L'invalido civile tra tutela formale e realtà - INCA Lombardia
L'invalido civile tra tutela formale e realtà - INCA Lombardia
L'invalido civile tra tutela formale e realtà - INCA Lombardia
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
Supplemento<br />
al Notiziario Inca<br />
N. 1/2007<br />
L’invalido <strong>civile</strong><br />
<strong>tra</strong> <strong>tutela</strong> <strong>formale</strong><br />
e <strong>realtà</strong>
Supplemento<br />
al Notiziario Inca<br />
N. 1/2007<br />
direttore responsabile<br />
Enrico Cardile<br />
redazione<br />
Sonia Cappelli<br />
Via G. Paisiello 43<br />
00198 Roma<br />
Tel. (06) 855631<br />
Fax (06) 85352749<br />
E-mail:<br />
comunicazione-informazione@inca.it<br />
proprietà e amminis<strong>tra</strong>zione<br />
Ediesse srl<br />
Via dei Frentani 4/a<br />
00185 Roma<br />
Tel. (06) 44870283/260<br />
Fax (06) 44870335<br />
abbonamento Notiziario inca<br />
annuo € 25,00 - estero € 50,00<br />
una copia € 4,00<br />
C/C post. n. 935015<br />
intestato a Ediesse srl<br />
Via dei Frentani 4/a - 00185 Roma,<br />
indicando la causale<br />
di versamento «Notiziario Inca»<br />
Spedizione in abbonamento<br />
postale 45% comma 20/b art. 2,<br />
legge 662/1996 Filiale di Roma<br />
iscritto al n. 363/83 del Registro<br />
delle pubblicazioni periodiche<br />
del Tribunale di Roma<br />
il 22.12.1983<br />
Progetto grafico: Antonella Lupi<br />
Stampa: Tipografia O.GRA.RO. srl<br />
Vicolo dei Tabacchi, 1 - Roma<br />
CHIUSO IN TIPOGRAFIA<br />
IL 20 FEBBRAIO 2007<br />
Questo Quaderno è stato curato da:<br />
Cristiana Brambilla, Ferdinando Brandi,<br />
Gianpiero Cassina, Lelia Della Torre,<br />
Adalberto Ferioli, Mariaclara Guerrieri<br />
del Coordinamento medico legale<br />
dell'Inca Cgil <strong>Lombardia</strong><br />
http://www.inca.lombardia.it/consulenza/indicemedico.htm<br />
e per l'Ufficio Stampa Inca Cgil nazionale da:<br />
Sonia Cappelli e Enrico Cardile
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
◗ Presentazione 5<br />
di Lelia Della Torre<br />
▼ Relazioni<br />
◗ Criteriologia medico-legale dell’invalidità <strong>civile</strong> 13<br />
di Cristiana Brambilla<br />
◗ Il ruolo «sanitario» dell’Inps <strong>tra</strong> sistema di verifica degli accertamenti 23<br />
sui disabili e gestione delle statistiche in materia di invalidità<br />
di Federico Cattani<br />
◗ Attività di accertamento di invalidità <strong>civile</strong>, disabilità, 35<br />
handicap: <strong>tra</strong> complessità, esigenze, limiti<br />
di Valeria Rossi, Maria Luisa Redaelli, Claudio Mendicino,<br />
Roberto Dighera, Andreina Elena<br />
◗ L’invalido <strong>civile</strong> <strong>tra</strong> «<strong>tutela</strong>» e «<strong>realtà</strong>»: 61<br />
l’esperienza della Provincia autonoma di Trento<br />
di Fabio Cembrani<br />
◗ Gli aspetti psico-sociali negletti 107<br />
di Franca Zoli<br />
◗ Verbale di invalidità: ricadute sull’inserimento lavorativo 113<br />
di Marino Bottà<br />
◗ Il ruolo del medico del lavoro della Asl nella valutazione 117<br />
delle capacità lavorative dei portatori di handicap e il suo ruolo<br />
nel Comitato tecnico provinciale Disabili<br />
di Giuseppe Leocata<br />
◗ Il ruolo del medico di medicina generale nella documentazione 155<br />
sanitaria della domanda<br />
di Concetta Delbeato<br />
3<br />
Sommario
Sommario<br />
4<br />
▼ Allegati<br />
◗ 1. Considerazione medico-legale sul grado si autonomia (85%) 164<br />
◗ 2. Sentenza n. 6116 del Tribunale di Milano sul riconoscimento 167<br />
del diritto alla percezione della indennità di accompagnamento<br />
◗ 3. Considerazione medico-legale sul grado di autonomia (100%) 170<br />
◗ 4. Relazione di parere valutativo medico-legale in tema 174<br />
di cecità <strong>civile</strong> e grave handicap ex lege 104/92<br />
◗ 5. Considerazione medico-legale per il riconoscimento 176<br />
dell’indennità di accompagnamento<br />
◗ 6. Relazione di Ctu su un caso di inabilità al lavoro 183<br />
comportante diritto di assistenza continuativa<br />
▼ Approfondimenti<br />
◗ Sentenza n. 101/06 della Corte di Appello di Brescia, Sezione Lavoro. 187<br />
Rigetto del ricorso presentato dall’Inps, che aveva contestato<br />
l’esposizione alle polveri di amianto oltre i valori limite legislativamente<br />
previsti e lo condanna alla rivalutazione del periodo contributivo<br />
ai fini pensionistici
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
Presentazione<br />
di Lelia Della Torre *<br />
Nell’attività di consulenza medicolegale di Patronato si è verificata<br />
nell’ultimo decennio una restrizione delle prestazioni concesse<br />
ai soggetti che richiedono di essere riconosciuti invalidi civili<br />
con conseguente aumento del contenzioso giudiziario. Verifiche e controlli<br />
ripetuti, previsti da leggi emanate nel corso degli anni per contingenze<br />
politiche ed economiche, hanno alla fine penalizzato soltanto i veri invalidi.<br />
Nella quasi totalità dei casi patrocinati dall’Inca in sede di giudizio<br />
viene concessa la prestazione richiesta o riconfermata la valutazione espressa<br />
prima della revoca con conseguente spreco di denaro pubblico (spese di<br />
funzionamento delle commissioni mediche di verifica, spese legali, interessi<br />
maturati, ecc.) e inutili vessazioni dei soggetti. Si riportano in tabella e<br />
in allegato alcuni casi emblematici <strong>tutela</strong>ti in giudizio dall’Inca.<br />
Inoltre è emerso che, nonostante i riferimenti tabellari, i criteri valutativi<br />
differiscono da una commissione all’al<strong>tra</strong> come se mancassero momenti di<br />
analisi, riflessione, confronto a livello di Asl e regionale.<br />
Anche le modalità organizzative e procedurali delle varie commissioni<br />
sembrano variare da una Asl all’al<strong>tra</strong> in modo significativo.<br />
Invece caratteristica comune a tutte le Commissioni sembra essere quella<br />
di privilegiare l’aspetto valutativo medico-legale a scapito degli aspetti psicosociali.<br />
Il cittadino che si rivolge alla Commissione invalidi lo fa per le<br />
più svariate ragioni: richiesta di protesi, di occupazione, di benefici economici,<br />
di indennità di accompagnamento, di parcheggio facilitato, ecc. Una<br />
preliminare attenta analisi dei bisogni potrebbe indirizzare correttamente<br />
il soggetto e forse evitare inutili sedute di Commissione.<br />
La presenza in Commissione del medico specialista in medicina del lavoro<br />
poi dovrebbe garantire per i soggetti riconosciuti invalidi una corretta<br />
valutazione delle capacità lavorative residue oltre che delle limitazioni alla<br />
* Coordinamento medico-legale Inca Cgil <strong>Lombardia</strong><br />
5<br />
Presentazione
Invalidità <strong>civile</strong><br />
6<br />
mansione; le capacità e limitazioni indicate hanno importanti ripercussioni a livello<br />
del Comitato tecnico provinciale per l’inserimento lavorativo dei disabili;<br />
ma si è a conoscenza che tempi e modalità di espressione dei giudizi da parte<br />
del medico del lavoro variano notevolmente da una Commissione all’al<strong>tra</strong> e da<br />
una Asl all’al<strong>tra</strong>.<br />
Anche il ruolo svolto dal medico di medicina generale è diverso da una Asl all’al<strong>tra</strong>;<br />
spesso non viene adeguatamente valorizzata la sua importante funzione<br />
di corretta informazione per il cittadino in merito a come documentare in modo<br />
esaustivo la domanda (indicando in particolare quali referti sia utile allegare)<br />
con conseguente duplicazioni di tempi, esami e visite.<br />
Per quanto attiene al riconoscimento di handicap grave andrebbe avviata una<br />
riflessione in merito al significato di «riduzione della autonomia personale in<br />
modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente continuativo<br />
e globale nella sfera individuale o in quella di relazione con connotati di gravità»<br />
che spesso viene fatto coincidere con la necessità di accompagnamento.
Tabella 1: casi <strong>tutela</strong>ti in giudizio dall’<strong>INCA</strong> (elementi <strong>tra</strong>tti dalle relazioni di CTU)<br />
iter età DIAGNOSI DEFICIT MOTIVAZIONI<br />
FUNZIONALI<br />
D. M.<br />
96 accomp.<br />
97 revoca<br />
99 CTU accomp<br />
C.i A.<br />
98 non accomp<br />
1999 decesso<br />
2002 CTU agli atti: non accomp<br />
P. F.<br />
1995 non accomp<br />
97 CTU inden accomp<br />
Z. G.<br />
1999 accomp<br />
2000 revoca<br />
2002 CTU accomp<br />
V. R.<br />
1990 accomp<br />
1999 revoca<br />
2002 CTU accomp<br />
M. G.<br />
1995 non accomp<br />
1997 CTU accomp dalla data<br />
della domanda<br />
66<br />
78<br />
44<br />
61<br />
61<br />
60<br />
Insufficienza respiratoria<br />
da BPCO in O2 terapia;<br />
cuore polmonare; cardiopatia<br />
ipertensiva; DMID<br />
complicato da retinopatia<br />
e nefropatia; poliartrosi;<br />
obesità<br />
Emisindrome dx; cecità<br />
OD; esiti frattura femore<br />
dx ed omero dx<br />
Cerebropatia post morbillosa<br />
con grave ritardo dello<br />
sviluppo psicomotorio<br />
in particolare del linguaggio<br />
(non possibile somminis<strong>tra</strong>re<br />
il test di Wais)<br />
Emiplegia dx secondaria<br />
ad ictus<br />
Epilessia in <strong>tra</strong>ttamento<br />
Paraparesi flaccida arti inferiori,<br />
vescica neurologica<br />
e rettoplegia da frattura<br />
lussazione L1<br />
Oligofrenia grave post<br />
meningite (incapacità ad<br />
effettuare il test di Wais),<br />
grave ipoacusia, disartria,<br />
deficit visivo<br />
Decubito obbligato semiseduto<br />
Deambulazione incerta<br />
per brevi <strong>tra</strong>tti; passaggi<br />
posturali non autonomi<br />
Deambulazione a base allargata<br />
incerta con tendenza<br />
alla retropulsione<br />
Non conosce l’uso del<br />
denaro; si veste e si lava<br />
autonomamente; deve<br />
essere accompagnato al<br />
lavoro; lavora a tempo<br />
pieno come addetto all’imballaggio<br />
e pulizie<br />
Arto sup dx plegico con<br />
mano serrata a pugno<br />
Arto inf dx plegico spastico<br />
Deambula a piccoli passi<br />
solo se sostenuto<br />
Passaggi posturali difficili<br />
Stazione eretta mantenuta<br />
per pochi minuti<br />
Deambula per brevi <strong>tra</strong>tti<br />
con tutore agli arti inf, bastoni<br />
brachiali ed assistito<br />
da terzi<br />
Passaggi posturali autonomi<br />
Disorientato nel tempo e<br />
nello spazio.<br />
Incapacità di comprensione,<br />
non conosce l’uso del<br />
denaro; si veste e va in<br />
bagno da solo<br />
Non miglioramento delle<br />
patologie dal ’96 anzi<br />
peggioramento documentato<br />
della cardiopatia<br />
Nessun documento clinico<br />
evidenzia l'impossibilità<br />
a compiere gli atti<br />
quotidiani della vita; deambulazione<br />
autonoma<br />
seppure difficile<br />
Non è in grado di prendere<br />
decisioni autonome<br />
ma solo di compiere atti<br />
ripetitivi e preordinati<br />
per imitazione<br />
Non autonomia di movimento<br />
Non miglioramento dal<br />
’99<br />
Patologia immodificata<br />
dal 1990<br />
Non in grado di deambulare<br />
e di compiere gli atti<br />
quotidiani della vita autonomamente<br />
Non in grado di svolgere i<br />
compiti e le funzioni proprie<br />
dell’età né gli atti<br />
quotidiani della vita<br />
7<br />
Presentazione
Invalidità <strong>civile</strong><br />
8<br />
A. C.<br />
97 non accomp<br />
99 CTU accomp dalla data<br />
della domanda<br />
L. F.<br />
97 accomp<br />
98 revoca<br />
2001 CTU accomp dalla revoca<br />
L. G.<br />
95 accomp<br />
97 revoca<br />
2000 CTU accomp dalla revoca<br />
P. M.<br />
97 non accomp<br />
98 CTU accomp dalla data di CTU<br />
G. F.<br />
95 accomp<br />
96 revoca ed invalidità del 60%<br />
98 CTU 85%<br />
2000 sentenza appello accomp<br />
dalla revoca<br />
62<br />
73<br />
69<br />
81<br />
57<br />
Paralisi flaccida (esiti PAA)<br />
ed esiti lesioni fratturative<br />
arto inf sin<br />
gonartrosi bilaterale<br />
spondilartrosi ed osteoporosi<br />
Afasia globale ed emiplegia<br />
in esiti ictus cerebri<br />
Cardiopatia<br />
DMID<br />
Idrocefalo e sindrome cerebellare<br />
in esito ematoma<br />
Cardiopatia dilatativa<br />
Ipoacusia<br />
Grave cifoscoliosi dorsale;<br />
poliartrosi diffusa con<br />
osteoporosi; incontinenza<br />
urinaria<br />
Emiparesi sin con perdita<br />
funzionale pressoché<br />
completa arto sup e grave<br />
ipoastenia arto inf<br />
quale esito di emorragia<br />
cerebrale<br />
Passaggi posturali con<br />
aiuto<br />
Deambulazione incerta<br />
con zoppia e frequenti cadute<br />
Impossibilità assoluta di<br />
comunicazione<br />
Passaggi posturali autonomi<br />
ma difficoltosi<br />
Deambulazione autonoma<br />
con andatura falciante<br />
Arto sup dx atteggiato in<br />
flessione con mano serrata<br />
a pugno<br />
Deambulazione incerta<br />
atassica a gambe allargate<br />
eseguita per brevi <strong>tra</strong>tti;<br />
passaggi posturali con<br />
aiuto; non autonomo per<br />
l'igiene e la cura della<br />
persona<br />
Passaggi posturali autonomi<br />
ma con appoggio laterale;<br />
deambulazione a<br />
piccoli passi con base allargata<br />
e in assenza di<br />
ostacoli<br />
Deambulazione possibile<br />
per brevi <strong>tra</strong>tti (100-<br />
150 metri) con uso di tripode<br />
Necessita di aiuto per<br />
alimentarsi in modo<br />
completo, per l’igiene<br />
personale, per vestirsi<br />
Lavora come impiegato<br />
con uso VDT e cuffia telefonica<br />
(si reca al lavoro in<br />
taxi)<br />
Pur essendo in grado di<br />
compiere qualche passo<br />
con l’ausilio del solo<br />
bastone non può mettere<br />
in atto una deambulazione<br />
autonoma intesa<br />
come capacità di<br />
<strong>tra</strong>nsazione nello spazio<br />
necessaria a garantire<br />
l'autosufficienza<br />
Nessuna autonomia<br />
non essendo in grado di<br />
comunicare né di compiere<br />
alcun movimento<br />
finalistico<br />
Deambulazione compromessa<br />
Limitazioni nell'autonomia<br />
degli atti quotidiani<br />
della vita<br />
Impossibilità a svolgere<br />
gli atti quotidiani della<br />
vita per l’età avanzata e<br />
perché la deambulazione<br />
ed i passaggi posturali<br />
non sono completamente<br />
autonomi; non è<br />
documentato il grado di<br />
autonomia precedente<br />
la visita di CTU<br />
CTU (in allegato n. 1):<br />
deambulazione molto<br />
limitata ma non impossibile;<br />
è in grado di compiere<br />
buona parte degli<br />
atti quotidiani<br />
Sentenza (in allegato n.<br />
2): condizione di grave<br />
impedimento sia alla<br />
deambulazione sia ad<br />
operazioni elementari…<br />
non osta il fatto che<br />
svolga attività lavorativa…
D. S.<br />
99 non accomp<br />
2002 accomp dalla domanda<br />
C. N.<br />
99 non accomp<br />
2001 CTU accomp dalla domanda<br />
C. V.<br />
99 cieco con residuo non grave<br />
handicap<br />
2002 CTU cieco assoluto e grave<br />
handicap dalla data di CTU<br />
F. M.<br />
2005 cieco con residuo<br />
2006 CTU cieco assoluto dalla<br />
domanda<br />
C.G.<br />
97 non accomp<br />
98 CTU accomp dalla data di CTU<br />
L. B.<br />
92 accomp<br />
98 revoca<br />
2001 accomp<br />
89<br />
74<br />
46<br />
66<br />
86<br />
74<br />
Esiti interventi artroprotesi<br />
anca dx e grave coxartrosi<br />
anca sin<br />
Artrosi diffusa<br />
Adenok prostata<br />
BPCO<br />
Cardiopatia<br />
Ipoacusia mista<br />
Sindrome atassica da polineuropatia<br />
sensitivo motoria<br />
Ipovisus in cataratta<br />
Fibrillazione atriale<br />
Enfisema bolloso<br />
Cieco assoluto per retinite<br />
pigmentosa bilaterale<br />
Cieco assoluto per esiti cataratta<br />
congenita e glaucoma<br />
plurioperato<br />
Gonartrosi bilaterale severa<br />
Poliartrosi<br />
Emiparesi dx da ictus cerebri<br />
Cardiopatia ischemica<br />
Ipertrofia prostatica<br />
Subanchilosi anche con<br />
difficoltà alla deambulazione(compie<br />
solo qualche<br />
passo con girello), ai<br />
passaggi posturali, a mantenere<br />
la postura assisa<br />
Passagi posturali non autonomi<br />
Deambulazione possibile<br />
soltanto per brevi <strong>tra</strong>tti a<br />
base allargata<br />
ODV conta dita a 30 cm<br />
OSV 1/20 cc<br />
Campo visivo ristretto bilateralmente<br />
ridotto a<br />
meno di 5° e decen<strong>tra</strong>to<br />
inferiormente con conseguente<br />
visione tubulare<br />
Referto 2004:<br />
ODV 1/100 cc con campo<br />
visivo entro i 5°<br />
OSV moto manu<br />
Referto 2005:<br />
ODV moto manu<br />
OSV percezione luce<br />
Campo visivo non eseguibile<br />
Deambulazione limitata a<br />
pochi passi in ambito domestico<br />
con appoggio laterale<br />
Passagi posturali parzialmente<br />
autonomi<br />
Deambulazione con quadrupede<br />
per brevi <strong>tra</strong>tti<br />
Deve essere aiutato nei<br />
passaggi supino-seduto<br />
Incontinenza urinaria<br />
CTU (in allegato n. 3)<br />
Impossibilità a deambulare<br />
senza l’aiuto permanente<br />
di un accompagnatore<br />
Limitazioni importanti<br />
negli atti quotidiani della<br />
vita (lavarsi, vestirsi)<br />
Non deambulazione<br />
Non possesso di quel minimo<br />
di funzioni vegetative<br />
e di relazione indispensabili<br />
a permettere<br />
lo svolgimento degli atti<br />
quotidiani<br />
CTU (in allegato n. 5):<br />
per quanto attiene all’acuità<br />
visiva dovrebbe<br />
essere considerato cieco<br />
parziale ma la contemporanea<br />
riduzione<br />
del campo visivo configura<br />
globalmente una<br />
compromissione totale<br />
In base alla circolare n.<br />
464 del 19.11.04 anche<br />
la riduzione del campo<br />
visivo con residuo binoculare<br />
inferiore al 3% è<br />
estremamente invalidante<br />
tanto quanto la<br />
riduzione dell’acutezza<br />
visiva al moto manu ed<br />
alla percezione luce in<br />
quanto non consente la<br />
deambulazione<br />
Età avanzata<br />
Ridotta autonomia<br />
Non agli atti documentazione<br />
probatoria sul<br />
grado di autonomia precedente<br />
alla data di CTU<br />
Deambulazione non autonoma<br />
Impossibilità ad alimentarsi<br />
ed a lavarsi in autonomia<br />
9<br />
Presentazione
Invalidità <strong>civile</strong><br />
10<br />
N.V.<br />
82 accomp<br />
2005 revoca<br />
2006 CTU accomp dalla revoca<br />
B. V.<br />
98 60%<br />
99 CTU 75% dalla domanda<br />
B. M.<br />
2001 60%<br />
2004 CTU 74% dalla domanda<br />
C. M.<br />
92 77%<br />
96 revoca 60%<br />
99 CTU > 74% dal 1992<br />
C. S.<br />
96 85%<br />
97 60 % revoca<br />
99 CTU 85% dalla revoca<br />
40<br />
52<br />
53<br />
56<br />
58<br />
Artrite reumatoide cronica<br />
ad esordio giovanile (M<br />
di Still)<br />
Artroprotesi d’anca bilaterale<br />
Fusione sottoas<strong>tra</strong>galica<br />
piede sin<br />
Esiti ustione al volto, collo,<br />
tronco ed arto sup dx<br />
Schizofrenia cronica di tipo<br />
paranoideo<br />
Esiti sostituzione valvole<br />
mi<strong>tra</strong>lica e aortica in valvulopatia<br />
da pregressa<br />
malattia reumatica<br />
Esiti intervento per ernia<br />
discale L5-S1<br />
Esiti isterectomia<br />
Ipotonotrofia mano e polso<br />
dx da pregressi interventi<br />
di aneurisectomia<br />
Psicosi cronica ipocondriaca<br />
Ipoacusia bilaterale<br />
Diabete mellito NID<br />
Esiti interventi per ernie<br />
discali lombari in discoartrosi<br />
Quadrantectomia per ca<br />
mammella dx<br />
Obesità<br />
Polineuropatia diabetica<br />
arti inferiori<br />
Deambulazione difficoltosa<br />
possibile solo con<br />
bastone canadese<br />
Disfunzionalità moderata<br />
delle mani per fenomeni<br />
artritici deformanti<br />
Apatia severa con rifiuto<br />
vita sociale ed attiva; patologia<br />
insorta da oltre 13<br />
anni, aggravata e cronicizzata<br />
negli ultimi due<br />
anni<br />
Dispnea da sforzo mediolieve<br />
6442: 41-50%<br />
Segni sofferenza radicolare<br />
arto inf dx<br />
7321: 21-30%<br />
Isterectomia in età fertile<br />
6603: 25%<br />
Per analogia: paresi arto<br />
dominante con deficit di<br />
forza lieve<br />
7340: 21-30%<br />
Relazione psichiatrica: vive<br />
isolata, quando frequenta<br />
i parenti «si ammala»<br />
con somatizzazioni<br />
multiple; passa a letto<br />
molte ore del giorno; il<br />
marito deve assistere la<br />
paziente nella gestione<br />
della casa e in parte della<br />
paziente stessa<br />
7010 rigidità rachide lombare<br />
30%<br />
7105 obesità 30%<br />
8006 mammectomia 34%<br />
7321 lesione nervosa arto<br />
inf sin 21%<br />
CTU (in allegato): deambulazione<br />
autonoma solo<br />
in ambiente domestico<br />
Non sono possibili tutti<br />
gli atti quotidiani della vita<br />
di un soggetto normale<br />
di corrispondente età<br />
Certificazioni specialistiche<br />
del ’97 documentano<br />
gravità e cronicità della<br />
patologia; alla voce tabellare<br />
1210 è prevista una riduzione<br />
della capacità lavorativa<br />
del 70-80% per<br />
«sindrome schizofrenica<br />
cronica con disturbi del<br />
comportamento …»<br />
La percentuale complessiva<br />
deriva dalla possibilità<br />
di modulare la valutazione<br />
tabellare in relazione<br />
alla tipologia del<br />
soggetto (età anagrafica,<br />
persistenza o meno<br />
del dolore, ecc…) ed alla<br />
sua attività lavorativa<br />
Natura cronica della patologia<br />
a carattere evolutivo<br />
e/o irreversibile<br />
Nella revisione non sono<br />
state considerate l’obesità<br />
e la patologia diabetica
A. P.<br />
1987 100%<br />
1997 75% revoca<br />
1999 CTU 100% dalla revoca<br />
L. T.<br />
1994 75% 1995 60% revoca<br />
1999 > 74% dal 1994<br />
T. M.<br />
1987 90%<br />
1997 revoca<br />
1999 CTU 82% dalla revoca<br />
I. M.<br />
1991 >2/3<br />
1994 revoca<br />
1999 CTU >2/3<br />
Z. M.<br />
1991 100%<br />
1997 85% revoca<br />
1999 CTU 100% dal giugno ’98<br />
50<br />
68<br />
68<br />
65<br />
66<br />
Psicosi schizofrenica<br />
Leucemia linfatica cronica<br />
in terapia<br />
Diabete mellito NID<br />
Ipertensione arteriosa con<br />
retinopatia<br />
Obesità con complicanze<br />
artrosiche<br />
Stenosi mi<strong>tra</strong>lica di grado<br />
medio, ipertensione arteriosa<br />
e fibrillazione striale<br />
Artrodesi anca dx atriale in<br />
esiti artroprotesi<br />
Spondiloartrosi dorsolombare<br />
Gonartrosi dx<br />
Obesità, spondilartrosi<br />
Insufficienza venosa arti<br />
inf<br />
Sindrome depressiva<br />
Artrite reumatoide polidistrettuale<br />
(soprattutto arti)<br />
e linfedema secondario<br />
arto inf sin<br />
Dall'età di 27 anni ripetuti<br />
ricoveri in psichiatria e<br />
perdita del lavoro; da anni<br />
in cura presso il CPS<br />
Globuli bianchi 38500 di<br />
cui 32550 linfociti<br />
Obesità 158 cm Kg 90<br />
Limitazione movimenti<br />
flessoestensione ginocchia<br />
6442 41%<br />
7202 41%<br />
7223 35%<br />
7010 o 7003 31%<br />
Riduzione del 70% della<br />
motilità delle ginocchia e<br />
del rachide con notevole<br />
difficoltà alla deambulazione<br />
possibile solo con<br />
stampelle<br />
Ulcera trofica gamba dx<br />
Edema malleoli<br />
Passaggi posturali autonomi<br />
ma eseguiti con fatica;<br />
deambulazione per<br />
brevi <strong>tra</strong>tti a piccoli passi<br />
con bastone e supervisione<br />
Movimenti di presa e pinza<br />
pollice-dita quasi aboliti<br />
Vestizione assistita<br />
Cronicizzazione ed aggravamento<br />
della patologia<br />
nel corso degli anni con<br />
definitivo ritiro dal lavoro;<br />
nessun miglioramento al<br />
momento della revoca<br />
Situazione consolidata<br />
da anni: le patologie sono<br />
preesistenti gli anni<br />
’94-95 e sono rimaste<br />
invariate se non cronicizzate<br />
Non sussistono le condizioni<br />
per la revoca dell’assegno<br />
sulla base delle<br />
vecchie tabelle dell’epoca(1991)<br />
non essendosi<br />
verificato nessun<br />
miglioramento; anzi si è<br />
verificato un peggioramento<br />
della patologia artrosica<br />
L’artrite reumatoide è caratterizzata<br />
da un lento e<br />
progressivo peggioramento<br />
ma la terapia può<br />
temporaneamente attenuare<br />
i disturbi clinici e<br />
funzionali; è certificato<br />
un peggioramento dal<br />
maggio ’98 con dipendenza<br />
nelle comuni attività<br />
della vita quotidiana<br />
11<br />
Presentazione
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
Criteriologia medico-legale dell’invalidità <strong>civile</strong><br />
di Cristiana Brambilla *<br />
▼ Alle origini del sistema: la capacità lavorativa<br />
Per poter comprendere più compiutamente l’attuale sistema valutativo medico-legale<br />
nell’ambito della invalidità <strong>civile</strong>, occorre necessariamente fare un passo indietro nel<br />
tempo e ripercorrere l’evoluzione storica che il sistema di Sicurezza sociale ha avuto negli<br />
anni, risalendo fino alle sue origini.<br />
Le prime forme di «beneficenza» sociale affondano le radici già nella seconda metà<br />
1800. È infatti del 30/8/1862 la prima legge italiana che prevede interventi a favore<br />
«deficienti fisici e psichici per minorazioni congenite o acquisite (storpi, paralitici, ciechi,<br />
idioti e alienati)», per «infermi per malattie croniche o anche acute», per «invalidi<br />
al lavoro». Nel 1934 a Firenze venne istituito l’«Ente nazionale di lavoro per i ciechi»,<br />
il quale «...ha per iscopo di assicurare una occupazione remunerativa ai ciechi di<br />
ambo i sessi, idonei al lavoro, con preferenza ai ciechi di guerra». Nel 1942 la legge<br />
12/5/42 n. 889 istituisce «l’Ente nazionale per la protezione e l’assistenza dei sordomuti<br />
adulti» che ha, fra i suoi intenti, quello di «…preparare ed avviare i sordomuti<br />
alla vita sociale, mettendoli in grado di partecipare all’attività intellettuale e produttiva<br />
della Nazione; di agevolare il loro collocamento al lavoro… di migliorare, nel periodo<br />
post-scolastico, l’attitudine e la capacità alle varie attività professionali…».<br />
Le prime emanazioni legislative furono tutte di questo tipo, finalizzate cioè a garantire<br />
un posto di lavoro a chi, rispetto agli altri cittadini, si trovasse «svantaggiato», non<br />
solo a causa di una minorazione fisica (cecità o infermità di guerra), ma anche per il<br />
suo stato sociale (orfani, vedove di guerra).<br />
Alle radici del sistema dunque, nell’intento originario del legislatore, troviamo la volontà<br />
di integrare nel mondo del lavoro il soggetto in stato di bisogno, di svantaggio<br />
sociale.<br />
E tale spirito ha permeato per lungo tempo la nos<strong>tra</strong> legislazione.<br />
Anche le prime leggi degli anni ’60 sono tutte improntate a tale scopo.<br />
* Medico legale - consulente Patronato Inca Cgil Monza (Mi)<br />
13<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
14<br />
La legge 5/10/1962 n. 1539 all’art. 3 c. 1 cita: «hanno diritto ad essere assunti al lavoro…<br />
coloro che… siano affetti da minorazioni fisiche che ne riducano la capacità lavorativa in<br />
misura non inferiore ad un terzo…».<br />
Con la legge n. 625 del 6/8/1966 viene introdotto un assegno mensile di assistenza (dunque<br />
un beneficio economico), ma solo per coloro che fossero inabili totali, cioè completamente<br />
incapaci al lavoro (rimanendo quindi ancora come intento primario quello di integrare<br />
l’invalido nel mondo del lavoro).<br />
La legge 482 del 1968 è poi intervenuta a riordinare in modo organico tutta la normativa<br />
rivolta all’inserimento lavorativo degli invalidi, introducendo l’aliquota obbligatoria di assunzione<br />
per le aziende e il principio dello scorrimento con la lista d’attesa, stabilendo<br />
un’unica procedura operativa e un unico organo di gestione (normativa poi superata dalla<br />
legge 68/99 che ha introdotto il collocamento mirato, abolendo la lista d’attesa).<br />
Tuttavia in questi stessi anni, quando ancora tutte le emanazione legislative erano rivolte in<br />
questo senso, in concreto si cominciava già a prendere atto dell’insufficienza della norma e<br />
della necessarietà di inserire benefici economici per la sussistenza di chi, invalido, rimanesse<br />
comunque disoccupato a causa della sua infermità: la legge 13/10/1969 n. 743 introduce<br />
per la prima volta provvidenze economiche per le invalidità non totali, ma superiori ai<br />
due terzi (quindi con residua capacità lavorativa).<br />
E ancor di più negli anni settanta, a fronte di una situazione economica del paese molto difficile,<br />
con l’aumento del costo del lavoro e sempre maggiori difficoltà concrete per l’inserimento<br />
degli invalidi, cambia il punto di riferimento: dalla <strong>tutela</strong> del lavoro al sussidio economico.<br />
La legge 118 del 10/3/1971 introduce i benefici economici che tutti conosciamo:<br />
assegno di invalidità per invalidi superiori a due terzi e pensione di invalidità per invalidi totali<br />
al 100%. E di seguito nel 1980, con legge n. 18 dell’11/2/1980, l’indennità di accompagnamento,<br />
per chi avesse perso non solo la capacità di lavoro ma anche l’autosufficienza<br />
personale.<br />
Il sistema poi, col passare degli anni, andò via via lentamente deteriorandosi, degenerando<br />
verso un sempre più crescente spirito di assistenzialismo, tanto da divenire una sorta di ammortizzatore<br />
sociale della disoccupazione, che ebbe come risultato quello di svuotare l’accertamento<br />
medico-legale di ogni fondamento tecnico e di ogni rigore metodologico valutativo,<br />
svilendo sempre più il fondamento scientifico medico-legale, fino a ridurre tutto ad una<br />
«macchina burocratica» di certificazione cartacea avulsa dalla <strong>realtà</strong> biologica della persona.<br />
Si arriva così agli anni ottanta, che risultano caratterizzati da una serie di interventi legislativi<br />
ispirati dal tentativo di imporre il recupero di un rigore metodologico-valutativo medico-legale.<br />
E contemporaneamente, a causa della crisi finanziaria dell’epoca, interventi tesi<br />
anche al contenimento della spesa pubblica. Vengono così emanati provvedimenti restrittivi<br />
per ridurre gli esborsi economici: la legge 508 del 1988, che ha abrogato l’assegno di accompagnamento<br />
per i minori; il d.m. 509 del 1988, che ha elevato le percentuali di invali-
dità necessarie per poter godere del collocamento obbligatorio (dal 34% al 46%) e dell’assegno<br />
(dal 67% al 75%); provvedimenti tesi ad eliminare ogni forma clientelare e di favoritismo<br />
(il d.l. sulla certificazione di strutture sanitarie pubbliche); provvedimenti tesi ad<br />
uniformare l’operato delle varie commissioni, in modo da evitare differenze valutative su<br />
casi analoghi (l’introduzione delle tabelle, «indicative» ma in certo qual modo anche «vincolanti»:<br />
la prima tabella, prevista dall’art. 2 della legge 18 del 1980, con la successiva circolare<br />
esplicativa n. 10 del 10 aprile 1981 e successivamente il nuovo sistema Tabellare introdotto<br />
col d.m. 5/2/1992).<br />
Fu il d.l. n. 509 del 1988 che preannunciò l’emanazione della tabella del 1992, attualmente<br />
ancora in vigore, e proprio in questo decreto si trovano le radici di una vera <strong>tra</strong>sformazione<br />
del sistema di sicurezza sociale.<br />
▼ Il superamento dell’unico parametro della capacità<br />
lavorativa: il danno anatomico, il danno funzionale<br />
Il d.lgs. n. 509 del 1988 introdusse grosse novità.<br />
All’art. 1 vi si afferma chiaramente che la valutazione deve essere espressa in ordine al danno<br />
funzionale permanente; le infermità devono essere accertate at<strong>tra</strong>verso indagini cliniche,<br />
strumentali e di laboratorio; la dizione diagnostica deve essere espressa con chiarezza e precisione;<br />
gli accertamenti diagnostici devono essere effettuati presso le strutture del Ssn o della<br />
Sanità militare; la determinazione della percentuale di riduzione della capacità lavorativa<br />
deve basarsi:<br />
1) sull’entità della perdita anatomica o funzionale, totale o parziale;<br />
2) sulla possibilità o meno di applicazione di una protesi, che permetta di recuperare la funzione;<br />
3) sull’importanza che riveste l’organo o apparato in attività lavorative.<br />
L’art. 4, circa le menomazioni in concorso o in coesistenza riafferma che il danno globale<br />
non deve derivare dalla somma dei singoli valori percentuali, ma si deve considerare l’incidenza<br />
reale sulla validità complessiva del soggetto. Per le infermità coesistenti si richiama la<br />
formula a scalare.<br />
All’art. 5 si ribadisce, come già veniva specificato nella circolare n. 10/1981, esplicativa della<br />
vecchia tabella, che non devono essere considerate le minorazioni fino al 10%, a meno<br />
che non agiscano in concorrenza.<br />
In apparenza non sembrano esservi novità particolari: ancora, come prima, il riferimento<br />
alla capacità lavorativa, che fu fondante di tutto il sistema fin dall’inizio; ancora il riferimento<br />
alla possibilità di protesizzazione come riduttiva, migliorativa della menomazione; ancora<br />
la formula a scalare; ancora l’esclusione delle microinvalidità.<br />
Ma in questo d.l., ormai di quasi 20 anni fa, erano già presenti importanti elementi innovativi:<br />
si comincia a parlare di «danno funzionale», di «danno anatomico».<br />
15<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
16<br />
Alcuni autori hanno voluto vedere in questo riferimento al danno «anatomico» il superamento<br />
del parametro della capacità lavorativa e l’innovazione dell’introduzione di una sorta<br />
di «danno biologico».<br />
E d’al<strong>tra</strong> parte la nota sentenza costituzionale fondante del danno biologico (sentenza n.<br />
184 del 14/7/1986) è proprio di questi anni.<br />
Il professor Barni, in una serie di postille medico-legali di commento al d.l. (resp. civ. prev.<br />
1994; 527) scriveva chiaramente: «…danno funzionale permanente, in altri termini sinonimo<br />
di danno alla salute», poi però mitigava il concetto specificando che tale danno dovesse<br />
comunque intendersi sempre nella sua «proiezione lavorativa». Più arditamente la dottoressa<br />
Fratello, del Ministero della Sanità, al Congresso di Roma sull’invalidità <strong>civile</strong> del<br />
giugno 1990, riferendosi all’«entità della compromissione funzionale», richiamata all’art. 1<br />
del d.l., affermava che «questa prima componente dello stato di invalidità è praticamente<br />
sovrapponibile a quella che in tempi recenti è stata identificata nel danno biologico o danno<br />
alla salute».<br />
Di fatto è innegabile che la tabella valutativa emanata col d.m. 5/2/1992, risenta, in molti<br />
punti, dell’influenza del «danno biologico».<br />
E non poteva che essere così, dal momento che lo stesso d.l. 509/1988, anticipando l’uscita<br />
della nuova tabella, specificava che essa sarebbe stata elaborata «…sulla base della classificazione<br />
internazionale delle menomazioni elaborata dall’Oms...».<br />
La classificazione Oms, pubblicata nel 1980, era già una classificazione riferita alle conseguenze<br />
delle malattie, non una classificazione di malattie.<br />
L’Oms distingueva già nel 1980: menomazione - disabilità - handicap o meglio impairment<br />
- disability - handicap.<br />
Secondo l’Oms impairment è ogni anomalia, disturbo, deficit o perdita a carico di strutture<br />
o funzioni fisiologiche, anatomiche, psicologiche.<br />
Per esempio avremo impairments o menomazioni della capacità intellettiva, del linguaggio,<br />
dell’udito, oculari, viscerali, scheletriche, deturpanti (sul piano estetico).<br />
Disability: <strong>tra</strong>dotto in italiano con il termine di disabilità. Va inteso come qualunque limitazione,<br />
deficit, carenza nella capacità di svolgere un’attività nel modo o nei limiti ritenuti<br />
normali per un essere normale, sano. L’incapacità di realizzare un compito che un soggetto<br />
normale, sano, in grado di portare a termine.<br />
Si distinguono disabilità del comportamento, della comunicazione, della cura della propria<br />
persona, locomotorie, ecc.<br />
Infine l’handicap, cioè lo svantaggio sociale dipendente dalla disabilità. Dall’impairment<br />
deriva la disability, da cui dipende l’handicap.<br />
Non interessa quale sia la malattia, la patologia iniziale; da questa deriverà un impairment,<br />
una o più disability e, sul piano sociale, diversi handicap (una trombosi cerebrale potrà per<br />
esempio provocare una grave afasia permanente, con menomazione della capacità di espri-
mersi e quindi del linguaggio, disabilità nella comunicazione e handicap nell’integrazione<br />
sociale, occupazionale e nell’auto-sufficienza economica).<br />
Una stessa disability, in contesti sociali diversi potrà dar luogo ad handicap differenti. Ma<br />
da uno stesso impairment derivano sempre le stesse disability.<br />
La classificazione Oms considera la persona nella sua globalità. Essa rappresenta quel passaggio<br />
da una valutazione monodimensionale (capacità lavorativa) ad una valutazione multidimensionale<br />
(handicap), che nella nuova tabella si percepisce solo in maniera sfumata,<br />
mentre nella legge 104/92 è evidente in tutta la sua novità.<br />
Nella prima parte della tabella d.m. 5/2/1992, «Modalità d’uso», si legge testualmente: «la<br />
nuova tabella fa riferimento all’incidenza delle infermità invalidanti sulla capacità lavorativa...<br />
il danno funzionale permanente riferito alla capacità lavorativa, che deve intendersi come<br />
capacità lavorativa generica…». Viene quindi chiaramente ribadito il parametro della<br />
capacità lavorativa generica, che è solo lievemente (e in misura del tutto insufficiente) mitigato<br />
dalla possibilità di variare di cinque punti percentuali in più o in meno rispetto al valore<br />
di base «…nel caso in cui vi sia anche incidenza sulle occupazioni confacenti alle attitudini<br />
del soggetto (capacità cosiddetta semispecifica) e sulla capacità lavorativa specifica».<br />
Come fa notare il dottor Mauro Martini in un interessante articolo pubblicato sulla «Rassegna<br />
di Medicina Legale Previdenziale» del 1994, la capacità lavorativa in occupazioni confacenti<br />
alle attitudini non sta a metà fra la generica e la specifica, ma è piuttosto «l’espressione<br />
di una capacità lavorativa in evoluzione, strettamente legata all’età del soggetto».<br />
Cinque punti non servono praticamente a nulla ai fini della personalizzazione del giudizio;<br />
sappiamo benissimo che colui che ha una perdita completa della capacità lavorativa generica<br />
di tipo operaio, può mantenere completamente integra la sua capacità lavorativa specifica<br />
(tipico il caso dell’impiegato, che svolge attività d’ufficio, che diventa paraplegico agli<br />
arti inferiori).<br />
D’al<strong>tra</strong> parte se pensiamo che lo strumento tabellare è stato introdotto dal legislatore allo<br />
scopo di uniformare l’operato valutativo delle commissioni, non poteva, di necessità, essere<br />
diversamente, in quanto una maggiore larghezza valutativa avrebbe lasciato troppo spazio<br />
alla soggettività di giudizio.<br />
Per quanto poi riguarda la concorrenza delle menomazioni la tabella si esprime in tal senso:<br />
«...sono funzionalmente in concorso fra loro le menomazioni che interessano lo stesso organo<br />
o lo stesso apparato».<br />
Qui pare essere privilegiato, nella definizione di concorrenza o coesistenza, il criterio anatomico<br />
di organo o apparato (danno anatomico), ma più avanti si legge: «...sono in coesistenza<br />
le menomazioni che interessano organi ed apparati funzionalmente distinti <strong>tra</strong> loro» (danno<br />
funzionale). È chiaro che si <strong>tra</strong>tta di organi e apparati in senso funzionale e non anatomico:<br />
si <strong>tra</strong>tterà quindi non dell’apparato osteoarticolare, o muscolare, o nervoso, ma dell’organo<br />
della deambulazione, della prensione, della vista, della comunicazione verbale e così via.<br />
17<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
18<br />
Il d.m. 5/2/1992 elenca 426 voci di malattie contro le precedenti 96 della tabella del 1980.<br />
Eppure è ancora incompleto e carente per molti casi: manca del tutto, per esempio, l’apparato<br />
circolatorio.<br />
Deve vicariare a questa carenza l’abilità della Commissione valutatrice, mediante l’utilizzo<br />
del «criterio analogico», ma abbastanza frequentemente capita di trovare patologie difficilmente<br />
inquadrabili, anche con criterio analogico, in una voce di riferimento. O, ancora peggio,<br />
spesso capita di trovare patologie esplicitamente previste in una voce della tabella, con<br />
una percentuale valutativa fissa che mal si adegua al caso specifico dell’invalido che ci troviamo<br />
di fronte (per esempio per la polimiosite è prevista una valutazione fissa – ! – del 35%;<br />
anche per l’artrite reumatoide è prevista una valutazione fissa, come pure per la trisomia 21).<br />
Per diverse patologie invece la tabella prevede una graduazione dell’entità del deficit con una<br />
scala che distingue tre gradi, lieve-medio-grave per l’apparato respiratorio, urinario e psichico,<br />
e quattro classi di gravità per l’apparato cardiocircolatorio, digerente ed endocrino.<br />
Sono classi funzionali, in alcuni casi riprese dalla clinica: per l’app. cardiocircolatorio si <strong>tra</strong>tta<br />
della classificazione NYHA; per l’apparato respiratorio l’insufficienza viene graduata in base<br />
all’indice di Tiffenau (Vems/Cv), del consumo di ossigeno e dell’eventuale presenza di<br />
complicanze cardiache; per il digerente si considerano le alterazioni funzionali, la perdita di<br />
peso, la presenza di segni ematochimici di malassorbimento; l’insufficienza renale viene graduata<br />
in base alla clearence della creatinina; per il diabete, il controllo metabolico e la presenza<br />
di complicanze; per l’obesità l’indice di massa corporea; per il deficit psichico si fa riferimento<br />
al quadro generale, ai disturbi comportamentali, al grado di tolleranza agli stress,<br />
al Q.I. calcolato col test di Wais. Il pregio di questa standardizzazione con parametri per lo<br />
più obiettivi ha chiarito, una volta per tutte, cosa debba intendersi per insufficienza lieve,<br />
media, grave.<br />
Le valutazioni proposte per le diverse classi sono sempre a fascia di 10 punti, ma vi sono dei<br />
salti (inevitabili) fra una classe e l’al<strong>tra</strong> che sembrano irrigidire il sistema valutativo. Per esempio:<br />
miocardiopatia con insufficienza cardiaca lieve 21-30, moderata 41-50, grave 71-80,<br />
gravissima 100. Nel passaggio da moderata a grave c’è un vuoto di 20 punti che chiaramente<br />
non deve essere vincolante, in quanto reso elastico dalla possibilità di ricorso al criterio<br />
analogico.<br />
Un limite di tutte le voci tabellari è rappresentato dal fatto che esse tengono conto, nel proporre<br />
il valore percentuale corrispondente, della natura, del grado e dell’entità della patologia,<br />
ma in nessuna considerazione viene tenuta l’età della persona, mentre è del tutto evidente<br />
che una stessa menomazione potrà essere marcatamente più invalidante in un anziano,<br />
piuttosto che non in un soggetto giovane, che sicuramente ha maggiori capacità di adattamento,<br />
di recupero, di riabilitazione, di riqualificazione.<br />
Quanto alla possibilità di recupero funzionale, la tabella, circa la possibilità di protesizzazione,<br />
prevede che le protesi debbano considerarsi un fattore di attenuazione e pertanto
«possono comportare una riduzione della percentuale di invalidità» a condizione che siano<br />
applicabili, ben tollerate e funzionali.<br />
Il principio è assolutamente chiaro e corretto.<br />
Meno chiaro è se le voci della tabella relative alle amputazioni (tutte voci con percentuale<br />
