di affrontare una terapia quanto meno sintomatica.
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