fissa) considerino già o meno la protesizzazione: in alcuni casi è specificato, in altri no e il<br />
giudizio è lasciato alla libera interpretazione della Commissione.<br />
Da ultimo mi sembra che la tabella sia carente in ordine a due principi, tipici del sistema<br />
previdenziale Inps, ma ormai più che assodati in medicina legale: il concetto di usura e il<br />
concetto di cascami di validità.<br />
Il problema dell’usura meriterebbe di essere maggiormente o comunque più esplicitamente<br />
considerato, soprattutto ai fini del collocamento obbligatorio al lavoro (per esempio la<br />
«scoliosi ad una curva superiore a 40°» è tabellata 31-40% e non dà diritto al collocamento<br />
al lavoro).<br />
Anche il concetto di cascami di validità dovrebbe essere preso maggiormente in considerazione,<br />
sia nella valutazione dell’inabilità assoluta 100%, sia ai fini della concessione dell’indennità<br />
di accompagnamento.<br />
▼ Dal danno anatomico-funzionale ai «compiti e funzioni<br />
proprie dell’età»: …danno biologico?<br />
Se da un lato il d.m. 5/2/1992 riafferma il criterio della capacità lavorativa, dall’altro, contemporaneamente<br />
la nuova tabella, con<strong>tra</strong>ddicendo se stessa, inserisce, nell’ambito dell’elenco<br />
delle voci tabellari, alcune patologie che nessuna incidenza hanno sulla capacità lavorativa;<br />
anzi, nessuna incidenza hanno, più in generale, non solo dal punto di vista lavorativo<br />
ma neppure dal punto di vista, più genericamente, disfunzionale.<br />
Si <strong>tra</strong>tta di vere e proprie voci di puro danno biologico: danno anatomico, danno all’integrità<br />
psico-fisica della persona, senza riflessi disfunzionali o lavorativi concretamente rilevabili.<br />
Ne sono un chiaro esempio:<br />
◗ nefrectomia con rene superstite integro (25%);<br />
◗ ptosi renale bilaterale non complicata (15%);<br />
◗ rene a ferro di cavallo non complicato (11-20%);<br />
◗ distacco di retina operato con recupero della funzione (5%);<br />
◗ corioretinite-esiti cicatriziali senza riduzione del visus o di campo (5%);<br />
◗ anorchidia (20%);<br />
◗ isterectomia totale in età fertile (25%);<br />
◗ mammectomia (34%).<br />
La tabella inoltre comprende anche l’apparato fisiognomico, con danni di tipo puramente<br />
estetico:<br />
19<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
20<br />
◗ cicatrici derturpanti del viso (11%);<br />
◗ mutilazione grave del naso (11-20%);<br />
◗ scalpo subtotale (21%);<br />
◗ scalpo totale (35%);<br />
◗ perdita o gravissima deformazione dei due padiglioni auricolari senza compromissione<br />
uditiva (25%);<br />
◗ perdita o gravissima compromissione di un padiglione auricolare senza compromissione<br />
uditiva (11%).<br />
Sono voci a cui corrisponde sempre una percentuale di valutazione non particolarmente alta,<br />
che certo non permette di raggiungere, da sola, nessuno dei benefici previsti per legge.<br />
Di fatto però tali voci sono presenti e, se presenti, devono avere un senso.<br />
Ecco qui dunque il «ponte di passaggio» fra la vecchia concezione d’invalido come uomolavoratore<br />
(invalido = il soggetto non più capace di lavorare) e la nuova concezione di invalido,<br />
come persona, come soggetto svantaggiato, non solo nel mondo del lavoro, ma in tutti<br />
gli aspetti della vita sociale.<br />
E questa chiave di passaggio appare ancora più evidente nella valutazione dei soggetti ul<strong>tra</strong>65enni,<br />
coloro che hanno già perso, per età, la capacità lavorativa.<br />
È ancora il d.l. 509/88 che ha svincolato la valutazione del soggetto ul<strong>tra</strong>sessantacinquenne<br />
dalla capacità lavorativa, introducendo, all’art. 6, il parametro di riferimento alle «funzioni<br />
e compiti proprio dell’età», con una connotazione profondamente «biologica» (l’«integrità<br />
psico-fisica» della persona).<br />
Nel 1998, con Circolare ministeriale 27/7/1998, il Ministero è intervenuto a chiarire che<br />
le percentuali valutative della tabella si riferiscono alla incapacità lavorativa, parametro che<br />
non può essere esteso all’ul<strong>tra</strong>65enne, non più in età lavorativa, il quale dovrà essere valutato<br />
«in base alla presenza di difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della<br />
loro età» e nel chiarire una volta per tutte il concetto il Ministero ha suddiviso in tre fasce<br />
le difficoltà del soggetto anziano: lievi (<strong>tra</strong> 1/3 e 2/3), medio-gravi (<strong>tra</strong> 2/3 e 99%) e gravi<br />
(totali 100%).<br />
Evidente appare il richiamo alla parte esplicativa della Tabella, dove vengono riportati, per<br />
quasi tutti gli apparati, 4 livelli di compromissione: lieve, media, grave, gravissima.<br />
Al riguardo scrivono De Mercurio e altri nel 2002 sulla «Rassegna di Medicina Legale Previdenziale»<br />
XV n. 1: «…sorge lecito domandarsi se le varie Commissioni siano effettivamente<br />
preparate ad esprimere una serie di valutazioni basate sul differente impatto che una<br />
medesima menomazione ha sulla capacità lavorativa generica, su quella specifica, sulle difficoltà<br />
persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età, ovvero se nella pratica si<br />
finisca per <strong>tra</strong>vasare semplicemente la percentuale di generica nella percentuale di difficoltà<br />
persistenti». E sempre De Mercurio, nello stesso lavoro, afferma che «…nella valutazione<br />
dell’ul<strong>tra</strong>65enne… occorre tenere conto del fatto che la totale inabilità… essendo rife-
ita non alla incapacità lavorativa ma al parametro dell’invalidità psico-fisica che non consente<br />
di compiere le attività consuete ed attese, di fatto comprende la quota di incidenza del<br />
danno biologico sugli atti quotidiani che… rien<strong>tra</strong>no nell’ambito delle funzioni e dei compiti<br />
propri dell’età. Se ne ricava conseguentemente che riconoscere una totale inabilità… in<br />
un soggetto ul<strong>tra</strong>65enne equivale a constatare nella stessa persona un danno biologico pari<br />
al 100%...».<br />
Sulla stessa linea sono Martini e Scorretti che, nel tentare di chiarire quali siano i «compiti<br />
e le funzioni proprie dell’età» del soggetto ul<strong>tra</strong>65enne così si esprimono, con una locuzione<br />
forte ma molto chiara: «…ci chiediamo, per non finire ancora una volta <strong>tra</strong>volti dalle interpretazioni,<br />
se non fosse stato più serio richiamare il danno biologico…».<br />
21<br />
Relazioni
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
Attività di accertamento di invalidità <strong>civile</strong>,<br />
disabilità, handicap: <strong>tra</strong> complessità, esigenze, limiti<br />
di Valeria Rossi*, Maria Luisa Redaelli*, Claudio Mendicino**,<br />
Roberto Dighera***, Andreina Elena*<br />
▼ 1. Premessa<br />
Le relazione vuole essere una riflessione sull’attività che ruota intorno al riconoscimento<br />
di invalidità <strong>civile</strong>, disabilità, handicap, sui suoi limiti e problemi, in relazione<br />
ai vari livelli di erogazione delle prestazioni, anche at<strong>tra</strong>verso l’analisi dell’esperienza<br />
di partecipazione alle commissioni di prima istanza. In particolare si porteranno<br />
osservazioni su tre possibili aree di criticità: informazione dell’utenza, singola<br />
e collettiva, omogeneità dei criteri di valutazione, integrazione <strong>tra</strong> attività «diagnostica»<br />
e servizi territoriali, con le possibili ripercussioni in termini di equità e adeguatezza<br />
nelle risposte ai bisogni socio-sanitari.<br />
▼ 2. Quadro di riferimento dell’attività<br />
Il termine di «invalido <strong>civile</strong>»» è stato introdotto con la legge 5/10/62, n. 1539<br />
«Provvedimenti in favore dei mutilati e invalidi civili» che regolamentava essenzialmente<br />
il collocamento obbligatorio per gli handicappati non da cause di guerra, di<br />
lavoro o di servizio.<br />
Successivamente, furono previsti per gli invalidi civili anche benefici economici quali<br />
l’assegno mensile di invalidità, la pensione di inabilità, l’indennità di accompagnamento,<br />
l’indennità di frequenza per i minori, l’indennità di comunicazione per i sordi<br />
prelinguali.<br />
Oltre a questi, altri benefici si sono via via aggiunti, quali l’esenzione dal ticket sanitario,<br />
la fornitura di protesi e ausilii, l’elevazione dell’età massima per la partecipazione<br />
a concorsi presso enti pubblici, l’esenzione da tasse scolastiche e universitarie,<br />
* Medici del Lavoro Asl Provincia Milano 3<br />
** Medico del Lavoro Asl Provincia Milano 1<br />
*** Medico del Lavoro Asl Città di Milano<br />
35<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
36<br />
il congedo s<strong>tra</strong>ordinario per cure, la dispensa dal servizio di leva per i figli, un punteggio<br />
per le graduatorie ai fini dell’assegnazione di alloggi pubblici, il con<strong>tra</strong>ssegno per i parcheggi<br />
riservati, ecc.<br />
Il riconoscimento di invalido <strong>civile</strong> è diventato quindi nel tempo la chiave di accesso a innumerevoli<br />
prestazioni dirette e indirette, con punteggi »soglia» differenziati.<br />
Allo stato attuale la legislazione di riferimento per l’oggetto e i criteri di valutazione, nonché<br />
per i diritti e i benefici assistenziali conseguenti, è numerosa, complessa, frammentata,<br />
ricca di punti controversi e a incerta interpretazione; le diverse leggi che si sono susseguite<br />
negli anni, a regolamentare benefici e supporti connessi a diverse condizioni di salute,<br />
non sempre sono ben integrate <strong>tra</strong> loro e risentono inoltre di impostazioni differenti<br />
e obiettivi diversi in merito alla disabilità. Alcune hanno infatti un carattere prevalentemente<br />
risarcitorio e assistenziale e prevedono un accertamento medico legale dell’invalidità,<br />
da quantificare in percentuale, mentre le più recenti, in particolare legge 104/1992 e<br />
la legge 68/1999, hanno come obiettivo prevalente la integrazione sociale e lavorativa dei<br />
soggetti con problemi di salute, non prevedono valutazioni percentuali, ma rimangono<br />
ancorate all’ambito dell’invalidità, con evidenti difficoltà di armonizzazione.<br />
Nell’articolazione frammentata del panorama legislativo c’è anche da tenere presente il riconoscimento<br />
dei benefici previsti per gli inabili al lavoro da parte dell’Inps, per gli invalidi<br />
a seguito di infortunio o malattia professionale da parte Inail, per gli invalidi per servizio,<br />
ecc.<br />
Non si vuole in questa sede effettuare una disamina approfondita della normativa di riferimento,<br />
rispetto alla quale altri relatori presenti a questo incontro hanno sicuramente<br />
maggiori competenze, ma ci sembra utile fornire un breve inquadramento per effettuare<br />
qualche riflessione sulla base dell’esperienza di attività nelle commissioni<br />
Le leggi di <strong>tutela</strong> per il disabile prendono origine dal dettato dell’articolo 38, 1° comma,<br />
della Costituzione, che dice: «ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari<br />
per vivere ha diritto al mantenimento e all’assistenza sociale».<br />
Le norme più importanti sono contenute nelle leggi riportate in ordine cronologico nel<br />
quadro seguente:<br />
RIF. NORMATIVOCONTENUTO<br />
Legge 381/1970 Contiene la definizione di sordomutismo e i diritti collegati<br />
Legge 382/1970 Contiene la definizione di cecità <strong>civile</strong> e i diritti collegati<br />
Legge 118/1971 Contiene la definizione di invalidità <strong>civile</strong> e i diritti collegati<br />
Legge 833/1978 Definisce i diritti sanitari della prevenzione, cura e riabilitazione delle persone disabili<br />
Legge 845/1978 Definisce il diritto alla formazione professionale
Legge 222/1984 Definisce il diritto alle pensioni Inps di invalidità e di inabilità<br />
Legge 508/1988 Regola l’indennità di accompagnamento, la speciale indennità per i ciechi parziali e l’indennità<br />
di comunicazione dei sordomuti<br />
D.l. 509/1988 «Norme per la revisione delle categorie delle minorazioni e malattie invalidanti, nonché<br />
dei benefici previsti…»<br />
Legge 289/1990 Istituisce e regola l’indennità di frequenza<br />
Legge 295/90, art.1 definisce organizzazione e competenze delle commissioni sanitarie delle Asl per l’invalidità<br />
<strong>civile</strong><br />
D.m. 387/91: «Regolamento recante le norme di coordinamento per l’esecuzione delle disposizioni<br />
contenute nella legge 15 ottobre 1990, n. 295, in materia di accertamento dell’invalidità<br />
<strong>civile</strong>»<br />
D.m. 5/02/1992 Tabella indicativa delle percentuali di invalidità per le minorazioni e le malattie invalidanti<br />
Legge 104/1992 «Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate»<br />
Legge 210/1992 Definisce il diritto agli indennizzi da malattie con<strong>tra</strong>tte a causa di vaccinazioni obbligatorie<br />
o di emo<strong>tra</strong>sfusioni<br />
Legge 68/1999 «Norme per il diritto al lavoro dei disabili»<br />
Legge 328/2000 Definisce il diritto agli interventi e ai servizi sociali<br />
Legge 80/2006, art. 6 Definisce i tempi di riconoscimento dell’invalidità <strong>civile</strong> e delle situazioni di handicap<br />
malati oncologici<br />
❚ 2.1 Accertamento invalidità <strong>civile</strong><br />
La legge 118/1971 così come modificata dal d.l. 509/1988 prevede la seguente definizione<br />
di invalido <strong>civile</strong>: «Si considerano mutilati e invalidi civili i cittadini affetti da minorazioni<br />
congenite o acquisite, anche a carattere progressivo, […] che abbiano subito una riduzione<br />
permanente della capacità lavorativa non inferiore a un terzo o, se minori di anni<br />
18, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro<br />
età. Ai soli fini dell’assistenza socio-sanitaria e della concessione dell’indennità di accompagnamento,<br />
si considerano mutilati e invalidi i soggetti ul<strong>tra</strong>sessantacinquenni che<br />
abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età. Sono<br />
esclusi gli invalidi per cause di guerra, di lavoro, di servizio, nonché i ciechi e i sordomuti<br />
per i quali provvedono altre leggi».<br />
La frammentazione degli istituti e degli organi di accertamento, in relazione alla natura della<br />
causa del danno che ha colpito la persona, determina incertezze a vari livelli e disagi per<br />
i cittadini. Se ad esempio un cittadino ha richiesto l’invalidità <strong>civile</strong> per diverse patologie<br />
<strong>tra</strong> le quali una patologia oculare grave e in sede di seduta della commissione emerge una<br />
condizione rien<strong>tra</strong>nte nei requisiti previsti dalla legge 382/1970, la patologia oculare non<br />
viene valutata non essendo di competenza di quella commissione. Il soggetto, per essere va-<br />
37<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
38<br />
lutato nel suo problema visivo, dovrà pertanto effettuare una ulteriore richiesta di valutazione<br />
di «cecità <strong>civile</strong>». La situazione può diventare ulteriormente complicata se il soggetto<br />
che ha richiesto l’invalidità <strong>civile</strong> è affetto da patologia da lavoro perché in tal caso la competenza<br />
è demandata a ente differente dalla Asl e cioè a Inail. Va <strong>tra</strong> l’altro osservato che la<br />
legge non definisce i criteri con cui effettuare la discriminazione <strong>tra</strong> patologia da lavoro e<br />
non da lavoro e la legge regionale del 5 febbraio 1982 n. 9 prevede che «la commissione di<br />
prima istanza, previa verifica che la causa invalidante […] rien<strong>tra</strong> nella propria sfera di competenza,<br />
accerta l’esistenza dello stato di invalidità e valuta il grado della minorazione, facendo<br />
riferimento alle tabelle approvate con d.p.r. a cura del Ministero della Sanità».<br />
È esperienza degli scriventi che di norma tale verifica sia effettuata richiedendo al soggetto,<br />
in caso di dubbio, se la patologia sia già stata riconosciuta da Inail come di origine<br />
professionale. Risulta però accaduto che due casi di grave patologia siano stati giudicati<br />
«non di competenza» in quanto la commissione ha ritenuto, pur non godendo i<br />
soggetti di alcun beneficio Inail, che non avevano richiesto, che l’origine fosse di natura<br />
professionale. Una successiva indicazione interna della Asl interessata interpretava<br />
che «le menomazioni riportate per causa di guerra, di lavoro o di servizio che nell’ambito<br />
dei rispettivi ordinamenti previdenziali o socio assistenziali non abbiano dato luogo<br />
a <strong>formale</strong> riconoscimento dello status di invalido di guerra, di lavoro o per servizio per<br />
mancanza dei requisiti previsti da detti ordinamenti (ad esempio: per non classificabilità<br />
o per scadenza di termini) e che pertanto non hanno fatto conseguire un <strong>tra</strong>ttamento<br />
pensionistico o altro beneficio a carico dello Stato o di altro ente pubblico, possono<br />
essere valutate ai fini del riconoscimento dell’invalidità <strong>civile</strong> in quanto concorrono a<br />
determinare lo stato di invalidità del soggetto» e dava indicazione che «agli interessati<br />
dovrà essere fornita dovuta informativa relativa alla possibilità di inol<strong>tra</strong>re ricorso avverso<br />
il verbale Asl e di rivalutazione in commissione (su nuova domanda)». Nonostante il<br />
chiarimento è rimasto per gli interessati il disagio di dover affrontare un ricorso oppure<br />
presentare una nuova domanda.<br />
Va inoltre ricordato che sia l’istituto dell’invalidità lavorativa che quello dell’invalidità <strong>civile</strong><br />
prevedono soglie differenziate per le varie tipologie di benefici e se uno stesso soggetto<br />
è affetto ad esempio sia da una patologia da lavoro che da una patologia di natura «<strong>civile</strong>»<br />
le due percentuali di invalidità riconosciute non sono cumulabili, né integrabili al fine,<br />
ad esempio, del diritto alla collocazione lavorativa come disabile.<br />
Per accertare il grado d’invalidità (o, più precisamente, la riduzione della capacità lavorativa<br />
generica) di una persona, le commissioni sanitarie devono valutare le conseguenze<br />
permanenti e progressive delle infermità facendo riferimento alla tabella indicativa approvata<br />
con d.m. 5 febbraio 1992. La tabella prevede un elenco di infermità ben individuate,<br />
alcune «pesate» rispetto alla gravità delle conseguenze funzionali, per ciascuna delle quali<br />
indica in misura fissa ovvero con individuazione di fascia, la percentuale d’invalidità. La
percentuale riportata in tabella può essere variata, a discrezione della commissione, di 5<br />
punti percentuali a seconda dell’incidenza delle menomazioni sulle occupazioni confacenti<br />
alle attitudini del soggetto e sulla capacità lavorativa specifica. Se la patologia riscon<strong>tra</strong>ta<br />
non è fra quelle in elenco, la commissione deve individuare quella che, per analogia,<br />
meglio rappresenta l’incidenza della malattia sulla capacità lavorativa<br />
Le tabelle, introdotte per dare un preciso riferimento che consentisse <strong>tra</strong> l’altro una omogeneità<br />
delle valutazioni sul territorio nazionale, sono da più parti ritenute datate rispetto<br />
a molti criteri di riferimento e pongono vari problemi applicativi specie in relazione all’utilizzo<br />
del criterio analogico per le voci mancanti.<br />
Continuano pertanto a persistere non solo problemi di coerenza e adeguatezza di valutazione,<br />
oggetto di ampio dibattito reperibile da diversi anni in letteratura, specie di ordine<br />
medico-legale, bensì anche problemi di omogeneità di valutazione <strong>tra</strong> le diverse commissioni.<br />
È esperienza comune dei medici che partecipano alle commissioni invalidi che<br />
l’espressione del giudizio percentuale per una data patologia sia spesso frutto di interpretazioni<br />
e consuetudini dettate dall’impostazione del medico legale presidente. Capita pertanto<br />
di partecipare alla formulazione di giudizi differenti per una stessa patologia, a seconda<br />
della commissione di cui in quel momento si fa parte. D’altronde, non è sempre<br />
facile per il medico non specialista di medicina legale, di norma impegnato in attività di<br />
prevenzione o diagnosi e cura, destreggiarsi <strong>tra</strong> il groviglio di norme e prendere una sua<br />
motivata posizione.<br />
Benché il parametro valutativo delle tabelle ministeriali sia rappresentato dalla capacità lavorativa<br />
generica, per i minori di anni 18 e per i maggiori di anni 65 il riferimento è volto<br />
alle «difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età».<br />
Per i minori si è mantenuto sempre questo quale unico riferimento, ma per gli ul<strong>tra</strong>sessantacinquenni<br />
si è assistito a un non sempre coerente succedersi di norme e indirizzi forniti<br />
da circolari ministeriali, volte a tentare di rendere fruibile lo stato di invalidità <strong>civile</strong><br />
nei diversi ambiti applicativi (ad esempio, protesi, esenzione tickets), con l’attribuzione di<br />
un valore percentuale che sintetizzi le conseguenze della menomazione «sull’estrinsecarsi<br />
delle attività attese e consuete».<br />
Nella pratica, almeno nelle <strong>realtà</strong> in cui operiamo, per gli ul<strong>tra</strong>sessantacinquenni vengono<br />
comunque utilizzate le tabelle come riferimento (pur insegnandoci la medicina legale<br />
che i compiti e le funzioni proprie dell’età non sono identificabili con la capacità lavorativa)<br />
per effettuare una classificazione in quattro categorie:<br />
◗ non invalido;<br />
◗ invalido con difficoltà lievi (<strong>tra</strong> il 34% e il 66,6%), con diritto di fruizione di assistenza<br />
protesica;<br />
◗ invalido con difficoltà medio-gravi (<strong>tra</strong> il 67% e il 99%) con diritto all’esenzione dalla<br />
partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie;<br />
39<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
40<br />
◗ invalido con difficoltà gravi (100%) con diritto all’esenzione dal pagamento della quota<br />
fissa sulla ricetta<br />
L’indennità di accompagnamento, secondo quanto previsto dalla legge n. 18 dell’11 febbraio<br />
1980, così come modificata dalla legge n. 508 del 21 novembre 1988, e dal decreto legislativo<br />
n. 509 del 23 novembre 1988,<br />
«È concessa:<br />
◗ ai cittadini riconosciuti ciechi assoluti;<br />
◗ ai cittadini nei cui confronti sia stata accertata una inabilità totale per affezioni fisiche<br />
o psichiche e che si trovino nella impossibilità di deambulare senza l’aiuto permanente<br />
di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della<br />
vita, abbisognano di un’assistenza continua;<br />
◗ anche ai minorati nei cui confronti l’accertamento delle prescritte condizioni sia intervenuto<br />
a seguito di istanza presentata dopo il compimento del 65° anno di età.<br />
Non è incompatibile con lo svolgimento di una attività lavorativa».<br />
Le due condizioni necessarie ma non sufficienti che sostengono, dunque, il diritto all’indennità<br />
di accompagnamento sono rappresentate dalla «inabilità totale» e, per i soggetti<br />
infradiciottenni e per gli anziani ul<strong>tra</strong>sessantacinquenni, dalle «difficoltà persistenti» a svolgere<br />
i compiti e le funzioni proprie della loro età.<br />
Il Ministero della Sanità ha emanato due circolari di chiarimento inerenti dell’indennità<br />
di accompagnamento rispettivamente il 4 dicembre del 1981 e il 28 settembre del 1992.<br />
Con la prima circolare del 1981 (prot. n. 500.6/AG. 927-58-1449) il Ministero della Sanità<br />
ha cercato di chiarire, anche se in maniera del tutto succinta, le due condizioni alternativamente<br />
previste per il diritto all’indennità di accompagnamento. In questa circolare<br />
viene precisato che «si trovano nella impossibilità di deambulare gli invalidi che non deambulano<br />
neppure con l’aiuto di presidi ortopedici» e che «per atti quotidiani della vita si<br />
intendono quelle azioni elementari che espleta quotidianamente un soggetto normale di<br />
corrispondente età e che rendono il minorato che non è in grado di compierle bisognevole<br />
di assistenza».<br />
Con la successiva circolare del 1992, lo stesso Ministero ha identificato gli atti quotidiani<br />
della vita in «quelle azioni elementari e anche relativamente più complesse non legate a<br />
funzioni lavorative, tese al soddisfacimento di quel minimo di esigenze medie di vita rapportabili<br />
a un individuo normale di età corrispondente, così da consentire, ai soggetti non<br />
autosufficienti, condizioni esistenziali compatibili con la dignità della persona umana»; rispetto<br />
alla precedente, questa circolare sembra estendere il concetto di «atti quotidiani della<br />
vita» comprendendo anche quelle azioni «relativamente più complesse» che consentono<br />
alla persona un’esistenza comunque dignitosa.<br />
Il parametro di riferimento per l’indennità di accompagnamento, definito dalla legge in<br />
maniera qualitativa e molto sintetica, per giunta interpretato dalle circolari ministeriali in
maniera non del tutto omogenea, lascia inevitabilmente molta discrezionalità nell’accertamento,<br />
soprattutto per quanto attiene alla definizione degli atti quotidiani della vita e<br />
all’esigenza di assistenza continua.<br />
La letteratura medica fornisce numerosi strumenti di valutazione funzionale, le cosiddette<br />
scale di valutazione multi-dimensionale, prodotte principalmente in ambito riabilitativo<br />
e neurologico.<br />
È chiaro però che ogni strumento, a seconda degli obiettivi che si pone (e quindi degli<br />
items che include) seleziona i soggetti in maniera diversificata e pertanto concordiamo<br />
con Cembrani sul fatto che la scelta «non può essere ricondotta (o delegata)<br />
alla sfera di responsabilità dei singoli valutatori e, pur sentendone la necessità nell’ottica<br />
di standardizzare i giudizi valutativi e di garantire, al contempo, l’equità sociale,<br />
si deve, attivamente, sollecitare l’intervento di chi ha la responsabilità politico-programmatoria».<br />
Osserviamo inoltre che, nell’attuale panorama di riferimento, indirizzato sempre più ad affrontare<br />
le «limitazioni delle capacità di compiere attività» causate da problemi di salute (secondo<br />
la definizione di disabilità data dall’Oms nel 1980) privilegiando l’analisi degli interventi<br />
finalizzati alla massima integrazione socio-familiare, andrebbe ridiscusso se sia ancora<br />
opportuno mantenere agganciato all’invalidità un «contributo economico» totalmente<br />
indipendente dalle condizioni economiche del soggetto e concesso sulla base di una valutazione<br />
esclusivamente di pertinenza sanitaria. Per questo tipo di valutazione non è infatti<br />
necessario che le commissioni siano integrate con l’operatore sociale che, come vedremo,<br />
è previsto solo per le valutazioni effettuate ai sensi delle leggi 104/1992 e/o 68/1999.<br />
❚ 2.2 Accertamento handicap<br />
La legge 104/92, nel riordinare in senso generale l’assistenza, ha posto al centro del progetto<br />
il recupero non solo funzionale, bensì anche sociale della persona handicappata, facendo<br />
perno sull’integrazione nella famiglia e nella scuola ma anche e soprattutto nel lavoro,<br />
at<strong>tra</strong>verso la valorizzazione e il sostegno delle capacità residue generali e delle potenzialità<br />
lavorative rimanenti.<br />
Anche l’accertamento dello stato di handicap inteso come condizione di svantaggio conseguente<br />
a menomazione e/o disabilità che limita o impedisce l’adempimento del ruolo<br />
normale da parte di un soggetto in relazione all’età, sesso, fattori socio-culturali, è deputato<br />
alle Commissioni mediche dell’invalidità <strong>civile</strong> integrate dalla presenza della figura<br />
dell’esperto nei casi da esaminare e dell’operatore sociale.<br />
Ancora poco chiari risultano i criteri di riferimento per la valutazione dello svantaggio. Il<br />
solo riferimento alla classificazione Icdh dell’Oms, esplicitamente indicato dalla circolare<br />
del Ministero della Sanità del 16 maggio 1996, è ancora insufficiente a garantire chiari parametri<br />
di valutazione.<br />
41<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
42<br />
Le commissioni mediche, si legge nella circolare del Ministero della Sanità in data<br />
30/10/1993, «costituiscono... il momento di approccio globale a livello di valutazione medico-sociale<br />
della personalità e delle esigenze del portatore di handicap e, quindi, lo strumento<br />
idoneo a consentire la realizzazione di un’assistenza integrata completa, nell’ottica<br />
più ampia del reinserimento sociale».<br />
Altre indicazioni sono fornite dal Ministero della Sanità con la circolare del 16/4/1994,<br />
nella quale, prendendo spunto dal caso di un cieco <strong>civile</strong> assoluto (al quale non era stata<br />
riconosciuta la condizione di «handicap»), chiariva che il giudizio della commissione<br />
«non si esaurisce in un giudizio di natura medico-legale e non consiste solo in un accertamento<br />
medico delle condizioni fisiche o psichiche del soggetto», ma deve «accertare,<br />
nei suoi vari ambiti, l’handicap che la minorazione produce, ossia la natura e l’entità dello<br />
svantaggio sociale e gli interventi necessari alla sua eliminazione».<br />
Tali valutazioni, (graduazione dello svantaggio) sempre secondo la stessa circolare, devono<br />
peraltro essere effettuate, in prima istanza, «quali <strong>realtà</strong> a sé, indipendentemente<br />
dalla <strong>realtà</strong> concreta nella quale si trovi il soggetto che ne è portatore», poiché «l’aderenza<br />
alla situazione concreta attiene, invece, al momento della scelta e della graduazione<br />
delle tipologie di intervento, fase successiva e distinta dalla precedente». Anche<br />
la scelta e la graduazione della tipologia d’intervento dovrebbe però essere oggetto della<br />
valutazione delle commissioni, se è vero che detta «valutazione medico sociale» dovrebbe<br />
essere «lo strumento idoneo a consentire la realizzazione di un’assistenza integrata<br />
completa, nell’ottica più ampia del reinserimento sociale...».<br />
Va in generale osservato che le molte zone d’ombra, rispetto ai criteri valutativi, lasciate<br />
dalla legge 104/92, determinano notevole difficoltà operativa sia in sede di accertamento<br />
a opera della commissione, che all’atto della definizione di tutti i successivi interventi attuativi<br />
della legge stessa.<br />
La confusione inoltre con l’invalidità <strong>civile</strong> porta a una sottovalutazione dell’importanza<br />
del contesto sociale, rispetto al quadro medico, nella formulazione del giudizio, elemento<br />
che costituisce la novità e la differenza fondamentale fra le due normative.<br />
Sembra però evidente che l’applicazione di questa legge, pur unicamente nella parte e<br />
nelle competenze di tipo accertativo, non può essere ridotta a mera attività certificatoria,<br />
demandando totalmente al cittadino la ricerca e l’attivazione dei benefici connessi.<br />
La legge parla di progetto individualizzato, rispetto al quale certamente rien<strong>tra</strong>no anche<br />
altre competenze, ma che non sembra possibile separare totalmente dal momento valutativo<br />
previsto, dall’art. 4 della stessa legge, in capo alle commissioni.<br />
❚ 2.3 Accertamento disabilità<br />
La legge n. 68, contenente «Norme per il diritto al lavoro dei disabili», è stata approvata<br />
il 12 marzo 1999 con l’espressa finalità di promuovere l’inserimento e l’integrazione lavo-
ativa delle persone disabili nel mondo del lavoro at<strong>tra</strong>verso servizi di sostegno e di collocamento<br />
mirato.<br />
Come precisa l’art. 2: «Per collocamento mirato dei disabili si intende quella serie di strumenti<br />
tecnici e di supporto che permettono di valutare adeguatamente le persone con disabilità<br />
nelle loro capacità lavorative e di inserirle nel posto adatto, at<strong>tra</strong>verso analisi di posti<br />
di lavoro, forme di sostegno, azioni positive e soluzioni dei problemi connessi con gli ambienti,<br />
gli strumenti e le relazioni interpersonali sui luoghi quotidiani di lavoro e di relazione».<br />
La finalità perseguita, quindi, è quella di inserire la persona giusta al posto giusto,<br />
previa valutazione adeguata delle sue abilità psico-fisiche, delle sue competenze<br />
professionali e delle sue potenzialità.<br />
Infatti per poter accedere al sistema d’inserimento lavorativo da essa previsto, basato esplicitamente<br />
sulla logica del collocamento mirato, non è sufficiente che il disoccupato rientri<br />
in una delle categorie indicate alle lettere a), b), c) e d) dell’art. 1 e cioè:<br />
◗ invalido <strong>civile</strong> con una riduzione della capacità lavorativa superiore al 45%;<br />
◗ invalido del lavoro con un grado di invalidità superiore al 33% accertata dall’Inail;<br />
◗ non vedente, cioè persona colpita da cecità assoluta o con un residuo visivo non superiore<br />
a un ventesimo a en<strong>tra</strong>mbi gli occhi, con eventuale correzione;<br />
◗ sordomuto, cioè persona colpita da sordità dalla nascita o prima dell’apprendimento<br />
della lingua parlata;<br />
◗ invalido di guerra, invalido <strong>civile</strong> di guerra o invalido per servizio con minorazione<br />
rien<strong>tra</strong>nte in una delle categorie comprese fra la prima e l’ottava di quelle previste nelle<br />
tabelle allegate al T.u. approvato con d.p.r. 23 dicembre 1978 n. 915 e successive modificazioni;<br />
◗ ma occorre anche che sia preventivamente sottoposto al cosiddetto «accertamento delle<br />
condizioni di disabilità», cioè a un esame finalizzato sostanzialmente all’individuazione<br />
di elementi per valutare le residue capacità lavorative e per definire le prestazioni e<br />
gli strumenti idonei all’inserimento lavorativo.<br />
L’accertamento delle condizioni di disabilità viene svolto dalle commissioni di prima<br />
istanza secondo le modalità previste dal d.p.c.m. 13 gennaio 2000.<br />
L’attività consiste nel formulare una diagnosi funzionale del soggetto che si esamina, descrivendo<br />
analiticamente, sulla base delle indicazioni contenute nella scheda socio-sanitaria<br />
e delle definizioni medico-scientifiche allegate allo stesso d.p.c.m., la compromissione<br />
funzionale del suo stato psico-fisico e sensoriale, in modo da precisare sia le conseguenze<br />
derivanti dalle sue minorazioni in rapporto all’apprendimento, alla vita di relazione<br />
e all’integrità lavorativa, che la sua capacità globale attuale e potenziale. Non ci<br />
si può limitare a raccogliere solamente i dati anamnestico-clinici del disabile in osservazione,<br />
e a valutare la sua documentazione medica preesistente, occorrendo, al con<strong>tra</strong>rio,<br />
analizzare anche il suo profilo socio-lavorativo, at<strong>tra</strong>verso il reperimento di una serie di<br />
43<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
44<br />
notizie utili a individuare la posizione che egli occupa nel suo ambiente, e la sua situazione<br />
familiare, di scolarità e di lavoro.<br />
Tutti gli elementi raccolti devono poi essere <strong>tra</strong>smessi a un organismo provinciale, il Comitato<br />
tecnico per il collocamento dei disabili, istituito proprio allo scopo di assicurare<br />
l’effettiva attuazione del collocamento mirato mediante la elaborazione di schede contenenti<br />
le capacità residue dei disabili e la definizione delle prestazioni e degli strumenti idonei<br />
all’inserimento.<br />
Il Comitato tecnico, che «si configura così quale fulcro delle procedure di collocamento nel favorire<br />
l’incontro <strong>tra</strong> domanda e offerta di lavoro», deve individuare concretamente il percorso<br />
di inserimento lavorativo, at<strong>tra</strong>verso la già accennata definizione degli strumenti e delle<br />
prestazioni per l’inserimento, tenuto conto delle abilità e delle inclinazioni del soggetto,<br />
nonché l’analisi delle caratteristiche dei posti disponibili e la programmazione dei controlli<br />
periodici sulla permanenza delle condizioni di disabilità.<br />
Appare quindi necessario, come evidenziato nella prima relazione al Parlamento sull’attuazione<br />
della legge 68/1999 del 2002 e ribadito ancora nella terza relazione del dicembre<br />
2006, uno stretto collegamento <strong>tra</strong> commissioni e Comitato tecnico. Questo collegamento<br />
e rapporto a oggi non si è ancora realizzato a pieno, ad esempio nell’individuazione<br />
di criteri comuni di interpretazione delle definizioni di capacità previste dal d.p.c.m.<br />
citato, nelle modalità di recepimento dei suggerimenti delle commissioni da parte del Comitato<br />
tecnico, nella conoscenza e condivisione degli strumenti utili all’integrazione lavorativa<br />
dei disabili ecc.<br />
▼ 3. Attività accertative in <strong>Lombardia</strong><br />
Le commissioni mediche che operano nell’ambito delle Aziende sanitarie locali, denominate<br />
anche Commissioni di prima istanza, e che effettuano gli accertamenti sanitari precedentemente<br />
descritti, devono essere composte, al minimo, da un presidente specialista<br />
in medicina legale, e da altri due medici (di cui uno scelto prioritariamente <strong>tra</strong> gli specialisti<br />
in medicina del lavoro).<br />
Nei casi di accertamento di disabilità e handicap devono essere «integrate da un operatore<br />
sociale e da un esperto nei casi da esaminare, in servizio presso le unità sanitarie locali»,<br />
secondo quanto affermato dalla legge 104.<br />
L’orientamento legislativo – legge 295/1990 e d.m. 387/1991 – indica che i medici delle<br />
commissioni invalidi «sono scelti <strong>tra</strong> i medici dipendenti o convenzionati della unità sanitaria<br />
locale territorialmente competente e vengono nominati secondo le modalità stabilite<br />
dalle leggi emanate dalle regioni».<br />
In regione <strong>Lombardia</strong> le modalità organizzative e di funzionamento sono tuttora regolate<br />
dalla Legge regionale del 5 febbraio 1982 n. 9 «Disciplina degli accertamenti e del-
le certificazioni medico-legali relativi agli stati di invalidità <strong>civile</strong>, alle condizioni visive<br />
e al sordomutismo» così come modificata con legge regionale del 25 marzo 1985 n.<br />
18. L’unico aggiornamento recente è stato introdotto dalla Legge regionale del 22 luglio<br />
2002 n. 15 «Legge di semplificazione 2001. Semplificazione legislativa mediante<br />
abrogazione di leggi regionali. Interventi di semplificazione amminis<strong>tra</strong>tiva e delegificazione»,<br />
che ha modificato l’articolo relativo alle spese di funzionamento, rimandando<br />
la determinazione dei compensi da corrispondere ai componenti delle stesse commissioni<br />
a specifica delibera della Giunta regionale.<br />
La delibera della Giunta regionale 10686 del 18 ottobre 2002 «Determinazione delle modalità<br />
di corresponsione e dell’entità dei compensi spettanti al Presidente e ai componenti delle<br />
commissioni sanitarie delle Aziende sanitarie locali per l’accertamento dell’invalidità <strong>civile</strong>,<br />
della cecità <strong>civile</strong>, del sordomutismo, dell’handicap e della disabilità» provvede a determinare<br />
tali compensi fissando anche un numero «normale» di prestazioni per ciascuna seduta<br />
di commissione corrispondenti a:<br />
◗ 20 inviti/visite per ciascuna seduta delle commissioni specifiche per l’accertamento dell’invalidità<br />
<strong>civile</strong> e dell’handicap,<br />
◗ 10 inviti/visite per ciascuna seduta delle commissioni specifiche per l’accertamento della<br />
cecità e del sordomutismo,<br />
◗ 8 inviti/visite per ciascuna seduta delle commissioni specifiche per l’accertamento della<br />
disabilità.<br />
Non vengono determinati tempi di prestazione ma, tenuto anche conto dei compensi<br />
fissati, la durata media di ciascuna seduta, tacitamente prevista e comunque che di<br />
fatto ci risulta accadere, almeno nelle <strong>realtà</strong> in cui operiamo, è pari a circa due ore.<br />
L’attività accertativa delle commissioni sanitarie e la concessione dei benefici economici<br />
rien<strong>tra</strong>no nell’ambito di competenza dell’assessorato regionale: famiglia e solidarietà sociale,<br />
che da alcuni anni pubblica annualmente il «Rapporto sulle attività accertative delle<br />
commissioni sanitarie e sulle attività di concessione dei benefici economici»; i dati di seguito<br />
riportati sono <strong>tra</strong>tti dal Rapporto relativo all’anno 2005.<br />
Una prima osservazione pare utile rispetto ai dati pubblicati che riguardano gli accertamenti:<br />
siamo di fronte a un importante volume di attività, che coinvolge un numero<br />
significativo di cittadini e implica impegno economico degno di nota. Le spese per<br />
il funzionamento delle commissioni di invalidità <strong>civile</strong> nell’anno 2005 sono state, in<br />
regione <strong>Lombardia</strong>, pari a € 3.546.093, con una tendenza alla stazionarietà dal 2003,<br />
dopo una crescita costante dal 1998, anno d’inizio del rapporto stesso, quando erano<br />
state pari a € 1.562.234.<br />
Non viene descritta la modalità di rilevamento delle spese dichiarate e pertanto è impossibile<br />
fare qualunque tipo di considerazione.<br />
45<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
46<br />
Tab 1. Attività e spese di funzionamento commissioni anno 2005<br />
* N. totale Numero *N. acc.ti/ Spese *Spese/ *Spese/<br />
acc.ti sedute seduta totali seduta acc.to<br />
Asl Bergamo 12.964 805 16,10 215.106 267,21 16,59<br />
Asl Brescia 18.351 1.093 16,79 372.757 341,04 20,31<br />
Asl Como 9.433 931 10,13 326.742 350,96 34,64<br />
Asl Cremona 6.044 524 11,53 82.962 158,32 13,73<br />
Asl Lecco 4.934 489 10,09 137.802 281,80 27,93<br />
Asl Lodi 3.686 259 14,23 80.567 311,07 21,86<br />
Asl Mantova 9.016 620 14,54 241.187 389,01 26,75<br />
Asl Città Milano 22.944 1.976 11,61 495.757 250,89 21,61<br />
Asl Milano 1 13.829 928 14,90 161.225 173,73 11,66<br />
Asl Milano 2 6.779 571 11,87 201.508 352,90 29,73<br />
Asl Milano 3 13.664 1.148 11,90 545.595 475,26 39,93<br />
Asl Pavia 11.199 793 14,12 128.603 162,17 11,48<br />
Asl Sondrio 3.414 244 13,99 65.635 269,00 19,23<br />
Asl V. Camonica 1.968 100 19,68 29.069 290,69 14,77<br />
Asl Varese 14.212 1.124 12,64 461.578 410,66 32,48<br />
Totale <strong>Lombardia</strong> € 152.437 11.605 13,14 3.546.093 305,57 23,26<br />
* N. totale accertamenti: è stato calcolato sommando gli accertamenti effettuati e gli accertamenti<br />
rinviati: invalidità <strong>civile</strong>, cecità <strong>civile</strong>, sordità<br />
* N. accertamenti/seduta: numero medio calcolato dividendo la colonna 1 per la colonna 2<br />
* Spese/seduta: media calcolata dividendo la colonna 4 per la colonna 2<br />
* Spese/accertamento: media calcolata dividendo la colonna 4 per la colonna 1<br />
Dai dati, così come forniti non si riesce a capire quali fattori condizionino la disomogeneità<br />
di spesa <strong>tra</strong> le diverse Asl, oltre ai diversi volumi di attività. Il numero di accertamenti<br />
medi effettuati per seduta sembra influenzare solo relativamente i costi di funzionamento.<br />
È però possibile che ci siano anche disomogeneità <strong>tra</strong> le diverse Asl nei criteri con cui<br />
definire i costi o comunque non è chiarito quali siano le voci di spesa considerate; per i<br />
costi del personale, ad esempio, non viene dichiarato se siano inclusi o meno i costi del<br />
personale dipendente.<br />
In figura 1 è riportata la serie storica dell’attività delle commissioni 1999-2005 in <strong>Lombardia</strong>.
Grafico 1. Attività delle commissioni: serie storica anni 1999-2005<br />
Se osserviamo, nel grafico 1, l’andamento negli anni dell’attività, notiamo che il numero<br />
di accertamenti totali è aumentato significativamente, mentre è rimasto pressoché costante<br />
il numero delle sedute di accertamento. È infatti progressivamente aumentato il numero<br />
medio di accertamenti a seduta che è passato da 11,4 nel 1999 a 14,7 nel 2005. Tale<br />
aumento viene descritto nei rapporti regionali di attività come un indicatore di qualità in<br />
quanto ha contribuito a ridurre i tempi di attesa della prestazione.<br />
Il numero degli accertamenti rinviati – quelli per i quali si richiede all’interessato di provvedere<br />
all’effettuazione di specifici accertamenti diagnostici, poiché la documentazione<br />
delle patologie, indicate nella certificazione del medico curante e/o riferite dal soggetto, risulta<br />
carente – è rimasto pressoché costante negli anni e quindi risulta proporzionalmente<br />
diminuito.<br />
Rimane dubbio se la diminuzione proporzionale dei rinvii sia connessa a un effettivo aumento<br />
generale della qualità dell’intero percorso di accertamento o piuttosto legata a maggiore<br />
frettolosità, col rischio di penalizzare l’utenza, specie quella più fragile sul piano socio-culturale,<br />
in quanto solo delle patologie adeguatamente documentate può tenersi conto<br />
in sede di valutazione.<br />
47<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
48<br />
Tabella 2. Totale attività anno 2005 in <strong>Lombardia</strong><br />
N. sedute Totale Accertati Rinviati Ricono- Non di Non<br />
convocati sciuti compe- riconoe<br />
ratificati tenza sciuti<br />
Invalidi civili 11.223 230.111 149.447 18.103 145.503 263 3.681<br />
Cecità 316 3851 2731 288 2.438 148 145<br />
Sordità prelinguale 66 443 259 25 236 10 13<br />
Totale 11.605 234.405 152.437 18.416 148.177 421 3839<br />
Tabella 3. Totale riconoscimenti anno 2005 in <strong>Lombardia</strong><br />
Minori 18-65 anni Ul<strong>tra</strong>65enni Totale<br />
Invalidi parziali - 32.544 18.764 51.308<br />
Invalidi totali 2.600 10.418 26.442 39.460<br />
Inv. tot. con accomp.to 1.234 6.788 46.713 54.735<br />
Ciechi parziali - - - 1.675<br />
Ciechi totali - - - 763<br />
Sordomuti - - - 236<br />
Totale 3.834 49.750 91.919 148.177<br />
I dati delle tabelle 2 e 3 evidenziano che stiamo parlando di un’attività che nel 2005 ha<br />
coinvolto più di 150.000 persone in <strong>Lombardia</strong>. Rispetto all’età, più del 60% è rappresentato<br />
dagli anziani. In particolare <strong>tra</strong> gli invalidi totali con diritto ad assegno di accompagnamento,<br />
l’85% è costituito da ul<strong>tra</strong>sessantacinquenni.<br />
Il numero di sedute di commissione con cui si è fatto fronte a tale mole di attività è stato pari<br />
a 11.605. Le Asl per fare fronte a tale mole di attività utilizzano, almeno in alcune <strong>realtà</strong>,<br />
un numero molto elevato di medici e pertanto la rotazione di personale è notevole.<br />
Tabella 4. Accertamenti ex legge 104 anno 2005 in <strong>Lombardia</strong><br />
Totale<br />
acc.ti<br />
Non<br />
handicap<br />
Handicap Handicap<br />
grave<br />
Totale<br />
handicap<br />
Invalidi civili 49.276 1.972 14.214 33.090 49.276<br />
Ciechi 433 14 49 370 433<br />
Sordomuti 204 8 52 144 204<br />
Totale 49.913 1.994 14.315 33.604 49.913<br />
Come si può notare nella tabella 4 l’accertamento previsto dalla legge 104, effettuato solo<br />
su specifica richiesta, coinvolge circa un terzo della popolazione che richiede il riconoscimento<br />
di invalido <strong>civile</strong>, cieco <strong>civile</strong> o sordomuto.
Tabella 5. Attività di valutazione delle potenzialità lavorative<br />
(legge 68/1999) dei disabili in <strong>Lombardia</strong>, anno 2005<br />
Domande Convocati Non<br />
a visita presentati<br />
Acc.ti N. N.<br />
eseguiti sedute acc.ti/<br />
seduta<br />
sociale<br />
Non<br />
collocabili<br />
Non N.<br />
motivati colloqui<br />
al con l’opelavoro<br />
ratore<br />
Asl Bergamo 1.203 1.182 97 960 153 6,27 124 0 89<br />
Asl Brescia 4.871 4.490 793 2.147 358 6,00 366 1.748 1.746<br />
Asl Como 754 761 258 489 73 6,70 67 15 5<br />
Asl Cremona 2.007 2.110 289 200 96 2,08 6 1.120 5<br />
Asl Lecco 523 909 179 585 121 4,83 57 6 1<br />
Asl Lodi 375 453 34 281 50 5,62 39 512 57<br />
Asl Mantova 2.368 3.052 182 948 269 3,52 281 28 16<br />
Asl Città Milano 1.433 2.139 200 998 377 2,65 128 724 94<br />
Asl Milano 1 521 663 138 481 86 5,59 21 3 0<br />
Asl Milano 2 2.895 475 0 475 31 15,32 45 602 238<br />
Asl Milano 3 3.620 3.845 562 2.481 497 4,99 306 428 15<br />
Asl Pavia 505 556 66 498 106 4,70 4 6 40<br />
Asl Sondrio 404 362 38 328 31 10,58 41 8 44<br />
Asl V. Camonica 508 619 94 136 45 3,02 69 225 0<br />
Asl Varese 5.198 4.514 557 4.152 539 7,70 938 57 139<br />
Totale 27.185 26.130 3.487 15.159 2.832 5,35 2.492 5.482 2.489<br />
I dati relativi alla legge 68/1999 riportati nel rapporto (vedi tabella 5) presentano difficoltà<br />
di interpretazione non venendo spiegati i criteri di raccolta e i significati precisi delle<br />
singole voci. Non è ad esempio chiaro a che cosa corrisponda la voce «N. di colloqui con<br />
l’operatore sociale», vista la percentuale molto bassa degli stessi rispetto agli accertamenti<br />
eseguiti. Infatti la presenza dell’operatore sociale nelle commissioni che effettuano tale tipo<br />
di accertamento è obbligatoria e così pure la raccolta standardizzata delle informazioni<br />
di natura socio-familiare-lavorativa. È possibile che la incongruenza dei dati rifletta la<br />
disomogeneità organizzativa delle diverse Asl, così come risulta anche dalla rilevazione che<br />
abbiamo effettuato nei nostri ambiti di attività e di seguito descritta. Tale dato sembra comunque<br />
indicare, anche nell’accertamento delle potenzialità lavorative, unico a prevedere<br />
un modello di raccolta delle informazioni di pertinenza «sociale», una criticità nella partecipazione<br />
dell’operatore sociale.<br />
Anche il dato sul numero di sedute non è chiaro; non è infatti indicato se siano da intendersi<br />
come sedute in aggiunta a quelle indicate nelle tabelle dell’invalidità <strong>civile</strong> oppure<br />
nelle stesse comprese. L’incertezza deriva dal fatto che in alcune Asl l’accertamento di invalidità<br />
<strong>civile</strong> e legge 68 viene effettuato nella stessa seduta mentre in altre Asl le sedute<br />
sono separate.<br />
49<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
50<br />
❚ 3.1 L’esperienza accertativa in Milano e provincia<br />
Si descrive l’organizzazione delle commissioni di prima istanza delle tre Asl cui partecipano<br />
gli estensori della presente relazione; in particolare ne verranno illus<strong>tra</strong>te le principali<br />
modalità organizzative al fine di mettere in evidenza quegli aspetti che possono influire<br />
sulla qualità delle prestazioni erogate.<br />
Le tre Asl analizzate si sono dotate di Uffici invalidi civili, che organizzano l’attività delle<br />
commissioni di prima istanza, gestiscono il contatto diretto con l’utenza ed effettuano tutta<br />
l’attività amminis<strong>tra</strong>tiva connessa all’iter procedurale della fase accertativa. Si rilevano<br />
differenze in relazione alla unità organizzativa di appartenenza: infatti tali uffici dipendono<br />
o dal Distretto o dal servizio di Medicina legale. Quando organizzativamente inseriti<br />
nel distretto, dipendono funzionalmente dal servizio di Medicina legale pur essendo gestiti<br />
da operatori del distretto.<br />
L’organizzazione delle sedute di commissione da parte degli uffici invalidi tiene conto in<br />
genere della tipologia di utenza (criterio anagrafico) e della patologia da <strong>tra</strong>ttare. Relativamente<br />
al criterio anagrafico si riconoscono due tipologie, gli ul<strong>tra</strong>sessantacinquenni e tutti<br />
gli altri compresi gli infradiciottenni; il numero di soggetti convocati per ogni tipologia<br />
di seduta rispetta in genere le indicazioni regionali.<br />
La gestione dell’aspetto collegato alla patologia da <strong>tra</strong>ttare (criterio previsto dalla norma<br />
per ciechi civili, sordomuti, legge 104, legge 68) è più variegato in quanto l’organizzazione<br />
delle sedute dipende principalmente dalla disponibilità dello specialista; si ritrovano in<br />
sintesi le seguenti situazioni:<br />
◗ tutte e tre le Asl organizzano commissioni specifiche dedicate a ciechi e sordomuti;<br />
◗ una sola Asl prevede anche commissioni dedicate ai minori;<br />
◗ per quanto riguarda le rimanenti patologie, anche in presenza di accertamento ex legge<br />
104 e/o 68, si passa da situazioni in cui le sedute prevedono la <strong>tra</strong>ttazione di patologie<br />
omogenee (medicina interna, neurologia, psichiatria, ortopedia), a situazioni in<br />
cui le patologie sono raggruppate in due gruppi (da una parte medicina e dall’al<strong>tra</strong> neurologia<br />
e psichiatria), a situazioni in cui la presenza dello specialista è svincolata dalla<br />
patologia <strong>tra</strong>ttata, a eccezione della psichiatria.<br />
Nell’ultimo periodo l’organizzazione di commissioni omogenee per patologia è resa più<br />
difficoltosa anche dall’applicazione dell’art. 6 della legge 80/2006 che prevede un breve<br />
tempo massimo di attesa per i malati oncologici, che pertanto vengono inseriti in commissione<br />
col criterio prioritario dei tempi di attesa rispetto alle caratteristiche dello specialista<br />
in commissione.<br />
Trasversale all’organizzazione delle sedute è la disponibilità, in capo a ogni Ufficio invalidi<br />
civili, di diversi medici legali con funzione di presidente, che determina la possibilità di<br />
organizzare più commissioni, a volte anche due nella stessa giornata, all’interno di uno<br />
stesso ufficio.
Per far fronte alla mole di attività accertativi richiesta, spesso le Asl si organizzano rendendo<br />
disponibili per gli uffici invalidi, in genere at<strong>tra</strong>verso un atto deliberativo, un lungo<br />
elenco di medici. In una delle tre Asl, ad esempio, dove si è avuto modo di consultare tale<br />
elenco, risultano: 17 medici legali; 18 medici del lavoro; 22 medici per le commissioni<br />
in cui non è richiesto lo specialista; 54 specialisti; 31 medici rappresentanti di categoria,<br />
per un totale di 142 medici.<br />
Il tipo di rapporto lavorativo <strong>tra</strong> medici delle commissioni invalidi e Aziende sanitarie locali<br />
competenti, risulta quanto mai variegato a seconda dell’assetto organizzativo della Asl.<br />
I medici del lavoro sono spesso dipendenti, in quanto vengono «nominati» quelli presenti<br />
all’interno del Dipartimento di prevenzione; i medici legali hanno frequentemente un<br />
rapporto di tipo libero professionale, salvo nelle aziende dove è stata costituita un’unità organizzativa<br />
di medicina legale dotata di adeguato numero di personale medico dipendente;<br />
il terzo componente medico della commissione è qualche volta un dipendente, ad<br />
esempio in capo al Servizio di igiene pubblica, oppure convenzionato con la Asl, ad esempio<br />
in qualità di medico di base, oppure con un rapporto di tipo libero professionale, come<br />
spesso accade per gli «esperti nei casi da <strong>tra</strong>ttare». L’operatore sociale risulta quasi sempre,<br />
anche se non esclusivamente, un dipendente della Asl. La presenza dell’operatore sociale<br />
è assicurata, come previsto, solo nelle sedute dove sono presenti valutazioni ex legge<br />
104 e/o valutazioni ex legge 68. La presenza del medico del lavoro è assicurata solo per le<br />
sedute con valutazioni ex legge 68. È presente a volte anche nelle altre sedute, solo in relazione<br />
a un criteri di esigenza/disponibilità.<br />
Alla consegna della domanda, viene fatta una preistruttoria di tipo amminis<strong>tra</strong>tivo (completezza<br />
e validità della documentazione allegata) e in genere anche di tipo clinico (solo in<br />
due delle tre Asl) rispetto alla congruenza della documentazione sanitaria prodotta; quest’ultimo<br />
tipo di controllo documentale non è fatto da un medico specificamente addetto<br />
ma può essere un medico del Distretto oppure del servizio di Medicina legale oppure<br />
un componente della commissione, e ha lo scopo di proporre l’eventuale ulteriore documentazione<br />
da produrre in sede di accertamento e definire la commissione in cui convocare<br />
la persona.<br />
In merito alla procedibilità o meno rispetto all’applicazione della legge 68/1999, i criteri<br />
adottati non sono omogenei e chiaramente definiti né al primo livello di filtro e cioè l’ufficio<br />
che riceve la domanda di invalidità, né al secondo livello decisionale e cioè in commissione<br />
invalidi, quando qualche volta si decide di soprassedere alla valutazione ex legge 68,<br />
giudicandola inutile per la condizione del soggetto in esame. C’è effettivamente una chiara<br />
difficoltà, per gli uffici, a individuare, all’interno del gruppo di soggetti in età lavorativa,<br />
i casi per i quali sia utile procedere e pertanto a selezionare i casi per i quali, dopo adeguata<br />
informazione, sollecitare la rinuncia. Infatti per i soggetti in età lavorativa che sono disoccupati<br />
o sotto-occupati e comunque alla ricerca di un lavoro è inequivocabile l’utilità<br />
51<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
52<br />
dell’accertamento per poter procedere all’iscrizione nelle liste speciali di collocamento lavorativo<br />
e pertanto vengono sollecitati a richiederlo. Invece per i soggetti senza occupazione<br />
da molti anni e senza particolare motivazione in tal senso (ad esempio le casalinghe) si pone<br />
per gli uffici il problema che, qualora la valutazione dell’invalidità esiti in una percentuale<br />
<strong>tra</strong> il 74% e il 99%, nel caso siano detentori di reddito inferiore ai limiti previsti dalla<br />
legge, l’erogazione dell’assegno cui hanno diritto è condizionata all’iscrizione nelle liste<br />
speciali del collocamento per invalidi e pertanto hanno l’esigenza di avere la relativa valutazione<br />
e «relazione conclusiva» prevista. Da questa scarsa chiarezza nei criteri più adeguati<br />
per selezionare i soggetti ai quali consigliare e sollecitare la richiesta dell’accertamento ex<br />
legge 68, ne discende variabilità <strong>tra</strong> i vari uffici e commissioni, nel numero e nelle caratteristiche<br />
dei soggetti per i quali poi di fatto si procede alla prestazione.<br />
In merito alla definizione del profilo socio-lavorativo del soggetto ai sensi della legge<br />
104/1992 e della legge 68/1999, si rileva che mentre la compilazione della scheda «68»<br />
obbligatoria per legge, è prevista in tutte le Asl l’utilizzo di uno strumento standardizzato<br />
di rilevazione delle informazioni circa la condizione socio-familiare e lavorativa, nelle valutazioni<br />
ex legge 104 è previsto solo presso una Asl e in un distretto di un’al<strong>tra</strong> delle Asl<br />
considerate. Anche le modalità di compilazione delle schede (e quindi di raccolta delle informazioni)<br />
sono diversificate. Infatti in alcune <strong>realtà</strong> le schede standardizzate sono autocompilate<br />
da parte del soggetto e verificate preliminarmente alla seduta od in sede di commissione;<br />
in altre <strong>realtà</strong> vengono compilate da un operatore at<strong>tra</strong>verso un colloquio con<br />
l’interessato, nell’ambito della seduta di commissione o previa convocazione preliminare<br />
del soggetto. La compilazione/verifica di queste schede è nella maggior parte dei casi in<br />
carico all’operatore sociale, non sempre lo stesso che partecipa alla commissione, infatti in<br />
una <strong>realtà</strong> la compilazione viene fatta at<strong>tra</strong>verso colloquio preliminare col soggetto, da<br />
un’assistente sanitaria, che non partecipa mai all’attività delle commissioni.<br />
Nell’ambito dell’accertamento il soggetto non viene in genere visitato o raramente; la frequenza<br />
di rinvii per approfondimenti diagnostici è molto variabile da commissione a<br />
commissione.<br />
Per le tre Asl considerate, nell’ambito della seduta di commissione viene redatto il verbale<br />
di accertamento e stesa la relazione conclusiva in merito alle capacità lavorative residue<br />
del soggetto in età da lavoro, laddove prevista.<br />
Per quanto riguarda i rapporti con le altre parti del sistema, in particolare in relazione alla<br />
valutazione dei soggetti con capacità lavorative residue, finora solo in una Asl vi sono<br />
stati rapporti codificati con il servizio occupazione disabili della provincia. Anche con i<br />
servizi di inserimento lavorativo non vi sono rapporti sistematici e codificati. Nel caso di<br />
soggetti già in carico ai servizi si può verificare che un operatore del servizio, per spontanea<br />
scelta del servizio stesso, accompagni il soggetto a visita oppure che venga fornita all’utente<br />
una relazione, da consegnare alla commissione, circa il percorso di inserimento in
atto. Sia per gli uni che per gli altri non risultano ritorni di informazione circa l’esito dell’attività<br />
di collocamento mirato.<br />
L’informazione all’utenza è data at<strong>tra</strong>verso sportello informativo, gestito dagli impiegati<br />
amminis<strong>tra</strong>tivi degli uffici invalidi, in un caso coadiuvati da volontari dell’Anmic e materiale<br />
informativo allegato sia alla domanda e sia alla risposta. In tutte e tre le Asl sono riportate<br />
informazioni anche sul sito internet, in una sezione dedicata, con vari gradi di facilità<br />
di accesso. L’operatore maggiormente coinvolto nell’informazione all’utenza, insieme<br />
con il personale amminis<strong>tra</strong>tivo, è l’operatore sociale il quale, in sede di commissione<br />
o con colloquio a parte, provvede a fornire, oltre alle indicazioni generali, anche delucidazioni<br />
in relazione ai benefici previsti dalla normativa, un orientamento ai servizi in un distretto<br />
attivandosi direttamente presso i servizi interessati.<br />
Tuttavia si <strong>tra</strong>tta di rapporti estemporanei in relazione a casi singoli. Va inoltre rilevato che<br />
le informazioni che gli operatori sono in grado di dare sono spesso connesse alle loro caratteristiche<br />
personali di storia e collocazione professionale e non fanno parte di un’attività<br />
esplicitamente prevista e riconosciuta con conseguente coerente investimento in risorse,<br />
organizzazione e formazione.<br />
L’offerta di formazione per gli operatori è risultata occasionale e diversificata nelle <strong>realtà</strong><br />
analizzate, prevalentemente indirizzata ad attività procedurali e amminis<strong>tra</strong>tive.<br />
Come si è cercato di descrivere a grandi linee, la situazione rilevata è disomogenea sia fra<br />
le tre Asl sia fra i distretti all’interno delle stesse; le motivazioni potrebbero essere ricondotte<br />
a poca chiarezza della norma per alcuni aspetti, alla discrezionalità dei singoli nelle<br />
<strong>realtà</strong> in cui l’attività è meno codificata e alla assenza di controlli sugli aspetti qualitativi<br />
laddove le rendicontazioni e gli obiettivi, anche regionali, vertono principalmente sul numero<br />
delle prestazioni piuttosto che su indicatori di risultato.<br />
Ciò che risulta dalla <strong>realtà</strong> descritta e probabilmente a causa dei fattori disorganizzativi illus<strong>tra</strong>ti<br />
è un vissuto di inadeguatezza e di frus<strong>tra</strong>zione in particolare da parte del medico<br />
del lavoro e dell’operatore sociale. Infatti i bisogni del cittadino che richiede il riconoscimento<br />
di invalidità <strong>civile</strong> non sono esauribili, nella maggior parte dei casi, nel riconoscimento<br />
richiesto ma vanno oltre, nella sfera del sociale e del mondo del lavoro. Da questo<br />
punto di vista interlocutori privilegiati potrebbero essere l’operatore sociale e il medico del<br />
lavoro i quali tuttavia spesso non hanno a disposizione strumenti adeguati.<br />
Infatti:<br />
◗ non vi è un adeguato riconoscimento da parte dei servizi di appartenenza di questo impegno<br />
al di fuori della stretta attività della commissione;<br />
◗ il tempo dedicato in commissione è implicitamente determinato dagli impegni/disponibilità<br />
dei commissari esterni, il modo di operare è codificato da anni e spesso l’introduzione<br />
di modifiche viene fatta con modalità destrutturanti il meno possibile la prassi<br />
codificata;<br />
53<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
54<br />
◗ alcune scelte sono determinate da pressioni esterne (esempio minor ricorso a richiesta di<br />
approfondimenti per ridurre le liste di attesa) e in alcuni casi le valutazione specialistiche<br />
devono essere fatte in assenza dello specialista (esempio psichia<strong>tra</strong> o ortopedico...);<br />
◗ per alcune figure di operatore sono mancati momenti di formazione specifica, in particolare<br />
a seguito dell’introduzione delle ultime leggi, come pure non in tutte le <strong>realtà</strong><br />
vengono organizzati momenti di confronto all’interno delle commissioni e fra le commissioni;<br />
◗ manca il ritorno di informazione da coloro che dovrebbero utilizzare il lavoro della<br />
commissione.<br />
Gli aspetti illus<strong>tra</strong>ti, frettolosità nell’accertamento – raccolta parziale di informazioni – sedute<br />
non mirate alla patologia – mancati approfondimenti diagnostici – diversità nell’applicazione<br />
dei criteri di valutazione, oltre che incidere sulla qualità del lavoro degli operatori,<br />
possono determinare disequità di <strong>tra</strong>ttamento nei confronti dell’utenza. Disequità<br />
percepita più sotto l’aspetto della qualità della prestazione che come rivendicazione dell’utenza,<br />
che peraltro, con esclusione di alcune categorie, è priva di potere reale. Infatti le<br />
richieste/rivendicazioni solo rivolte alla soluzione dei problemi individuali, problemi che<br />
spesso non possono trovare risposta nel verbale di accertamento.<br />
▼ 4. Conclusioni<br />
È ormai piuttosto unanimemente riconosciuto che l’assetto normativo nazionale relativo<br />
a tutele assistenziali e previdenziali necessita di essere profondamente riformato o rifondato,<br />
come qualcuno precisa.<br />
Lo stesso Parlamento, sia con la legge 8 agosto 1995, n. 335 («Riforma del sistema pensionistico<br />
obbligatorio e complementare») che con l’art. 24 («Delega al Governo per il<br />
riordino degli emolumenti derivanti da invalidità <strong>civile</strong>, cecità e sordomutismo»), della<br />
legge 8 novembre 2000, n. 328 («Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato<br />
di interventi e servizi sociali) forniva delega al governo (rimasta inevasa) di emanare<br />
norme di riordino delle prestazioni previdenziali e assistenziali di inabilità e invalidità<br />
dettandone i principi generali e i criteri <strong>tra</strong> cui: «Armonizzazione dei requisiti medico-sanitari<br />
e dei relativi criteri di riconoscimento con riferimento alla definizione di persona handicappata<br />
introdotta dalla legge 5 febbraio 1992, n. 104; […] armonizzazione dei procedimenti<br />
di erogazione e di revisione delle prestazioni, […] riclassificazione delle indennità e degli<br />
assegni sulla base delle […] funzioni a cui gli emolumenti assolvono, come misure di con<strong>tra</strong>zione<br />
della povertà o come incentivi per la rimozione delle limitazioni personali, familiari<br />
e sociali dei portatori di handicap, per la valorizzazione delle capacità funzionali del disabile<br />
e della sua potenziale autonomia psico-fisica; […] revisione e snellimento delle procedure<br />
relative all’accertamento dell’invalidità <strong>civile</strong>».
Riteniamo però che alcune direzioni di miglioramento della «prestazione» fornita dalle Asl<br />
siano possibili e auspicabili anche all’interno dell’attuale quadro di riferimento. Se è vero<br />
che stiamo parlando di una prestazione socio-sanitaria, all’interno del Servizio sanitario<br />
nazionale e inserita nei livelli essenziali di assistenza, la sua finalità prioritaria non può essere,<br />
per così dire di natura giuridica, tesa a definire la congruità, rispetto alle regole, delle<br />
richieste del cittadino, bensì deve porsi, pur nel rispetto delle regole, all’interno del processo<br />
assistenziale e di risposta ai bisogni che il cittadino presenta.<br />
Indichiamo di seguito quelle che riteniamo le prioritarie possibili aree di miglioramento<br />
di questa attività:<br />
❚ 4.1 Informazione<br />
Una prima criticità sulla quale lavorare riguarda essenzialmente le informazioni che il cittadino<br />
deve avere, e che qualcuno gli deve quindi fornire, per prendere la decisione di fare<br />
una motivata richiesta di riconoscimento di invalidità <strong>civile</strong>, e anche di stato di handicap<br />
e di disabilità: è chiaro infatti che sia nel caso in cui la persona punti a ottenere uno<br />
dei benefici previsti, sia nel caso punti a ottenere benefici che non sono previsti per gli invalidi<br />
civili, la correttezza dell’informazione è fondamentale.<br />
La presentazione di domande correttamente orientate all’ottenimento di benefici previsti<br />
è importante sotto vari profili: certamente si riducono le richieste improprie, destinate ad<br />
andare comunque deluse, con tutto il carico di risentimento e frus<strong>tra</strong>zione che questo<br />
comporta, con vantaggio sicuro in termini di riduzione dei tempi di attesa.<br />
Nel caso poi la richiesta di invalidità sia consona al problema, è necessario che si conoscano<br />
le modalità operative delle commissioni per creare sinergie che ottimizzino il lavoro di<br />
tutti; ci si riferisce in particolare al fatto che le domande siano corredate da documentazione<br />
sanitaria aggiornata, pertinente e completa.<br />
Di conseguenza la conoscenza di queste informazioni da parte delle persone e delle strutture<br />
cui il cittadino può rivolgersi, o più frequentemente si rivolge, è chiaramente fondamentale.<br />
Trattandosi di questioni che riguardano la salute, la figura cen<strong>tra</strong>le, l’interlocutore principale<br />
delle relazioni sanitarie che il cittadino in<strong>tra</strong>ttiene, è senz’altro costituita dal medico<br />
di base, ma non sarebbe male che anche il medico «curante» – spesso lo specialista o il medico<br />
ospedaliero – fosse adeguatamente informato e fonte di corretta informazione.<br />
In secondo luogo il cittadino tende a rivolgersi a quelle agenzie di mediazione che meglio<br />
conosce: ruolo storico in questo senso è rivestito dai patronati, sindacali e non, e dalle associazioni<br />
di categoria.<br />
In tempi recenti occorrerebbe mettere in evidenza il ruolo di fenomenale amplificatore di<br />
informazioni, purtroppo spesso incomplete, non aggiornate, con<strong>tra</strong>ddittorie, quando addirittura<br />
false, della rete informatica di internet. In questo senso è certamente utile la pre-<br />
55<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
56<br />
senza di informazioni corrette, complete e aggiornate e facilmente accessibili, almeno sui<br />
siti ufficiali di Asl, patronati, associazioni.<br />
In conclusione di questa osservazione occorre sottolineare che i detentori di queste informazioni,<br />
che possiamo identificare con le istituzioni, nel caso l’Asl, devono quindi fornire<br />
tempestivamente informazioni aggiornate alla rete dei medici di base e alla rete dei servizi<br />
citati.<br />
Accanto a questa esigenza di informazione generale per il cittadino ve ne è un’al<strong>tra</strong>, altrettanto<br />
necessaria: quella di sapere come affrontare nel modo migliore l’iter procedurale previsto<br />
per il riconoscimento dell’invalidità <strong>civile</strong>: in particolare si <strong>tra</strong>tta di conoscere i passaggi<br />
burocratici previsti, i relativi tempi, e la natura e qualità della documentazione da<br />
presentare alla Asl – all’ufficio prima e alla commissione poi.<br />
Il poter presentare documentazione idonea allo scopo nei tempi e nei luoghi adeguati consente<br />
di ottenere un duplice vantaggio: da una parte gli eventuali tempi di attesa, necessari<br />
ad esempio per recuperare documentazione non prodotta oppure per svolgere accertamenti<br />
richiesti dalla commissione, a fronte di documentazione carente o non idonea per<br />
formulare il giudizio, si riducono notevolmente, con evidente soddisfazione della persona;<br />
dall’altro il produrre documentazione idonea allo scopo consente alla commissione di<br />
formulare il giudizio con tutti gli elementi necessari, sia sotto il profilo quantitativo – tutte<br />
le patologie sono documentate – sia dal punto di vista qualitativo – le certificazioni contengono<br />
tutti gli elementi necessari, dalla diagnosi alla terapia, alla prognosi, alle compromissioni<br />
funzionali, ecc.<br />
Da questo punto di vista evidentemente gli Uffici invalidi delle Asl hanno un ruolo preminente,<br />
soprattutto per la comunicazione al cittadino dei tempi e dei passaggi, mentre<br />
ancora una volta appare decisivo il ruolo del medico di base nell’indirizzare la persona a<br />
ottenere la certificazione necessaria, e delle strutture ospedaliere e dei medici specialisti nel<br />
fornire alla persona documentazione completa idonea allo scopo.<br />
❚ 4.2 Organizzazione<br />
Sotto il profilo che definiamo genericamente «organizzativo» sono comprese alcune criticità<br />
che hanno un importante riflesso sulla qualità, in senso lato, dell’accertamento di invalidità<br />
<strong>civile</strong>.<br />
Da un lato ci sono le varie questioni di organizzazione degli uffici e delle commissioni che<br />
hanno principalmente l’obiettivo di ridurre i tempi di attesa. Attualmente vi sono condizioni<br />
diverse in funzione delle diverse caratteristiche sociali del territorio – Milano e Provincia<br />
sono ampiamente diverse – e anche la diffusione degli Uffici invalidi sul territorio<br />
e le modalità di raccolta delle domande e l’organizzazione delle sedute della commissione<br />
risentono di queste diverse condizioni. A volte infatti, per favorire la vicinanza al cittadino,<br />
e per evitare quindi disagi legati alle difficoltà di movimento sul territorio, può essere
anche accettabile un certo ritardo nello svolgimento delle operazioni burocratiche. Di fatto<br />
però, almeno nell’esperienza delle Asl di Milano e Provincia, le maggiori problematiche<br />
che comportano ritardo non sono legate alle modalità organizzative degli uffici ma a<br />
quelle di composizione delle commissioni. La diversa numerosità delle figure professionali<br />
previste dalla legge 104 e dalla legge 68 comporta inevitabilmente delle difficoltà nel reperire<br />
le persone e anche di riflesso, ma non di minore importanza, una difficoltà nel compene<strong>tra</strong>re<br />
le esigenze con le risorse economiche destinate allo scopo.<br />
Qualche anno fa la regione aveva imposto come obiettivo ai direttori generali delle Asl la<br />
riduzione dei tempi di attesa in generale per l’invalidità <strong>civile</strong> e in particolare per il recupero<br />
dell’arre<strong>tra</strong>to che si era creato con l’avvento della legge 68. Qualche risultato si è raggiunto<br />
in tutte le Asl, ma in molte <strong>realtà</strong> per ridurre i tempi di attesa e l’arre<strong>tra</strong>to è stato<br />
aumentato il numero delle sedute, riducendo al minimo il numero dei componenti delle<br />
commissioni, tagliando le figure medico-specialistiche e aumentando il numero di persone<br />
convocate per ogni commissione.Tuttavia in questi ultimi anni l’aumento del numero<br />
delle persone convocate ha di fatto ridotto il tempo destinato dalla commissione all’esame<br />
di ciascuna persona, lasciando alle persone sempre più spesso la sensazione di non aver<br />
potuto esprimere i loro problemi e di non essere state valutate in modo adeguato. Vuoi<br />
perché c’è stato poco tempo per spiegare bene i propri problemi di salute, vuoi perché non<br />
c’è stato il tempo per spiegare tutti i problemi di salute di cui si voleva parlare. Si è diffusa<br />
la sensazione che il giudizio della commissione fosse già stato stabilito prima della seduta,<br />
o comunque che il giudizio sia stato formulato solo sulla base di documenti, che per<br />
forza di cose non possono «raccontare tutta la persona». Questo sembra essere vero soprattutto<br />
per le commissioni in cui è, o dovrebbe essere presente, l’operatore sociale, laddove<br />
questionari, quando adottati, non sempre vengono compilati in modo esauriente, spesso<br />
non vengono esaminati con calma, durante la commissione non vi è il tempo per approfondire,<br />
ecc.<br />
Si sottolinea l’importanza della presenza in commissione del medico specialista della patologia<br />
principale lamentata dalla persona: lui solo è in grado di fornire alla commissione<br />
e al presidente il dettaglio delle informazioni clinico-funzionali e prognostiche necessarie<br />
alla corretta formulazione del giudizio. In sua assenza è chiaro che la commissione deve<br />
basarsi soltanto sulle informazioni contenute nella documentazione prodotta dalla persona,<br />
che può essere carente sotto diversi profili.<br />
Un secondo aspetto organizzativo, inerente al numero di persone da convocare va sottolineato:<br />
l’obiettivo deve essere quello di mettere la commissione nelle condizioni di avere tempo<br />
sufficiente durante la seduta per raccogliere tutte le informazioni necessarie alla corretta<br />
formulazione del giudizio. Con l’attuale sistema di costituzione e pagamento delle commissioni<br />
in cui gran parte dei commissari con con<strong>tra</strong>tto professionale e con il pagamento a gettone<br />
di presenza, l’obiettivo può essere raggiunto solo at<strong>tra</strong>verso la riduzione del numero di<br />
57<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
58<br />
persone convocate per seduta. Occorre riflettere su un’alternativa: commissioni costituite per<br />
gran parte da componenti dipendenti da strutture pubbliche, della stessa Asl oppure di ospedali<br />
del territorio, potrebbero risentire molto meno della spinta a stringere i tempi, tipica di<br />
chi è pagato a gettone. Bisognerebbe ragionare sui possibili costi e risparmi dei sistemi alternativi<br />
esaminati, ma attualmente il problema più grosso è la diffusa carenza di figure professionali<br />
nelle Asl: mancano medici legali e ovviamente specialisti nelle principali branche utili,<br />
ortopedica-fisiatrica, internistica, psichiatrica, neurologica, pediatrica.<br />
Va infine osservato che senza adeguata valorizzazione dell’attività, compresi i tempi necessari<br />
per espletarla, anche con la presenza cospicua di medici dipendenti che la svolgono<br />
può ripresentarsi la eccessiva con<strong>tra</strong>zione dei tempi in relazione all’esigenza di rispettare<br />
gli obiettivi numerici aziendali.<br />
❚ 4.3 Integrazione <strong>tra</strong> i servizi<br />
Sono necessari Progetti specifici di integrazione dell’attività degli Uffici invalidi e delle relative<br />
commissioni con tutti gli altri servizi della Asl e del territorio di natura assistenziale e sociale.<br />
Lo scollegamento totale <strong>tra</strong> i servizi che erogano prestazioni e l’attività connessa alla valutazione<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong> e in particolare alla condizione di handicap e di disabilità, ci<br />
pare anche un inutile spreco di risorse. Può infatti accadere una duplicazione di valutazioni,<br />
spesso con linguaggi differenti e scarsamente comunicanti: una dell’handicap connesso all’invalidità,<br />
con una finalità unicamente classificatoria e l’al<strong>tra</strong>, quella del servizio che eroga<br />
prestazioni, con la finalità di definire il bisogno e individuare la prestazione più adatta.<br />
Quando un soggetto che arriva in commissione invalidi è già seguito o comunque ha avuto<br />
contatti con qualche servizio territoriale socio-assistenziale o riabilitativo, sarebbe molto utile<br />
poter sistematicamente disporre di una documentazione sintetica relativa agli interventi e<br />
ai progetti effettuati dal servizio stesso, al fine di poter migliorare l’individualizzazione e la<br />
contestualizzazione delle valutazioni, così come la legge 104 richiederebbe. Viceversa, qualora<br />
in sede di valutazione connessa all’invalidità emergano, come spesso accade, esigenze che<br />
non trovano immediata risposta con la prestazione certificatoria o che comunque richiedono<br />
l’intervento di altri servizi, sarebbe in qualche caso indispensabile orientare e/o «accompagnare»<br />
la persona nel percorso necessario per accedere alle opportunità offerte dai servizi.<br />
In sede di commissione ci si trova a volte di fronte a soggetti che evidenziano con estrema<br />
chiarezza una motivata difficoltà connessa alla loro condizione di salute (scarsa tollerabilità<br />
del lavoro svolto, rischio di perdere il lavoro, condizione di disoccupazione, difficoltà<br />
di <strong>tra</strong>sporto, difficoltà abitative, ecc.) che tuttavia sono totalmente disorientati nella<br />
ricerca di possibili risposte. Considerando l’unicità delle persone e la complessità dei loro<br />
bisogni e di quelli del nucleo familiare, un modo di operare fortemente orientato all’integrazione,<br />
a percorsi guidati, alla conoscenza delle risorse disponibili, risulta il più adeguato.<br />
Proprio nell’attività di integrazione <strong>tra</strong> servizi e di personalizzazione delle risposte po-
trebbe trovare valorizzazione ulteriore il ruolo degli operatori sociali inseriti nelle commissioni<br />
invalidi dalla legge 104 e tuttora piuttosto marginali.<br />
Oltre a un’attività integrata sui singoli casi, la costruzione di un sistema informativo, non<br />
solo di tipo amminis<strong>tra</strong>tivo gestionale, bensì comprendente le informazioni che emergono<br />
in sede di valutazione e che caratterizzano i bisogni socio-assistenziali, potrebbe essere<br />
molto utile per la programmazione dell’attività dei servizi che erogano prestazioni di vario<br />
genere connesse con la disabilità.<br />
❚ 4.4 Requisiti di omogeneità di giudizio<br />
È auspicabile che l’espressione dei giudizi e la redazione della relazione conclusiva sia frutto<br />
di un lavoro collegiale che non può però essere lasciato alla spontanea iniziativa dei singoli,<br />
ma deve essere stimolato e supportato da adeguate iniziative formative e di discussione.<br />
Non è infatti scontato che un bravo specialista con esperienza professionale in ambito<br />
clinico o preventivo riesca a interagire positivamente portando il suo contributo alla diagnosi<br />
funzionale senza avere avuto occasioni di approfondimento specifico e globale della<br />
materia, che come abbiamo visto risulta quanto mai complessa. Anche l’interazione del medico<br />
legale con gli altri componenti della commissione tenderà a essere difficile se mancano<br />
occasioni congiunte di discussione e approfondimento che permettano di conoscere reciproci<br />
approcci e linguaggi. Anche per l’uniformità di comportamento <strong>tra</strong> le diverse commissioni<br />
nella valutazione di alcune patologie critiche (es. tumori, malattie dell’infanzia,<br />
patologie non tabellate da valutare per assimilazione) o per la valutazione dei requisiti per<br />
lo stato di handicap in condizioni di gravità o per l’indennità di accompagnamento, per<br />
le modalità di considerare i fattori sociali, si ritiene auspicabile che siano elaborate linee<br />
guida condivise e che siano realizzati incontri di aggiornamento <strong>tra</strong> i componenti, momenti<br />
di scambio di opinioni o dibattito su casi clinici, momenti formativi ad hoc.<br />
Il Piano socio sanitario regionale 2007-2009 della <strong>Lombardia</strong> individua <strong>tra</strong> i «punti di debolezza»<br />
per quanto attiene ai disabili: «La carente capacità del sistema nell’informazione<br />
sui benefici e sulle opportunità, nell’orientamento nel mondo dei servizi e accompagnamento<br />
della famiglia e/o della persona disabile nel percorso di realizzazione del progetto<br />
individuale».<br />
Riteniamo che alcune delle azioni proposte e di cui si sente l’esigenza per migliorare l’attività<br />
delle commissioni invalidi vadano in questa direzione. È però necessario che anche<br />
questa attività venga considerata e progettata con la finalità di prestare un servizio di utilità<br />
e non unicamente come attività certificatoria. In questo caso l’indicatore da utilizzare<br />
per misurarne la qualità non potrà essere unicamente quello relativo ai tempi di attesa,<br />
che, seppure importanti, definiscono unicamente i tempi di erogazione di benefici economici,<br />
<strong>tra</strong> l’altro non sempre necessariamente connessi a una facilitazione reale del grado di<br />
inserimento e integrazione familiare e socio-lavorativa.<br />
59<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
60<br />
❚ Bibliografia<br />
Buccelli C., Oltre l’Invalidità Pensionabile, «Difesa Sociale», 2002, 6, pp. 7-18.<br />
Cembrani F., Le «difficoltà persistenti» a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età e l’«indennità<br />
di accompagnamento»: vecchi e nuovi problemi nella valutazione medico-legale<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong>, www.jus.unitn.it/dsg/ricerche/biodiritto/docs.<br />
Cembrani F., Proposta di (ri)-vitalizzazione in invalidità <strong>civile</strong> (relazione presentata al V Convegno<br />
nazionale del Coordinamento dei medici legali delle Asl (Genova 8-11 novembre<br />
2006; presto pubblicato negli Atti del relativo convegno), www.jus.unitn.it/dsg/ricerche/biodiritto/docs.<br />
Cembrani F., L’inserimento e l’integrazione lavorativa delle persone disabili nella Provincia autonoma<br />
di Trento: l’attività erogata, nel biennio 2004-2005, dalla commissione sanitaria prevista<br />
dall’art. 26, comma 7, della legge provinciale n. 3/2000 e dagli organi tecnico-sanitari<br />
preposti al collocamento mirato al lavoro, www.jus.unitn.it/dsg/ricerche/biodiritto/docs.<br />
Cembrani F., Evoluzione concettuale dell’handicap: la legge n. 104/1992 verso una futura applicazione<br />
(relazione presentata al Convegno nazionale svoltosi a L’Aquila dall’11 al 13<br />
maggio 2006 «Dalla valutazione dell’invalidità <strong>civile</strong> a quella biopsicosociale: il percorso<br />
della diagnosi funzionale dalla legge n. 104/1992 all’ICF»), www.jus.unitn.it/dsg/ricerche/biodiritto/docs.<br />
Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali - Isfol - Coordinamento delle Regioni, Seconda<br />
Relazione al Parlamento sullo Stato di attuazione della legge 12/03/1999 n. 68<br />
«Norme per il diritto al lavoro dei disabili» anni 2002-2003, www.welfare.gov.it/Ea-<br />
Channel/Notizie/relazionedisabili.htm.<br />
Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale - Isfol - Coordinamento delle Regioni,<br />
Terza Relazione al Parlamento sullo Stato di attuazione della legge 12/03/1999 n. 68<br />
«Norme per il diritto al lavoro dei disabili» anni 2004-2005.<br />
Napoli V., Mombelli D., Bottini L. (a cura di), Invalidità Civile in <strong>Lombardia</strong> - Anno<br />
2005 - Rapporto sulle attività accertative delle Commissioni sanitarie e sulle attività di<br />
concessione dei benefici economici, Regione <strong>Lombardia</strong> Famiglia e Solidarietà Sociale.<br />
Piano socio sanitario regionale <strong>Lombardia</strong> 2007-2009, www.sanita.regione.lombardia.it/<br />
pssr/index.asp.<br />
Rossi F.P., I Principi Informatori del concetto di invalidità <strong>tra</strong> equità ed efficacia, «La Rivista<br />
degli Infortuni e delle malattie Professionali», 1998, 1-2.<br />
Venditto M.O., Latini E. (a cura di), La ricollocazione dei lavoratori divenuti inabili alle<br />
proprie mansioni in conseguenza di infortunio o malattia, iims.it/in<strong>tra</strong>net/doc_ondine_libri.asp.<br />
Zappaterra F., Carassi P., Iacovelli G., Invalidità, un concetto da uniformare, in Trattato di Medicina<br />
Legale e Scienze affini (diretto da G. Giusti), Ed. Cedam, Padova, 1999, vol. 1, pp.<br />
1255-1285.
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
L’invalido <strong>civile</strong> <strong>tra</strong> «<strong>tutela</strong>» e «<strong>realtà</strong>»:<br />
l’esperienza della Provincia autonoma di Trento<br />
di Cembrani Fabio *<br />
▼ Introduzione<br />
Se dovessi provare a riassumere la storia della Medicina legale pubblica trentina (e la<br />
mia storia personale) in relazione alle scelte progressivamente adottate, a livello politico,<br />
nel settore di <strong>tutela</strong> delle minorazioni dipendenti da cause civili sarei costretto a<br />
connotarle riferendomi, metaforicamente, a «chiaro-scuri» squarciati da improvvisi<br />
lampi di luce sbiaditi da improvvise e profonde zone d’ombra.<br />
I primi sono in relazione alle scelte legislative assunte, a cavallo degli anni ’90, dalla<br />
Provincia autonoma di Trento che hanno avuto il grandissimo merito di confermare<br />
il ruolo delle strutture pubbliche del Servizio sanitario nazionale nelle prestazioni di<br />
medicina legale che il legislatore del 1978 (legge n. 833, art. 19), con scelta innovativa<br />
e coraggiosa, aveva posto in capo alle Unità sanitarie locali riconoscendo, gradualmente,<br />
la specifica competenza della Medicina legale; ciò è avvenuto – lo ricordo – nel<br />
momento in cui lo Stato, con la legge 26 luglio 1988, n. 291 («Misure urgenti in materia<br />
di finanza pubblica per l’anno 1988»), aveva in<strong>tra</strong>preso la malaugurata s<strong>tra</strong>da del<br />
<strong>tra</strong>sferimento dei compiti valutativi inerenti a tale settore di <strong>tutela</strong> alle strutture sanitarie<br />
dell’Amminis<strong>tra</strong>zione militare (le Commissioni mediche periferiche per le pensioni<br />
di guerra) che, secondo qualcuno, avrebbero dato maggiori livelli di efficienza e<br />
di garanzia per il contenimento della spesa pubblica. Le zone d’ombra sono invece in<br />
relazione all’incapacità (o alla non volontà) di porre mano a quella riforma strutturale<br />
del welfare più volte auspicata dal nostro Parlamento (mi riferisco, in particolare,<br />
a quanto previsto dalla legge 8 agosto 1995, n. 335 e dalla legge 8 novembre 2000,<br />
n. 328) 1 ed alla recente decisione, assunta dalla Giunta provinciale di Trento con l’at-<br />
* Direttore Unità operativa di medicina legale, Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento.<br />
1 La legge 8 agosto 1995, n. 335 («Riforma del sistema pensionistico obbligatorio e complementare») ha<br />
fornito la delega al governo di emanare, entro 12 mesi dalla sua en<strong>tra</strong>ta in vigore, norme volte a (ri)-or-<br />
61<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
62<br />
to deliberativo n. 386 dd. 21 febbraio 2003, di (ri)-organizzare l’ormai collaudato sistema<br />
accertativo con il dichiarato obiettivo di semplificarlo.<br />
Non ho, evidentemente, la competenza per sostenere, sul piano dell’argomentazione politica,<br />
le prime scelte e per criticare, di pari passo, le seconde. Posso, invece, argomentare sul<br />
dinare il sistema delle prestazioni previdenziali ed assistenziali di invalidità e di inabilità indicando, contestualmente,<br />
i principi generali che avrebbero dovuto regolare l’auspicata (ri)-definizione del nostro sistema di sicurezza<br />
sociale (art. 3, lettera a): <strong>tra</strong> questi, quello di armonizzare i requisiti medico-sanitari ed i relativi criteri di<br />
riconoscimento con riferimento alla definizione di persona handicappata introdotta dalla legge 5 febbraio 1992,<br />
n. 104. Questa previsione, ampiamente sollecitata dalla nos<strong>tra</strong> disciplina che, in più occasioni, ha saputo cogliere<br />
le con<strong>tra</strong>ddizioni e le disequità del welfare, ancor oggi ancorato ad una rigida tassonomia che frammenta<br />
la disabilità in relazione ai determinanti etio-patogenetici produttivi della medesima, è rimasta, purtroppo, sulla<br />
carta; mentre altre parti della riforma pensionistica sono state realizzate dal governo nel rispetto dei tempi previsti,<br />
il principio – del tutto innovativo – introdotto dall’art. 3, punto 3, della legge n. 335 non è stato, infatti,<br />
nemmeno abbozzato per ragioni di ordine diverso che sono state ricondotte alle resistenze degli istituti previdenziali<br />
(dell’Inail in particolare). Una situazione del tutto analoga è avvenuto per quanto indicato dall’art. 24<br />
della legge 8 novembre 2000, n. 328 («Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi<br />
sociali»). Anche questa previsione normativa forniva la delega al governo ad emanare, entro 180 giorni dalla<br />
data di en<strong>tra</strong>ta in vigore della medesima, un decreto legislativo per il riordino delle prestazioni economiche<br />
(assegni ed indennità) previste a favore degli invalidi civili, dei ciechi civili e dei sordomuti nel rispetto della separazione<br />
<strong>tra</strong> spesa assistenziale e spesa previdenziale, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica,<br />
individuando, a sua volta, i seguenti «…principi e criteri direttivi: a) riclassificazione delle indennità e degli<br />
assegni sulla base delle… funzioni a cui gli emolumenti assolvono, come misure di con<strong>tra</strong>zione della povertà<br />
o come incentivi per la rimozione delle limitazioni personali, familiari e sociali dei portatori di handicap, per<br />
la valorizzazione delle capacità funzionali del disabile e della sua potenziale autonomia psico-fisica, prevedendo<br />
le seguenti forme di sostegno economico: 1. reddito minimo per la disabilità totale a cui fare afferire pensioni<br />
ed assegni che hanno funzione di integrare, a seconda della minorazione, la mancata produzione di reddito…;<br />
2. reddito minimo per la disabilità parziale, a cui fare afferire indennità ed assegni concessi alle persone con diversi<br />
gradi di minorazione fisica e psichica per favorire percorsi formativi, l’accesso ai con<strong>tra</strong>tti di formazione e<br />
lavoro…. ed a borse di lavoro… da utilizzare anche temporaneamente nella fase di avvio al lavoro e da revocare<br />
al momento dell’inserimento definitivo; 3. indennità per favorire la vita autonoma e la comunicazione, commisurata<br />
alla gravità, nonché per consentire assistenza e sorveglianza continue a soggetti con gravi limitazioni<br />
dell’autonomia. A tale indennità afferiscono gli emolumenti concessi, alla data di en<strong>tra</strong>ta in vigore della presente<br />
legge, per gravi disabilità, totale non autosufficienza e non deambulazione, con lo scopo di rimuovere l’esclusione<br />
sociale, favorire la comunicazione e la permanenza delle persone con disabilità grave e totale a domicilio,<br />
anche in presenza di spese personali aggiuntive. L’indennità può essere concessa secondo le seguenti modalità<br />
<strong>tra</strong> loro non cumulabili: 3.1) indennità per l’autonomia di disabili gravi o pluriminorati, concessa a titolo della<br />
minorazione; 3.2) indennità di cura e di assistenza per ul<strong>tra</strong>-65enni totalmente dipendenti; b) cumulabilità dell’indennità<br />
di cura e di assistenza di cui alla lettera a), numero 3.2), con il reddito minimo di inserimento di cui<br />
all’articolo 23; … (omissis)…; g) riconoscimento degli emolumenti anche ai disabili o agli anziani ospitati in<br />
strutture residenziali… prevedendo l’utilizzo di parte degli emolumenti come partecipazione alla spesa per l’assistenza<br />
fornita, ferma restando la conservazione di una quota, pari al 50% del reddito minimo di inserimento<br />
di cui all’articolo 23, a diretto beneficio dell’assistito; h) revisione e snellimento delle procedure relative all’accertamento<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong> e alla concessione delle prestazioni spettanti, secondo il principio della unificazione<br />
delle competenze, anche prevedendo l’istituzione di uno sportello unico; revisione dei criteri e dei requisiti<br />
che danno titolo alle prestazioni di cui al presente articolo, tenuto conto di quanto previsto dall’articolo 4<br />
della legge 5 febbraio 1992, n. 104, dal decreto legislativo 30 aprile 1997, n. 157, nonché della Classificazione<br />
internazionale dei disturbi, disabilità ed handicap – …(Icidh) –, adottata dall’Organizzazione mondiale della<br />
sanità; definizione delle modalità per la verifica della sussistenza dei requisiti medesimi …».
piano tecnico cogliendo fin d’ora l’esistenza di quell’evidente «forbice» che oggi esiste <strong>tra</strong> la<br />
politica ed i problemi che, nel quotidiano, pongono le norme e la loro pratica applicazione:<br />
più opportunamente, il gap <strong>tra</strong> chi fa politica e chi, come molti di noi si sforzano responsabilmente<br />
di fare, cerca di individuare i modi con i quali l’ordinamento normativo ed organizzativo<br />
deve adeguarsi ai principi ed alle finalità del Servizio sanitario nazionale per rispondere<br />
alle esigenze di salute del singolo cittadino nell’interesse, costituzionalmente garantito<br />
(art. 32), dell’intera comunità, proponendone, anche, i necessari correttivi.<br />
Molto acutamente Paolo Benciolini [1], nel proporre un bilancio della Medicina legale nel<br />
Servizio sanitario nazionale a dieci anni di distanza dalla promulgazione della legge n.<br />
833/1978, affermava che «…gli interventi del Parlamento e del governo, in tema di attuazione<br />
del diritto alla salute, non possono ormai prescindere da una valutazione delle esperienze<br />
“sul campo” ed in tal caso la Medicina legale è in grado di fornire utili indicazioni che,<br />
muovendo anche dai propri servizi a livello locale, vengono elaborate in dottrina con il determinante<br />
apporto degli Istituiti universitari» ritenendo «…interessante (anche perché<br />
spesso non considerato)… la riflessione sul ruolo della Medicina legale a livello regionale e<br />
locale, quale presenza “politica” in grado di fornire ai responsabili della gestione della sanità<br />
contributi di ordine medico-giuridico». Quest’invito, di tutta attualità, è purtroppo rimasto<br />
inespresso perché alla Medicina legale pubblica non è stato chiesto né a livello nazionale<br />
né a livello locale, se non del tutto sporadicamente, quel contributo costante nella formazione<br />
delle norme e delle linee operative della promozione della salute che resta il principio<br />
informatore del Servizio sanitario nazionale. E, credo a ragione, ciò è avvenuto non<br />
sempre per demeriti che ci possono essere imputati anche se non sempre siamo stati in grado<br />
di spostare l’attenzione dai singoli compiti prestazionali alla mentalità che deve animare<br />
il nostro lavoro, al metodo che deve sostenerlo e agli obiettivi che ci poniamo.<br />
Il mio contributo proverà ad esplorare tali orizzonti non in as<strong>tra</strong>tto ma alla luce della mia<br />
personale esperienza che ha cercato di dar senso e significato alla Medicina legale del Servizio<br />
sanitario nazionale anche se, preliminarmente, vorrei meglio puntualizzare i «chiaroscuri»<br />
cui, poc’anzi, mi sono metaforicamente riferito e che connotano quanto è stato fin<br />
qui realizzato, a livello locale, nel settore di copertura welfaristica.<br />
▼ 2. Le scelte operate dalla Provincia autonoma di Trento<br />
nel settore di <strong>tutela</strong> delle minorazioni dipendenti<br />
da cause civili<br />
Dicevo, poc’anzi, dei «chiaro-scuri» che connotano la storia della Medicina legale pubblica<br />
trentina (e la mia storia personale) in relazione alle scelte politiche adottate nel disciplinare<br />
il settore di <strong>tutela</strong> delle minorazioni dipendenti da cause civili.<br />
Tra le scelte di rilievo voglio ricordare, in successione cronologica, l’affidamento della presidenza<br />
delle Commissioni sanitarie a medici specialisti in medicina legale, l’individuazio-<br />
63<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
64<br />
ne di una articolazione funzionale del Servizio sanitario provinciale a specifica valenza medico-legale,<br />
l’abolizione dei gettoni di presenza previsti per i medici che componevano le diverse<br />
Commissioni sanitarie, l’affidamento ad un unico specialista medico-legale della valutazione<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza e l’individuazione di scale di valutazione multi-dimensionale<br />
per graduare, nella persona anziana, le difficoltà persistenti a svolgere i compiti<br />
e le funzioni proprie dell’età di cui al decreto legislativo 23 novembre 1988, n. 509 (art.<br />
6); <strong>tra</strong> le scelte criticabili quella di non aver saputo (o voluto) riformare strutturalmente il<br />
sistema, quella di non aver fin qui integrato i servizi sanitari e quelli sociali che, nella Provincia<br />
autonoma di Trento, sono in capo ad enti del tutto diversi (rispettivamente l’Azienda<br />
provinciale per i servizi sanitari e gli enti gestori rappresentati da 11 comprensori oltre<br />
che dal Comune di Trento e dal Comune di Rovereto) e quella di aver recentemente assegnato<br />
ai medici dei distretti sanitari non specialisti in medicina legale i compiti valutativi<br />
inerenti all’accertamento dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza riguardo alle persone anziane<br />
ul<strong>tra</strong>-65enni.<br />
Ho già ricordato che l’interesse dimos<strong>tra</strong>to dal legislatore provinciale in tale settore di <strong>tutela</strong><br />
è un interesse del tutto recente (e, per così dire, «reattivo» alle aberranti scelte statali contenute<br />
nella Legge finanziaria del 1988) nonostante la generalità delle funzioni amminis<strong>tra</strong>tive<br />
in materia sanitaria siano riconosciute nella titolarità della Provincia autonoma di Trento<br />
ai sensi e per gli effetti dello Statuto speciale d’autonomia approvato con decreto del Presidente<br />
della Repubblica 31 agosto 1972, n. 670 e delle successive disposizioni attuative [4<br />
e 11]. È con la legge provinciale 18 novembre 1988, n. 39 («Norme concernenti l’accertamento<br />
sanitario delle condizioni di minorazione ai sensi delle leggi 30 marzo 1971, n. 118,<br />
27 maggio 1970, n. 382 e 26 maggio 1970, n. 381») che il legislatore provinciale, avvalendosi<br />
delle competenze statutarie autonomistiche di natura «primaria» nel campo dell’assistenza<br />
e della beneficenza pubblica, è per la prima volta intervenuto in tale settore di <strong>tutela</strong><br />
per con<strong>tra</strong>stare quanto previsto dalla manovra finanziaria di quell’anno (fortemente voluta<br />
dall’allora ministro per il Tesoro on. Giuliano Amato) che aveva affidato alle Commissioni<br />
mediche periferiche per le pensioni di guerra gli accertamenti sanitari finalizzati alla verifica<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong>, della cecità <strong>civile</strong> e del sordomutismo. Nello specifico, la norma<br />
provinciale ha disciplinato la composizione, la nomina e le modalità di funzionamento delle<br />
Commissioni sanitarie preposte all’accertamento, in prima e seconda istanza, delle condizioni<br />
di minorazione previste dalla legislazione statale a favore degli invalidi civili, dei ciechi<br />
civili e dei sordomuti, affidandone la presidenza ai medici specialisti in medicina legale<br />
del Servizio sanitario provinciale; recependo, anche grazie all’ampio dibattito che caratterizzò<br />
i lavori della IV Commissione legislativa provinciale, non solo quanto la dottrina medico<br />
legale italiana aveva elaborato in punto di invalidità <strong>civile</strong> a partire dal 1962 (anno in<br />
cui fu approvata la normativa che estese l’obbligo del collocamento ope legis ad una nuova,<br />
più vasta, categoria di cittadini che furono appunto definiti, per differenziarli dalle altre ca-
tegorie protette, «invalidi civili») ma anche quanto previsto dall’art. 14, lettera q, della legge<br />
n. 833/1978 istitutiva del Servizio sanitario nazionale.<br />
La legge provinciale n. 39/1988, approvata in tempi velocissimi e con il parere favorevole<br />
di tutte le forze politiche (anche di minoranza) del Consiglio provinciale, consentì di non<br />
<strong>tra</strong>sferire la competenza valutativa dell’invalidità <strong>civile</strong>, della cecità <strong>civile</strong> e del sordomutismo<br />
alle Commissioni mediche dell’amminis<strong>tra</strong>zione militare e fornì l’avvio ad un processo<br />
di revisione organizzativa specificamente orientato, in quel particolare momento storico,<br />
a ridurre i tempi di attesa per la visita medica che all’epoca si attestavano intorno ai 5-6<br />
anni [4].<br />
Questo processo, iniziato nel 1988, venne poi perfezionato sul piano politico con la decisione<br />
di individuare, <strong>tra</strong> le articolazioni funzionali del Servizio sanitario provinciale, una<br />
specifica struttura autonoma (il Settore operativo di medicina legale) alla quale furono attribuiti,<br />
<strong>tra</strong> l’altro, tali compiti valutativi: era il giugno del 1992, nel Settore operativo di<br />
medicina legale all’epoca incardinato <strong>tra</strong>nsitoriamente nell’amminis<strong>tra</strong>zione provinciale vi<br />
lavoravano tre medici a tempo pieno ed una decina di unità amminis<strong>tra</strong>tive e, per la valutazione<br />
delle minorazioni dipendenti da cause civili, il lavoro veniva realizzato con il contributo<br />
di una trentina di professionisti medici, in parte designati dalle Associazioni di categoria<br />
rappresentative degli invalidi (Amnic Ens ed Uic.), che percepivano, per il lavoro<br />
prestato fuori orario di servizio, specifici gettoni di presenza.<br />
Nel 1994, al termine di un piano di attività fortemente voluto e condiviso a livello politico,<br />
il problema dei tempi di attesa per la visita medica fu risolto (tale problema si è ripresentato<br />
nel corso del 2000, con il superamento del limite di 180 giorni previsto dalle vigenti disposizioni<br />
di legge) anche se, all’epoca, le visite mediche venivano effettuate con le modalità<br />
che, di norma, sono quelle prevalentemente utilizzate nel resto del paese: appuntamenti<br />
non scaglionati, pochi minuti destinati al colloquio, scarsa attenzione nella raccolta anamnestica,<br />
non effettuazione di un accurato esame clinico, presa d’atto della documentazione<br />
sanitaria esibita dalla persona e scarna verbalizzazione dei dati riportati, a mano, sul Modello<br />
A/San introdotto nel nostro paese successivamente con l’approvazione del decreto interministeriale<br />
28 marzo 1985.<br />
Nel 1998, dopo l’approvazione della legge di riordino del Servizio sanitario provinciale (la<br />
legge provinciale n. 10/1993) e a distanza di qualche anno dall’avvio dell’Azienda provinciale<br />
per i Servizi sanitari di Trento 2 , la svolta che non solo caratterizza, modulandola, la no-<br />
2 Poiché l’ambito valutativo di cui stiamo discutendo è compreso nelle prestazioni di natura medico-legale di cui<br />
all’art. 14, lettera q), della legge n. 833/1978, devo accennare a come tale attività sia stata definita nel nostro contesto<br />
territoriale per una migliore comprensione riguardo l’organizzazione complessiva del sistema. Nell’attuale<br />
assetto organizzativo – delineato dalla legge provinciale 1° aprile 1993, n. 10 («Nuova disciplina del Servizio sanitario<br />
provinciale») e dal Regolamento interno dell’Azienda provinciale per i Servizi sanitari – le attività e le prestazioni<br />
di natura medico-legale sono articolate, in relazione alla loro intrinseca difficoltà (ed alla necessità di uti-<br />
65<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
66<br />
s<strong>tra</strong> attuale organizzazione ma che la rende «unica» in tutto il paese, da molti colleghi invidiata<br />
per l’efficienza e l’economicità organizzativa, ma localmente spesso criticata per l’eccessivo<br />
rigore; tale svolta è stata condizionata dall’approvazione della legge provinciale n.<br />
7/1998 («Disciplina degli interventi assistenziali in favore degli invalidi civili, dei ciechi civili<br />
e dei sordomuti») che, nel confermare piena fiducia alle strutture medico-legali del Servizio<br />
sanitario provinciale, ha proposto alcune rilevantissime particolarità che ne connota-<br />
lizzare, nella erogazione delle stesse, medici in possesso della specializzazione nella Disciplina), su tre distinti livelli:<br />
1) le attività e le prestazioni medico-legali cosiddette «di primo livello»; 2) le attività e le prestazioni medico-legali<br />
cosiddette «di secondo livello»; 3) le attività e le prestazioni medico-legali cosiddette «di terzo livello». Le<br />
attività e le prestazioni medico-legali di «primo livello», affidate ai Distretti sanitari della Azienda provinciale per<br />
i Servizi sanitari di Trento (art. 39 della legge provinciale n. 10/1993), sono state individuate negli accertamenti<br />
e nelle certificazioni medico-legali «di tipo corrente», negli accertamenti di controllo (verifiche) in tema di assenze<br />
dal lavoro per invalidità temporanea da malattia sia nel settore pubblico che nel settore privato e, infine, negli<br />
accertamenti necroscopici (accertamento della <strong>realtà</strong> della morte) e nel rilascio delle diverse certificazioni previste<br />
dal Regolamento di Polizia mortuaria, ferme restando, in tali fattispecie, le competenze delle Direzioni sanitarie<br />
ospedaliere per i decessi avvenuti nelle strutture di ricovero e cura. Le attività e le prestazioni medico-legali<br />
di «secondo livello», affidate invece alla Unità operativa di Medicina legale dell’azienda provinciale per i Servizi<br />
sanitari di Trento (art. 33 della legge provinciale n. 10/1993) ed, in particolare, a medici in possesso della specializzazione<br />
in medicina legale, sono state, invece, individuate negli accertamenti preventivi di idoneità previsti da<br />
leggi e da regolamenti, negli accertamenti della invalidità permanente ovvero delle condizioni di salute che giustificano<br />
il cambio di mansioni nel settore del lavoro sia pubblico che privato, nell’attività, di secondo livello, in<br />
ambito di controllo sulla invalidità temporanea da malattia, negli accertamenti finalizzati al riconoscimento dell’handicap,<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong>, della cecità <strong>civile</strong> e del sordomutismo, negli accertamenti in capo alla Commissione<br />
medica locale per le patenti di guida e negli accertamenti inerenti le istanze di ricorso presentate in materia<br />
di idoneità alla pratica sportiva di tipo agonistico. Le attività e le prestazioni medico-legali di «terzo livello», attribuite<br />
alla competenza e all’ambito di responsabilità affidato alla Unità operativa di medicina legale dell’Azienda<br />
provinciale per i Servizi sanitari di Trento (art. 33 della legge provinciale n. 10/93), anch’esse affidate a medici specialisti<br />
nella disciplina, sono state, infine, individuate nelle attività medico-legali già in capo ai Servizi di medicina<br />
legale degli enti ospedalieri (decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128), nell’assistenza<br />
medico-legale nelle controversie civili e nei procedimenti penali a <strong>tutela</strong> degli interessi del Servizio sanitario provinciale<br />
e nell’attività in capo al Centro provinciale di riferimento per gli interventi e le prestazione di alta specializzazione<br />
(mobilità inter-regionale e <strong>tra</strong>sferimento all’estero per cure).<br />
L’articolazione delle attività e delle prestazioni medico-legali su tre distinti livelli di difficoltà – che conserva, a<br />
tutt’oggi, la sua intrinseca validità e che è stata recepita, sulla scorta dell’esperienza trentina, anche in altri contesti<br />
territoriali – risponde ad una duplice esigenza. In primo luogo quella di articolare, su tutto il territorio provinciale,<br />
un sistema organizzato capillarmente, in grado di far fronte, con tempestività, a quelle esigenze, di natura<br />
prevalentemente certificativa che, sia pur a contenuto medico-legale, devono ritenersi «di tipo corrente»<br />
(idoneità alla guida di veicoli a motori, cessione del quinto dello stipendio, idoneità al porto d’armi, accertamento<br />
della <strong>realtà</strong> della morte, ecc.). In secondo luogo quello di segmentare le attività e le prestazioni medicolegali<br />
su livelli progressivi di difficoltà nel tentativo di individuare, sotto il profilo dell’organizzazione complessiva<br />
del servizio, gli steeps che distinguono le attività affidate a medici specialisti in medicina legale da quelle che,<br />
sia pur con alcune precauzioni (coordinamento cen<strong>tra</strong>le previsto dalla legge provinciale n. 10/1993), possono<br />
essere affidati a medici appartenenti all’area dell’igiene e della sanità pubblica; ciò tenuto conto sia dell’intrinseca<br />
difficoltà delle attività e delle prestazioni medico-legali di «secondo» e di «terzo livello» sia del rispetto delle<br />
fonti normative che, nel porre in capo a medici specialisti in medicina legale specifiche aree di responsabilità,<br />
confermano, in maniera diretta, l’esigenza di assegnare ad un corpo specialistico peculiari ambiti di attività valutativi<br />
finalizzati all’erogazione di benefici di natura sia assistenziale che economico-indennitaria.
no l’unicità nel panorama nazionale. Mi riferisco, in particolare, all’affidamento a singoli<br />
medici specialisti in medicina legale dell’accertamento dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza,<br />
all’abolizione dei gettoni di presenza fino a quel momento erogati ai medici delle Commissioni<br />
sanitarie che espletavano tale attività al di fuori dell’orario di servizio e che finivano<br />
per <strong>tra</strong>sformare in una «catena di montaggio» un compito tanto delicato quanto complesso<br />
(con oneri che, all’epoca, superavano i 300 milioni di vecchie lire/anno) ed alla contestuale<br />
abrogazione della legge provinciale n. 11/1990 e, dunque, di quel sistema<br />
indennitario-integrativo che era stato introdotto, nella Provincia autonoma di Trento, per<br />
erogare agli invalidi civili ul<strong>tra</strong>-65enni l’assegno di invalidità e la pensione di inabilità di cui,<br />
rispettivamente, all’art. 13 e 12 della legge n. 118/1971.<br />
Diversamente a quanto avviene sul resto del territorio nazionale 3 , il sistema organizzativo delineato<br />
dalla legge provinciale 15 giugno 1998, n. 7 è omogeneo (tutti gli accertamenti sanitari,<br />
sia in prima che in seconda istanza, sono in capo alla competente articolazione funzionale<br />
dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento), del tutto semplificato (non è prevista<br />
alcuna attività di controllo, formalmente costituita, sull’attività di valutazione della invalidità<br />
<strong>civile</strong> sia in prima che in seconda istanza se non quella effettuata a campione quale<br />
strumento di garanzia per il miglioramento continuo della qualità), estremamente economico<br />
(non sono previsti gettoni di presenza come avviene in tutto il panorama nazionale e ad<br />
un’unica struttura operativa, con un budget complessivo, nel 2006, di 1.285.359 euro è affidato,<br />
<strong>tra</strong> gli altri, anche tale ambito di attività che prevede un carico prestazionale di circa<br />
10 mila accertamenti/anno) e coerentemente qualificato (l’attività di valutazione dell’invalidità<br />
<strong>civile</strong> risulta affidata in prima istanza ad un unico medico specialista in medicina legale<br />
ed in seconda istanza a tre medici, tutti in possesso della specializzazione in medicina legale,<br />
uno dei quali designato dall’Associazione nazionale mutilati ed invalidi civili).<br />
La legge provinciale n. 7/1998, nel confermare l’esigenza di affidare alle strutture pubbliche<br />
del Servizio sanitario provinciale l’accertamento dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza<br />
(art. 15), dell’invalidità <strong>civile</strong> in seconda istanza (art. 19), della cecità <strong>civile</strong> in prima istanza<br />
(art. 16), della cecità <strong>civile</strong> in seconda istanza (art. 20), del sordomutismo in prima istanza<br />
(art. 17) e del sordomutismo in seconda istanza (art. 21), ha, dunque, razionalizzato, semplificato<br />
e qualificato il sistema deputato all’accertamento delle condizioni di minorazione<br />
3 Nel resto del territorio nazionale la legge 15 ottobre 1990, n. 295 ha, infatti, riaffidato (dopo l’aberrante parentesi<br />
della «militarizzazione» valutativa) alle strutture pubbliche del Servizio sanitario nazionale il solo accertamento<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong>, della cecità <strong>civile</strong> e del sordomutismo in prima istanza stabilendo, contestualmente,<br />
il ruolo di verifica, sull’operato delle medesime, posto in capo alle Commissioni mediche di verifica nominate<br />
dal Ministero del Tesoro e, più recentemente, con la legge 2 dicembre 2005, n. 248, all’Inps: tali organi di<br />
controllo sottopongono a verifica documentale gli atti relativi agli accertamenti effettuati dalle Commissioni<br />
sanitarie delle Aziende sanitarie locali e possono sospendere la procedura per ulteriori accertamenti, sottoporre<br />
a nuova visita medica la persona interessata, richiedere documentazione medica integrativa e confermare/disconfermare<br />
il parere espresso dagli organi tecnici del Servizio sanitario nazionale.<br />
67<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
68<br />
dipendenti da cause civili: 1) affidando ad un unico medico specialista in medicina legale<br />
l’accertamento dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza (al posto delle Commissioni sanitarie<br />
operanti nel resto del territorio nazionale, costituite da almeno tre medici, che operano, al<br />
di fuori dell’orario di servizio, con l’attribuzione di specifici gettoni di presenza); 2) affidando<br />
a tre medici specialisti in medicina legale (di cui uno designato dall’Associazione nazionale<br />
mutilati ed invalidi civili) la valutazione dell’invalidità <strong>civile</strong> in seconda istanza, al posto<br />
della Commissione medica superiore e di invalidità <strong>civile</strong> di nomina ministeriale; 3) affidando<br />
a specifiche Commissioni sanitarie, presiedute da un medico specialista in medicina<br />
legale, l’accertamento della cecità <strong>civile</strong> e del sordomutismo sia in prima che in seconda<br />
istanza; 4) non prevedendo alcuna attività di controllo, formalmente costituita, sull’operato<br />
di tali organi tecnici.<br />
Se queste, dunque, sono state le scelte politiche che modulano il welfare trentino, mi sembra<br />
ora interessante proporre qualche articolata riflessione riguardo le decisioni gradualmente<br />
assunte a livello locale per standardizzare i giudizi valutativi: mi riferisco, in particolare,<br />
agli indirizzi operativi dettati dalla Giunta provinciale di Trento che regolamentano<br />
l’accesso all’indennità di accompagnamento (deliberazione della Giunta provinciale di Trento<br />
n. 2704 del 9 aprile 1999), all’assegno di cura (deliberazione della Giunta provinciale di<br />
Trento n. 12436 del 13 novembre 1999 e successive modificazioni) previsto a favore dei familiari<br />
che assumono, a proprio carico, l’assistenza delle persone non autosufficienti e l’accesso<br />
ai servizi ed alle prestazioni socio-assistenziali e sanitarie (deliberazione della Giunta<br />
provinciale di Trento del 29 dicembre 2000).<br />
Questa complessa regolamentazione ha previsto, per ciascun settore di <strong>tutela</strong>, apposite scale<br />
di valutazione del bisogno che individuano situazioni non omogenee che spingono il cittadino<br />
nelle diverse direzioni assistenziali senza la possibilità di condividere – vista anche la<br />
parcellizzazione su più livelli degli organi certificativi – un benché minimo progetto <strong>tra</strong> i diversi<br />
servizi coinvolti nella rete assistenziale, rendendo la «non-autosufficienza» un concetto<br />
quanto mai eterogeneo e difficile da rappresentare; con la conseguenza, spesso imputata<br />
ai medici legali, che le visite mediche devono essere re-iterate nella misura in cui il cittadino<br />
aziona i diversi percorsi assistenziali, con una dis-economia complessiva di sistema e con<br />
una progressiva frus<strong>tra</strong>zione delle persone che non sono poste nelle condizioni di comprendere<br />
il perché, ad esempio, lo stato di bisogno (o il livello di non autosufficienza) previsto<br />
per l’indennità di accompagnamento è diverso da quello che legittima l’erogazione dell’assegno<br />
di cura.<br />
In breve ma analitica sintesi l’atto deliberativo n. 2704 approvato dalla Giunta provinciale<br />
di Trento il 9 aprile 1999 ha individuato, in riferimento alle sole persone anziane ul<strong>tra</strong>-65enni<br />
che attivano il percorso assistenziale finalizzato all’accertamento dell’invalidità <strong>civile</strong>: a)<br />
le scale di valutazione multi-dimensionale per la graduazione delle difficoltà persistenti a<br />
svolgere i compiti e le funzioni della loro età; b) i livelli progressivi di gravità delle difficoltà
persistenti; c) le prestazioni (sanitarie ed economico-assistenziali) erogabili a ciascuno dei<br />
diversi livelli di gravità.<br />
Le scale di valutazione multi-dimensionale che la Giunta provinciale di Trento ha individuato<br />
per graduare le difficoltà persistenti sono: l’indice di Barthel-mobilità per la valutazione<br />
della mobilità (deambulazione, passaggi posturali e capacità di salire/scendere le scale);<br />
l’indice di Barthel-Adl per la valutazione degli atti quotidiani della vita (identificati nell’alimentazione,<br />
nella vestizione, nel bagno, nella cura del corpo, nella continenza urinaria<br />
e fecale e nell’utilizzo del Wc); il Mini mental state examination (MMSE) per la valutazione<br />
delle funzioni cognitive.<br />
Le prime due scale di valutazione multi-dimensionale individuate dalla Giunta provinciale<br />
di Trento sono una versione modificata rispetto alla scala proposta originariamente da<br />
Barthel (tabella 1).<br />
Tabella 1 - La scala di valutazione multi-dimensionale di Barthel<br />
Funzione Con aiuto Indipendente<br />
Alimentazione 5 10<br />
Muoversi dalla sedia a rotelle al letto e ritorno 5-10 15<br />
Igiene personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, radersi, lavarsi i denti) 0 5<br />
Spostarsi sul/dal water 5 10<br />
Fare il bagno 0 5<br />
Camminare su una superficie piana 10 15<br />
Salire e scendere le scale 5 10<br />
Vestirsi 5 10<br />
Controllo sfinterico (intestino) 5 10<br />
Controllo sfinterico (vescica) 5 10<br />
L’indice di Barthel-mobilità, nella versione adottata dalla Giunta provinciale di Trento, indaga<br />
i seguenti tre items ad ognuno dei quali corrisponde una griglia di analisi con dei punteggi<br />
numerici pre-definiti:<br />
Trasferimento sedia-letto:<br />
◗ indipendente (15 punti)<br />
◗ minima assistenza o supervisione (10 punti)<br />
◗ capace di sedersi ma necessita di massima assistenza al <strong>tra</strong>sferimento (5 punti)<br />
◗ dipendente (0 punti).<br />
69<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
70<br />
Deambulazione:<br />
◗ indipendente, può usare ausilio ad eccezione del girello (15 punti);<br />
◗ con aiuto (o girello) per almeno 50 passi (10 punti);<br />
◗ indipendente con carrozzina o in grado di compiere pochi passi con aiuto o con ausili<br />
(5 punti);<br />
◗ dipendente (0 punti).<br />
Salita scale:<br />
◗ indipendente (10 punti);<br />
◗ necessita di aiuto o supervisione (5 punti);<br />
◗ non è in grado (0).<br />
A seconda della combinazione dei punteggi ottenuti si ottengono le tre seguenti classi di difficoltà<br />
persistenti nella funzione deambulatoria: 1) punteggio di Barthel-mobilità da 30 a<br />
40 (persona autonoma nella deambulazione); 2) punteggio di Barthel-mobilità da 15 a 25<br />
(persona assistita nella deambulazione); 3) punteggio di Barthel-mobilità da 0 a 10 (persona<br />
dipendente nella deambulazione).<br />
L’indice di Barthel-Adl, nella versione semplificata adottata dalla Giunta provinciale di Trento,<br />
esplora, a sua volta, le seguenti sette funzioni elementari della vita at<strong>tra</strong>verso una griglia<br />
di analisi pre-definita cui corrispondono punteggi varabili (da 0 a 15):<br />
1) alimentazione;<br />
2) bagno;<br />
3) cura del corpo;<br />
4) abbigliamento;<br />
5) controllo dell’alvo;<br />
6) controllo della minzione;<br />
7) <strong>tra</strong>sferimento ed uso del Wc.<br />
A seconda della combinazione dei punteggi ottenuti si ottengono le tre seguenti classi di difficoltà<br />
persistenti negli atti quotidiani della vita: 1) punteggio di Barthel-Adl da 50 a 80 (persona<br />
autonoma negli atti quotidiani della vita); 2) punteggio di Barthel-Adl da 15 a 45 (persona<br />
parzialmente dipendente negli atti quotidiani della vita); 3) punteggio di Barthel-Adl<br />
da 0 a 10 (persona totalmente dipendente negli atti quotidiani della vita).<br />
Per la valutazione delle funzioni cognitive la Giunta provinciale di Trento, <strong>tra</strong> le diverse batterie<br />
neuro-psicologiche utilizzate nello screening e nella diagnosi della demenza 4 , ha, inve-<br />
4 Il MMSE, lo SPMSQ (Short portable mental status questionnaire) proposto da Pfeiffer nel 1975, la Sib (The severe<br />
impairment battery) proposta da Saxton e Coll. nel 1993 per la valutazione di numerosi domini cognitivi in<br />
persone con MMSE inferiore a 13), il Moda (Milan overail dementia assessment) proposto da Brazzel e Coll. nel<br />
1994) e l’Adag-Cog proposto da Rosen e Coll. nel 1984 ed utilizzato, prevalentemente, per scopi di ricerca.
ce, scelto il MMSE (Mini mental state examination) proposto da Folstein e Coll. nel 1975 (tabella<br />
2); un test che esplora le funzioni cognitive (non i disturbi del comportamento spesso<br />
associati), di rapida somminis<strong>tra</strong>zione (da 10 a 15 minuti), costituito da undici items la cui<br />
somma dà un punteggio totale compreso in un range da 0 a 30 (nessun deficit cognitivo).<br />
Tabella 2 - Il Mini Mental State Examination (MMSE)<br />
1. Orientamento temporo-spaziale<br />
Il paziente sa riferire il giorno del mese, l’anno, il mese, il giorno della settimana e la stagione.<br />
[0] [1] [2] [3] [4] [5]<br />
Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova, a quale piano, in quale città, regione, Stato.<br />
[0] [1] [2] [3] [4] [5]<br />
2. Memoria<br />
L’esaminatore pronuncia ad alta voce tre termini (casa, pane, gatto) e chiede al paziente di ripeterli immediatamente.<br />
[0] [1] [2] [3]<br />
L’esaminatore deve ripeterli fino a quando il paziente non li abbia imparati (massimo 6 ripetizioni).<br />
Tentativi n. _________<br />
3. Attenzione e calcolo<br />
Far contare per sette all’indietro, partendo da 100. Fermarsi dopo le prime 5 risposte. Se il paziente avesse<br />
difficoltà di calcolo, far scandire all’indietro la parola «mondo» una lettera alla volta.<br />
[0] [1] [2] [3] [4] [5]<br />
4. Richiamo delle tre parole<br />
Richiamare i tre termini precedentemente imparati.<br />
5. Linguaggio<br />
[0] [1] [2] [3]<br />
Il paziente deve riconoscere due oggetti. Come si chiama questo? (indicando una matita). Come si chiama<br />
questo? (indicando un orologio).<br />
[0] [1] [2]<br />
Invitare il paziente a ripetere la frase «Tigre contro tigre».<br />
[0] [1]<br />
71<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
72<br />
Esecuzione di un compito su comando.<br />
Invitare il paziente ad eseguire correttamente i seguenti ordini: a) prenda un foglio con la mano des<strong>tra</strong>, b)<br />
lo pieghi a metà, c) e lo butti dal tavolo.<br />
[0] [1] [2] [3]<br />
Presentare al paziente un foglio con la seguente scritta «Chiuda gli occhi», invitandolo ad eseguire il comando<br />
indicato.<br />
[0] [1]<br />
Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo.<br />
Far copiare al paziente il disegno indicato.<br />
(Il materiale delle ultime due prove va conservato)<br />
Punteggio complessivo _____/30<br />
Punteggio complessivo aggiustato _____/30<br />
[0] [1]<br />
[0] [1]<br />
Livello di coscienza del paziente 1) Allerta 2) Assopito 3) Stupor 4) Coma<br />
Disegno:<br />
Frase: __________________<br />
Il MMSE è, dunque, un test di screening utilizzato nel setting clinico orientato alla valutazione<br />
delle persone affette da demenza e risulta costituito da undici item <strong>tra</strong>mite i quali vengono<br />
valutate le seguenti funzioni cognitive:<br />
◗ Item 1 e 2: orientamento temporale e orientamento spaziale<br />
Le informazioni possono essere raccolte sotto forma di colloquio e si assegna un punto per<br />
ogni localizzazione temporale esatta ed un punto per ogni localizzazione spaziale esatta. Gli<br />
elementi correttamente forniti possono essere sottolineati o cerchiati.
◗ Item 3: memoria immediata (memoria di fissazione o regis<strong>tra</strong>zione)<br />
Dopo aver nominato tre parole (casa, pane, gatto), chiaramente e lentamente (una al secondo)<br />
invitare il paziente a ripeterle. Qualora non riesca al primo tentativo è possibile ripeterle<br />
fino ad un massimo di sei tentativi oltre i quali la prova viene sospesa. Si assegna un punto<br />
per ogni parola correttamente ripetuta al primo tentativo.<br />
◗ Item 4: attenzione e calcolo<br />
Si chiede al paziente di sot<strong>tra</strong>rre per 5 volte sette da cento; il paziente va fermato dopo cinque<br />
risposte indipendentemente dalla loro correttezza. Se il paziente non riesce a fornire le<br />
risposte o non vuole eseguire la prova è possibile, in alternativa, chiedere di scandire all’indietro<br />
la parola «mondo» una lettera alla volta. Si assegna un punto per ogni risposta (sot<strong>tra</strong>zione<br />
o lettera) correttamente fornita.<br />
◗ Item 5: memoria di richiamo<br />
Si invita il paziente a ricordare le tre parole precedentemente somminis<strong>tra</strong>te. Si assegna un<br />
punto per ogni termine correttamente ricordato.<br />
◗ Item 6: linguaggio/denominazione<br />
Vengono mos<strong>tra</strong>ti due oggetti (penna ed orologio) chiedendo di denominarli. Si assegna un<br />
punto per ogni oggetto correttamente identificato.<br />
◗ Item 7: linguaggio/ripetizione<br />
Si valuta l’abilità a ripetere uno sciogli-lingua: «tigre contro tigre». Un punto se la prova è<br />
eseguita correttamente.<br />
◗ Item 8: linguaggio/comprensione orale<br />
Si presenta al paziente un foglio bianco chiedendogli di eseguire il seguente compito: prendere<br />
il foglio con la mano des<strong>tra</strong>, piegarlo in due e riporlo sul tavolo. Si assegna un punto<br />
per ogni operazione correttamente eseguita.<br />
◗ Item 9: linguaggio/lettura/comprensione scritta<br />
Si mos<strong>tra</strong> al paziente un foglio con la scritta «chiuda gli occhi» chiedendo di eseguire il comando<br />
scritto. Viene assegnato un punto se l’ordine viene eseguito.<br />
◗ Item 10: linguaggio/generazione di frase scritta<br />
Viene fornito un foglio bianco al paziente chiedendo di scrivere una frase. La frase deve<br />
contenere soggetto e verbo e deve avere un senso compiuto; in questo caso si assegna un<br />
punto.<br />
73<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
74<br />
◗ Item 11: copia di disegno (prassia costruttiva)<br />
Si mos<strong>tra</strong> al paziente un disegno costituito da due pentagoni intersecati chiedendogli di copiarlo<br />
e si assegna un punto se la copia è corretta (ogni figura deve avere cinque angoli e due<br />
di questi devono essere intersecanti).<br />
Il punteggio ottenuto sommando tutti gli items deve essere sottoposto ad un fattore di correzione<br />
tenuto conto dell’età della persona e del relativo grado di scolarizzazione, come evidenzia<br />
nel dettaglio la tabella 3.<br />
Tabella 3 - Fattori di correzione del MMSE<br />
in relazione all’età e al grado di scolarità<br />
Livello di scolarità Intervallo di età<br />
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89<br />
0-4 anni +0.4 +0.7 +1.0 +1.5 +2.2<br />
5-7 anni 1.1 -0.7 -0.3 +0.4 +1.4<br />
8-12 anni -2.0 -1.6 -1.0 -0.3 +0.8<br />
13-17 anni -2.8 -2.3 -1.7 -0.9 +0.3<br />
Per la valutazione delle funzioni cognitive la Giunta provinciale di Trento ha, dunque, identificato<br />
lo strumento di valutazione testistica nel MMSE prevedendo, altresì, la graduazione,<br />
at<strong>tra</strong>verso il suo utilizzo, delle difficoltà persistenti in 4 progressivi livelli di gravità, identificati<br />
(punto 1, lettera a): 1. nella «normalità»; 2. nel «deficit lieve»; 3. nel «deficit medio»;<br />
4. nel «deficit grave». Questi livelli di gravità progressiva del «… difetto funzionale obiettivato»,<br />
diversamente da quanto è stato previsto nel citato atto deliberativo per le altre scale<br />
di valutazione multi-dimensionale (Adl-Barthel e Adl-mobilità), non sono stati associati ad<br />
espliciti e pre-definiti range numerici (o livelli di franchigia) che li definiscono sul piano<br />
quantitativo; nello stesso atto deliberativo ci si limita, infatti, ad affermare che il «deficit lieve<br />
e medio delle funzioni cerebrali superiori» non consente di riconoscere il diritto all’indennità<br />
di accompagnamento (punto 2, comma 2) che, invece, deve essere riconosciuto nel<br />
solo caso in cui la compromissione delle funzioni cognitive sia «grave», anche se tale evenienza<br />
non viene esplicitamente formalizzata nello stesso atto deliberativo.<br />
Se, dunque, il «…difetto funzionale obiettivato» prodotto dalla compromissione delle funzioni<br />
cerebrali superiori, chiosato con l’aggettivo «lieve» e «medio», esclude il diritto dall’indennità<br />
di accompagnamento che, invece, viene riconosciuto per le persone con un deficit<br />
cognitivo di tipo «grave», due sono gli interrogativi aperti: il primo riguarda i motivi per i<br />
quali l’atto regolamentare approvato dalla Giunta provinciale di Trento non sia a tale riguardo<br />
esplicito; il secondo interrogativo concerne, invece, la questione del rispetto a «che co-
sa» la gravità della compromissione cognitiva, testisticamente quantificata con il MMSE,<br />
debba essere accertata e con quali eventuali ulteriori strumenti (scale) di misura.<br />
La risposta al primo quesito può essere solo abbozzata: probabilmente la Giunta provinciale<br />
di Trento non ha voluto «ingessare» il sistema valutativo individuando il valore soglia del<br />
MMSE (il livello di franchigia) al di sotto del quale riconoscere sempre e comunque il diritto<br />
all’indennità di accompagnamento e, viceversa, al di sopra del quale negarlo. Scelta coraggiosa<br />
ma condivisibile sul piano tecnico poiché il Dsm IV, che la Legge finanziaria 2003<br />
ha individuato come il sistema di classificazione internazionale che deve orientare la diagnosi<br />
di demenza, nel dettarne i criteri diagnostici li ha svincolati, definitivamente, dalla valutazione<br />
neuro-psicologica testistica che, invece, era richiesta dai criteri diagnostici Nincds-<br />
Adrda e raccomandata dai criteri diagnostici dell’Icd-10 elaborata dall’Organizzazione mondiale<br />
della sanità.<br />
Considerazione, questa, che sembra favorire la risposta alla domanda rispetto a «che cosa»<br />
la gravità della compromissione cognitiva testisticamente quantificata con il MMSE debba<br />
essere accertata e con quali eventuali ulteriori strumenti di misura. Il livello di gravità della<br />
demenza non può essere, infatti, circoscritto alla valutazione delle sole funzioni cognitive<br />
indagate sul piano testistico con il MMSE ma, invero, allo stato funzionale della persona (il<br />
danno funzionale permanente) che è il risultato dei disturbi cognitivi, dei disturbi non cognitivi<br />
(in particolare della depressione e dei disturbi del comportamento) e degli altri indici<br />
di co-morbilità somatica che, complessivamente e sinergicamente, influenzano la performance<br />
(o la partecipazione secondo l’Icf) della persona nel contesto familiare, sociale, lavorativo<br />
e relazionale [15].<br />
In altri termini, la valutazione della demenza e della sua ripercussione sulla vita sociale della<br />
persona deve essere strutturata all’interno di un rigoroso percorso diagnostico i cui steeps<br />
fondamentali sono rappresentati: a) dalla rigorosa raccolta anamnestica (fornita anche dai<br />
caregivers); b) dall’accurato esame obiettivo finalizzato all’esame della compromissione cognitiva,<br />
dei sintomi non cognitivi (della depressione e dei disturbi comportamentali eventualmente<br />
associati) e degli altri indici di disabilità prodotti dalle co-morbilità somatiche,<br />
in riferimento agli atti quotidiani della vita (Adl Barthel) ed alla deambulazione (Barthelmobilità);<br />
c) dal completamento dell’esame obiettivo con l’effettuazione del MMSE e degli<br />
altri eventuali test integrativi per la valutazione dei sintomi non cognitivi; d) dall’inquadramento<br />
della gravità della demenza utilizzando i livelli progressivi di gravità della Clinical dementia<br />
rating scala (Cdr) e/o di altre scale di valutazione internazionale; e) dalla formulazione<br />
di un’epicrisi medico-legale che deve tener comunque conto di tutti gli elementi raccolti<br />
in sede anamnestica e clinica e che deve saper coerentemente coniugare tutti i dati semeiologici.<br />
Il che significa abbandonare quella prassi valutativa che porta a riconoscere (o negare) il diritto<br />
all’indennità di accompagnamento sulla base della sola applicazione di una testistica<br />
75<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
76<br />
(il MMSE) che esplora le funzioni cognitive riconoscendo ad essa quel valore taumaturgico<br />
del «sì» o «no» sempre e comunque che non le è intrinseco né in ambito clinico né, tanto<br />
meno, nell’ambito valutativo.<br />
La testistica neuro-psicologica aiuta ma non surroga il procedimento clinico; procedimento<br />
che deve essere in grado di identificare la diagnosi e la gravità della compromissione funzionale<br />
e di <strong>tra</strong>durla, successivamente, nell’impairment (nel danno funzionale permanente)<br />
che nella persona in età lavorativa dovrà essere medico-legalmente quantificato in relazione<br />
alle indicazioni tabellari di cui al decreto ministeriale 5 febbraio 1992 e nella persona<br />
anziana ul<strong>tra</strong>-65enne in riferimento alle difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni<br />
proprie dell’età, prima di procedere all’individuazione dei presupposti che legittimano<br />
il diritto all’indennità di accompagnamento.<br />
Indennità di accompagnamento che, nel caso delle persone dementi, deve essere riconosciuta,<br />
sulla scorta delle indicazioni dettate dalla Giunta provinciale di Trento nel 1999, nei<br />
casi in cui si documenti almeno una <strong>tra</strong> le seguenti situazioni [14]:<br />
1. la compromissione di tutte le funzioni cerebrali superiori comprovata dal Mini mental<br />
state examination (MMSE) quando il risultato testistico sia pari o inferiore a 17/30, considerato<br />
che, in queste situazioni, gli indici di Barthel-Adl risultano gravemente compromessi<br />
non solo in relazione ai problemi cognitivi ma anche per la riduzione/perdita<br />
della capacità di organizzazione e di pianificazione dei compiti e delle azioni;<br />
2. la ripercussione dei disturbi cognitivi e non cognitivi sulla vita sociale qualificata, secondo<br />
i criteri diagnostici della Clinical dementia rating scala (Cdr), nelle ultime 4 classi<br />
(«moderata», «severa», «molto grave» e «terminale»), indipendentemente dai tests psicometrici<br />
ed anche quando i risultati del MMSE siano superiori a 17/30;<br />
3. la ripercussione dei disturbi cognitivi e non cognitivi sulla vita sociale qualificata, secondo<br />
i criteri diagnostici della Global deterioration scale for assessment of primary degenerative<br />
dementia (Gds), nelle ultime 3 classi («deficit cognitivo moderatamente grave»,<br />
«deficit cognitivo grave» e «deficit cognitivo molto grave» molto grave»), indipendentemente<br />
dai tests psicometrici ed anche quando i risultati del MMSE siano superiori<br />
a 17/30;<br />
4. l’impossibilità di deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore (Barthelmobilità<br />
<strong>tra</strong> 0 e 10);<br />
5. l’impossibilità di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita (Adl-Barthel<br />
<strong>tra</strong> 0 e 10).<br />
Un ultimo accenno merita, infine, la deliberazione n. 386 approvata dalla Giunta provinciale<br />
di Trento il 21 febbraio 2003.<br />
Con tale atto deliberativo, che ha fornito le «Prime direttive per lo snellimento e la semplificazione<br />
dei processi di accertamento medico-legale e l’erogazione dei benefici di legge alle<br />
persone invalide e/o disabili», all’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento è sta-
to dato il mandato: a) di predisporre un modello operativo che consenta ai medici prescrittori<br />
di segnalare, con precisi criteri di prioritarizzazione, il quadro d’urgenza relativo all’accertamento<br />
richiesto e di cui essi stessi sono tutori ed istruttori (punto 2.2 dell’articolato);<br />
b) di definire (punto 2.1 dell’articolato) un progetto di ri-organizzazione complessiva delle<br />
attività di medicina legale <strong>tra</strong>sferendo, a livello distrettuale, l’attività di accertamento e di<br />
valutazione dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza e mantenendo, a livello cen<strong>tra</strong>le, l’insieme<br />
dei processi e delle attività connesse all’esame dei relativi ricorsi nonché di tutte le altre attività<br />
valutative connesse al riconoscimento dell’handicap, della non autosufficienza e della<br />
disabilità finalizzata all’avviamento lavorativo delle persone invalide.<br />
Mentre il primo modello operativo (prioritarizzazione delle domande) è stato definito in<br />
tempi brevi di concerto con l’Ordine provinciale dei medici-chirurghi e degli odontoiatri<br />
di Trento ed è operativo dal febbraio del 2004 (consentendoci di visitare, al domicilio, le<br />
persone riconosciute «in pericolo di vita» entro 15 giorni dalla presentazione della domanda<br />
finalizzata al riconoscimento dell’invalidità <strong>civile</strong>), il progetto di <strong>tra</strong>sferimento della valutazione<br />
medico-legale dell’invalidità <strong>civile</strong> ai medici dei Distretti sanitari non specialisti<br />
in medicina legale, iniziato nel 2004, è giunto a conclusione solo nel 2006 per una serie di<br />
difficoltà organizzative incon<strong>tra</strong>te nella pianificazione (e realizzazione) del piano di attività<br />
presentato alla Direzione s<strong>tra</strong>tegica aziendale nell’estate del 2003.<br />
Certo, le obiezioni all’idea di <strong>tra</strong>sferire a medici non specialisti in medicina legale la valutazione<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza sono state mosse anche da noi, per le ragioni che<br />
sono ovvie agli occhi di tutti e sulle quali non mi sembra il caso di insistere in questa sede [10].<br />
Ma poiché il nostro ruolo di persone responsabili non è quello di una difesa corporativa della<br />
Disciplina ma di sostenere le idee e di dare loro forma nella prassi organizzata a sostegno<br />
delle persone più fragili sapendo cogliere, anche nelle decisioni politiche infelici (o, quanto<br />
meno, inappropriate), l’opportunità di quello sviluppo professionale che la Giunta provinciale<br />
di Trento ha voluto comunque assegnarci affidandoci il coordinamento del nuovo<br />
assetto organizzativo, le obiezioni hanno lasciato il posto ad un cauto ottimismo che ci ha<br />
consentito di muovere alcuni importanti passi sulla s<strong>tra</strong>da della Clinical governance e, più<br />
in particolare, del miglioramento continuo della qualità.<br />
▼ 3. La Clinical governance ed il settore di <strong>tutela</strong><br />
della minorazioni dipendenti da cause civili:<br />
l’esperienza maturata nella Provincia autonoma di Trento<br />
Le decisioni politiche gradualmente assunte dalla Provincia autonoma di Trento nel settore<br />
di <strong>tutela</strong> delle minorazioni dipendenti da cause civili costituiscono la cornice di quel processo<br />
di revisione organizzativa orientato al miglioramento continuo della qualità, realizzato<br />
a partire dal 1998.<br />
77<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
78<br />
Tra le azioni organizzative realizzate all’indomani della promulgazione della Legge provinciale<br />
n. 7/1998 che – lo ricordo – ha semplificato il percorso assistenziale finalizzato al riconoscimento<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza affidandolo ad un unico medico specialista<br />
in Medicina legale riconoscendo, contestualmente, il carattere istituzionale di tale attività<br />
di verifica (ed abrogando, pertanto, i gettoni di presenza), voglio ricordare:<br />
1) la capillare articolazione sul territorio provinciale dell’attività finalizzata all’accertamento<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza (riunioni di lavoro periodiche sono programmate<br />
a Rovereto, a Riva del Garda, a Tione, a Cles, a Malè, a Predazzo ed a Fiera di Primiero<br />
con un carico complessivo di erogazione del servizio in periferia che rappresenta oltre<br />
il 50% dell’attività complessivamente erogata);<br />
2) la scansione temporale con cui sono programmati gli appuntamenti per la visita medica<br />
(convocazioni a visita personalizzate nell’arco della giornata) e la previsione di specifici<br />
tempi dedicati alla medesima (30-35 minuti);<br />
3) la predisposizione di uno strumento di lavoro (cartella clinica individuale) utilizzato per<br />
regis<strong>tra</strong>re il resoconto anamnestico, la raccolta dell’esame clinico, l’epicrisi medico-legale<br />
ed il giudizio valutativo;<br />
4) la riduzione dei tempi di attesa per la visita medica (oggi ampiamente contenuti entro i<br />
180 giorni previsti dalle vigenti disposizioni regolamentari e che si attestano, sia pur con<br />
leggere variazioni territoriali, sui 60-70 giorni nei casi ordinari e sui 15 giorni nel caso<br />
in cui alla visita medica sia stata data priorità di risposta);<br />
5) la proceduralizzazione di tutti i percorsi assistenziali, con la definizione scritta del «chi<br />
fa» del «che cosa fa» e del «come lo fa»;<br />
6) l’informatizzazione del sistema gestionale (procedura «Aml») che consente, <strong>tra</strong> l’altro, la<br />
redazione di verbali (Modelli A/San) formalmente ineccepibili sul piano qualitativo;<br />
7) la <strong>tra</strong>smissione celere dei risultati della visita medica che avviene entro e non oltre 10<br />
giorni dalla stessa.<br />
Tale articolato sistema gestionale, coerente con quel «cambio di rotta» orientato a dar significato<br />
ed identità alla nos<strong>tra</strong> azione professionale ed ai valori della persona, è stato recentemente<br />
perfezionato ed ulteriormente sviluppato [17] con gli strumenti della Clinical governance<br />
5 ; ciò è, in particolare, avvenuto in seguito alla decisione assunta a livello politico di<br />
<strong>tra</strong>sferire parte dell’attività valutativa ai Distretti sanitari con il supporto (ed il sostegno),<br />
nell’attività di coordinamento, affidato alla Unità operativa di medicina legale e le azioni organizzative<br />
fin qui realizzate dimos<strong>tra</strong>no che tale sistema organico di interventi può essere<br />
applicato non solo all’attività clinica ma anche al setting di nos<strong>tra</strong> competenza.<br />
5 La Clinical governance è un sistema organico di interventi proposto, per la prima volta dal National health service<br />
trust britannico nel 1997 nell’intento di riequilibrare il dissesto del Servizio sanitario inglese e la sfiducia<br />
dei cittadini nei confronti delle strutture sanitarie pubbliche (mosse dagli insuccessi nella diagnosi di tumore
Vediamo ora di analizzare come gli elementi costitutivi della Clinical governance sono stati<br />
applicati al settore di <strong>tutela</strong> afferente il riconoscimento delle menomazioni dipendenti da<br />
cause civili e, alla luce della nos<strong>tra</strong> esperienza, su quali obiettivi s<strong>tra</strong>tegici i nostri programmi<br />
di miglioramento della qualità possono (e debbono) essere attivati nell’intento di dare<br />
efficacia all’intervento assistenziale e di connotarlo non solo in senso <strong>formale</strong> (e/o prestazionale)<br />
quanto, invero, per dare concretezza alla garanzia solidale della salute.<br />
❚ 3.1 La <strong>tra</strong>sparenza (la visione condivisa)<br />
Se le azioni della Clinical governance si realizzano nell’esercizio della responsabilità per il<br />
miglioramento continuo della qualità dei servizi erogati e nella salvaguardia di alti standard<br />
assistenziali, le azioni finalizzate a rendere concreta la <strong>tra</strong>sparenza (o la visione condivisa)<br />
delle nostre azioni professionali devono essere orientate lungo almeno tre direttrici: 1) l’individuazione<br />
delle procedure che definiscono, nelle nostre organizzazioni, il «chi fa», il «che<br />
cosa fa» ed il «come lo fa»; 2) la predisposizione di un progetto informativo adeguato, specificamente<br />
orientato alle persone che accedono ai nostri servizi; 3) la cura dei rapporti con<br />
tutti i portatori di interesse (stake-holders), at<strong>tra</strong>verso un piano di miglioramento della comunicazione<br />
istituzionale.<br />
Individuare (preferibilmente per iscritto) le procedure di un’organizzazione complessa quale<br />
è la nos<strong>tra</strong> non significa solo definire il «chi fa», il «che cosa fa» ed il «come lo fa» ma, anche,<br />
rivedere sistematicamente il nostro assetto organizzativo nell’intento di modificare gli<br />
stili ed i comportamenti stereotipati superando le impervie scogliere della <strong>tra</strong>dizione storica<br />
che si esplicitano nel noto adagio «Perché modificare la prassi: si è sempre fatto così».<br />
Nel mio contesto organizzativo ciò è avvenuto per una fortuita coincidenza: uno <strong>tra</strong> gli obiettivi<br />
del Budget 2000 affidatoci era quello di definire per iscritto le procedure di ogni singolo<br />
percorso assistenziale ai fini di quell’accreditamento istituzionale non ancora concluso.<br />
Coerentemente a ciò sono state analizzate e riviste tutte le fasi dei processi di lavoro e sono<br />
state definite, per ciascun percorso assistenziale, le procedure da seguire in relazione agli<br />
adempimenti di natura amminis<strong>tra</strong>tiva (preliminari, contestuali e successivi ad ogni visita<br />
medica) ed agli adempimenti di natura tecnico-sanitaria, tenuto conto di due variabili: a) il<br />
rispetto delle norme di settore; b) la semplificazione nell’accesso al servizio del cittadino.<br />
Non è certo questa la sede per presentare il documento che ha concluso la fase di analisi terminata<br />
nel 2001 e che è stato aggiornato nel 2003 anche se, limitatamente al settore dell’in-<br />
osseo alla Royal orthopaedic hospital di Birmingham e nella terapia cardio-chirurgia pediatrica alla Royal Infirmare<br />
di Bristol) con l’intento di assicurare gli obiettivi della cura e di in<strong>tra</strong>prendere, contestualmente, le azioni<br />
volte a realizzare il miglioramento continuo dell’assistenza sanitaria. Molte sono state le definizioni di Clinical<br />
governance anche se, probabilmente, la più felice è quella fornita, nel 1998, da Scaly e Donaldon: gli autori la<br />
identificano nei «riferimenti entro i quali le organizzazioni sono responsabili del miglioramento continuo della<br />
qualità dei loro servizi e della salvaguardia di alti livelli di assistenza».<br />
79<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
80<br />
validità <strong>civile</strong>, voglio riassumerne gli elementi di rilievo in riferimento: sub. a) al contesto<br />
organizzativo in cui sono effettuate le visite mediche; sub. b) alla metodologia valutativa.<br />
Riguardo al contesto organizzativo, le regole generali che sovra-intendono la nos<strong>tra</strong> organizzazione<br />
e che costituiscono standards di erogazione del servizio, attengono: la gestione<br />
informatizzata di tutte le fasi del processo di lavoro, ivi compresa la redazione del<br />
Modello A/San, fatta eccezione per la compilazione ancora manuale della cartella clinica<br />
individuale; l’organizzazione distrettualizzata delle visite mediche in ambulatori decorosi,<br />
facilmente raggiungibili e, con una sola eccezione, non barrierati sotto il profilo architettonico;<br />
l’organizzazione, codificata, delle visite mediche effettuate al domicilio della<br />
persona nel caso di in<strong>tra</strong>sportabilità della medesima a mezzo ambulanza e delle visite mediche<br />
per le quali si rende necessaria una priorità di risposta (per il pericolo di vita della<br />
persona stessa), coerentemente a quanto previsto dalla Giunta provinciale di Trento nel<br />
2003 6 ; l’attività di front-office svolta dal personale amminis<strong>tra</strong>tivo della Unità operativa<br />
di medicina legale e dei distretti sanitari; la scansione temporalizzata degli appuntamenti<br />
per la visita medica fissati a distanza l’uno dell’altro; i tempi dedicati a ciascuna visita<br />
medica (35 minuti), effettuata da un unico medico, compatibili con la raccolta anamnestica<br />
e con l’effettuazione di un accurato esame clinico; la <strong>tra</strong>smissione celere del Modello<br />
A/San.<br />
La metodologia valutativa, recependo la proposta presentata, qualche anno fa, da Carlini e<br />
Bacci [3], è stata segmentata nelle seguenti fasi operative che, al pari delle precedenti, costituiscono<br />
altrettanti standard di erogazione del servizio:<br />
1) acquisizione della documentazione sanitaria ed amminis<strong>tra</strong>tiva contenuta nel fascicolo<br />
preparato dal personale amminis<strong>tra</strong>tivo;<br />
2) effettuazione della visita medica correlata dall’esame della documentazione clinica prodotta<br />
dalla persona;<br />
3) formulazione dell’epicrisi medico-legale, privilegiando gli aspetti dinamico-funzionali<br />
rispetto alla diagnosi clinica;<br />
4) verifica del requisito della permanenza dello stato invalidante ed utilizzo, appropriato,<br />
dello strumento della revisione medica disposta solo nei casi in cui è ragionevole attendersi<br />
una modificazione migliorativa dello stato di salute della persona;<br />
6 Il riferimento è alla deliberazione n. 386 approvata dalla Giunta provinciale di Trento il 21 febbraio 2003 con<br />
la quale è stato attivato il processo di ri-organizzazione dell’attività valutativa, at<strong>tra</strong>verso: a) il <strong>tra</strong>sferimento, ai<br />
Distretti sanitari, dell’attività di valutazione dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza nei riguardi di soggetti anziani<br />
ul<strong>tra</strong>-65enni, fermo restando il ruolo di coordinamento e di governo affidato alla Unità operativa di medicina<br />
legale; b) la disciplina dei percorsi per i quali, in relazione alle condizioni di salute della persona, si rende necessaria<br />
la priorità di risposta, ovverosia l’effettuazione della visita medica al domicilio della persona entro il termine<br />
massimo di 30 giorni (ridotti a 15 giorni a partire dall’1.01.2007) dalla presentazione della domanda amminis<strong>tra</strong>tiva.
5) valutazione medico-legale dell’impairment lavorativo e, nei soggetti ul<strong>tra</strong>-65enni, delle<br />
difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età utilizzando le<br />
scale di valutazione multi-dimensionale approvate dalla Giunta provinciale di Trento;<br />
6) formulazione dei giudizi medico-legali cosiddetti «accessori», ancorché obbligatori per<br />
legge (potenzialità lavorative).<br />
Le peculiarità che caratterizzano il nostro attuale assetto organizzativo e che costituiscono,<br />
come ricordavo, standards di qualità del servizio, riguardano l’utilizzo sistematico della cartella<br />
clinica individuale e l’utilizzo, nel caso di soggetti anziani ul<strong>tra</strong>-65enni, ad integrazione<br />
dell’esame clinico, delle scale di valutazione multi-dimensionale approvate dalla Giunta<br />
provinciale di Trento per graduarne le difficoltà persistenti. La cartella clinica individuale<br />
viene utilizzata, nel nostro contesto organizzativo, dal 1998 anche se la proposta iniziale,<br />
dopo averne sperimentato sul campo la tenuta, è stata nel tempo ripetutamente modificata<br />
in relazione ai peculiari obiettivi del nostro lavoro; essa è stata predisposta utilizzando i<br />
diversi riquadri che compongono la cartella clinica <strong>tra</strong>dizionale (parte anagrafica, raccolta<br />
dell’anamnesi e dell’esame clinico mirato) adattate in funzione della necessità di formulare<br />
un’epicrisi medico-legale orientata in senso dinamico-funzionale e di esprimere, contestualmente,<br />
un giudizio valutativo.<br />
Nel caso di persone anziane ul<strong>tra</strong>-65enni l’esame clinico viene integrato, come più volte ricordato,<br />
con le scale di valutazione multi-dimensionale approvate dalla Giunta provinciale<br />
di Trento con l’atto deliberativo n. 2704 dd. 9 aprile 1999 («Indirizzi per la valutazione<br />
dello stato di invalidità <strong>civile</strong> nei riguardi dei soggetti ul<strong>tra</strong>-65enni»), rappresentate [16 e<br />
17]: a) dall’indice di Barthel-mobilità per la valutazione della mobilità (deambulazione, passaggi<br />
posturali e capacità di salire/scendere le scale); b) dall’indice di Barthel-Adl per la valutazione<br />
degli atti quotidiani della vita; c) dal Mini mental state (MMSE) per la valutazione<br />
delle funzioni cognitive.<br />
Sia il contesto organizzativo sia la metodologia valutativa definita nelle nostre procedure di<br />
lavoro costituiscono, prioritariamente, standards di qualità che connotano i modi di erogazione<br />
del servizio e non già semplici misure organizzative che individuano, più genericamente,<br />
il «chi fa» ed il «che cosa fa»: standards di qualità e modi di erogazione che, necessariamente,<br />
devono essere orientati ai valori ed al rispetto della persona senza <strong>tra</strong>scurare le altre azioni<br />
orientate al miglioramento continuo ed al controllo della qualità del servizio erogato.<br />
Anche riguardo alle azioni finalizzate ad informare (responsabilizzandolo) il cittadino che<br />
afferisce ai nostri servizi ed a migliorare i rapporti con tutti i soggetti portatori di interesse<br />
(stake-holders), le nostre azioni devono essere strutturate in maniera sinergica e del tutto<br />
coerente: non è, infatti, possibile migliorare l’informazione con l’obiettivo di responsabilizzare<br />
il cittadino rendendolo edotto sì dei suoi diritti ma anche dei vincoli fissati dalle normative<br />
di settore senza strutturare, al contempo, un piano di intervento rivolto a tutti i soggetti<br />
portatori di interesse con l’intento di rafforzare lo sviluppo di quella «rete» territoria-<br />
81<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
82<br />
le, tanto auspicata ma dalla quale, troppo spesso, ci vogliamo ancora es<strong>tra</strong>niare. Sono consapevole<br />
che questo è un campo del tutto ostico ed oltremodo difficile e conosco colleghi<br />
che, sfiduciati, hanno oramai rinunciato a qualsivoglia azione correttiva nei confronti di un<br />
sistema che – ne siamo tutti consapevoli – è at<strong>tra</strong>versato da interessi alquanto diversi (e non<br />
sempre dichiarati) che, purtroppo, alimentano la sfiducia del cittadino in ragione dell’(in)coerenza<br />
informativa che deve essere presidiata: ciò che per il medico di medicina generale<br />
o per l’addetto di un Patronato o di una Associazione di categoria rappresentativa degli invalidi<br />
è un «diritto» sembra essere, spesso, svilito dai nostri servizi, come dimos<strong>tra</strong>no i dati<br />
forniti nel 6° Rapporto sulle politiche della cronicità in Italia nella parte in cui si lamentano,<br />
da parte di 14 delle 30 Associazioni rappresentative dei malati cronici, le limitazioni nell’ottenimento<br />
dell’indennità di accompagnamento e dell’handicap [23].<br />
E, ciò, è paradossale per almeno due ordini di ragioni.<br />
La prima è la situazione di legalità in cui sono convinto lavorino i nostri Servizi che riconoscono<br />
e/o negano i diritti azionati dal cittadino nel rispetto delle norme; la seconda è che il<br />
sospetto si insinua nel cittadino che afferisce ai nostri Servizi e – dunque – nel soggetto cui<br />
le nostre azioni professionali devono essere, in primis, rivolte.<br />
Questi paradossi, fonte spesso di quell’ampia sfiducia che si coglie nei nostri confronti se<br />
vogliamo essere realisti ed onesti sul piano intellettuale, ci devono motivare a strutturare le<br />
più idonee azioni correttive nei confronti di un sistema «a maglie» che deve essere coordinato<br />
dai nostri servizi, con una regia sapiente ed autorevole; allenandoci, dunque, ad una<br />
responsabilità che deve considerare tutti i portatori di interesse quali partners di un sistema<br />
che deve essere reso coerente ed appropriato nell’interesse del cittadino, pur nel rispetto dei<br />
ruoli che ciascuno di noi ricopre al suo interno.<br />
In questa direzione la nos<strong>tra</strong> linea di condotta deve essere particolarmente attenta e può<br />
realizzarsi, come è avvenuto nella nos<strong>tra</strong> organizzazione, at<strong>tra</strong>verso le seguenti azioni: predisposizione<br />
di una «Guida ragionata» che possa fungere, per tutti i medici di medicina<br />
generale, per i pediatri convenzionati e per gli specialisti ambulatoriali, da supporto non<br />
solo nella redazione della certificazione medica che il cittadino allega a sostegno della domanda<br />
amminis<strong>tra</strong>tiva ma anche per comprendere quali sono i vincoli normativi dell’istituto<br />
giuridico dell’invalidità <strong>civile</strong> e la metodologia valutativa che siamo tenuti ad utilizzare;<br />
inserimento, all’interno della Carta dei servizi e nel sito aziendale, di alcune brevi<br />
schede riassuntive per il cittadino che individuano le modalità di accesso al servizio e di<br />
erogazione del medesimo; formazione costante di tutti i medici di medicina generale, dei<br />
pediatri convenzionati e degli specialisti ambulatoriali con lo strumento della formazione<br />
continua in medicina e, se possibile, d’intesa con l’Ordine dei medici-chirurghi e degli<br />
odontoiatri; realizzazione, con cadenza annuale, di un piano di attività specificamente<br />
finalizzato al miglioramento della comunicazione istituzionale finalizzato a tutti i soggetti<br />
portatori di interesse.
Quest’ultima attività risulta del tutto s<strong>tra</strong>tegica se vogliamo (ri)-vitalizzare l’istituto giuridico<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong> in termini di efficacia, di efficienza e di appropriatezza ed ha portato,<br />
nel nostro contesto territoriale, ai seguenti risultati concreti: a) realizzazione di incontri<br />
periodici, con larga partecipazione di tutti i soggetti portatori di interesse, finalizzati a<br />
rendere conto degli impegni assunti nei piani annuali di attività, degli eventuali problemi<br />
incon<strong>tra</strong>ti in corso d’anno e dei risultati raggiunti non solo in termini di indicatori di performance;<br />
b) semplificazione dei moduli di domanda da utilizzare nella presentazione della<br />
domanda di riconoscimento dell’invalidità <strong>civile</strong>, della cecità <strong>civile</strong>, del sordomutismo e<br />
dell’handicap; c) predisposizione di una breve nota informativa che viene allegata al modello<br />
A/San nella quale si esplicitano al cittadino i relativi diritti ed i successivi percorsi che egli<br />
deve seguire per l’attivazione degli stessi; d) stesura di una convenzione con la Provincia autonoma<br />
di Trento finalizzata a realizzare la costituzione di punti informativi sul territorio<br />
per consigliare ed orientare il cittadino e per rendere più efficace, anche con lo strumento<br />
della formazione continua, il ruolo di chi lavora all’interno degli 11 sportelli periferici di assistenza<br />
e di informazione al pubblico della medesima; e) realizzazione (nel corso del novembre<br />
2006) di due corsi di formazione, destinati agli operatori degli enti di Patronato ed<br />
al personale delle Associazioni di categoria rappresentative degli invalidi (Anmic Ens. ed<br />
Uic.), progettati con il duplice obiettivo di garantire l’accesso appropriato ai servizi e, soprattutto,<br />
la coerenza delle informazioni fornite al soggetto disabile.<br />
❚ 3.2 L’efficacia e l’efficienza dell’intervento assistenziale<br />
Molto si discute oggi riguardo all’efficacia ed all’efficienza di qualsivoglia intervento assistenziale<br />
interpretate, rispettivamente, come la capacità di fornire una prassi medica appropriata<br />
e di elevata qualità nei risultati razionalizzando, nel contempo, la spesa pubblica.<br />
In quest’ampio dibattito, sorto a margine del processo di aziendalizzazione del Servizio sanitario<br />
nazionale che ha introdotto logiche economico-produttive ed economico-gestionali<br />
nell’organizzazione e nella gestione dei servizi sanitari, poco abbiamo partecipato non tanto<br />
sul versante dell’elaborazione dottrinale quanto per le esperienze concrete che abbiamo saputo<br />
realizzare all’interno dei nostri Servizi. Eppure il tema è anche per noi di tutto rilievo: la<br />
Medicina legale non può ritenersi es<strong>tra</strong>nea a quel processo sistematico di revisione organizzativa<br />
oggi in corso che, nel tentativo di armonizzare le diverse istanze in gioco (quella clinica<br />
di offrire il massimo beneficio al singolo paziente, quella dell’organizzazione di razionalizzare<br />
l’utilizzo delle risorse in campo sanitario e quella sociale di ottenere una maggiore partecipazione<br />
e controllo sull’impiego delle medesime), sempre più focalizza la sua attenzione<br />
sull’adagio «quali sono le cose giuste da fare» piuttosto che sul «fare bene le cose».<br />
Non è questa la sede per en<strong>tra</strong>re nel dettaglio di quest’ampio dibattito che ci porterebbe all’evidence<br />
ed al paradigma della medicina basata sulle prove di efficacia introdotto, nel 1992,<br />
da un gruppo di ricercatori per dare significato alla necessità di sostenere tutte le azioni cli-<br />
83<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
84<br />
niche su solide evidenze quantitative derivate da una ricerca epidemiologica di buona qualità;<br />
pur tuttavia la nos<strong>tra</strong> attenzione non può non andare ad alcuni <strong>tra</strong> gli strumenti di lavoro<br />
proposti a livello internazionale (mi riferisco, in particolare, alle linee-guida ed al sistema<br />
degli indicatori) che ci consentono di tenere il passo con i tempi e di modulare le nostre<br />
azioni professionali su quella razionalità documentata che si oppone all’improvvisazione o<br />
ad altre logiche propagandate come buone a priori.<br />
Riguardo alle linee-guida si impongono alcune precisazioni preliminari per sgombrare il<br />
campo da equivoci di fondo che spesso si colgono in tale contesto [25].<br />
Una prima precisazione è di natura propriamente semantica ed è finalizzata a comprendere<br />
che cosa esse effettivamente siano e quale siano le differenze <strong>tra</strong> queste ed i protocolli; una<br />
seconda precisazione sarà invece di natura applicativa a sostegno dell’idea che le linee-guida<br />
in ambito medico-legale sono del tutto necessarie, che le stesse integrano e non sostituiscono<br />
il sistema tabellare reso esecutivo con il decreto ministeriale 5 febbraio 1992 e che le<br />
medesime hanno una loro intrinseca appropriatezza nella misura in cui sono in grado di colmare<br />
le ampie incertezze dell’attuale sistema valutativo, forti delle molte esperienze nazionali<br />
e <strong>tra</strong>ns-nazionali codificate nelle numerose Guide esistenti per la valutazione del danno<br />
alla persona.<br />
Iniziamo con le precisazioni di natura terminologica per rappresentare che cosa è un protocollo<br />
e che cosa è una linea guida.<br />
Il termine protocollo 7 identifica, in senso generale, uno schema di comportamento (diagnostico,<br />
terapeutico o valutativo) pre-definito o, più opportunamente, individuato a priori: dunque,<br />
una sequenza di comportamenti standardizzati che definiscono, per alcune circostanze,<br />
una prassi precisa la cui violazione è, evidentemente, fonte di responsabilità giuridica.<br />
Il termine linea-guida identifica, invece, una raccomandazione di comportamento prodotta<br />
at<strong>tra</strong>verso un processo di ricerca sistematica allo scopo di assistere medici e pazienti nel<br />
decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate [25]: come tale, la produzione<br />
di una linea-guida è un processo lungo e complesso, guidato da organismi accreditati inter-disciplinari<br />
che godono di ampia credibilità rispetto alla professione medica, orientato<br />
a valutare criticamente le evidenze cliniche disponibili in relazione soprattutto ai risultati<br />
(agli outcams) per orientare responsabilmente la prassi professionale ancorché in maniera<br />
indicativa e non cogente.<br />
7 Questo termine compare in alcune norme approvate nel nostro paese ed in particolare nel decreto del Presidente<br />
della Repubblica 13 agosto 1981 (art. 23) e nella legge 23 dicembre 1996, n. 662 che detta le misure di<br />
razionalizzazione della finanza pubblica: quest’ultima norma individua, in particolare, i soggetti coinvolti nella<br />
individuazione dei relativi percorsi assistenziali (il ministro della Sanità che si avvale dell’Istituto superiore di<br />
sanità, sentite le Federazioni nazionali dell’ordine dei medici e degli odontoiatri e le Società scientifiche interessate<br />
ed acquisito il parere del Consiglio superiore di sanità) e fissa il carattere coercitivo dei percorsi «… in ambito<br />
locale e le misure da adottare in caso di mancato rispetto dei protocolli, ivi comprese le sanzioni a carico del<br />
sanitario che si discosti dal percorso diagnostico-terapeutico senza giustificati motivi».
A fronte delle incertezze legate all’individuazione del soggetto istituzionale competente ad<br />
emanare, nel nostro paese, queste raccomandazioni di comportamento, esistono molteplici<br />
esperienze condotte da numerosi soggetti istituzionali (Agenzie regionali, Ordini professionali<br />
società scientifiche, ecc.) che, sulla scia di esperienze <strong>tra</strong>ns-nazionali, hanno prodotto<br />
numerosi documenti codificati, comunemente, sotto il nome di linee-guida: in questo<br />
processo poco attiva è stata la nos<strong>tra</strong> disciplina anche se, sulla spinta delle diverse iniziative<br />
prodotte dal Coordinamento dei medici legali delle Aziende sanitarie, molte sono state le<br />
esperienze presentate sottoforma di proposte operative in ambito valutativo che, in qualche<br />
fortunato caso, hanno assunto la forma di una vera e propria linea-guida sostenuta su un<br />
processo di revisione sistematica della letteratura.<br />
Esiste, poi, una seconda area problematica in riferimento alle linee-guida per l’attività di nos<strong>tra</strong><br />
pertinenza a sostegno dell’idea della loro necessità in ambito medico-legale: le stesse integrano<br />
e non sostituiscono il sistema tabellare (che assume per noi il rigore di un vero e proprio<br />
protocollo) e la loro intrinseca appropriatezza è proporzionale alla misura in cui esse<br />
sono in grado di colmare le incertezze (o «zone grigie») dell’attuale sistema valutativo e la<br />
difficoltà di utilizzare al meglio il criterio analogico che soffre, evidentemente, di una grandissima<br />
area di soggettività.<br />
Se assumiano il sistema tabellare enunciato dal decreto legislativo 23 novembre 1988, n.<br />
509 e reso esecutivo dal decreto del Ministero della Sanità 5 febbraio 1992 alla stregua di<br />
un vero e proprio protocollo di valutazione è chiaro che le «zone grigie» che esso individua<br />
sono purtroppo ampie: mi riferisco, a solo titolo di esempio, alla valutazione delle patologie<br />
neoplastiche e delle malattie artro-reumatiche, alla valutazione dell’infezione da virus<br />
Hiv che, dopo l’introduzione nella pratica clinica dei farmaci anti-retrovirali, non può essere<br />
agganciata al rapporto delle popolazioni linfocitarie ed alla valutazione delle difficoltà<br />
persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età che, ovviamente, non può essere<br />
riferita alla misura dell’impairment lavorativo come suggerito dall’inopinata circolare<br />
emanata dal Dipartimento della Prevenzione del Ministero della Sanità il 27 luglio 1998<br />
(prot. n. Dpv.4/H-F1/643) 8 .<br />
8 Nella Circolare si affronta la questione delle difficoltà persistenti in una maniera del tutto incoerente rispetto<br />
all’ampia elaborazione dottrinale, anche se con l’obiettivo di dichiarato di «…semplificare il lavoro delle commissioni<br />
di accertamento» e di risolvere gli ampi problemi prodotti dal venir meno della percentualizzazione<br />
dell’impairment lavorativo nei soggetti anziani ul<strong>tra</strong>-65enni e che, per la frammentarietà delle norme, erano all’origine<br />
di ampie difficoltà sia nel campo della fornitura di protesi e/o di ausili sia nel campo dell’esenzione dalla<br />
quota di partecipazione alla spesa farmaceutica ed a quella sanitaria. La richiamata circolare interpretativa, nel<br />
tentativo di porre rimedio ai problemi creati (o sfuggiti) dallo stesso legislatore, ha compiuto un’operazione del<br />
tutto fuorviante che, nella sua apparente semplicità, ha prodotto aspetti del tutto devastanti sul piano della corretta<br />
interpretazione delle norme che disciplinano l’istituto dell’invalidità <strong>civile</strong> e di altre norme di settore; mi<br />
riferisco, in particolare, alla normativa riguardo all’handicap che, sul piano interpretativo, ha sofferto dei negativi<br />
condizionamenti creati dai corto-circuiti interpretativi prodotti dalla circolare ministeriale del 1998 che, a<br />
85<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
86<br />
Su queste ampie zone di incertezza, che sono fonte di incertezza e di dis-equità, è del tutto<br />
necessario intervenire con l’individuazione di puntuali indicazioni valutative al pari di quanto<br />
è avvenuto nel nostro contesto organizzativo dove sono state gradualmente prodotte:<br />
1) linee-guida per la valutazione delle difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni<br />
proprie dell’età nei soggetti infra-18enni anche i fini della concessione dell’indennità<br />
di accompagnamento;<br />
2) linee-guida per la valutazione delle patologie arto-reumatiche;<br />
3) linee-guida per la valutazione delle patologie neoplastiche;<br />
4) linee-guida per la valutazione delle menomazioni concorrenti e/o coesistenti anche ai fini<br />
della concessione dell’indennità di accompagnamento;<br />
5) linee-guida per la valutazione della demenza.<br />
Se il sistema delle linee-guida è un sistema che va implementato e diffuso all’interno della<br />
nos<strong>tra</strong> comunità scientifica, il sistema degli indicatori clinici è purtroppo ancora poco conosciuto<br />
e del tutto sporadicamente applicato nei nostri contesti organizzativi.<br />
Vediamo, innanzitutto, di chiarire che cosa è un indicatore clinico e quali siano le relative<br />
tipologie che possono essere utilizzate nella nos<strong>tra</strong> pratica professionale.<br />
L’indicatore è, anzitutto, uno strumento di misura, costituito da un numeratore e da un denominatore,<br />
utilizzato come guida per monitorare, valutare e migliorare la qualità delle cure,<br />
dei servizi e delle funzioni organizzative [2]. Pur essendoci molti modi per classificare e<br />
descrivere gli indicatori, il più semplice è quello che li distingue in tre categorie: gli indicatori<br />
di struttura che descrivono il tipo e l’ammontare delle risorse utilizzate da un sistema<br />
sanitario nell’erogazione dei servivi; gli indicatori di processo che garantiscono il raggiungimento<br />
degli obiettivi di un programma o di un servizio; gli indicatori di esito che misurano<br />
il miglioramento dello stato di salute di chi è direttamente e/o indirettamente coinvolto<br />
nell’assistenza sanitaria e che, a sua volta, può essere ricondotto alla persona, alla collettività,<br />
al comportamento ed al grado di soddisfazione della persona e ad altri indicatori non<br />
legati direttamente al cliente/paziente.<br />
ben osservare, hanno finito con il confondere l’impairment lavorativo con i compiti ed le funzioni proprie dell’età<br />
e la super-invalidità (l’indennità di accompagnamento) con l’handicap in situazione (con connotazione)<br />
di gravità di cui all’art. 3, comma 3, della legge n. 104/1992. Essa ha, in particolare, graduato le difficoltà persistenti<br />
di cui all’art. 6 del decreto legislativo n, 509/1988 su tre livelli (identificati con l’aggettivo di «lieve», «medio-grave»<br />
e «grave»), dedotti, «… o sulla base degli atti o procedendo ad una nuova visita medica», in riferimento<br />
alla misura percentuale dell’impairment lavorativo: «… si ritiene che i diversi livelli e gradi di difficoltà possano<br />
essere ricondotti a tre classi: difficoltà lievi, corrispondenti a invalidità comprese <strong>tra</strong> il 33,3% ed il 66,6%<br />
(da 1/2 a 2/3), ai fini della fruizione della assistenza protesica (art. 4, comma 2, del d.m. 28 dicembre 1992); difficoltà<br />
medio-gravi, corrispondenti a invalidità comprese <strong>tra</strong> il 66,6% ed il 99%, ai fini della esenzione dalla partecipazione<br />
al costo delle prestazioni sanitarie (art. 6 del d.m. 1° febbraio 1991, e successive modifiche); difficoltà<br />
gravi, corrispondenti ad invalidità pari al 100%, ai fini della esenzione dal pagamento della quota fissa sulla<br />
ricetta (art. 8, comma 16, della legge n. 537/1993 e successive modificazioni) ...».
Interpretato dal nostro peculiare angolo visuale, il problema posto dagli indicatori clinici è<br />
duplice: in primo luogo, la difficoltà a costruire un indicatore stante l’in-esistenza, in letteratura,<br />
di indicatori clinici applicabili al nostro ambito di attività); in secondo luogo, l’attuale<br />
impossibilità di confrontare i nostri indicatori con analoghi indicatori di altre organizzazioni<br />
sanitarie simili alle nostre.<br />
La costruzione di un indicatore risulta, peraltro, secondaria alla scelta pregiudiziale che dobbiamo<br />
fare se impegnarci o meno nella misurazione della nos<strong>tra</strong> performance non solo in termini<br />
quantitativi: scelta, questa, del tutto s<strong>tra</strong>tegica se si vuole percorrere la s<strong>tra</strong>da del miglioramento<br />
continuo della qualità e della erogazione di alti standards assistenziali e se vogliamo<br />
in<strong>tra</strong>prendere quel cambio di rotta che può (ri)-vitalizzare, dall’interno, l’istituto giuridico dell’invalidità<br />
<strong>civile</strong>. Ed è, questa, una decisione che non può essere affidata ad una scelta personale<br />
ma che deve essere condivisa da tutta l’organizzazione: misurare significa mettersi alla prova<br />
ed andare in questa direzione significa superare quella logica diffusa dell’auto-referenzialità<br />
che sostiene quel modo di essere autoritario e non già autorevole che caratterizza, purtroppo,<br />
le nostre organizzazioni. Mi rendo conto che questo processo è pregno di grandissime<br />
difficoltà ma ciò che possiamo fare in questa direzione è di s<strong>tra</strong>ordinario rilievo, specie se sapremmo<br />
misurare gli indicatori di esito prodotti dalle nostre azioni professionali: gli unici in<br />
grado di misurare il miglioramento, diretto o indiretto, prodotto dal nostro intervento professionale<br />
sullo stato di salute della persona, inteso secondo le ampie coordinate ripetutamente<br />
espresse dall’Organizzazione mondiale della sanità (benessere fisico, psichico e sociale).<br />
Molti sono, dunque, gli indicatori clinici che possiamo adottare nella nos<strong>tra</strong> organizzazione<br />
e sui quali non voglio ulteriormente soffermarmi pur ricordando quali sono state le tappe<br />
che, nel nostro contesto organizzativo, ci hanno consentito di identificare un indicatore di<br />
esito che rileva, con periodicità annuale, il numero delle indennità di accompagnamento.<br />
Nome dell’indicatore: numero di riconoscimenti del diritto a beneficiare dell’indennità di<br />
accompagnamento relativo ai soggetti che, annualmente, presentano domanda per il riconoscimento<br />
della invalidità <strong>civile</strong> e che sono visitati dagli organi a ciò abilitati dalla legge<br />
provinciale n. 7/1998.<br />
Riferimenti bibliografici: non sono state reperiti specifici riferimenti bibliografici, ma scarne<br />
indicazioni sulla necessità che siano i medici legali e non già altri professionisti i soggetti<br />
abilitati ad esprimere i giudizi valutativi in punto di indennità di accompagnamento accanto<br />
a dati statistici sul numero complessivo di indennità di accompagnamento concesse<br />
nel nostro paese e dati statistici sul numero complessivo di indennità di accompagnamento<br />
erogate nella Provincia autonoma di Trento 9 .<br />
9 Martelloni (2002) ha evidenziato il ruolo positivo esercitato dai medici legali nel dare soluzione all’aumento<br />
vertiginoso degli invalidi civili e conseguentemente delle spese in prestazioni economiche: nel 1990 l’incremento<br />
della spesa sociale relativa agli invalidi civili è salita, in Italia, del 1200% rispetto al 1981, mentre nel 1998 è<br />
salita del solo 25% rispetto al 1990. Lo stesso Martelloni (2003) ricorda che i soggetti in Italia riconosciuti in-<br />
87<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
88<br />
Numeratore: soggetti di tutte le età riconosciuti annualmente nel diritto a percepire l’indennità<br />
di accompagnamento.<br />
Fonte dei dati del numeratore: due sono le fonti che ci consentono l’acquisizione del dato.<br />
L’archivio (denominato Aml) di gestione informatizzata dell’accertamento dell’invalidità<br />
<strong>civile</strong> utilizzato dall’Unità operativa di medicina legale e l’archivio in essere presso la struttura<br />
(l’Agenzia per l’assistenza e la previdenza integrativa di Trento) che, nella Provincia autonoma<br />
di Trento, è l’erogatrice diretta delle prestazioni economiche.<br />
Denominatore: popolazione residente in Provincia autonoma di Trento.<br />
Fonte dei dati del denominatore: dati dell’ultimo censimento, riferito alla popolazione residente<br />
in Trentino al 31.12.2001 (480.284 abitanti).<br />
Ambito applicativo: governo clinico dell’accertamento medico-legale dell’invalidità <strong>civile</strong><br />
orientato alla situazione attuale e proiettato alla situazione organizzativa futura che, in tale<br />
ambito di attività, vede coinvolti molti professionisti (almeno 11 rispetto a 4), non specialisti<br />
nella disciplina, operanti nei distretti sanitari.<br />
Frequenza e periodicità della rilevazione: annuale.<br />
❚ 3.3 La formazione permanente e la verifica clinica (audit clinico)<br />
Questi due distinti strumenti della Clinical governance saranno esaminati congiuntamente<br />
per una felice evenienza di recente introduzione in quell’ampio panorama che si identifica<br />
oramai con l’acronimo «Ecm» (sistema dell’Educazione continua in medicina) introdotto,<br />
nel nostro paese, nel 2001: la possibilità di organizzare, oltre alla formazione residenziale<br />
ed alla formazione a distanza, programmi di formazione sul campo (Fsc), ovverosia<br />
un’attività di controllo, di riflessione, di super-visione e di ricerca specificamente mirata al<br />
miglioramento continuo della qualità a partire dalla nos<strong>tra</strong> pratica professionale e dai problemi<br />
concreti che incontriamo nella prassi valutativa.<br />
L’esperienza che abbiamo maturato nel nostro contesto organizzativo nel biennio 2005-<br />
2006, a supporto del processo di (ri)-organizzazione dell’attività valutativa delineato dalla<br />
Giunta provinciale di Trento con l’atto deliberativo n. 386 dd. 21 febbraio 2003, servirà a<br />
chiarire meglio la questione nei suoi aspetti pratico-applicativi.<br />
validi civili ed aventi diritto alla indennità di accompagnamento sono, nel 1996, 869.541, con uno scostamento<br />
dello 0,02% rispetto al 1995. Il rapporto conclusivo elaborato dalla Commissione di indagine sui risultati<br />
dell’attività di verifica della permanenza in ambito di invalidità <strong>civile</strong> (2000) evidenzia che il numero dei beneficiari<br />
dei <strong>tra</strong>ttamenti economici concessi a favore degli invalidi civili, dei ciechi civili e dei sordomuti assomma,<br />
al 31 dicembre 1999, a 1.392.428 ed il numero delle prestazioni a 1.695.682 (tenuto conto dei casi di doppia<br />
prestazione: pensione più indennità di accompagnamento), con una variazione media annua dell’1,94% e, rispettivamente,<br />
dell’1,79%. Nel volume elaborato dalla Provincia autonoma di Trento «Il fondo per la non autosufficienza»<br />
(2003) si evidenzia, infine, che il numero degli invalidi civili residenti nella Provincia autonoma<br />
di Trento è di 9.524 unità (219 di età compresa <strong>tra</strong> i 0 ed i 17 anni, 1.905 di età compresa <strong>tra</strong> 18 e 64 anni e 7.400<br />
di età superiore ai 65 anni), rappresentando essi l’1,98% sul totale della popolazione (riferita al 31.12.2001).
Tale processo è stato sostenuto da una strutturata azione formativa, sia con la forma della<br />
residenzialità che sul campo, finalizzata a formare il personale medico dei distretti sanitari<br />
assegnato a questo ambito di attività, a curare la formazione e l’aggiornamento del personale<br />
medico della Unità operativa di medicina legale nella funzione di coordinamento, di indirizzo<br />
e di governo, a facilitare il cambiamento organizzativo sostenendo i medici dei distretti<br />
sanitari assegnati a questi ambiti di attività con azioni, strutturate e coerenti, di accompagnamento<br />
e di super-visione ed a monitorare, a campione, l’attività erogata dai medici<br />
dei distretti sanitari.<br />
Accanto ad un momento formativo residenziale organizzato nel novembre del 2004, il processo<br />
di (ri)-organizzazione voluto dalla Giunta provinciale di Trento è stato sostenuto con<br />
la realizzazione di tre strutturate azioni formative realizzate, con lo strumento della formazione<br />
sul campo, nell’ottobre 2005, nel periodo settembre-dicembre 2005 e nel periodo<br />
maggio-dicembre 2006.<br />
Il primo dei tre corsi di formazione sul campo («La valutazione medico-legale dell’invalidità <strong>civile</strong><br />
in prima istanza riguardo ai soggetti anziani ul<strong>tra</strong>-65enni; la formazione del personale medico<br />
dei Distretti sanitari») è stato realizzato nella settimana compresa dal 3 al 7 ottobre 2005,<br />
nella sede della Unità operativa di medicina legale; allo stesso hanno partecipato quattro medici<br />
afferenti al Distretto sanitario Alto Garda e Ledro, al Distretto sanitario di Trento e Valle dei<br />
Laghi, al Distretto sanitario della Valle di Fiemme e della Valle di Fassa ed al Distretto sanitario<br />
della Vallagarina che non avevano partecipato alla formazione residenziale organizzata nel novembre<br />
del 2004 ed alla quale avevano partecipato tutti i medici dei Distretti sanitari assegnati<br />
a tale ambito di attività distrettualizzato dalla Giunta provinciale di Trento (valutazione medico-legale<br />
dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza per le sole persone anziane ul<strong>tra</strong>-65enni).<br />
Coerentemente con quanto previsto nel programma di attività, le prime due giornate di lavoro<br />
sono state dedicate ad illus<strong>tra</strong>re ai colleghi i seguenti temi: il sistema di sicurezza sociale e<br />
l’istituto giuridico dell’invalidità <strong>civile</strong>; la legge provinciale 15 giugno 1998, n. 7; i criteri medico-legali<br />
di valutazione dell’invalidità <strong>civile</strong> nelle diverse fasce di età; i contenuti della deliberazione<br />
della Giunta provinciale di Trento n. 2704 del 9 aprile 1999 («Indirizzi per la valutazione<br />
dello stato di invalidità <strong>civile</strong> nei riguardi dei soggetti ul<strong>tra</strong>-65enni»), n. 6642 del 10<br />
settembre 1999 («Disposizioni per il ri-accertamento della permanenza dei requisiti di invalidità<br />
nei confronti dei soggetti ul<strong>tra</strong>-65enni che beneficiano delle provvidenze di cui alla legge<br />
provinciale 12 marzo 1990, n. 11») e n. 386 del 21 febbraio 2003 («Prime direttive per lo<br />
snellimento e la semplificazione dei processi di accertamento medico-legale e l’erogazione dei<br />
benefici di legge alle persone invalide e/o disabili»); le scale di valutazione multi-dimensionale<br />
adottate dalla Giunta provinciale di Trento per la graduazione, nella persona anziana, delle<br />
difficoltà persistenti; il sistema di prioritarizzazione delle visite mediche nel caso di pericolo di<br />
vita della persona; gli strumenti del sistema di qualità in ambito medico-legale (con particolare<br />
attenzione alla competenza relazionale/comunicativa).<br />
89<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
90<br />
La terza e la quarta giornata sono state, invece, dedicate all’acquisizione, da parte di ciascun<br />
partecipante all’iniziativa formativa, delle abilità necessarie per la gestione delle diverse fasi<br />
del processo valutativo. Nel corso di ciascuna mattinata è stata organizzata, selezionando<br />
preventivamente i casi a bassa complessità, prevedendo un numero limitato di visite mediche<br />
di invalidità <strong>civile</strong> che ciascun partecipante all’iniziativa formativa ha completato in autonomia,<br />
compilando la cartella clinica individuale, formulando l’epicrisi medico-legale ed<br />
il giudizio valutativo; nel pomeriggio il lavoro della mattinata è stato super-visionato dai tutor<br />
dell’Unità operativa di medicina legale, discutendo i casi, orientando i colleghi e verificando,<br />
per ogni visita medica, i contenuti (formali e sostanziali) della cartella clinica ed il<br />
giudizio valutativo.<br />
La quinta giornata è stata, infine, dedicata all’acquisizione delle abilità necessarie per il corretto<br />
utilizzo, da parte di ciascun partecipante all’iniziativa formativa, della procedura informatica<br />
«Aml» per la stampa del verbale di accertamento sanitario (Modello A/San); i dati<br />
sanitari delle visite mediche effettuate nei giorni precedenti sono stati, quindi, inseriti nella<br />
procedura informatica, con la super-visione costante di un tutor.<br />
La verifica dell’apprendimento individuale, effettuata nel pomeriggio dell’ultima giornata,<br />
è stata completata esaminando, a campione, le cartelle cliniche individuali compilate da ciascun<br />
partecipante all’iniziativa formativa nelle giornate precedenti, utilizzando l’apposita<br />
griglia di valutazione per la verifica della qualità documentale predisposta, verificando, contestualmente,<br />
la capacità di utilizzare correttamente la procedura informatica ed analizzando<br />
la completezza dei dati riportati nei Modelli A/San.<br />
Il Corso di formazione si è concluso con la compilazione, da parte di ciascun partecipante<br />
all’iniziativa formativa, del questionario di gradimento e tutta la documentazione (il materiale<br />
didattico utilizzato a supporto delle lezioni ed i casi clinici simulati utilizzati in aula, il<br />
foglio di regis<strong>tra</strong>zione delle presenze dei docenti-tutor e dei partecipanti, la verifica dell’apprendimento<br />
individuale ed il questionario di gradimento) è stata, successivamente, inviata<br />
al Servizio formazione aziendale per la certificazione dei crediti formativi.<br />
Il Corso di formazione sul campo (Fsc) «La qualità e l’appropriatezza valutativa degli accertamenti<br />
medico-legali dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza erogati dai medici dei distretti<br />
sanitari nei confronti dei soggetti anziani ul<strong>tra</strong>-65enni» è stato, invece, realizzato nel periodo<br />
compreso <strong>tra</strong> il 30 settembre ed il 16 dicembre 2005 (per un totale di 6 incontri), nella<br />
sede della Direzione igiene e sanità pubblica aziendale; allo stesso si sono regolarmente iscritti<br />
i medici ed il personale infermieristico della Unità operativa di medicina legale e 18 medici<br />
dei distretti sanitari anche se non tutti hanno potuto partecipare, con regolarità, a tutti<br />
gli incontri di lavoro.<br />
Il programma del progetto formativo, inviato ai medici dei distretti sanitari il 12 settembre<br />
2005, è stato definito nel dichiarato intento di facilitare il cambiamento organizzativo e di<br />
sostenere i colleghi dei distretti sanitari assegnati a questo ambito di attività con un’azione,
strutturata e coerente, di «accompagnamento», promovendo, contestualmente, il miglioramento<br />
continuo della qualità.<br />
Coerentemente a ciò, l’azione formativa si è, in particolare, orientata:<br />
a) all’analisi dei casi clinici «critici», di quei casi cioè in cui la complessità della situazione<br />
rileva l’esistenza di uno o più problemi – di ordine valutativo, di natura organizzativa e<br />
di ordine relazionale e/o comunicativo – riguardo ai quali si rende comunque necessario<br />
un momento di discussione, di analisi, di approfondimento e di riflessione;<br />
b) all’analisi delle cause di «non conformità» evidenziate nell’attività di verifica della qualità<br />
documentale effettuata, a campione, sull’attività valutativa erogata dai medici dei<br />
distretti sanitari.<br />
Nella prima giornata, realizzata il 30 settembre 2005, sono stati presentati dal coordinatore<br />
del corso di formazione: il programma di attività (individuando, per ciascuna giornata,<br />
il distretto sanitario incaricato di predisporre il caso clinico «critico»), gli obiettivi di apprendimento<br />
e le modalità organizzative del corso medesimo; le modalità di costruzione dei casi<br />
clinici «critici» nonché della loro presentazione e discussione, predisposte con l’obiettivo<br />
di proporre all’aula, in maniera del tutto oggettiva (e neu<strong>tra</strong>le), le criticità che ciascuno di<br />
noi incon<strong>tra</strong> nella pratica professionale perché esse possano fungere da stimolo ad una riflessione<br />
congiunta che, sviluppando una metodologia di lavoro univoca basata sull’appropriatezza<br />
e sull’equità, sia in grado di contestualizzare la nos<strong>tra</strong> identità professionale e di incrementare,<br />
parimenti, il nostro senso di appartenenza; la griglia di lavoro predisposta per<br />
l’effettuazione delle verifiche riguardo alla qualità documentale. La discussione che ne è seguita<br />
è stata ampia e partecipata, specie riguardo alle modalità di presentazione dei risultati<br />
delle verifiche di qualità; mentre alcuni dei partecipanti all’iniziativa formativa hanno manifestato<br />
la personale disponibilità ad essere valutati singolarmente (e ad essere giudicati dal<br />
gruppo), la maggioranza ha esplicitamente chiesto di presentare i dati in maniera anonima<br />
(e non disaggregata per singolo distretto sanitario) in maniera da non consentire l’identificazione<br />
del singolo professionista valutato. La scelta è andata in questa seconda direzione<br />
per evitare che questa criticità potesse condizionare negativamente il regolare svolgimento<br />
dell’iniziativa formativa: anche perché l’obiettivo dichiarato dei controlli di qualità non è<br />
quello di «giudicare» ma quello di fornire a ciascuno dei partecipanti all’iniziativa formativa<br />
uno strumento su cui orientare il personale miglioramento continuo della qualità e quello<br />
di costruire un indicatore di processo per modulare, nel tempo, le azioni formative e valutare,<br />
contestualmente, l’andamento del processo di (ri)-organizzazione voluto dalla Giunta<br />
provinciale di Trento.<br />
Nella seconda giornata, realizzata il 14 ottobre 2005, sono stati presentati due casi clinici<br />
«critici» da parte, rispettivamente, di un medico del Distretto sanitario dell’Alta Valsugana<br />
e di un medico dell’Unità operativa di medicina legale. Il primo caso è stato analizzato dai<br />
partecipanti all’iniziativa formativa nelle diverse criticità incon<strong>tra</strong>te (di natura organizzati-<br />
91<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
92<br />
va, di natura relazionale e di natura valutativa), individuando successivamente, per ciascuna<br />
di esse, le relative soluzioni organizzative; il caso presentato poneva, in particolare, un’ampia<br />
serie di criticità riconducibili, prevalentemente, alla sfera relazionale/comunicativa (con<br />
l’evidenziata esigenza, espressa da tutti i partecipanti all’iniziativa formativa, di progettare,<br />
nell’immediato futuro, un percorso formativo per sviluppare le competenze relazionali) e<br />
di ordine tecnico-valutativo che hanno dimos<strong>tra</strong>to la necessità di utilizzare la consulenza<br />
specialistica in maniera appropriata (formulando al consulente il problema clinico) e di compilare,<br />
in tutte le sue parti, la cartella clinica individuale per rendere <strong>tra</strong>sparente (e coerente)<br />
il processo valutativo e le scelte operate. Anche il secondo caso è stato analizzato dai partecipanti<br />
all’iniziativa formativa nelle diverse criticità incon<strong>tra</strong>te, individuando, per ciascuna<br />
di esse, le relative soluzioni organizzative. Riguardo, in particolare, ai problemi di ordine<br />
tecnico-valutativo proposti dal caso presentato sono stati illus<strong>tra</strong>ti ai partecipanti<br />
all’iniziativa formativa i contenuti della sentenza della Corte costituzionale n. 346 del 14<br />
giugno del 1989; tale sentenza ha, in buona sostanza, dichiarato l’illegittimità costituzionale<br />
del combinato disposto degli artt. 1, primo comma, della legge 11 febbraio 1980, n. 18<br />
e 2, quarto comma, della legge 30 marzo 1971, n. 118 nella parte in cui si esclude che ad integrare<br />
lo stato di totale inabilità con diritto alla indennità di accompagnamento possa concorrere,<br />
con altre minorazioni, la cecità parziale.<br />
Nella terza giornata, realizzata il 21 ottobre 2005, è stato presentato, da parte dei colleghi<br />
del Distretto sanitario della Vallagarina, un caso clinico «critico» che poneva ampie difficoltà<br />
di ordine valutativo in ordine ad una neoplasia a prognosi infausta che, al momento dell’osservazione,<br />
non comportava apparenti problemi di dis-autonomia della persona nonostante<br />
questa fosse seguita al domicilio dal Servizio cure palliative. Dopo ampia e partecipata<br />
discussione, è stato presentato ai partecipanti all’iniziativa formativa un quadro sinottico<br />
contenente le norme di settore in punto di valutazione della patologia neoplastica in<br />
ambito di invalidità <strong>civile</strong> (indicazioni normative ed indicazioni regolamentari fornite, nel<br />
tempo, dai diversi dicasteri), le relative indicazioni tabellari (integrandole con quelle di altri<br />
settori di <strong>tutela</strong> e con le indicazioni internazionali in punto di patologia neoplastica) ed<br />
una recensione delle fonti bibliografiche; queste ultime, in particolare, cogliendo e sviluppando<br />
le indicazioni ministeriali che esortano ad evitare, in punto di valutazione medicolegale<br />
della patologia neoplastica, il criterio prognostico, forniscono alcune interessanti indicazioni,<br />
individuando, in particolare, 4 classi percentuali di impairment in cui la stima<br />
del danno risulta scandita dagli indicatori di gravità della classificazione Tnm e dall’indice<br />
di performance di Karnofsky. Al termine della discussione ai partecipanti all’iniziativa formativa<br />
sono stati forniti, con ampia illus<strong>tra</strong>zione, i risultati delle prime verifiche di qualità<br />
effettuate su 20 cartelle cliniche personali (es<strong>tra</strong>tte a sorte) compilate dai medici di due distretti<br />
sanitari nel periodo compreso <strong>tra</strong> il mese di marzo ed il mese di aprile del 2005, verificando,<br />
in particolare, gli indici di «non conformità».
Nella quarta giornata, realizzata l’11 novembre 2005, è stato presentato, da parte dei colleghi<br />
del Distretto sanitario della Valle di Non e della Valle di Sole, un caso clinico «critico»<br />
che, in particolare, individuava difficoltà di ordine prevalentemente organizzativo e di ordine<br />
relazionale/comunicativo; anche in questa circostanza, le criticità poste dal caso clinico<br />
sono state analizzate dai partecipanti all’iniziativa formativa in maniera ampia e partecipata,<br />
individuando, per ciascuna di esse, le relative soluzioni. Al termine della discussione<br />
ai partecipanti all’iniziativa formativa sono stati forniti i risultati delle verifiche di qualità effettuate<br />
su altre 20 cartelle cliniche individuali compilate dai medici di due distretti sanitari<br />
nel primo semestre del 2005, verificando, in particolare, gli indici di «non conformità».<br />
Nella quinta giornata, realizzata il 2 dicembre 2005, è stato presentato il caso clinico «critico»<br />
proposto dal coordinatore del progetto di formazione sul campo; ciò in quanto i colleghi<br />
del Distretto sanitario Alto Garda e Ledro, incaricati di ciò al momento della predisposizione<br />
del programma di attività, non avevano ancora dato inizio all’attività valutativa decen<strong>tra</strong>ta.<br />
Anche questo caso, in punto di valutazione di una patologia neoplastica con una<br />
visita medica effettuata dai colleghi di un distretto sanitario su delega, è stato analizzato dai<br />
partecipanti all’iniziativa formativa nelle diverse criticità incon<strong>tra</strong>te – di ordine prevalentemente<br />
organizzativo e di ordine tecnico-valutativo – individuando, per ciascuna di esse, le<br />
relative soluzioni organizzative. Riguardo alle difficoltà di ordine organizzativo si è evidenziato<br />
come il caso proposto ponga la necessità di procedere ad una omogeneizzazione della<br />
modulistica attualmente in uso (anche di quella utilizzata per le visite mediche effettuate al<br />
domicilio della persona che non necessariamente sono effettuate dallo stesso medico che è<br />
poi chiamato ad esprimere la valutazione finale), al fine di strutturare un linguaggio coerente,<br />
chiaro ed appropriato; riguardo alle difficoltà di ordine tecnico-valutativo, dopo essere<br />
state richiamate le normative di settore che disciplinano lo strumento della revisione medica,<br />
si è invece evidenziata la necessità di utilizzare in maniera appropriata l’istituto giuridico<br />
della revisione e si è, in particolare, deciso di modificare la cartella clinica individuale introducendo<br />
un nuovo campo, all’interno del quale motivare le ragioni dell’eventuale revisione<br />
disposta. Al termine della discussione ai partecipanti all’iniziativa formativa sono stati<br />
forniti i risultati delle verifiche di qualità effettuate su altre 20 cartelle cliniche individuali<br />
compilate dai medici di quattro distretti sanitari nel primo semestre del 2005 ed i relativi<br />
indici di «non conformità».<br />
Nella sesta ed ultima giornata, realizzata il 16 dicembre del 2005, sono state ripercorse, da<br />
parte del coordinatore del corso, le diverse tappe dell’azione formativa realizzata e sono stati,<br />
successivamente, presentati i controlli di qualità effettuati su 80 cartelle cliniche individuali<br />
compilate dai medici di sei distretti sanitari ed i motivi della «non conformità» accertati<br />
su 62 delle 80 cartelle cliniche sottoposte a verifica: queste ultime sono state ricondotte<br />
in 36 casi all’incompletezza della cartella clinica individuale, in 16 casi alla mancata compilazione<br />
delle scale di valutazione multi-dimensionale, in 47 casi all’incoerenza <strong>tra</strong> esame<br />
93<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
94<br />
clinico, scale di valutazione multi-dimensionale e giudizio valutativo e in 34 casi, infine, alla<br />
non corretta formulazione dell’epicrisi medico-legale. I risultati delle verifiche di qualità<br />
sono stati successivamente presentati suddividendo i casi per singolo distretto sanitario, reso<br />
tuttavia non identificabile – come chiesto dai partecipanti all’iniziativa formativa – per<br />
verificare i singoli scostamenti rispetto alla media provinciale.<br />
Le tappe più significative che, in successione cronologica, hanno invece scandito l’azione<br />
formativa («Lo snellimento e la semplificazione dell’attività specialistica finalizzata alla erogazione<br />
dei benefici economici ed assistenziali previsti per le persone invalide e/o disabili:<br />
la distrettualizzazione della valutazione medico-legale dell’invalidità <strong>civile</strong> in prima istanza<br />
nei soggetti anziani ul<strong>tra</strong>-65enni») realizzata nel corso del 2006 sono state le seguenti: a)<br />
predisposizione, nei primi mesi dell’anno, del progetto di formazione sul campo, individuando,<br />
in particolare, gli obiettivi generali e gli obiettivi formativi del corso, i professionisti<br />
coinvolti, il livello di coinvolgimento dei partecipanti, i tempi e le modalità di svolgimento<br />
dell’azione formativa; b) presentazione del progetto di formazione sul campo alla dirigenza<br />
medica dell’Unità operativa di medicina legale ed alla Direzione s<strong>tra</strong>tegica aziendale<br />
per condividere gli obiettivi dell’azione formativa e per la raccolta di eventuali osservazioni;<br />
c) invio del progetto formativo al Comitato tecnico scientifico aziendale per l’approvazione<br />
dell’iniziativa, avvenuta il 25.05.2006; d) individuazione della metodologia di presentazione<br />
e di discussione dei casi clinici «critici» e definizione del piano di attività per la<br />
verifica, a campione, della qualità documentale di 150 cartelle cliniche individuali relative<br />
ad accertamenti medico-legali effettuati dai medici dei distretti sanitari, affinando, rispetto<br />
al 2005, lo strumento (griglia) di analisi; d) predisposizione del programma di attività del<br />
corso di formazione sul campo e definizione del calendario di attività; e) realizzazione, a partire<br />
dal maggio 2006, del corso di formazione sul campo.<br />
L’attività formativa è stata realizzata nel periodo compreso <strong>tra</strong> il 26 maggio ed il 20 dicembre<br />
2006 (per un totale di 6 incontri), nella sala riunioni del Distretto sanitario di Trento e<br />
Valle dei laghi: al corso di formazione si sono regolarmente iscritti i quattro dirigenti medici<br />
ed il personale infermieristico assegnato all’Unità operativa di medicina legale e 12 dirigenti<br />
medici dei distretti sanitari anche se non tutti hanno potuto partecipare, con regolarità,<br />
agli incontri programmati.<br />
L’attività formativa ed il programma di attività, inviato ai medici dei distretti sanitari il 26<br />
aprile 2006, sono stati definiti nel dichiarato intento di: a) sviluppare le competenze del personale<br />
medico dell’Unità operativa di medicina legale nel coordinamento e nel governo clinico<br />
dell’attività delegata ai distretti sanitari; b) curare la formazione e l’aggiornamento del<br />
personale medico dei distretti sanitari assegnato a tale ambito di attività, favorendo un approccio<br />
valutativo orientato all’uniformità ed all’equità valutativa. Coerentemente a ciò,<br />
l’azione formativa si è specificamente orientata: 1) a sviluppare le competenze cliniche dei<br />
medici assegnati a tale ambito di attività; 2) all’analisi dei casi clinici «critici», di quei casi,
cioè, in cui la complessità della situazione rileva l’esistenza di uno o più problemi di ordine<br />
valutativo, di natura organizzativa e di ordine relazionale-comunicativo, riguardo ai quali<br />
si rende necessario un momento di discussione guidata; 3) all’analisi delle cause di «non conformità»<br />
evidenziate nell’attività di verifica della qualità documentale effettuata, a campione,<br />
riguardo a 150 cartelle cliniche individuali relative ad accertamenti sanitari effettuati dai<br />
medici dei distretti sanitari.<br />
Nel primo incontro, realizzato il 26 maggio 2006, sono stati presentati a tutti i partecipanti<br />
al corso di formazione: il programma di attività, gli obiettivi di apprendimento, il calendario<br />
di attività e le modalità organizzative del corso medesimo; la metodologia di presentazione<br />
dei casi clinici «critici» e la modalità di discussione guidata, in aula, dei medesimi;<br />
lo strumento (la griglia) per l’esame della qualità documentale ed il programma di lavoro<br />
pianificato per realizzare le verifiche sulla qualità documentale; il questionario per la verifica<br />
finale del grado di apprendimento individuale (14 domande a risposta multipla da completare<br />
all’inizio ed al termine del corso di formazione), essendo stato previsto il superamento<br />
della prova di verifica finale per il rilascio dei crediti formativi (esito positivo se incremento<br />
di risposte esatte di almeno il 5%).<br />
Nel secondo incontro, realizzato il 30 giugno 2006, è stato presentato ai partecipanti all’iniziativa<br />
formativa un caso clinico «critico» in punto di valutazione medico-legale di patologie<br />
concorrenti eterogenee finalizzate al riconoscimento del diritto all’indennità di accompagnamento.<br />
I partecipanti all’iniziativa formativa sono stati divisi in 2 gruppi di lavoro coordinati<br />
da un dirigente medico dell’Unità operativa di medicina legale al quale è stato assegnato il<br />
compito di facilitare la discussione, nel rispetto della metodologia di lavoro pre-definita: a<br />
ciascun gruppo di lavoro è stato affidato il mandato di analizzare il caso individuandone le<br />
aree di criticità, chiedendo di esplicitare la metodologia seguita nella valutazione medico-legale<br />
e le eventuali indicazioni normative (e/ regolamentari) che hanno modulato le decisioni<br />
assunte. Le conclusioni dei due gruppi di lavoro sono state successivamente presentate in<br />
aula in sessione plenaria: dopo la discussione del caso, il coordinatore del corso di formazione<br />
ha provveduto a sistematizzare i contenuti nonché ad individuare, nel dettaglio, le indicazioni<br />
normative (e regolamentari) che orientano la valutazione delle menomazioni concorrenti<br />
e coesistenti omogenee ed eterogenee nel settore di <strong>tutela</strong> dell’invalidità <strong>civile</strong>, anticipando<br />
la proposta di linee-guida approvata nel successivo mese di luglio.<br />
Nel terzo e nel quarto incontro, realizzati, rispettivamente, il 29 settembre ed il 20 ottobre<br />
2006, sono stati affrontati i problemi valutativi della demenza che sono stati sviluppati con<br />
il supporto clinico fornito da uno specialista geria<strong>tra</strong> e da uno specialista neurologo. Al primo<br />
dei due incontri è, infatti, intervenuto il direttore della Unità operativa di Geriatria dell’Ospedale<br />
S. Chiara di Trento che, nella prima parte del pomeriggio, ha <strong>tra</strong>ttato il tema della<br />
demenza nei suoi aspetti epidemiologici, clinici e diagnostici; nel secondo incontro è invece<br />
intervenuto un collega neurologo dell’Ospedale Villa Rosa di Pergine Valsugana (Tren-<br />
95<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
96<br />
to) che ha chiarito i criteri diagnostici internazionali della demenza (l’«Icd-X» ed il «Dsm-<br />
IV») in relazione agli stadi di gravità della malattia («Cdr» e «Gds») ed ai numerosi test neuro-psicologici<br />
che possono essere utilizzati in fase diagnostica. Nella seconda parte dell’incontro<br />
realizzato il 29 settembre 2006 sono stati presentati due casi clinici «critici» in punto<br />
di valutazione medico-legale della demenza. Anche in questa circostanza, come nella precedente,<br />
i partecipanti all’iniziativa formativa sono stati divisi in due gruppi di lavoro<br />
coordinati da un dirigente medico dell’Unità operativa di medicina legale al quale è stato<br />
assegnato il compito di facilitare la discussione, nel rispetto della metodologia di lavoro predefinita:<br />
a ciascun gruppo di lavoro è stato affidato il mandato di analizzare il caso individuandone<br />
le aree di criticità, chiedendo di esplicitare la metodologia seguita nella valutazione<br />
medico-legale e di indicare le eventuali indicazioni normative (e regolamentari) che<br />
hanno modulato le decisioni assunte. Le conclusioni dei due gruppi di lavoro sono state successivamente<br />
presentate in aula in sessione plenaria: dopo la discussione dei due casi, il coordinatore<br />
del corso di formazione ha provveduto alla sistematizzazione dei contenuti ed<br />
alla ripresa delle indicazioni normative (e regolamentari) che orientano la valutazione della<br />
demenza nel settore di <strong>tutela</strong> dell’invalidità <strong>civile</strong><br />
Nel quinto incontro, dopo la ripresa dei contenuti delle due giornate precedenti e la presentazione<br />
di un’ipotesi di lavoro che ha anticipato le linee-guida per la valutazione medico-legale<br />
della demenza presentate a Firenze, nel corso del mese di novembre 2006, in<br />
occasione del 51° Congresso nazionale della società italiana di Gerontologia e Geriatria<br />
[15], è stato presentato un caso clinico «critico» in punto di valutazione medico-legale della<br />
patologia neoplastica che, in particolare, poneva difficoltà di ordine valutativo in ordine<br />
ad una neoplasia maligna laringea che, al momento dell’osservazione, non comportava<br />
evidenti problemi di dis-autonomia della persona sia in relazione alla mobilità che nelle<br />
«Adl». Come negli incontri precedenti, anche in questo caso i partecipanti all’iniziativa<br />
formativa sono stati divisi in 2 gruppi di lavoro coordinati da un dirigente medico<br />
dell’Unità operativa di medicina legale al quale è stato assegnato il compito di facilitare la<br />
discussione, nel rispetto della metodologia di lavoro pre-definita: a ciascun gruppo di lavoro<br />
è stato affidato il mandato di analizzare il caso individuandone le aree di criticità,<br />
chiedendo di esplicitare la metodologia seguita nella valutazione medico-legale e le eventuali<br />
indicazioni normative (e/ regolamentari) che hanno modulato le decisioni assunte.<br />
Le conclusioni dei due gruppi di lavoro sono state successivamente presentate in aula in<br />
sessione plenaria: dopo la discussione del caso, il coordinatore del corso di formazione ha<br />
provveduto a sistematizzare i contenuti e ad individuare le indicazioni normative (e regolamentari)<br />
che orientano la valutazione della patologia neoplastica nel settore di <strong>tutela</strong> dell’invalidità<br />
<strong>civile</strong>.<br />
Nel sesto ed ultimo incontro, realizzato il 20 dicembre 2006, sono state inizialmente ripercorse,<br />
da parte del coordinatore del corso di formazione, le tappe dell’azione formati-
va realizzata e sono stati, successivamente, presentati, in maniera del tutto anonima e confidenziale,<br />
i risultati dei controlli di qualità effettuati, coerentemente alla metodologia di<br />
lavoro presentata ai partecipanti all’iniziativa formativa il 26 maggio precedente, sulle 150<br />
cartelle cliniche individuali relative ad accertamenti medico-legali dell’invalidità <strong>civile</strong><br />
completati dai medici dei distretti sanitari. Tali controlli, effettuati da piccoli gruppi di lavoro<br />
composti da due dirigenti medici dell’Unità operativa di medicina legale utilizzando<br />
la griglia di analisi pre-definita, hanno riguardato i seguenti 4 items: 1) la completezza<br />
della cartella clinica individuale; 2) l’avvenuta compilazione delle scale di valutazione<br />
multi-dimensionale individuate dalla Giunta provinciale di Trento quali strumenti di valutazione<br />
multi-assiale per qualificare le «difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni<br />
proprie dell’età»; 3) la coerenza documentale <strong>tra</strong> l’esame obiettivo, le scale di valutazione<br />
multi-dimensionale ed il giudizio valutativo; 4) la corretta e completa formulazione<br />
dell’epicrisi medico-legale. Gli items individuati con il n. 1 ed il n. 4 sono stati, a loro<br />
volta, ulteriormente distinti in due sotto-gruppi (denominati, rispettivamente,<br />
«accettabile» e «non accettabile» a seconda della gravità delle carenze documentali accertate)<br />
mentre quelli individuati con il n. 2 ed il n. 3 sono stati ritenuti condizionare, comunque,<br />
un giudizio di «non accettabilità» della qualità documentale. Rispetto ai risultati<br />
delle verifiche effettuate nel corso del 2005, le verifiche di qualità effettuate sulle 150<br />
cartelle cliniche individuali selezionate a campione hanno permesso di evidenziare l’esistenza<br />
la conformità di 89 cartelle cliniche individuali. La «non conformità» delle restanti<br />
cartelle cliniche individuali è stata, a sua volta, individuata nelle seguenti carenze documentali:<br />
a) incompletezza della cartella clinica individuale accertata in 56 cartelle cliniche<br />
individuali; b) mancata compilazione delle scale di valutazione multi-dimensionale accertata<br />
in 9 cartelle cliniche individuali; c) incoerenza <strong>tra</strong> l’esame obiettivo, le scale di valutazione<br />
multi-dimensionale ed il giudizio valutativo accertata in 38 cartelle cliniche individuali;<br />
d) non corretta formulazione dell’epicrisi medico-legale accertata in 63 cartelle<br />
cliniche individuali. Peraltro, l’incompletezza della cartella clinica individuale è stata ritenuta<br />
ininfluente sul piano della qualità documentale complessiva nel 41% dei casi;<br />
parimenti, la formulazione non corretta dell’epicrisi medico-legale è stata ritenuta ininfluente<br />
nel giudizio complessivo della qualità documentale nel 43% dei casi. Il controllo<br />
sulle 150 cartelle cliniche individuali ha, sinteticamente, rilevato: 1) la conformità di 58<br />
cartelle cliniche; 2) la non conformità accettabile di 31 cartelle cliniche; 3) la non conformità<br />
inaccettabile di 61 cartelle cliniche.<br />
I risultati delle verifiche di qualità sono stati presentati sia complessivamente sia suddividendoli<br />
per singolo distretto sanitario reso tuttavia non identificabile, come chiesto dai partecipanti<br />
all’iniziativa formativa, per verificare gli scostamenti rispetto alla media provinciale,<br />
in attesa di inviare, riservatamente, a ciascun distretto sanitario, i risultati specifici dell’attività<br />
di verifica realizzata.<br />
97<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
98<br />
Dopo questa presentazione si è proceduto a somminis<strong>tra</strong>re a ciascun partecipante all’iniziativa<br />
formativa il questionario, a risposte multiple, per la verifica del grado di apprendimento<br />
individuale: tutti i partecipanti al corso di formazione sul campo hanno superato<br />
positivamente la prova di verifica finale con l’incremento di almeno il 5% delle risposte<br />
esatte rispetto alla analoga prova di verifica somminis<strong>tra</strong>ta, a ciascuno di essi, all’inizio del<br />
corso medesimo.<br />
Pur senza avere la presunzione di <strong>tra</strong>cciare un bilancio conclusivo di quanto realizzato, il<br />
percorso formativo completato è stato denso di ampie (e condivise) soddisfazioni che ripagano<br />
l’impegno che esso ha richiesto sia nella fase di progettazione che di realizzazione delle<br />
azioni formative.<br />
Molti sono i punti di forza che l’azione formativa ha rinsaldato.<br />
L’aver condiviso, in primo luogo, un percorso formativo ancora in fase sperimentale, raccogliendo<br />
l’invito a realizzare un’azione strutturata non con il consueto strumento della residenzialità<br />
ma ponendosi in discussione nel gruppo, utilizzando le criticità che si incon<strong>tra</strong>no nella<br />
pratica professionale come occasione di riflessione personale e di affinamento della competenza<br />
professionale. L’essere riusciti, in secondo luogo, a completare questo percorso nonostante<br />
le diversità culturali (e l’appartenenza a numerosi centri di costo) dei professionisti che vi hanno<br />
partecipato, sfruttando al meglio le diverse competenze professionali in un clima di assoluta<br />
collaborazione <strong>tra</strong> «pari», con un clima d’aula del tutto positivo, in cui le criticità dei casi<br />
sono state costantemente temperate dalla capacità del gruppo di porsi nelle stesse condizioni<br />
– di tempo, di luogo e di particolarità del caso clinico – in cui si sono trovati ad operare i colleghi<br />
che, di volta in volta, hanno proposto i casi clinici «critici». L’aver, in terzo luogo, sperimentato<br />
come l’analisi dei casi rafforza il nostro senso di appartenenza alla comunità scientifica<br />
e sviluppa, parimenti, la capacità ad acquisire una specifica metodologia di lavoro che, pur<br />
essendo patrimonio tipico della medicina legale, è <strong>tra</strong>sversale ad altri ambiti di attività: una<br />
metodologia basata sul rispetto delle norme giuridiche, sulla completezza e sulla chiarezza documentale,<br />
sulla coerenza delle nostre osservazioni, sull’utilizzo di strumenti di lavoro adeguati,<br />
sull’appropriatezza e, soprattutto, sulla <strong>tra</strong>sparenza delle nostre decisioni ricostruibile anche<br />
a posteriori. L’aver, infine, congiuntamente condiviso una serie di azioni-guida che devono<br />
orientare la nos<strong>tra</strong> prassi professionale, ed in particolare:<br />
1) l’idea che l’attività valutativa medico-legale non è es<strong>tra</strong>nea alla <strong>tutela</strong> della salute del cittadino<br />
rafforzando tale <strong>tutela</strong> costituzionalmente garantita, nei limiti e nel rispetto dei<br />
principi di giustizia e di equità cui si ispirano le vigenti disposizioni di legge;<br />
2) la convinzione che la pratica medico-legale non deve essere esercitata in un ottica difensivistica<br />
ma nell’interesse di salute della persona;<br />
3) l’idea che l’appropriatezza non è avulsa dal contesto valutativo di natura medico-legale;<br />
4) la convinzione che il valore aggiunto alla nos<strong>tra</strong> attività è dato dalla capacità di sostenere<br />
al meglio il rapporto comunicativo/relazionale con la persona e/o con i caregivers.
❚ 3.4 La gestione del rischio (del contenzioso)<br />
È, quanto mai singolare che la nozione di rischio non sia stata compiutamente analizzata in<br />
riferimento all’attività medico-legale o meglio che l’elaborazione dottrinale si sia limitata,<br />
peraltro in un’epoca del tutto recente, a coglierne un aspetto del tutto peculiare: mi riferisco<br />
al cosiddetto problema dei «falsi invalidi» che è stato studiato, in particolare, con lo scopo<br />
di proporre una specifica metodologia peritale nel contesto di rilevanza penale a supporto<br />
tecnico del magis<strong>tra</strong>to per confermare l’ipotesi accusatoria di falsità ideologica [22 e 24].<br />
La circostanza è singolare se pensiamo agli s<strong>tra</strong>ordinari contributi di proposta e di riflessione<br />
che la nos<strong>tra</strong> disciplina ha saputo fornire all’attuale dibattito che caratterizza la gestione<br />
del rischio clinico (politiche di risk management) che – lo ricordo – è uno degli strumenti<br />
della Clinical governance.<br />
Eppure la nozione di rischio che caratterizza anche la nos<strong>tra</strong> operatività è ancora sfumata e<br />
generiche sono, pertanto, le politiche finalizzate al suo contenimento o, meglio, alla sua<br />
strutturata gestione.<br />
Evidentemente anche la nos<strong>tra</strong> sfera di attività valutativa è, al pari dell’attività clinica, gravata<br />
da rischi che, più estensivamente, a quanto appare possono essere ricondotti: 1) ad una<br />
valutazione (in)-appropriata per difetto; 2) ad una valutazione (in)-appropriata per eccesso<br />
prodotta da un errore di valutazione; 3) al contenzioso giudiziario promosso dagli assistiti<br />
per il riconoscimento del diritto negato in via amminis<strong>tra</strong>tiva.<br />
Il rischio di cui al punto sub. 1 e sub. 2 si diversifica dal rischio sub. 3 per una serie di fattori:<br />
soprattutto perché i due rischi, a differenza del terzo, non necessariamente producono<br />
un contenzioso giudiziario che, tuttavia, è connaturato ad en<strong>tra</strong>mbi. Situazione, questa, che<br />
può portarci ad un sotto-stima di en<strong>tra</strong>mbi nella convinzione che ciò che è possibile non<br />
sempre è destinato a realizzarsi e che, dovendo scegliere <strong>tra</strong> i due, l’attenzione prevalente è<br />
da porre sul rischio sub. 2 non foss’altro perché esso è fonte, anche per il medico legale, di<br />
responsabilità penale.<br />
Questa posizione, che modula negativamente anche la nos<strong>tra</strong> prassi professionale orientandola<br />
progressivamente in senso difensivistico, urta contro il paradigma che sostiene il nostro<br />
statuto professionale (la <strong>tutela</strong> solidale della salute) e che ci consente di gerarchizzare,<br />
come avrò modo di argomentare in sede di conclusioni, i molti problemi che oggi caratterizzano<br />
l’attuale sistema di sicurezza sociale.<br />
Se ci riconosciamo all’interno di questo statuto è chiaro che la nos<strong>tra</strong> condotta professionale<br />
dovrà essere particolarmente attenta ai diritti delle persone che dovranno essere declinati<br />
at<strong>tra</strong>verso l’organizzazione responsabile della prassi superando la «gabbia» (la regolazione<br />
in cui la prassi è as<strong>tra</strong>ttamente predefinita dalle norme) e l’«acqua» (la de-regolazione in cui<br />
la prassi diventa anarchia, arbitrio, improvvisazione), animati da un anelito di giustizia (non<br />
carità) sociale nel tentativo di rendere le norme appropriate alle necessità della collettività;<br />
e questa organizzazione responsabile della prassi non può non avvenire anche at<strong>tra</strong>verso<br />
99<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
100<br />
l’analisi e la gestione del rischio che, per quanto ci riguarda, assume connotati probabilmente<br />
diversi (e probabilmente più ampi) rispetto a quello più tipicamente clinico.<br />
Le azioni di contenimento e di riduzione del rischio po<strong>tra</strong>nno avvenire nelle seguenti direzioni<br />
che, ovviamente, pur avendo caratteristiche del tutto tipiche in relazione alla natura<br />
del medesimo, dovranno essere sinergicamente strutturate con programmi a cadenza almeno<br />
annuale da inserire nei nostri piani di attività:<br />
a) la formazione continua del personale;<br />
b) la predisposizione di un piano di attività con individuazione preventiva degli standard<br />
di qualità e con carichi di lavoro adeguati;<br />
d) il monitoraggio sistematico di tutti gli eventi critici finalizzato a comprenderne le cause,<br />
spesso riferibili a disfunzioni organizzative;<br />
e) il controllo, a campione, di un numero pre-determinato di cartelle cliniche individuali<br />
per verificarne la completezza, la coerenza e l’appropriatezza dell’epicrisi medico-legale;<br />
f) l’audit clinico riguardo ai casi «difficili» e/o «controversi»;<br />
g) la gestione diretta, sul piano tecnico, del contenzioso giudiziario.<br />
Se la formazione continua del personale è uno strumento di garanzia a supporto della qualità<br />
valutativa che si avvale, oggi, di strumenti di s<strong>tra</strong>ordinaria pregnanza quali quelli offerti<br />
dalla formazione sul campo, riguardo agli standard organizzativi che devono caratterizzare<br />
la nos<strong>tra</strong> prassi professionale non abbiamo purtroppo ancora raggiunto un accordo e poco<br />
si è al riguardo discusso: basti dire che non esistono, a tutt’oggi, strumenti documentali<br />
accreditati da utilizzare a sostegno del processo valutativo eccezione fatta per il Modello<br />
A/San che non è comunque uno strumento adeguato per la raccolta documentale, che non<br />
abbiamo raggiunto un accordo (ancorché di massima) riguardo ai tempi necessari per la visita<br />
medica e che non abbiamo, ancora, definito at<strong>tra</strong>verso quali strumenti di valutazione<br />
graduare le difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età in relazione<br />
alla impossibilità non tanto di deambulare in maniera autonoma quanto a quella di compiere<br />
gli atti quotidiani della vita.<br />
La mancata individuazione di standards di qualità a sostegno del processo valutativo ci espone,<br />
evidentemente, a tutta una serie di rischi e di incidenti che, pur non provocando lesioni<br />
dirette dell’integrità psico-fisica della persona, sono comunque da evitare at<strong>tra</strong>verso opportuni<br />
azioni orientate alla sicurezza che devono far parte del nostro piano di attività.<br />
Particolare rilievo assume, a tale riguardo, il monitoraggio sistematico di tutti gli advers events<br />
che, nel nostro ambito, possono essere di varia tipologia: dalla semplice protesta del cittadino<br />
– che deve essere gestita in maniera corretta verificando, con gli ormai consueti strumenti di<br />
lavoro del risk management, il rispetto degli standard di qualità e l’intero processo organizzativo<br />
– al contenzioso giudiziario che deve essere gestito in maniera attiva e particolarmente attenta,<br />
sia con un esame in pre-contenzioso (sempre che sia accettato dalla parte ricorrente) sia,<br />
soprattutto, partecipando attivamente alle operazioni peritali disposte dal giudice.
Queste due azioni organizzative risultano essere del tutto s<strong>tra</strong>tegiche per le nostre organizzazioni.<br />
Il monitoraggio sistematico degli eventi avversi ha l’indubbio vantaggio di andare sistematicamente<br />
a rivedere la nos<strong>tra</strong> organizzazione modificandola in relazione agli errori, coerentemente<br />
al processo di miglioramento continuo della qualità; la nos<strong>tra</strong> partecipazione attiva<br />
al contenzioso giudiziario, assieme al tentativo di risolvere il caso con un esame in precontenzioso,<br />
riduce la litigiosità fino a ridurla praticamente a zero come è da qualche anno<br />
avvenuto nel mio contesto territoriale (nel 2006 abbiamo avuto un solo caso di contenzioso<br />
giudiziario in ambito di invalidità <strong>civile</strong> che si è concluso con una sentenza a noi favorevole<br />
mentre non abbiamo avuto alcun contenzioso giudiziario in punto di riconoscimento<br />
dell’handicap).<br />
L’audit clinico e la verifica a campione della completezza e coerenza delle cartelle cliniche<br />
personali di cui ho dato in precedenza atto costituiscono altre azioni organizzative che i Servizi<br />
di medicina legale del Servizio sanitario nazionale debbono saper responsabilmente<br />
strutturare per il contenimento dei rischi e, soprattutto, per il miglioramento continuo della<br />
qualità e per l’esercizio costante della responsabilità cui ci orienta la Clinical governance.<br />
▼ 4. Conclusioni<br />
Che il nostro sistema di sicurezza sociale sia da (ri)-pensare, riformandolo e (ri)-vitalizzandolo<br />
nel suo impianto complessivo con la definizione di criteri univoci effettivamente modulati<br />
sull’istanza di integrazione e di rimozione delle difficoltà dei cittadini disabili, è un’esigenza<br />
ormai fortemente consolidata e sulla quale esiste, oggi, un’ampia convergenza testimoniata<br />
da un profondo «malessere» che, da tempo, <strong>tra</strong>spare nella <strong>tra</strong>ttatistica [22] e nell’ampia<br />
elaborazione medico-legale; malessere che si è manifestato a più riprese e che si è, nell’ultimo<br />
decennio, vieppiù concen<strong>tra</strong>to sulla critica al sistema tabellare enunciato dal decreto legislativo<br />
23 novembre 1988, n. 509 («Norme per la revisione delle categorie delle minorazioni e<br />
malattie invalidanti, nonché dei benefici previsti dalla legislazione vigente per le medesime<br />
categorie, ai sensi dell’articolo 2, comma 1, della legge 26 luglio 1988, n. 291») e reso esecutivo,<br />
dopo tre anni, con il decreto del Ministero della Sanità 5 febbraio 1992 che ha approvato<br />
le nuove tabelle indicative delle percentuali di invalidità e definito le modalità d’utilizzo<br />
delle medesime, con l’intento, più o meno dichiarato, di stimolare il l egislatore ad una riforma<br />
sostanziale del welfare non sempre a misura dei bisogni di salute espressi dai cittadini<br />
disabili e non sempre coerente con i principi generali della nos<strong>tra</strong> Carta costituzionale.<br />
Anche alla luce della mia personale esperienza mi chiedo, tuttavia, se questo è il solo problema<br />
o se, invece, le criticità siano oggi molteplici e se ci sia, soprattutto, la possibilità di (ri)orientarne<br />
la gerarchia sulla base di un preventivo accordo che dovremmo essere comunque<br />
in grado di raggiungere in via preventiva.<br />
101<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
102<br />
Personalmente ritengo che l’idea-chiave che gerarchizza il groviglio dei nostri problemi è<br />
l’idea stessa di medicina legale pubblica o, più opportunamente, il modello entro il quale la<br />
nos<strong>tra</strong> disciplina deve sapersi responsabilmente collocare. Questo modello, per la maggior<br />
parte di noi, è un modello che, mutuando la nos<strong>tra</strong> posizione nella pratica forense, è di assoluta<br />
terzietà rispetto alle parti e di equi-distanza rispetto agli interessi legittimi in gioco;<br />
per pochi altri è invece la capacità (e la consapevolezza) di realizzare un’azione professionale<br />
a più ampio raggio che, <strong>tra</strong>scendendo il modello precedente pur senza rinunciare alla nos<strong>tra</strong><br />
specifica impostazione metodologica, deve essere orientata alla <strong>tutela</strong> solidaristica della<br />
salute che si realizza con un impegno particolarmente attento specie riguardo alle persone<br />
più deboli e più fragili.<br />
La questione non è marginale come potrebbe apparire, prima facie, ma di tutta evidenza per<br />
il futuro della nos<strong>tra</strong> disciplina di cui siamo comunque responsabili.<br />
A favore del primo modello va certamente la nos<strong>tra</strong> secolare <strong>tra</strong>dizione culturale e la nos<strong>tra</strong><br />
specifica formazione universitaria che è stata particolarmente attenta ad orientarci verso<br />
quello stile che, nella prassi forense, è garanzia del livello di terzietà <strong>tra</strong> gli interessi in gioco<br />
ed a supporto tecnico dell’autorità giudicante; autorità che resta, in tale contesto, non solo<br />
il mandante della nos<strong>tra</strong> azione professionale ma chi la condiziona (con la formulazione di<br />
espliciti quesiti che circoscrivono il campo ed il nostro raggio d’azione), dunque il nostro<br />
destinatario principale ed il nostro interesse prevalente che, per fini di natura esclusivamente<br />
processuale, finisce con lo scotomizzare gli altri interessi espressi dalle parti in gioco, spesso<br />
legittimi ancorché <strong>tra</strong> loro costantemente con<strong>tra</strong>stanti.<br />
Il secondo modello non trova, invece, esplicito riferimento nella nos<strong>tra</strong> <strong>tra</strong>dizione e nella<br />
nos<strong>tra</strong> formazione universitaria. Chi di noi lo sostiene a fondamento della prassi sa perfettamente<br />
che il paradigma fondante è del tutto recente anche se l’idea madre che lo anima è<br />
da ricondurre a quanto previsto dalla legge n. 833/1978, istitutiva del Servizio sanitario nazionale:<br />
legge che, con grandissima lungimiranza e, se vogliamo, con s<strong>tra</strong>ordinario coraggio,<br />
ha riconosciuto alla medicina legale pubblica parità di rango rispetto alla cura, alla riabilitazione<br />
ed alla prevenzione, ponendola <strong>tra</strong> le articolazioni fondamentali del Servizio sanitario<br />
nazionale a garanzia del principio generale sancito dall’art. 32 della nos<strong>tra</strong> Carta costituzionale.<br />
Di questo principio informatore abbiamo saputo cogliere però solo alcune sfaccettature.<br />
Ci siamo battuti con forza, per molti anni e – diciamolo pure – con alterne fortune, per l’istituzione<br />
dei Servizi di medicina legale e per sot<strong>tra</strong>rre ai colleghi igienisti competenze che riteniamo<br />
pertinenti con la nos<strong>tra</strong> sfera di operatività; ma forse, non abbiamo connotato con<br />
la medesima forza quel viraggio di stile rispetto al passato che si imponeva per caratterizzarci<br />
e non siamo riusciti a dare un volto nuovo alla nos<strong>tra</strong> disciplina non tanto rispetto al sapere<br />
quanto, invero, ai modi ed ai valori che devono con<strong>tra</strong>ddistinguere le nostre azioni professionali.
Sottolineo un adagio che ho già formulato alcuni anni fa, in occasione del Convegno nazionale<br />
svoltosi a Ferrara nel 2004, discutendo riguardo all’esegesi interpretativa dell’handicap<br />
in situazione (con connotazione) di gravità [9]. A me sembra che la s<strong>tra</strong>da su cui dobbiamo<br />
incamminarci non è più quella della terzietà e che è del tutto necessario imboccare,<br />
non abdicando al nostro sapere ed alla nos<strong>tra</strong> impostazione metodologica, una s<strong>tra</strong>da nuova,<br />
(ri)-umanizzando – per così dire – il nostro sapere che, incline a quelle che sono le esigenze<br />
di giustizia della pratica forense, non ha ancora acquistato piena dimestichezza con il<br />
territorio e con le esigenze di salute delle persone, che ha esasperato il tecnicismo orientato<br />
a produrre operazioni (non prestazioni) esponendoci al rischio di «operare senza fare» e di<br />
fungere, a seconda delle circostanze storiche, da «ammortizzatori sociali» e/o da «contenitori<br />
della spesa pubblica» ed a porre in secondo ordine la <strong>tutela</strong> solidaristica della salute ed i<br />
bisogni che esprimono i soggetti più deboli e fragili.<br />
Il connotato che, a mio modo di vedere, non abbiamo ancora acquisito e che è fondamentale<br />
per un sapere pratico quale è il nostro è la libertà: il medico legale che accetta di consegnarsi<br />
ad una razionalità puramente tecnica e che usa le norme senza saperle interpretare correttamente<br />
nell’interesse di salute delle persone è come se accettasse di operare at<strong>tra</strong>verso condotte<br />
pre-ordinate, come le lavatrici at<strong>tra</strong>verso i programmi pre-impostati di lavaggio.<br />
Qualunque scienza non è un insieme di nozioni acquisite, un formulario, ma è una lingua:<br />
un insieme, cioè, di forme e di regole che vivono nel tempo, in un certo tempo, per una massa<br />
parlante, anche in funzione della sua comprensibilità (readibility).<br />
La scienza – e la medicina legale non può assolutamente essere avulsa da questo processo –<br />
deve essere, dunque, una cultura che si occupa del reale, è un linguaggio che non fotocopia<br />
il reale così come è oppure passivamente ma raccorda la <strong>realtà</strong> al nostro modo di pensarla,<br />
di comprenderla e di interpretarla; ed è un nostro preciso dovere il rappresentare – interpretandole<br />
e non usandole – le norme e le regole, assumendoci la responsabilità di utilizzarle,<br />
con equità e giustizia (non carità) sociale, nell’interesse prioritario di chi accede motivatamente<br />
ai nostri Servizi se il nostro statuto ontologico è quello di essere dei professionisti che<br />
operano perseguendo la logica della <strong>tutela</strong> solidaristica della salute nell’interesse, costituzionalmente<br />
garantito (art. 32), del singolo e dell’intera collettività.<br />
103<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
104<br />
❚ Bibliografia<br />
1. Benciolini P., La Medicina legale nel Servizio sanitario nazionale a dieci anni dalla Legge<br />
833. Chiusura fallimentare, ordinaria amminis<strong>tra</strong>zione o svolta innovatrice e qualificante<br />
per la disciplina?, «Rivista italiana di Medicina Legale», 4, 1988, p. 1055 ss.<br />
2. Canadian council on health services accreditation, Indicatori di performance, Centro<br />
scientifico editore, Torino, 2001.<br />
3. Carlini L., Bacci M., Attività di verifica in ambito di invalidità <strong>civile</strong>: una proposta di linee-guida<br />
medico-legali, «Rivista italiana di Medicina Legale», 1, 2000, p. 69 ss.<br />
4. Cembrani F., Il ruolo della medicina legale nella <strong>tutela</strong> assistenziale degli invalidi civili,<br />
Temi Editore, Trento, 1991.<br />
5. Cembrani F., Rodriguez D., in Invalidità <strong>civile</strong> e libertà dal bisogno, Introduzione, Trento,<br />
L’Editore, 1990.<br />
6. Cembrani F., Handicap in situazione di gravità. Quale definizione, in Atti del Seminario<br />
nazionale di studio sulle politiche di intervento a favore dei disabili gravi, S. Benedetto<br />
del Tronto 9-10 febbraio 2001, a cura del Centro di ricerca e documentazione sulla<br />
disabilità Regione Marche, Assessorato ai Servizi sociali, 2002.<br />
7. Cembrani F., Larentis C., Merz F., Gottardi S., L’anagrafe dell’handicap nella Provincia<br />
autonoma di Trento: il bilancio dell’attività della Commissione Sanitaria prevista dall’art.<br />
4 della Legge 5 febbraio 1992, n. 104 a dieci anni dalla approvazione della Legge quadro<br />
sull’handicap, «Difesa Sociale», 3, 2003, p. 113 ss.<br />
8. Cembrani F., L’handicap in situazione (con connotazione) di gravità: quale chiave di lettura<br />
per la definizione, Iura Medica, 3, 2003, p. 519 ss.<br />
9. Cembrani F., Esegesi e limiti del concetto di handicap in situazione di gravità, in Atti del<br />
Convegno nazionale «Menomazione, capacità, partecipazione: metodologia medicolegale<br />
per l’accertamento delle disabilità civili. Prospettive di riforma del sistema di sicurezza<br />
sociale per una migliore integrazione del cittadino disabile», Ferrara 18-20 marzo<br />
2004, Noceto (Parma), Edizioni Essebiemme, 2005.<br />
10. Cembrani F., La Medicina Legale nella Provincia autonoma di Trento alla luce della deliberazione<br />
n. 386 approvata dalla Giunta provinciale di Trento il 21 febbraio 2003: bilancio<br />
«fallimentare», politica «di saldo» o «scelta innovatrice» per la Disciplina?, in Atti del Convegno<br />
nazionale «Menomazione, capacità, partecipazione: metodologia medico-legale<br />
per l’accertamento delle disabilità civili. Prospettive di riforma del sistema di sicurezza sociale<br />
per una migliore integrazione del cittadino disabile», Ferrara 18-20 marzo 2004, Noceto<br />
(Parma), Edizioni Essebiemme, 2005.<br />
11. Cembrani F., Prospettive attuali e future nella valutazione dello stato di bisogno: esperienze<br />
a confronto, in Atti del Convegno nazionale «La società di tutti. Nuove politiche per<br />
la famiglia, disabili e non autosufficienti», Trento 30 settembre - 1° ottobre 2004, Edizioni<br />
Provincia autonoma di Trento.
12. Cembrani F., Noro G., cfr. voce Valutazione multi-dimensionale, in Lavorare con la cronicità,<br />
Roma, Carocci Faber Edizioni, 2004.<br />
13. Cembrani F., Rodriguez D., Aprile A., Arseni A., La libertà dallo stato di bisogno: l’evoluzione<br />
normativa e la situazione attuale, in (a cura di Cembrani F.) Disabilità e libertà dal bisogno.<br />
L’anagrafe dell’handicap della Provincia autonoma di Trento, Erickson Editore, Trento, 2005.<br />
14. Cembrani F., Evoluzione concettuale dell’handicap: la legge n. 104/1992 verso una futura<br />
applicazione, in Atti del Convegno nazionale «Dalla valutazione dell’invalidità <strong>civile</strong><br />
a quella biopsicosociale: il percorso della diagnosi funzionale dalla legge 104/92 all’Icf»,<br />
L’Aquila 11-13 maggio 2006, in corso di stampa.<br />
15. Cembrani F., La valutazione della demenza nell’ambito medico-legale per la concessione<br />
dei benefici di invalidità <strong>civile</strong>, in Atti del 51° Congresso nazionale della Società italiana<br />
di Gerontologia e Geriatria (Firenze, 29 novembre - 3 dicembre 2006), Pacini Editore,<br />
Ospedaletto (Pisa), p. 289 ss.<br />
16. Cembrani F., Del Vecchio S., Bavaresco S., Baldantoni E., Le «difficoltà persistenti» a<br />
svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età e l’«indennità di accompagnamento»: vecchi<br />
e nuovi problemi nella valutazione medico-legale dell’invalidità <strong>civile</strong>, in corso di stampa.<br />
17. Cembrani F., Proposta di (ri)-vitalizzazione in invalidità <strong>civile</strong>, in Atti del 5° Congresso<br />
nazionale del Coordinamento dei medici legali nelle aziende sanitarie «Processi avanzati<br />
e priorità della Medicina legale del Servizio sanitario nazionale» (Genova 8-11 novembre<br />
2006), in corso di stampa.<br />
18. Introna F., Scorretti C., Aspetti medico-legali del falso invalido, in Atti del 3° Congresso<br />
nazionale del Coordinamento dei medici legali delle Aziende sanitarie (Ferrara 18-20<br />
marzo 2004), Edizioni Essebiemme, Noceto (Parma), 2005.<br />
19. Istitute of Medicine, Guidelines for clinical practice: from development to use, Washington<br />
D.C., National Academy Press, 1992.<br />
20. Martelloni M., Relazione introduttiva del Coordinatore nazionale Comlas, in Atti del<br />
3° Congresso nazionale del Coordinamento dei medici legali delle Aziende sanitarie<br />
(Ferrara 18-20 marzo 2004), Edizioni Essebiemme, Noceto (Parma), 2005.<br />
21. Martini M., Scorretti C., L’invalidità <strong>civile</strong>, Essebiemme Editore, Noceto (Parma), 1999.<br />
22. Martini M., Dal Monte D., I falsi invalidi: la discrezionalità di valutazione nella consulenza<br />
tecnica e nella perizia disposta dal Magis<strong>tra</strong>to, in Atti del 3° Congresso nazionale<br />
del Coordinamento dei medici legali delle Aziende sanitarie (Ferrara 18-20 marzo<br />
2004), Edizioni Essebiemme, Noceto (Parma), 2005.<br />
23. 6° Rapporto sulle politiche della cronicità in Italia, Roma, Cittadinanza attiva, 2006.<br />
24. Ricci P., Martinetti V., Panarese F., Scorretti C., I cosiddetti falsi invalidi. Criteri di valutazione<br />
medico-legale in ambito penale, Rivista italiana di medicina legale, 1993; 3: p. 601 ss.<br />
25. Vagnoli Terrosi E., Le linee guida per la pratica clinica: valenze e problemi medico-legali,<br />
Rivista italiana di medicina legale, 1999; 1, pp. 189 ss.<br />
105<br />
Relazioni
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
Gli aspetti psico-sociali negletti<br />
di Franca Zoli *<br />
La persona che presenta domanda di invalidità è di per sé in una situazione di<br />
debolezza, di inferiorità: qualcosa (una malattia, un incidente ecc.) ha cambiato<br />
la sua vita, deve per prima cosa accettarsi. La persona con problematicità psichiche<br />
fa fatica, più degli altri, ad accettare il suo malessere e la difficoltà degli operatori<br />
dei Cps sta proprio nel convincere i loro utenti a presentare la domanda.<br />
Un primo aspetto riguarda il linguaggio: a volte viene inavvertitamente usato con il<br />
malato un linguaggio specialistico senza curarsi di <strong>tra</strong>durlo. Raramente questi si fa coraggio<br />
e chiede una spiegazione. Molte volte non ci si sofferma a chiedere bene al paziente<br />
cosa si sente. Ci sono poi malati che parlando esagerano smisuratamente i sintomi<br />
e magari un mal di testa da impazzire in persone che peraltro non sembrano molto<br />
sofferenti è spesso un malessere psicosomatico; spesso invece frettolosamente alcuni<br />
disturbi vengono diagnosticati come psicosomatici e sono altro.<br />
Non c’è nessuna condizione patologica, nè intervento medico che non si possa spiegare<br />
ai cosiddetti profani in termini di uso quotidiano. I medici a mio avviso dovrebbero<br />
essere più precisi, ma anche più cauti nel parlare, fornendo una chiara e onesta<br />
spiegazione in parole comprensibili. Alcune pseudo-diagnosi lasciano <strong>tra</strong>sparire quel<br />
difetto dei medici che Eugen Bleuler nel lontano 1919 definiva come «pensiero autistico-indisciplinato<br />
in medicina». Per esempio il dolore psichico è un dolore difficilissimo<br />
da descrivere e qui tocca al medico fornire di volta in volta aiuti per <strong>tra</strong>durre<br />
in parole e formulare esattamente i concetti. Una parola magica è «disturbo circolatorio»:<br />
non c’è quasi mai nessun sintomo o malessere che non venga etichettato come<br />
disturbo circolatorio. In molti casi, dietro a questa formula si nascondono disturbi psicosomatici<br />
o anche malattie serie.<br />
Quando si presentano alla visita ex<strong>tra</strong>comunitari la comprensione può diventare problematica<br />
e allora o si richiede la presenza di un mediatore culturale oppure si spiega all’interessato/a<br />
di farsi accompagnare da un conoscente che conosca bene la lingua italiana.<br />
* Responsabile Ufficio Diritti e politiche sociali Cgil Brescia<br />
107<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
108<br />
Il modificare il nome da disabile in diversamente abile purtroppo non cambia nulla rispetto<br />
al vissuto di questi soggetti.<br />
Vedo quasi tutti i giorni persone che hanno una invalidità <strong>civile</strong>. Mi raccontano dell’imbarazzo<br />
e delle difficoltà che hanno incon<strong>tra</strong>to quando si sono presentati davanti alla Commissione<br />
di invalidità dell’Asl. «Non hanno neppure alzato gli occhi dalle carte che avevano<br />
davanti». Io suggerisco alle persone che vengono nel mio ufficio e devono ancora presentarsi<br />
alla visita di chiedere il diritto alla parola, di farsi sentire e di chiedere un poco di<br />
tempo perché la sensazione di molti invalidi che hanno passato questa esperienza è che sembra<br />
vi siano tanti casi da esaminare e tanta fretta di finire.<br />
Il ruolo dell’assistente sociale all’interno delle Commissioni: mi chiedo se la stessa conosca le<br />
problematiche dei casi che vengono esaminati oppure se si limiti a firmare i verbali, a mio avviso<br />
invece questa figura dovrebbe mettere in rilievo le problematiche sociali dei vari casi.<br />
Il ricorso (oltre alle spese legali) è perdita di tempo perché spesso non va a buon fine; l’alternativa<br />
è la domanda di aggravamento e quindi altri mesi di attesa, al<strong>tra</strong> documentazione,<br />
altre visite specialistiche.<br />
Un altro aspetto importante è la documentazione che viene presentata, quando la domanda<br />
non viene «fil<strong>tra</strong>ta» da un patronato: a volte non viene allegata documentazione sufficiente,<br />
a volte le segretarie delle Commissioni Asl (che peraltro devo dire nella mia provincia<br />
lavorano bene e con le quali ho un rapporto di «rete» proficuo) suggeriscono cosa è meglio<br />
fare, ma non sempre succede...<br />
Inoltre ha senso chiamare a visita persone con patologie «devastanti», l’Alzheimer per esempio,<br />
non sarebbe sufficiente fermarsi al cartaceo, alle dichiarazioni degli specialisti ecc.?<br />
Ho visto verbali con uguali patologie e con diverso punteggio riconosciuto, persone alle quali<br />
veniva prima data, poi tolta, poi ridata la dichiarazione di handicap di gravità nonostante<br />
la situazione personale sia andata sempre più peggiorando (il togliere la gravità di handicap<br />
ad un disabile psichico e quindi la possibilità di lavorare sei ore invece di otto ha avuto come<br />
risultato una forte crisi e un ricovero in reparto psichiatrico che poteva essere evitato!).<br />
Il portare la percentuale al 100% invece che al 95% vuol dire per un disabile poter conciliare<br />
un lavoro a part-time con la pensione di invalidità (limite di reddito: 14.252,72 euro), al<br />
di sotto del 100% il reddito compatibile è talmente ridicolo che varrebbe la pena, a mio avvisto,<br />
di toglierlo (chi non supera 4.171,44 euro lordi?).<br />
A mio avviso non c’è uniformità nei verbali di invalidità. Fa la differenza in che regione, in<br />
che provincia, che Commissione ti esamina e chi è il presidente della stessa. Raramente si<br />
chiede qualcosa alla persona che si «esamina», si ascoltano i problemi che la patologia produce,<br />
i problemi del vissuto quotidiano. Il medico che dovrebbe rappresentare il disabile (il<br />
rappresentante dell’Anmic) a volte si scon<strong>tra</strong> con altri componenti della Commissione che<br />
non sono sempre a favore del disabile! Quando ho posto la questione al presidente dell’Anmic<br />
di Brescia ne è venuta fuori una «questione di stato» di rispetto della privacy ecc., fac-
cio notare che la questione era rimasta <strong>tra</strong> me, una compagna della Medicina del lavoro dell’Asl<br />
– componente di Commissione Asl – e il presidente provinciale Anmic!<br />
Ho visto recentemente due verbali con la medesima diagnosi, due bambini della stessa età,<br />
uno rilasciato in provincia di Brescia, l’altro in provincia di Cuneo – con riconoscimenti diversi:<br />
alla bambina che abita in provincia di Brescia viene rilasciata la dichiarazione di handicap<br />
di gravità, a quella residente in provincia di Cuneo no. E allora mi chiedo: perché questa<br />
difformità di <strong>tra</strong>ttamento?<br />
Mi risulta che è difficile parlare di uniformità soprattutto nei casi di revisione.<br />
Ho saputo per caso che i dializzati hanno diritto al riconoscimento dell’handicap di gravità<br />
e quindi, nel caso dei lavoratori, a tre giorni al mese o alle due ore di riduzione dell’orario<br />
giornaliero di lavoro. Mi ha telefonato una ragazza che stava preparando una tesi su questa<br />
tipologia di ammalati che voleva sapere i loro diritti, ho telefonato alla segretaria della Commissione<br />
Asl che mi ha detto di chiedere al coordinatore dei presidenti delle Commissioni,<br />
il quale tempestivamente e gentilmente mi ha <strong>tra</strong>smesso la documentazione (circolare del<br />
Ministero della Sanità 17 novembre 1998 «Persone in <strong>tra</strong>ttamento dialitico: riconoscimento<br />
dello stato di handicap in situazione di gravità» – Lettera della Regione <strong>Lombardia</strong> 7 gennaio<br />
1999 «parere del Ministero della Sanità sul riconoscimento dello stato di handicap in<br />
situazione di gravità alle persone in <strong>tra</strong>ttamento dialitico»). Queste conoscenze non dovrebbero<br />
avvenire «per caso» ma dovrebbero essere diffuse. Da parte mia ho inserito la notizia<br />
nel sito della Cgil e ho inviato a tutti i miei colleghi una nota informativa ma mi sono<br />
chiesta: quante altre cose utili non arrivano a destinazione?<br />
Le relazioni conclusive della legge 68/99 a volte sono general-generiche e non aiutano gli<br />
operatori dei servizi competenti, i lavoratori e le aziende nel collocare il lavoratore. A volte,<br />
con tutto il rispetto, sono della serie copia-incolla...<br />
D’al<strong>tra</strong> parte un medico del lavoro Asl mi spiegava che essere troppo precisi nell’elencare<br />
tutto ciò che il lavoratore non può fare può comportare il rischio che lo stesso non possa<br />
trovare un lavoro. Ma ci sarà pure un modo per risolvere il problema?<br />
A Brescia abbiamo chiesto nel corso dell’ultima riunione del Comitato tecnico della legge<br />
68 ai due medici dell’Asl di fare una riunione di tutti i componenti le Commissioni invalidi<br />
dell’Asl per rendere le relazioni conclusive della legge 68 più comprensive e più efficaci.<br />
Per esempio ha senso rilasciare relazione conclusiva legge 68 ad una donna di 59 anni che<br />
non è riuscita a trovare un lavoro fino a quel momento, pur essendo iscritta al collocamento<br />
mirato, e che dichiara che tale certificazione a questo punto non le serve più?<br />
La richiesta di accertamento della compatibilità della mansione con la condizione di salute<br />
del lavoratore disabile ai sensi dell’art. 10 della legge 68, che può essere presentata sia da parte<br />
del lavoratore che dell’azienda, è un procedimento che consiglio al lavoratore solo nei casi<br />
estremi (non è possibile risolvere internamente una collocazione alternativa perché vi è rigidità<br />
da parte dell’azienda o non vi è una rappresentanza sindacale che può supportare il<br />
109<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
110<br />
lavoratore, oppure la stessa non è in grado di gestire la situazione, o il sindacato esterno non<br />
può intervenire).<br />
Se l’azienda dimos<strong>tra</strong> di non avere un lavoro adeguato il lavoratore può essere licenziato, e<br />
potrebbe non trovare lavoro se ha una certa età, se non può più fare lavori pesanti. Se non<br />
ha ancora il diritto alla pensione, magari potrebbe prendere la pensione di invalidità ma chi<br />
campa con 250 euro al mese?<br />
Gli può essere rifiutato l’assegno di invalidità o come nel caso che mi si è presentato alcuni giorni<br />
fa potrebbe non avere il requisito contributivo per ottenerlo.<br />
Vi porto l’esempio di una invalidità rifiutata ad una minore:<br />
◗ diagnosi: rettocolite ulcerosa - esofagite da reflusso - gastrite cronica - codice diagnosi<br />
6458 - le conclusioni della relazione clinica della divisione di chirurgia pediatrica<br />
(presentate alla commissione) sono: paziente con rettocolite ulcerosa con recidiva clinica<br />
caratterizzata da sanguinamento rettale. Persiste algia a livello dell’articolazione<br />
sacro-iliaca sin. Si programma valutazione immunologia per indicazione ed eventuali<br />
terapie. Da una verifica con un medico Asl risulta che il codice assegnato ha prodotto<br />
la non invalidità quando invece il codice esatto avrebbe prodotto il riconoscimento<br />
della stessa. La mamma ha presentato domanda di aggravamento. Ho rivisto la<br />
mamma proprio l’altro giorno, la ragazza continua il <strong>tra</strong>ttamento con Infliximab, farmaco<br />
che si è dimos<strong>tra</strong>to efficace nel <strong>tra</strong>ttamento di en<strong>tra</strong>mbe le patologie di cui soffre<br />
ed è in attesa dell’esito della seconda visita.<br />
Mi è capitato in questi giorni il caso di un ragazzo di 19 anni accompagnato dalla madre.<br />
Ha parlato esclusivamente lei così come durante la visita per l’accertamento dell’invalidità.<br />
Dobbiamo tener presente che il genitore con<strong>tra</strong>sta, senza volerlo, l’autonomia del figlio portatore<br />
di handicap per svariati motivi:<br />
◗ si è dedicato a lui fin dall’infanzia, sacrificandosi, e ora non è disposto a cambiare, a<br />
perdere quel ruolo di protettore cui si è abituato negli anni;<br />
◗ senza la sua presenza non saprebbe più vivere, perciò preferisce che il figlio resti accanto<br />
a lui e non socializzi con altri;<br />
◗ lo vorrebbe «sano» e perfetto, perciò continua, direttamente o indirettamente, a porre<br />
l’accento sui suoi limiti e non sulle sue risorse, e in tal modo lo infantilizza;<br />
◗ se il figlio si rendesse autonomo il genitore, si troverebbe solo con il proprio coniuge<br />
e dovrebbe riaffrontare la vita di coppia che ha abbandonato da molto tempo.<br />
Nel caso succitato la percentuale di invalidità concessa è risultata inferiore al 46% senza quindi<br />
la possibilità di inserimento lavorativo. Mi chiedo se i componenti quella commissione si<br />
sono resi conto di cosa voglia dire per quel ragazzo continuare a vivere tutta la giornata con<br />
una madre così ossessiva, che non gli concede nessun spazio, neppure verbale e che si sostituisce<br />
completamente a lui. Era davvero impossibile arrivare alla percentuale (dal 35 al 46%)<br />
che avrebbe consentito l’iscrizione al collocamento mirato e quindi un lavoro? Adesso ho con-
sigliato alla signora di presentare domanda di aggravamento con ulteriore documentazione<br />
(perché parte di quella presentata non era recente e perché non vi era sufficiente documentazione<br />
specialistica).<br />
La percentuale deve essere sempre e per forza legata ai codici diagnosi e alla tabella oppure<br />
la commissione ha uno spazio di autonomia che può portarla ad alzare od abbassare la<br />
percentuale stessa?<br />
E ancora: la dichiarazione giuridica della legge 104 di handicap di gravità risponde ad una<br />
valutazione soggettiva poiché la legge prevede che: qualora la minorazione, singola o plurima,<br />
abbia ridotto l’autonomia personale, correlata all’età, in modo da rendere necessario un intervento<br />
assistenziale permamente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di<br />
relazione, la situazione assume connotazione di gravità. Sembrerebbe che possa essere considerato<br />
portatore di handicap grave un soggetto con una percentuale di invalidità dell’80%<br />
e non può esserlo un soggetto con il 100%. Succede che il giudizio delle commissioni non<br />
è purtroppo sempre uniforme. È possibile trovare un meccanismo che lo renda tale?<br />
Se partiamo dal presupposto che la persona alla quale viene riconosciuta la gravità di handicap<br />
non è in grado di lavorare allora dobbiamo davvero chiarirci le idee e capire perché il<br />
legislatore con la legge 104 ha stabilito i permessi dei tre giorni lavorativi o delle due ore di<br />
riduzione giornaliere per i lavoratori portatori di handicap grave. Se pensiamo che chi ha<br />
un certo tipo di disabilità non possa accedere ad un percorso lavorativo vale la pena davvero<br />
di aprire una discussione.<br />
Soprattutto riguardo ai minori mi sembra che ci siano forti resistenze per rilasciare dichiarazioni<br />
di handicap di gravità.<br />
Al<strong>tra</strong> considerazione: come mai a coloro che sono affetti da sindrome di Down in automatico<br />
si rilascia la dichiarazione di gravità (direttamente dal medico di base) e lo stesso per<br />
esempio non può avvenire per un sordomuto?<br />
Sempre per quanto riguarda la legge 104 l’Inps ha stabilito che se in famiglia c’è un familiare<br />
che può assistere l’ammalato allora deve essere negato al lavoratore che fa richiesta del permesso<br />
dei tre giorni. In alcuni casi io consiglio di allegare alla domanda della 104 la documentazione<br />
medica che attesta l’impossibilità da parte per esempio del coniuge di gestire da<br />
solo/a il congiunto (vedi persone allettate, di grossa corporatura, persone assistite a domicilio<br />
ma che hanno l’Alzheimer ecc.).<br />
Un lavoro di «rete» <strong>tra</strong> i medici dell’Inps, i medici di base che preparano l’anamnesi da allegare<br />
alla richiesta di accertamento di invalidità e i medici delle Commissioni Asl, nel rispetto<br />
delle proprie autonomie professionali forse risolverebbe alcuni problemi. È un’utopia?<br />
111<br />
Relazioni
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
Il ruolo del medico del lavoro della Asl nella valutazione<br />
delle capacità lavorative dei portatori di handicap<br />
e nel Comitato tecnico provinciale disabili<br />
di Giuseppe Leocata *<br />
Il percorso <strong>tra</strong> la solitudine della propria casa e<br />
il lavoro con altre persone.<br />
I disabili devono imparare a camminare su due<br />
binari non sempre paralleli e dritti: uno è il<br />
mondo che la nascita o un evento negativo della<br />
vita ha reso più difficile, l’altro siamo noi e<br />
quello che sappiamo/vogliamo fare per loro.<br />
▼ Premessa<br />
L’argomento <strong>tra</strong>ttato nel presente capitolo 1 è inerente al ruolo e alle funzioni del<br />
medico del lavoro che opera nell’ambito della Azienda sanitaria locale (Asl) nei diversi<br />
momenti dell’approccio con il disabile: la partecipazione alla Commissione di<br />
prima istanza per l’invalidità <strong>civile</strong>, la valutazione delle capacità lavorative del soggetto<br />
(ai sensi della legge 68/99), il ruolo nell’ambito del Comitato tecnico provinciale<br />
disabili.<br />
Il medico del lavoro della Asl che prende parte alla valutazione delle capacità lavorative<br />
dei soggetti portatori di handicap viene in genere «reclutato» nell’ambito del Dipartimento<br />
di prevenzione (in particolare il Servizio prevenzione sicurezza ambienti<br />
lavoro) e ha il compito di contribuire alla formulazione del giudizio globale del<br />
* Medico del lavoro Asl Melegnano (Mi)<br />
1 Il presente capitolo è <strong>tra</strong>tto dal volume: Linee guida n. 20 «Disabilità e lavoro», elaborate dal Consorzio<br />
per l’accreditamento e aggiornamento in Medicina del Lavoro, dalla Società italiana di medicina<br />
del lavoro e igiene industriale e dalla Fondazione Salvatore Maugeri – Clinica del lavoro e<br />
della riabilitazione – e finalizzate alla formazione continua e all’accreditamento del medico del lavoro,<br />
pubblicate dalla Tipografia Pi-Me Editrice s.r.l., Pavia, nel 2006.<br />
117<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
118<br />
soggetto disabile e di integrare quanto espresso per competenza dalla Commissione di prima<br />
istanza per l’invalidità <strong>civile</strong>, con una relazione dettagliata circa le «potenzialità» del<br />
soggetto e la compatibilità <strong>tra</strong> la sua capacità lavorativa e un ventaglio di ambiti lavorativi<br />
il più possibile confacenti il suo stato psico-fisico.<br />
Nell’ambito del Comitato tecnico provinciale disabili, i medici del lavoro afferenti alle Asl<br />
di riferimento territoriale garantiscono la loro professionalità, la loro capacità di «lettura»<br />
dei diversi cicli produttivi e dei relativi rischi lavorativi, mettono a disposizione la loro conoscenza<br />
degli insediamenti produttivi e di servizi siti nei territori di loro specifica competenza<br />
e, a seguito di <strong>formale</strong> indicazione del Comitato tecnico, provvedono alla gestione<br />
dei ricorsi da parte di aziende o di lavoratori in caso di mancato adattamento al lavoro<br />
di singole persone disabili nelle specifiche <strong>realtà</strong>.<br />
Si è ritenuto opportuno esporre in premessa alcuni aspetti generali e le principali definizioni<br />
correlati alle competenze e ai giudizi espressi della Commissione di prima istanza per<br />
l’invalidità <strong>civile</strong> e della Commissione medica di verifica, al fine di permettere un inquadramento<br />
della problematica dell’invalidità <strong>civile</strong> utile anche per l’attività dei medici del<br />
lavoro delle Asl.<br />
Nelle tabelle 1 e 2 si illus<strong>tra</strong>no i criteri generali per l’assegnazione/non assegnazione dei<br />
benefici economici in relazione ai diversi codici di invalidità definiti nell’ambito delle<br />
Commissioni per l’invalidità <strong>civile</strong>.<br />
Nella tabella 3, <strong>tra</strong>tta dal testo citato in nota 2 , si illus<strong>tra</strong>no sinteticamente le diverse prestazioni<br />
economiche previdenziali e i requisiti di infermità/invalidità/inabilità per ottenerle,<br />
con i relativi riferimenti normativi. «Questo tipo di prestazioni sono legate alla<br />
posizione previdenziale del soggetto e sono erogate dall’Inps, dall’Inpdap (per i dipendenti<br />
delle Amminis<strong>tra</strong>zioni pubbliche) e dagli altri enti di riferimento. Fermo restando<br />
che ogni ordinamento previdenziale o assistenziale stabilisce quali requisiti siano necessari<br />
per lo status di invalido, una certa uniformità è stata apportata dalla legge<br />
335/95, che ha stabilito i criteri per la progressiva armonizzazione del settore pubblico<br />
e di quello privato» 3 .<br />
2 Guida pratica - Invalidità & Handicap per la gestione delle problematiche di invalidi civili, ciechi e sordi,<br />
Pietro Ferri, Marco Aquilani, Giovanna Saraceno, Il Sole 24 Ore Pirola, Milano, 2 a edizione, maggio<br />
2006; per approfondimenti utili, si rimanda a questa ampia ed esaustiva <strong>tra</strong>ttazione delle problematiche<br />
connesse agli aspetti della invalidità <strong>civile</strong> e dell’handicap.<br />
3 Vedi nota precedente.
Tabella 1 - Soggetti con «benefici economici»<br />
Sedi Ufficio invalidi civili Asl: ………………………………………………………………..<br />
Benefici economici a favore delle persone invalide civili, ciechi civili e sordi<br />
(vedere la corrispondenza del codice barrato sul verbale di invalidità)<br />
03 Le persone invalide civili nei cui confronti sia stata accertata una riduzione delle capacità<br />
lavorative pari o superiore al 74% hanno diritto ad un assegno mensile concesso dal Ministero<br />
dell’Interno; la relativa competenza amminis<strong>tra</strong>tiva è dell’Ufficio concessioni economiche della<br />
Asl competente.<br />
Per i soggetti (uomini <strong>tra</strong> i 18 e i 64 anni, donne <strong>tra</strong> i 18 e i 59 anni) che intendono usufruire<br />
del suddetto assegno è obbligatoria l’iscrizione alle liste del servizio per l’occupazione delle categorie<br />
protette (vedi Lavoro). Inoltre hanno diritto alla fornitura di protesi e ausili e all’esenzione<br />
del ticket, correlati all’infermità invalidante riconosciuta. È necessario rivolgersi allo sportello amminis<strong>tra</strong>tivo<br />
del distretto di residenza muniti della fotocopia del Verbale di invalidità <strong>civile</strong>.<br />
04 Alle persone invalide civili di età compresa fra i 18 e i 65 anni nei cui confronti sia stata<br />
accertata una totale e permanente inabilità lavorativa (100%) è concessa dal Ministero dell’Interno<br />
una pensione di inabilità, non reversibile, con decorrenza dal primo giorno del mese successivo<br />
a quello della presentazione della domanda per l’accertamento di invalidità <strong>civile</strong> (legge<br />
118/71); il pagamento della pensione di inabilità avverrà previo accertamento delle condizioni<br />
economiche da parte dell’Ufficio Concessioni economiche della Asl competente. Inoltre hanno<br />
diritto alla fornitura di protesi e ausili e all’esenzione del ticket, correlati all’infermità invalidante<br />
riconosciuta. È necessario rivolgersi allo sportello amminis<strong>tra</strong>tivo del distretto di residenza muniti<br />
della fotocopia del Verbale di invalidità <strong>civile</strong>.<br />
05 e 06 Alle persone invalide civili totalmente inabili, senza limite di età e nei cui confronti<br />
la Commissione di prima istanza abbia accertato l’impossibilità di deambulare senza l’aiuto permanente<br />
di un accompagnatore o l’incapacità a compiere gli atti quotidiani della vita e che quindi<br />
abbisognano di assistenza continua, è concessa dal Ministero dell’Interno una indennità di accompagnamento<br />
non reversibile (legge 18/80), con decorrenza dal primo giorno del mese successivo<br />
a quello della presentazione della domanda per l’accertamento di invalidità <strong>civile</strong> (legge<br />
118/71); tale beneficio è incompatibile alla condizione di ricovero in lungodegenza o riabilitazione<br />
con retta a totale carico del Servizio sanitario nazionale (Ssn). La verifica di questa condizione<br />
avverrà da parte dell’Ufficio concessioni economiche della Asl competente. Per le persone<br />
in età lavorativa viene concessa anche la pensione di invalidità previo accertamento delle condizioni<br />
economiche. Inoltre hanno diritto alla fornitura di protesi e ausili e all’esenzione del ticket,<br />
correlati all’infermità invalidante riconosciuta. È necessario rivolgersi allo sportello amminis<strong>tra</strong>tivo<br />
del distretto di residenza muniti della fotocopia del Verbale di invalidità <strong>civile</strong>.<br />
119<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
120<br />
07 Le persone di età inferiore ai 18 anni, deambulanti e non deambulanti e con difficoltà persistenti<br />
a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età e se frequentano le scuole dell’obbligo<br />
pubbliche o private di ogni ordine e grado, dagli asili nido in avanti, o corsi di addes<strong>tra</strong>mento<br />
o centri ambulatoriali di riabilitazione e che non siano ricoverati a tempo pieno presso<br />
strutture socio-sanitarie a carico dello Stato, per il periodo di frequenza hanno diritto ad una indennità<br />
di frequenza erogata dal Ministero dell’Interno a seguito della verifica dei requisiti economici<br />
da parte dell’Ufficio concessioni economiche della Asl.<br />
N.B. Si ricorda che il minorenne invalido <strong>civile</strong>, al compimento della maggiore età, deve presentare<br />
una nuova domanda ai fini della conferma dell’invalidità<br />
08 Le persone affette da cecità parziale (legge 382/70) hanno diritto ad un’indennità speciale<br />
(senza limite di età) ed alla pensione di cecità (senza limite di età), non reversibili e concesse dal<br />
Ministero dell’Interno a seguito della verifica dei requisiti economici da parte dell’Ufficio concessioni<br />
economiche della Asl competente.<br />
Inoltre hanno diritto alla fornitura di protesi e ausili e all’esenzione del ticket, correlati all’infermità<br />
invalidante riconosciuta. È necessario rivolgersi allo sportello amminis<strong>tra</strong>tivo del distretto<br />
di residenza muniti della fotocopia del Verbale di invalidità <strong>civile</strong>.<br />
09 Le persone affette da cecità assoluta (legge 382/70) hanno diritto ad un’indennità di accompagnamento<br />
(senza limiti di età) ed alla pensione di cecità (maggiore di 18 anni), non reversibili<br />
e concesse dal Ministero dell’Interno a seguito della verifica dei requisiti economici da parte<br />
dell’Ufficio concessioni economiche della Asl competente.<br />
Inoltre hanno diritto alla fornitura di protesi e ausili e all’esenzione del ticket, correlati all’infermità<br />
invalidante riconosciuta. È necessario rivolgersi allo sportello amminis<strong>tra</strong>tivo del distretto<br />
di residenza muniti della fotocopia del Verbale di invalidità <strong>civile</strong>.<br />
10 Le persone affette da sordità hanno diritto ad una indennità speciale di comunicazione<br />
(senza limiti di età) ed alla pensione (in età compresa fra i 18 e i 65 anni) concessa dal Ministero<br />
dell’Interno a seguito della verifica dei requisiti economici da parte dell’Ufficio concessioni<br />
economiche della Asl.<br />
Inoltre hanno diritto alla fornitura di protesi e ausili e all’esenzione del ticket, correlati all’infermità<br />
invalidante riconosciuta. È necessario rivolgersi allo sportello amminis<strong>tra</strong>tivo del distretto<br />
di residenza muniti della fotocopia del Verbale di invalidità <strong>civile</strong>.<br />
☞ Cittadini ex<strong>tra</strong>-comunitari<br />
Ai cittadini ex<strong>tra</strong>-comunitari il beneficio economico è concesso solo se in possesso di carta di soggiorno<br />
a tempo indeterminato rilasciato dalla competente Questura.<br />
☞ Lavoro<br />
I soggetti (uomini <strong>tra</strong> i 18 e i 64 anni, donne <strong>tra</strong> i 18 e i 59 anni) interessati a essere inseriti negli<br />
elenchi delle categorie <strong>tutela</strong>te per l’assunzione obbligatoria presso aziende pubbliche e priva-
te (art. 8 legge 68/99) possono rivolgersi alla sede del Centro per l’impiego decen<strong>tra</strong>ta di riferimento<br />
per la propria zona di residenza, che ha i seguenti giorni e orari di apertura:<br />
………………………………………………………………………………………………<br />
Documenti da presentare:<br />
– carta di identità valida<br />
– codice fiscale<br />
– verbale di invalidità <strong>civile</strong> rilasciato dalla Asl (copia e originale soltanto in visione)<br />
– se già in possesso, relazione conclusiva Residue capacità lavorative (legge 68/99) rilasciata dalla<br />
Asl (obbligatoria per le persone riconosciute invalide al 100%)<br />
– titolo di studio (copia e originale soltanto in visione oppure autocertificazione)<br />
– eventuali diplomi professionali o attestati riconosciuti dalla Regione di riferimento.<br />
☞ Certificazione stato di handicap (persona handicappata ai sensi della legge 104/92)<br />
In caso di richiesta di accertamento di «persona handicappata», solo la valutazione di «persona<br />
con handicap in situazione di gravità» (art. 3, comma 3) dà diritto ad una serie di agevolazioni<br />
e tutele sia a favore dei lavoratori familiari di portatori di handicap che dei lavoratori portatori<br />
di handicap. In particolare per quanto concerne i permessi lavorativi, la materia è regolata da<br />
circolari applicative delle casse previdenziali di riferimento (Inps per dipendenti privati e Inpdap<br />
per i dipendenti pubblici); è pertanto opportuno rivolgersi al proprio Ufficio personale e/o ai<br />
patronati sindacali.<br />
☞ Ricorsi<br />
Contro il giudizio della Commissione di prima istanza, l’interessato può presentare ricorso all’Autorità<br />
giudiziaria competente (Tribunale competente per territorio) entro, e non oltre, sei<br />
mesi dalla data di comunicazione del provvedimento emanato in sede amminis<strong>tra</strong>tiva (ricevimento<br />
del verbale) - (art. 42 c. 3 legge 24.11.2003 n. 326 e legge 27.02.2004 n. 47).<br />
Tabella 2 - Soggetti senza «benefici economici»<br />
Sedi Ufficio invalidi civili Asl: ……………………………………………………..<br />
Benefici a favore delle persone invalide civili<br />
(vedere la corrispondenza del codice barrato sul verbale di invalidità)<br />
01<br />
Le persone nei cui confronti sia stata accertata una riduzione delle capacità lavorative in<br />
misura inferiore a 1/3 non sono riconosciute invalide civili.<br />
121<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
122<br />
02 Le persone alle quali sia stata accertata una invalidità superiore ad 1/3 (dal 34% al<br />
66%) hanno diritto alla fornitura di protesi e ausili, correlati all’infermità invalidante riconosciuta.<br />
Per tale fornitura ci si rivolge allo sportello amminis<strong>tra</strong>tivo del distretto della zona<br />
di residenza.<br />
03 I soggetti con invalidità superiore al 45% (uomini <strong>tra</strong> i 18 e i 64 anni, donne <strong>tra</strong> i 18 e i<br />
59 anni) interessati ad essere inseriti negli elenchi delle categorie <strong>tutela</strong>te per l’assunzione obbligatoria<br />
presso aziende pubbliche e private (art. 8 legge 68/99) possono rivolgersi alla sede del<br />
Centro per l’Impiego decen<strong>tra</strong>ta di riferimento per la propria zona di residenza, che ha i seguenti<br />
giorni e orari di apertura: ...…………………………………………………………………<br />
Documenti da presentare:<br />
– carta di identità valida<br />
– codice fiscale<br />
– verbale di invalidità <strong>civile</strong> rilasciato dalla Asl (copia e originale soltanto in visione)<br />
– se già in possesso, relazione conclusiva Residue capacità lavorative (legge 68/99) rilasciata dalla<br />
Asl (obbligatoria per le persone riconosciute invalide al 100%)<br />
– titolo di studio (copia e originale soltanto in visione oppure autocertificazione)<br />
– eventuali diplomi professionali o attestati riconosciuti dalla Regione di riferimento.<br />
04 Le persone a cui sia stata accertata una invalidità superiore ai 2/3 (dal 67% al 99%) hanno<br />
diritto alla fornitura di protesi e ausili e all’esenzione del ticket, correlati all’infermità invalidante<br />
riconosciuta. È necessario rivolgersi allo sportello amminis<strong>tra</strong>tivo del distretto di residenza<br />
muniti della fotocopia del Verbale di invalidità <strong>civile</strong>.<br />
☞ Certificazione stato di handicap (persona handicappata ai sensi della legge 104/92)<br />
In caso di richiesta di accertamento di «persona handicappata», solo la valutazione di «persona<br />
con handicap in situazione di gravità» (art. 3, comma 3) dà diritto ad una serie di agevolazioni<br />
e tutele sia a favore dei lavoratori familiari di portatori di handicap che dei lavoratori portatori<br />
di handicap. In particolare per quanto concerne i permessi lavorativi, la materia è regolata da<br />
circolari applicative delle casse previdenziali di riferimento (Inps per dipendenti privati e Inpdap<br />
per i dipendenti pubblici); è pertanto opportuno rivolgersi al proprio Ufficio personale e/o ai<br />
patronati sindacali.<br />
☞ Ricorsi<br />
Contro il giudizio della Commissione di prima istanza, l’interessato può presentare ricorso all’Autorità<br />
giudiziaria competente (Tribunale competente per territorio) entro, e non oltre, sei<br />
mesi dalla data di comunicazione del provvedimento emanato in sede amminis<strong>tra</strong>tiva (ricevimento<br />
del verbale) (art. 42 c. 3 legge 24.11.2003 n. 326 e legge 27.02.2004 n. 47).
Tabella 3 - Prestazioni economiche, capacità lavorativa<br />
e riferimenti di legge<br />
I<br />
n<br />
p<br />
s<br />
I<br />
n<br />
p<br />
d<br />
a<br />
p<br />
Assegno ordinario Infermità permanente, fisica o mentale, Art. 1<br />
di invalidità non derivante da causa di servizio, tale legge 222/84<br />
da provocare una riduzione della capacità<br />
di lavoro a meno di 1/3, in occupazioni<br />
confacenti alle attitudini del lavoratore<br />
Pensione ordinaria Invalidità assoluta e permanente con Artt. 1 e 8<br />
di inabilità impossibilità a svolgere qualsiasi lavoro legge 222/84<br />
Assegno mensile Impossibilità alla deambulazione senza Art. 5<br />
per assistenza personale l’aiuto permanente di un accompagnatore legge 222/84<br />
e continuativa o impossibilità a compiere gli atti<br />
quotidiani della vita senza<br />
assistenza continua<br />
Pensione per inabilità Infermità permanente, fisica o mentale, Art. 7<br />
alle mansioni o inabilità al servizio o alle mansioni effettivamente legge 379/55;<br />
relativa svolte, non derivante da causa di servizio art. 42 d.p.r.<br />
1092/73<br />
Pensione per inabilità Inabilità permanente e assoluta, fisica Art. 13<br />
assoluta e permanente o mentale, a svolgere qualsiasi proficuo legge 274/91<br />
a qualsiasi proficuo lavoro lavoro, tale da impedire una collocazione<br />
lavorativa continuativa e remunerativa,<br />
non derivante da causa di servizio<br />
Pensione per inabilità Infermità permanente e assoluta, fisica Art. 2 c. 12<br />
assoluta e permanente a o mentale, a svolgere qualsiasi attività legge 335/95<br />
qualsiasi attività lavorativa lavorativa, non derivante da causa<br />
di servizio<br />
Fonte: P. Ferri, M. Aquilani, G. Saraceno, Invalidità & Handicap, Il Sole 24 Ore, 2 a ed., 2006<br />
123<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
124<br />
▼ La Commissione di prima istanza per l’invalidità <strong>civile</strong><br />
e la Commissione medica di verifica<br />
La Commissione di prima istanza per l’Invalidità <strong>civile</strong> nell’ambito della Asl esprime un<br />
giudizio circa la «invalidità <strong>civile</strong>» del soggetto richiedente, ai sensi dell’art. 2 della legge<br />
30.03.71 n. 118 e in riferimento alla capacità lavorativa «generica» e «as<strong>tra</strong>tta» di questo.<br />
Tale stato viene riferito ai soggetti affetti da minorazioni congenite o acquisite (compresi<br />
esiti permanenti di infermità fisiche, psichiche e/o sensoriali che comportano un danno<br />
funzionale permanente), la cui capacità lavorativa sia ridotta di almeno 1/3 o che, se minori<br />
di 18 anni, abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della<br />
loro età. La capacità lavorativa viene stabilita e valutata soltanto per i soggetti in età lavorativa,<br />
essa non viene valutata né per i fanciulli né per gli ul<strong>tra</strong> sessantacinquenni, e viene<br />
definita in relazione alla «Tabella indicativa delle percentuali di invalidità» di cui al decreto<br />
del Ministero della Sanità 05.02.1992.<br />
In termini di «invalidità <strong>civile</strong>», la percentualizzazione della riduzione della capacità lavorativa<br />
si basa sull’entità della perdita anatomica o funzionale, totale o parziale, di organi o<br />
apparati, sulla possibilità o meno dell’applicazione di protesi che permettono il ripristino<br />
funzionale degli organi o apparati lesi e sull’importanza che riveste, in una attività lavorativa,<br />
l’organo o l’apparato sede del danno anatomico o funzionale.<br />
In «stato di handicap» (art. 3 c. 1 legge 104/92) viene, inoltre, definita una persona che<br />
presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è<br />
causa di difficoltà di apprendimento, di relazione, di integrazione lavorativa e che determina/può<br />
determinare una situazione più o meno grave di svantaggio sociale e di<br />
emarginazione.<br />
Dello stato di «invalidità <strong>civile</strong>» e di «handicap» devono tenere conto senzaltro il medico<br />
del lavoro e l’operatore sociale della Asl nella redazione della «Relazione conclusiva» ex art.<br />
6 d.p.c.m. 13.01.2000 circa le «potenziali capacità lavorative» del singolo soggetto disabile<br />
e circa la compatibilità <strong>tra</strong> la sua capacità lavorativa «semispecifica» e un ventaglio di<br />
ambiti lavorativi il più possibile confacenti il suo stato psico-fisico.<br />
La valutazione viene effettuata in base a quanto riferito dal soggetto, agli esiti degli accertamenti<br />
specialistici effettuati dal disabile e alle specifiche conoscenze professionali del medico<br />
del lavoro e dell’operatore sociale, non sul campo, nella concreta e reale postazione<br />
di lavoro che sarà occupata dal soggetto.<br />
I verbali e le pratiche inerenti ai giudizi di «invalidità <strong>civile</strong>» e lo «stato handicap» con i<br />
relativi verbali vidimati dalle Commissioni mediche di prima istanza delle Asl e le «Relazioni<br />
conclusive ex art. 6 d.p.c.m. 13.01.00» vengono inviate dagli Uffici invalidi civili<br />
delle Asl ancora oggi, in assenza di una norma che accorpi in un unico ente tutti gli<br />
istituti previdenziali, presso le Commissioni mediche di verifica (Cmv) di competenza<br />
per la loro ratifica.
Queste commissioni, afferenti al Ministero dell’Economia e delle Finanze mantengono<br />
oggi le funzioni di supervisione di livello superiore sui verbali di visita delle Commissioni<br />
mediche delle Asl (ex art. 5 d.lgs. 278/98).<br />
Avverso il giudizio della Commissione di prima istanza ratificato dalla Cmv, l’interessato<br />
può presentare ricorso all’Autorità giudiziaria competente (Tribunale competente per territorio)<br />
entro e non oltre sei mesi dalla data di comunicazione del provvedimento emanato<br />
in sede amminis<strong>tra</strong>tiva (ricevimento del verbale), ai sensi dell’art. 42 c. 3 della legge<br />
24.11.2003 n. 326 e della legge 27.02.2004 n. 47. Non è più ammesso il ricorso in sede<br />
amminis<strong>tra</strong>tiva, atto questo che disincentiva gli utenti a ricorrere avverso il giudizio della<br />
Commissione.<br />
Un cenno va senzaltro fatto all’obbligo da parte dei disabili di esibire la documentazione<br />
ufficiale e ratificata dalla Commissione medica di verifica circa il loro stato al momento<br />
in cui essi devono essere inseriti al lavoro e nei casi di ricorso ex art. 10 della legge 68/99.<br />
Anche questo aspetto può costituire una criticità della procedura a causa del notevole tempo<br />
di attesa dell’utente disabile impiegato dalle singole istituzioni competenti per:<br />
a) la valutazione della domanda consegnata alla Asl ricevuta magari qualche mese prima<br />
dai competenti Uffici invalidi della Asl;<br />
b) la redazione del relativo verbale da parte della Commissione di prima istanza e la ratifica<br />
della «Relazione conclusiva» ex d.p.c.m. 13.01.00;<br />
c) il passaggio della pratica dalla Commissione di prima istanza alla Cmv Provinciale di<br />
competenza (Direzione provinciale dei servizi vari) per la relativa ratifica;<br />
d) il rientro della pratica in Asl e la sua successiva spedizione al soggetto disabile e al Servizio<br />
occupazione disabili della Provincia per il collocamento mirato.<br />
Bisognerebbe trovare la s<strong>tra</strong>da per accelerare le procedure nell’ambito delle Asl e, inoltre,<br />
la Cmv dovrebbe correttamente perseguire soltanto le finalità prettamente economiche<br />
correlate all’invalidità <strong>civile</strong> per rendere più equilibrate le concessioni economiche e al fine<br />
di contribuire al controllo della spesa pubblica.<br />
Le Commissioni di prima istanza delle Asl, invece, e in relazione alle specifiche competenze<br />
e professionalità al loro interno, hanno il compito di effettuare accertamenti sanitari<br />
sia clinici sia medico-legali e di esprimere pareri di medicina del lavoro e, inoltre,<br />
dovrebbero potere inviare direttamente al disabile e al Servizio occupazione disabili provinciale<br />
di riferimento almeno la pratica che permetterebbe al soggetto interessato di<br />
potersi iscrivere al più presto nelle liste speciali di collocamento.<br />
Il doppio passaggio spesso rischia di in<strong>tra</strong>lciare i percorsi di «inserimento mirato» danneggiando<br />
sia le aziende sia i disabili, ritardando significativamente le procedure innescate dal<br />
lavoratore in merito al suo collocamento, ricollocamento e/o alla compatibilità con le<br />
mansioni da lui svolte.<br />
125<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
126<br />
▼ L’approccio al mondo della disabilità<br />
Prima di passare agli aspetti successivi correlati al ruolo del medico del lavoro della Asl<br />
vanno esplicitati alcuni principi, fatte alcune considerazione e illus<strong>tra</strong>ti alcuni concetti generali<br />
circa la disabilità e l’inserimento dei portatori di handicap nell’ambiente di lavoro.<br />
L’approccio al mondo dei disabili nella società contemporanea è complesso e necessita che<br />
esso sia conosciuto, compreso e condiviso.<br />
❚ La Costituzione italiana<br />
Il corretto ed efficace inserimento lavorativo delle persone disabili è uno dei fondamentali<br />
diritti sanciti dalla Costituzione della Repubblica italiana, la quale prevede nello specifico:<br />
◗ il riconoscimento a tutti i cittadini del diritto al lavoro e la promozione delle condizioni<br />
che rendano effettivo questo diritto; ogni cittadino ha il dovere di svolgere, secondo<br />
le proprie possibilità e la propria scelta, un’attività e una funzione che concorra al progresso<br />
materiale e spirituale della società (art. 4);<br />
◗ la <strong>tutela</strong> del lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni (Codice <strong>civile</strong> art. 2060) e la cura<br />
della formazione e dell’elevazione professionale dei lavoratori (art. 35, commi 1 e 2);<br />
◗ la disposizione che «i lavoratori hanno diritto che siano previsti ed assicurati i mezzi<br />
adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia<br />
(…) - (Codice <strong>civile</strong> art. 2110); gli inabili e i minorati hanno diritto all’educazione e<br />
all’avviamento professionale; ai compiti previsti provvedono gli organi ed istituti predisposti<br />
o integrati dallo Stato» (art. 38 commi 2, 3 e 4). Quest’ultimo articolo va nell’ottica<br />
della «necessità di valorizzare la professionalità del lavoratore disabile, con l’adozione<br />
di un sistema di collocamento che consente di scegliere il posto più adatto alle<br />
caratteristiche specifiche del soggetto protetto, in modo da neu<strong>tra</strong>lizzarne le limitazioni,<br />
garantendo, al contempo, l’utile inserimento nell’organizzazione aziendale».<br />
❚ La Dichiarazione di Madrid<br />
Inoltre, alcune delle richieste circostanziate che vengono dalle persone disabili sono state<br />
stigmatizzate di recente in alcuni passaggi della Dichiarazione di Madrid del marzo 2002:<br />
«Non discriminazione più azione positiva uguale integrazione sociale:<br />
La disabilità è una questione che riguarda i diritti umani.<br />
Le persone disabili hanno gli stessi diritti fondamentali degli altri cittadini.<br />
Le persone disabili chiedono pari opportunità, non beneficenza.<br />
I disabili rivendicano le stesse opportunità di accesso alle risorse sociali, come il lavoro,<br />
l’educazione scolastica e professionale, la formazione alle nuove tecnologie, i servizi sociali<br />
e sanitari, lo sport e il tempo libero, e ai prodotti e beni di consumo.<br />
Non più l’abitudine ad etichettare le persone disabili come dipendenti dagli altri o incapaci<br />
di lavorare… Ma sottolineare le loro capacità, e fornire misure attive di sostegno».
Il medico del lavoro deve sapere «leggere» la <strong>realtà</strong> in evoluzione di queste persone e fare<br />
i conti con essa e deve riuscire a muoversi su questo terreno molto difficile al fine di garantire,<br />
per quanto possibile e di sua competenza, anche ai disabili condizioni lavorative<br />
dignitose.<br />
L’integrazione del disabile al lavoro può essere considerata anche come «unità di misura»<br />
e «cartina al tornasole» della vivibilità del luogo di lavoro da parte dei soggetti cosiddetti<br />
«normali».<br />
A favore dei soggetti disabili andranno presi in considerazione, nello specifico ambiente<br />
di lavoro, quelli che possiamo definire i «rischi classici» (chimico-fisico-biologico), determinati<br />
dalla specifica <strong>realtà</strong> aziendale: scelta delle attrezzature di lavoro, sistemazione dei<br />
luoghi di lavoro, individuazione di una collocazione idonea per il lavoratore (in particolar<br />
modo se disabile); l’inserimento del disabile nell’ambiente di lavoro dovrebbe, così, seguire<br />
l’impostazione di fondo della normativa prevenzionistica italiana e basarsi sul criterio<br />
del «tecnicamente fattibile».<br />
Inoltre e ancor di più nei casi in cui sono da inserire/mantenere in azienda soggetti portatori<br />
di handicap, sono da considerare i pericoli e i rischi correlati al sistema organizzativo<br />
aziendale e attribuibili sia alle relazioni (orizzontali – con i colleghi di lavoro – e verticali<br />
– di ordine gerarchico) esistenti con riferimento alle mansioni in esame e a chi vi è<br />
coinvolto sia alla cultura aziendale.<br />
❚ I soggetti deboli 4<br />
Se si accetta la definizione di handicap/svantaggio come concetto relativo alle condizioni<br />
di vita e di lavoro anche le persone che rien<strong>tra</strong>no nella definizione di «soggetti/lavoratori<br />
svantaggiati/deboli», sono da ritenere degne di particolare cura da parte del medico competente<br />
al di là della presenza di una valutazione percentuale di invalidità <strong>civile</strong> da parte<br />
delle Commissioni di prima istanza delle Asl.<br />
Il Regolamento della Commissione europea del 12.12.2002 n. 2204/2002, nello specifico,<br />
sottolinea la necessità di rivolgere una particolare attenzione, all’interno delle politiche<br />
sociali e per l’occupazione nazionali, ai lavoratori svantaggiati/deboli e in particolare lavoratori<br />
disabili per i quali «può rendersi necessario un aiuto permanente che ne consenta<br />
non solo l’assunzione ma anche la permanenza sul mercato del lavoro».<br />
Partendo da questa considerazione e da quanto all’art. 1 commi a) e c) della legge 68/99,<br />
all’art. 4 comma 1) della legge 381/1991 (modificata da norme successive con l’inserimento<br />
di altri soggetti non presi in considerazione nella presente relazione), all’art. 14 del<br />
d.lgs.276/2003 e agli artt. 3-5-6-9-10 della l. r. 13/2003, il gruppo di lavoro all’interno<br />
4 Il paragrafo è <strong>tra</strong>tto dal documento licenziato dal Comitato tecnico provinciale disabili di Milano nel 2005.<br />
127<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
128<br />
del Comitato tecnico provinciale presso il Servizio per l’occupazione dei disabili ha effettuato<br />
un’analisi dei requisiti relativi ai soggetti disabili «deboli» che dovrebbero essere inseriti<br />
nel mondo del lavoro at<strong>tra</strong>verso l’utilizzo delle cooperative sociali di tipo B 5 .<br />
Di ciò devono essere a conoscenza anche i medici del lavoro che, a diverso titolo, si trovano<br />
a dovere gestire le problematiche connesse a svantaggio/disabilità e lavoro.<br />
Possono, pertanto, essere individuate come «deboli» le seguenti categorie di persone:<br />
1) persone in età lavorativa affette da menomazioni psichiche e portatori di handicap intellettivo<br />
con qualunque percentuale di riduzione delle capacità lavorative;<br />
2) persone in età lavorativa affette da menomazioni fisiche e sensoriali che comportino<br />
una riduzione delle capacità lavorative pari o superiore al 74%, compresi i non vedenti,<br />
colpiti da cecità assoluta o con un residuo visivo non superiore a 1/20 a en<strong>tra</strong>mbi gli<br />
occhi anche con eventuale correzione e i sordomuti.<br />
Nell’ambito di en<strong>tra</strong>mbe le categorie sono stati individuati altri «criteri aggiuntivi» per<br />
considerare deboli le persone disabili. In particolare, per le persone affette da disabilità di<br />
tipo fisico, psichico, sensoriale o intellettivo sono considerate deboli quelle che presentano<br />
almeno una delle seguenti condizioni: a) età superiore a 50 anni, necessità di inserimento<br />
con il supporto di un Servizio di mediazione come da dichiarazione delle Commissioni<br />
per l’accertamento della invalidità <strong>civile</strong> nelle «relazioni conclusive» ex legge<br />
68/99 (a causa di difficoltà in particolar modo di tipo relazionale), b) soggetti con alle<br />
spalle almeno due tentativi di inserimento falliti oppure da sempre senza lavoro, c) con<br />
bassa scolarità e con il riconoscimento della legge 104/92.<br />
Tale situazione costituirà un criterio di precedenza all’avviamento lavorativo, rispetto a coloro<br />
privi di tali condizioni «aggiuntive», ma appartenenti alle categorie 1 e 2.<br />
Bisogna considerare che i soggetti «deboli» così individuati sono quelli per i quali si attiverà<br />
il percorso at<strong>tra</strong>verso le cooperative sociali di tipo B; essi, come tutti coloro che hanno<br />
un’invalidità <strong>civile</strong> superiore al 45%, rimarranno comunque inseriti nelle liste del Ser-<br />
5 Persone svantaggiate considerate disabili «deboli» e che possono essere inseriti nelle cooperative in termini generali<br />
sono: «invalidi fisici, psichici e sensoriali, ex degenti di istituti psichiatrici, soggetti in <strong>tra</strong>ttamento psichiatrico,<br />
tossico-dipendenti, alcolisti, minori in età lavorativa in situazioni di difficoltà familiare, condannati<br />
ammessi alle misure alternative alla detenzione previste (omissis)».<br />
Cooperative sociali - La riforma del mercato del lavoro, operata dalla legge 30/03 at<strong>tra</strong>verso il d.lgs. 276/2003<br />
(attivo dal 24.10.2003), prevede all’art 14 che le aziende possano esentarsi dall’obbligo di assunzione del disabile<br />
se questi viene assunto da una cooperativa sociale di tipo B e l’azienda garantisce una commessa di lavoro<br />
alla cooperativa tale per cui si possa continuare a mantenere il disabile in quella postazione lavorativa.<br />
Le cooperative sociali a cui fa riferimento l’art. 12 comma 1 della legge 68/99, così come definite all’art. 1<br />
comma 1 lettera b) della legge 381/1991, hanno lo scopo di perseguire l’interesse generale della comunità alla<br />
promozione umana ed all’integrazione sociale dei cittadini; esse sono di due tipi: A, quelle che hanno<br />
l’obiettivo di gestire i servizi socio-sanitari ed educativi; B, quelle che conducono i soggetti delle fasce svantaggiate,<br />
compresi i disabili, nello svolgimento di attività diverse (non socio-sanitarie ed educative) finalizzate<br />
al loro inserimento lavorativo.
vizio per l’occupazione dei disabili della provincia di residenza e seguiranno, se se ne verifica<br />
l’opportunità, il regolare percorso per il loro inserimento mirato.<br />
Una nota aggiuntiva va fatta a queste considerazioni sui soggetti svantaggiati/deboli. In<br />
Italia, come in molti altri paesi del «nord del mondo», si stanno riversando un numero<br />
sempre crescente di immigrati da paesi con culture di vita e di lavoro molto diverse dalle<br />
nostre, con livelli di istruzione in gran parte bassi e con sistemi immunitari dotati di resistenza<br />
alle patologie del mondo occidentale diverse dalle nostre. Anche questi soggetti sono<br />
deboli/svantaggiati, come concetto relativo alle loro condizioni di vita e di lavoro,<br />
quando giungono nel nostro paese per loro s<strong>tra</strong>niero e talvolta ostile, nonostante essi coltivino<br />
la speranza di stare comunque meglio qui anziché nelle misere <strong>realtà</strong> di partenza.<br />
Se, poi, questi soggetti sono diventati disabili a causa di infortunio sul lavoro e/o malattia<br />
professionale o di invalidità <strong>civile</strong>, essi necessitano anche da parte del medico del lavoro –<br />
ancor più che in situazioni «normali» – di un supporto finalizzato al loro recupero al lavoro<br />
e all’integrazione/reintegrazione sociale.<br />
❚ Le potenziali capacità lavorative e l’Icf<br />
Nell’ottica del superamento/riduzione dell’handicap, la normativa vigente – in particolare<br />
il d.p.c.m. 13.01.00 – ribalta alcuni concetti inerenti alle problematiche connesse al collocamento<br />
del disabile in termini di:<br />
◗ «capacità globale»: quella complessiva di una persona, il fondamento della sua individualità.<br />
È espressione positiva di ciò che il singolo soggetto è effettivamente in grado di estrinsecare,<br />
è globale, complessiva e quindi tale da non potere essere ricondotta solo alla sfera<br />
lavorativa della persona considerata. Essa non può prescindere dal riferimento all’ambiente<br />
di vita della persona in esame, in quanto ciò che si è chiamati a valutare è il «globale»<br />
funzionamento del soggetto, non nel senso as<strong>tra</strong>tto di una «performance» teorica, ma<br />
piuttosto inteso come capacità di interagire e adattarsi alle più diverse circostanze;<br />
◗ «capacità lavorativa»: la potenzialità di un soggetto ad espletare una o più attività qualora<br />
sussistano caratteristiche ben delineate: biologiche, attitudinali e tecnico-professionali.<br />
Si fa sempre meno riferimento umano, culturale e scientifico a quelle che vengono definite<br />
«Ridotte capacità lavorative» e si ragiona sempre più in termini di «Potenziali capacità<br />
lavorative», criterio positivo e non penalizzante per il portatore di handicap; questa definizione<br />
fa riferimento alla compatibilità <strong>tra</strong> le capacità lavorative («semi-specifiche») residue<br />
di ogni singolo soggetto e un ventaglio di ambiti lavorativi teoricamente confacenti<br />
indicando le forme di sostegno e gli strumenti tecnici e individuando anche le possibili<br />
tipologie di inserimento lavorativo.<br />
Nella valutazione del soggetto disabile, si prende in considerazione non soltanto e non<br />
esclusivamente il grado di invalidità del soggetto bensì la diagnosi funzionale e l’esame delle<br />
condizioni di disabilità devono comportare la definizione della capacità globale (presen-<br />
129<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
130<br />
te e potenziale) di questa persona al momento dell’accertamento e l’indicazione delle conseguenze<br />
derivanti dalle minorazioni, in relazione all’apprendimento, alla vita di integrazione<br />
ed all’integrazione lavorativa.<br />
Un supporto significativo a questo approccio alla problematica dei soggetti disabili viene<br />
fornito dalla International classification of functioning disability and health (Icf), la cui introduzione<br />
nella gestione delle problematiche connesse a disabilità e lavoro è in fase di sperimentazione<br />
avanzata in diversi paesi del mondo, affronta il tema seguendo un modello<br />
«bio-psico-sociale» che rovescia in positivo i termini di menomazione, disabilità e handicap<br />
e affronta la problematica delle «condizioni di salute (ovvero nel caso di effetti negativi:<br />
malattia/disturbo – menomazione)» in termini di strutture corporee e loro funzioni<br />
sulle quali agiscono fattori «ambientali» e «personali», i quali possono modificare «l’attività<br />
e la partecipazione dei singoli soggetti» alla vita sociale e di relazione (nel caso di effetti<br />
negativi: limitando l’attività e restringendo la partecipazione). Osservando le parolechiave<br />
di questa classificazione, bisogna rilevare che il termine disabilità è stato sostituito<br />
da attività, e che handicap è stato sostituito dalla parola partecipazione, a indicare proprio<br />
quelle <strong>tra</strong>sformazioni di positività che erano implicite. L’Icf permette, così, di evidenziare<br />
gli aspetti propositivi e di valorizzazione del singolo.<br />
L’individuo è, pertanto, relativamente handicappato, cioè l’handicap è un fatto relativo e<br />
non un assoluto, al con<strong>tra</strong>rio di ciò che si può dire per il deficit. In altri termini, un’amputazione<br />
non può essere negata ed è quindi assoluta; lo svantaggio (handicap) è invece relativo<br />
alle condizioni di vita e di lavoro, alla <strong>realtà</strong> in cui l’individuo amputato è collocato.<br />
L’handicap è, dunque, l’incontro fra individuo e situazione, uno svantaggio riducibile o<br />
aumentabile.<br />
▼ Il medico del lavoro della Asl e la valutazione<br />
delle capacità lavorative del soggetto disabile 6<br />
❚ L’accertamento ex legge 68/99 e d.p.c.m. 13.01.2000<br />
L’accertamento ex l. 68/99 va garantito ai soggetti in possesso di alcuni requisiti specifici<br />
previsti dalle normative vigenti (tabella 4); essi possono fruire di benefici economici e/o<br />
po<strong>tra</strong>nno iscriversi alle liste speciali di collocamento presso i Centri per l’impiego territoriali<br />
qualora riconosciuti invalidi civili con percentuale <strong>tra</strong> il 46% e il 100%, se interessati<br />
al lavoro, se in condizioni psicofisiche tali da permettere loro una proficua attività lavorativa<br />
e a seconda del loro reddito (vedi tabella 5).<br />
6 Il testo di questo paragrafo è stato ripreso con alcune modifiche e integrazioni da G. Leocata, Il medico del<br />
lavoro e il suo ruolo nell’inserimento dei soggetti disabili, Ambiente & sicurezza, il Sole 24 Ore Pirola, 31 maggio<br />
2005, n. 11, pp. 18-24.
Tabella 4 - Requisiti dei soggetti per i quali è utile l’accertamento<br />
ex legge 68/99<br />
Età persone dai 15 anni fino a età pensionabile, fatti salvi<br />
i requisiti di disabilità, (art. 1 d.p.r. 333/2000)<br />
% invalidità <strong>civile</strong> > 45 %<br />
pregressa < 46 % solo in caso di contestuale presentazione<br />
di domanda di aggravamento<br />
Soggetti in situazioni – che già lavorano e chiedono il riconoscimento<br />
particolari della invalidità <strong>civile</strong> affinché l’impresa possa computarli<br />
nella quota d’obbligo<br />
– che già lavorano a tempo pieno, ma che prevedono<br />
una possibile perdita del lavoro in tempi brevi (es. mobilità<br />
aziendale, licenziamento, ecc.)<br />
– che lavorano a tempo parziale per un monte ore inferiore<br />
o uguale al 50% del tempo pieno previsto dal loro con<strong>tra</strong>tto<br />
di lavoro<br />
– per i quali è richiesto accertamento ex art. 8 l. 68/99<br />
(da lavoratore o dal datore di lavoro)<br />
Sordi<br />
Ciechi civili<br />
Volontà di fruire Si citano ad esempio:<br />
di collocamento mirato – disoccupati che vogliono lavorare<br />
al lavoro ex legge. 68/99 – soggetti che chiedono aggravamento dell’invalidità<br />
<strong>civile</strong> e/o dello stato di handicap e non hanno precedenti<br />
«Relazioni conclusive ex art. 6 d.p.c.m. 13.01.00<br />
Reddito personale < 4017,26 euro* per richiedenti assegno mensile<br />
annuo lordo (invalidità pari o superiore a 74%)<br />
< 13739,69 euro* per richiedenti pensione di invalidità<br />
(valutabile al 100%)<br />
* Cifre riferite al 2005 e che cambiano ogni anno.<br />
131<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
132<br />
Tabella 5 - Riconoscimento dello stato di invalidità <strong>civile</strong><br />
<strong>tra</strong> il 46 e il 100%<br />
◗ 46-73%: questi disabili non hanno diritto a benefici economici; a tutti, però, dovrà<br />
essere data l’indicazione della possibilità di iscriversi alle liste speciali di collocamento<br />
presso i Centri per l’impiego territoriali, soltanto se interessati al lavoro e a seguito dell’espletamento<br />
della pre-istruttoria ex d.p.c.m. 13.01.00.<br />
◗ 74-99%: queste persone hanno diritto ai benefici economici (assegno mensile di assistenza),<br />
qualora esse siano in possesso di reddito entro i limiti previsti dalla normativa<br />
vigente e soltanto se si iscrivono alle liste speciali di collocamento presso i Centri<br />
per l’impiego territoriali, al termine dell’espletamento della valutazione ai sensi del<br />
d.p.c.m. 13.01.00.<br />
◗ 100% con residua capacità lavorativa: in questo caso, il soggetto ha diritto ai benefici<br />
economici della pensione di inabilità, qualora in possesso di reddito entro i limiti previsti<br />
dalla normativa anche senza essere iscritto al Collocamento obbligatorio. Tuttavia,<br />
il disabile interessato al lavoro potrà iscriversi nelle liste speciali dei Centri per<br />
l’impiego territoriali, al termine dell’espletamento della Pre-istruttoria ex d.p.c.m.<br />
13.01.00.<br />
◗ 100% con indennità di accompagnamento: il disabile non necessita dell’espletamento<br />
della Pre-istruttoria ai fini del godimento delle concessioni economiche, se in possesso<br />
di reddito entro i limiti previsti dalla normativa, e non è necessaria l’iscrizione nelle liste<br />
speciali dei Centri per l’impiego territoriali. Ultimate le procedure di sua competenza,<br />
la Commissione di prima istanza invierà la pratica agli enti preposti e quando<br />
questi la rimandano all’Ufficio invalidi territorialmente competente, la Commissione<br />
di prima istanza valuterà di volta in volta i provvedimenti da mettere in atto, in particolare<br />
se sottoporre il disabile alla pre-istruttoria ex d.p.c.m. 13.01.00 al fine di valutare<br />
le sue residue capacità lavorative convocandolo o definendo la pratica d’ufficio.<br />
Le motivazioni dell’accertamento previsto dalla l. 68/99 e dal d.p.c.m. 13.01.00 vanno indicate<br />
nella modulistica utilizzata dalla Commissione integrata con la presenza di un operatore<br />
sociale (ex art. 4 l. 104/92 e art. 1 l. 295/90) e sono individuate come segue.<br />
◗ a) Primo accertamento (art. 2 d.p.c.m. 13.01.00)<br />
Il caso occorre quando gli adempimenti valutativi da parte della Commissione invalidi civili<br />
di prima istanza della Asl – integrata con la presenza dell’operatore sociale – sono fi-
nalizzati all’iscrizione del richiedente nell’elenco tenuto dal Servizio occupazione disabili<br />
della Provincia. La valutazione sarà «semi-specifica», mirata cioè alle potenziali capacità lavorative<br />
e ad «ampio spettro», tale cioè da individuare la più ampia gamma di inserimenti<br />
lavorativi compatibili con la disabilità del soggetto.<br />
◗ b) Visita di controllo (art. 8 c. 1 d.p.c.m. 13.01.00)<br />
Si attua quando il Comitato tecnico provinciale disabili richiede alla Commissione invalidi<br />
civili di prima istanza della Asl una visita medica al fine di verificare la sussistenza delle<br />
condizioni precedentemente accertate (permanenza dello stato invalidante, misura delle<br />
capacità già accertate e validità dei servizi di sostegno e di collocamento mirato), in relazione<br />
a un imminente collocamento lavorativo, così come descritto nella «Relazione<br />
conclusiva» del primo accertamento relativa al caso specifico.<br />
◗ c) Visita di controllo per verificare la rispondenza del percorso di inserimento lavorativo (art.<br />
8 c. 3 d.p.c.m. 13.01.00)<br />
Si effettua quando la Commissione invalidi civili di prima istanza della Asl, su richiesta<br />
del Comitato tecnico provinciale disabili, deve verificare l’efficacia di un percorso formativo/riabilitativo<br />
di un disabile, in via preliminare a un collocamento lavorativo mirato e<br />
al fine di favorire il recupero o l’acquisizione di abilità lavorative del soggetto disabile. Ciò<br />
avviene sulla base di una precedente valutazione, degli elementi del «Profilo socio-lavorativo»<br />
(posizione della persona disabile nel suo ambiente, la sua situazione familiare, di scolarità<br />
e di lavoro, individuata at<strong>tra</strong>verso notizie utili allo scopo, cioè dati attinenti alla diagnosi<br />
funzionale e al profilo dinamico funzionale anche per le persone disabili nel periodo<br />
scolare) e delle risultanze della diagnosi funzionale, nonché in relazione alle modalità<br />
del percorso di inserimento lavorativo, indipendentemente dalla forma giuridica che lo<br />
stesso dovrebbe assumere.<br />
◗ d) Visita su richiesta del lavoratore e/o del datore di lavoro dell’azienda o dell’ente in cui è<br />
inserito il soggetto disabile (art. 8 c. 4 d.p.c.m. 13.01.00 e art. 10 c. 3 della legge 68/99)<br />
Tale è il caso in cui una delle due figure faccia specifica richiesta di rivalutazione delle modalità<br />
e delle tipologie di inserimento lavorativo al Comitato tecnico provinciale in relazione<br />
all’insorgenza di difficoltà che pongano in pregiudizio la prosecuzione dell’integrazione<br />
lavorativa e, in specifico, a causa di: a) mutate condizioni di salute / capacità lavorative<br />
del soggetto disabile, b) mutamenti dell’attività lavorativa svolta / da svolgere a cura<br />
del disabile. Il Comitato richiede una visita di controllo (da effettuare con immediatezza)<br />
alla Commissione invalidi civili della Asl di competenza per residenza del soggetto,<br />
volta a verificare la compatibilità <strong>tra</strong> disabile inserito al lavoro e compiti da lui svolti nell’ambito<br />
dell’impresa ospitante.<br />
Oltre al caso appena citato, ai sensi dell’art. 8 c. 4 d.p.c.m. 13.01.00 e dell’art. 10 c. 3 della<br />
legge 68/99, occorre che alcuni soggetti i quali sono già occupati in attività produttive<br />
e/o di servizi e che svolgono proficue attività lavorative possano chiedere egualmente alla<br />
133<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
134<br />
Asl di competenza (per loro residenza) l’accertamento di invalidità <strong>civile</strong> e quello ex l.<br />
68/99 e d.p.c.m. 13.01.00. Tale richiesta può essere suffragata dalle seguenti motivazioni<br />
e conseguentemente evasa dalla Asl.<br />
◗ a) una persona può chiedere di essere riconosciuta disabile per essere computata nel numero<br />
di invalidi civili nella propria azienda. In costanza di rapporto di lavoro, la ditta può<br />
computare il soggetto invalido soltanto se questi ha il riconoscimento di invalidità <strong>civile</strong><br />
pari o superiore al 60% (le aziende con un numero di dipendenti compreso <strong>tra</strong> 15<br />
e 35 possono ottenere il computo se l’invalidità del disabile è superiore al 50% - d.p.r.<br />
333/2000 art. 3 c. 5); il dipendente disabile, d’altro canto, può richiedere all’ufficio<br />
competente dell’Asl di riferimento il Verbale di invalidità <strong>civile</strong> privo di dati sensibili ex<br />
d.lgs. 196/2003 (anamnesi e diagnosi di invalidità), previa firma di un modulo di consenso<br />
informato, e consegnarlo all’azienda presso la quale lavora per gli adempimenti<br />
successivi.<br />
◗ b) una persona (assunta at<strong>tra</strong>verso il collocamento ordinario senza il riconoscimento di invalidità<br />
o con riconoscimento non dichiarato) può chiedere di essere riconosciuta invalida<br />
<strong>civile</strong>, qualora preveda che il suo attuale posto di lavoro sia a rischio (messa in mobilità, riduzione<br />
del personale, licenziamento…) Il disabile, in questo caso, potrà iscriversi al Collocamento<br />
obbligatorio, anche in costanza di rapporto di lavoro (se assunto a tempo<br />
indeterminato no, a meno che il suo reddito lordo annuo da attività lavorativa sia inferiore<br />
a € 7.500 se lavoratore dipendente, € 4.500 se lavoratore autonomo).<br />
◗ c) una persona (assunta at<strong>tra</strong>verso il collocamento ordinario senza il riconoscimento di invalidità<br />
o con riconoscimento non dichiarato) può chiedere di essere riconosciuta disabile se<br />
svolge un’attività lavorativa a tempo determinato (non più di 4 mesi nell’anno solare) Il disabile,<br />
anche in questo caso, potrà iscriversi al Collocamento obbligatorio, pur in costanza<br />
di rapporto di lavoro (può iscriversi solo se il reddito lordo da attività lavorativa<br />
dell’anno in corso non sia superiore a € 7.500 se lavoratore dipendente, € 4.500 se lavoratore<br />
autonomo).<br />
❚ Aspetti organizzativi e procedurali<br />
L’attività correlata alla pre-istruttoria ex l. 68/99 a favore dei soggetti disabili, la loro valutazione<br />
in sede di Commissione di prima istanza e le attività correlate vedono un’integrazione<br />
e un coordinamento funzionale di tutte le figure che operano nell’ambito<br />
della Asl: operatori amminis<strong>tra</strong>tivi di front-office e di back-office, operatori amminis<strong>tra</strong>tivi<br />
degli Uffici invalidi civili, e segretari delle Commissioni invalidi, Servizi di medicina<br />
legale e medici legali presidenti di Commissione invalidi, medici del lavoro del Dipartimento<br />
di prevenzione, operatori sociali e psicologi del Dipartimento assistenza socio<br />
sanitaria integrata. Il raccordo si estende anche alle figure esterne alla Asl: medici<br />
specialisti delle aziende ospedaliere (nelle <strong>realtà</strong> in cui le Asl gestiscono soltanto il terri-
torio non gli ospedali), medici di categoria e non ultimi i medici di medicina generale<br />
e per i pediatri di libera scelta.<br />
In occasione della seduta di pre-istruttoria ex d.p.c.m. 13.01.00, l’utente – temporaneamente<br />
non interessato a reperire un’attività lavorativa e/o che non è nelle condizioni di lavorare<br />
e/o che non ha i requisiti previsti dalla norma – può rinunciare all’accertamento ai<br />
sensi della l. 68/99 e del d.p.c.m. 13.01.00, compilando e consegnando un apposito modulo<br />
(tabella 6) nel quale egli dichiara anche di avere ricevuto le informazioni relative alla<br />
l. 68/99 e ai benefici da questa previsti. Qualora successivamente desiderasse sottoporsi<br />
all’accertamento suddetto, egli potrà farne specifica richiesta agli uffici competenti presso<br />
la Asl di residenza, compilando il modulo per la domanda e barrando soltanto la casella<br />
per i benefici a favore dei disabili ex l. 68/99. In base all’esperienza acquisita, in genere,<br />
i soggetti affetti da grave handicap rinunciano ai detti benefici.<br />
Tabella 6 - Modulo di rinuncia<br />
Il collocamento lavorativo dei cittadini disabili è regolamentato dalla l. 68/99. Essa ha come<br />
finalità la promozione dell’inserimento al lavoro e della integrazione lavorativa delle<br />
persone disabili at<strong>tra</strong>verso servizi di sostegno e di collocamento mirato.<br />
I soggetti che possono usufruire delle agevolazioni previste dalla legge sono coloro ai quali<br />
è stata riconosciuta una percentuale di invalidità <strong>civile</strong> superiore al 45%, oltre ai non vedenti<br />
e ai non udenti / privi di favella.<br />
Alla presentazione della domanda di invalidità <strong>civile</strong>, il cittadino in età lavorativa, che vuole<br />
iscriversi alle liste speciali per il collocamento lavorativo, deve fare richiesta di essere sottoposto<br />
anche all’accertamento della condizione di disabilità ex l. 68/99.<br />
Il cittadino potrà, comunque, richiedere tale accertamento in un secondo tempo (in caso<br />
di aggravamento dello stato invalidante o di variazione della sua situazione lavorativa e/o<br />
economica).<br />
Liberatoria per soggetti non interessati ad accertamento ex l. 68/99<br />
Con la presente la/il sottoscritta/o ………………………………………………....<br />
dichiara di non essere attualmente interessata/o al riconoscimento della l. 68/99.<br />
data …………………….……<br />
firma leggibile * …...............................………………………….……..….….…….<br />
* Per soggetti interdetti o inabilitati: firma del tutore o del curatore. Per soggetti analfabeti: copia carta<br />
d’identità in cui viene evidenziata impossibilità di firma. Per soggetti temporaneamente impossibilitati a<br />
firma per motivi di salute: autodichiarazione ex d.p.r. 28.12.2000 n. 445.<br />
135<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
136<br />
In occasione della seduta di pre-istruttoria ex d.p.c.m. 13.01.00 (qualora questa si effettui<br />
in un momento diverso dalla relativa seduta di Commissione invalidi civili) può essere<br />
ravvisata l’opportunità di invitare l’utente a sottoporsi ad accertamenti specifici e/o a visite/esami<br />
specialistici utili alla sua valutazione e ad un suo successivo inserimento lavorativo,<br />
da effettuarsi presso strutture sanitarie di diritto pubblico e/o accreditate.<br />
Per l’effettuazione di questi, il medico del lavoro della Asl fornisce e con le modalità ritenute<br />
più opportune all’utente indicazioni circa la sede più opportuna e più comoda presso<br />
la quale effettuare l’accertamento specialistico; egli fornisce anche informazioni circa la<br />
prassi da seguire per la successiva consegna degli esiti presso gli sportelli amminis<strong>tra</strong>tivi del<br />
Distretto afferenti all’Ufficio invalidi civili di riferimento per zona al fine di completare la<br />
pratica (Relazione conclusiva ex l. 68/99) sospesa.<br />
Nel caso in cui il soggetto con deficit della sfera psichica (intellettivo e/o mentale) che richiede<br />
l’accertamento non sia in possesso di alcuna documentazione clinica specialistica<br />
(psicologica/psichiatrica) o siano insufficienti le informazioni contenute nella certificazione<br />
esibita ai fini di un giudizio sulle dette capacità, verrà richiesto un approfondimento al<br />
Servizio psichiatrico che ha in carico il disabile o comunque a quello di riferimento per<br />
residenza del soggetto .<br />
Allo psicologo e/o allo specialista psichia<strong>tra</strong>, a seconda dei casi e della struttura che ha in<br />
carico il soggetto, è opportuno chiedere una relazione psico-sociale che evidenzi in particolare<br />
le difficoltà relative ai seguenti aspetti: tenuta psicologica, tolleranza ai cambiamenti,<br />
rispetto delle regole, reazione di fronte ad errori/rimproveri, controllo emotivo, capacità<br />
di chiedere aiuto, esame di <strong>realtà</strong>, difficoltà di motivazione, vissuto di precedenti esperienze<br />
lavorative, eventuali punti di forza/di caduta del soggetto. In proposito, la Regione<br />
<strong>Lombardia</strong> suggerisce a titolo orientativo di valutare l’opportunità della somminis<strong>tra</strong>zione<br />
di test di valutazione, quali: Mini Mental, Mmpi (ridotto), 16 Ff (fattore Q2), fattore<br />
B e Test di comprensione della lettura.<br />
Le «richieste di visite mediche e/o esami specialistici di laboratorio e/o strumentali» a favore<br />
dell’utente vanno redatte su apposita modulistica dell’Asl (tabella 7), sulla quale non<br />
va indicata né l’anamnesi né eventuali dati clinici; i dati sensibili, anamnesi, patologie ed<br />
eventuali quesiti specifici vanno riportati su carta intestata della Asl e inviati in busta chiusa<br />
allo specialista, nel rispetto della privacy.
Tabella 7 - Richiesta di visita specialistica/accertamenti di laboratorio<br />
per valutazione medico-legale condizioni di invalidità <strong>civile</strong> ex normative<br />
vigenti da effettuare presso struttura pubblica/privata accreditata<br />
Commissione di prima istanza per l’accertamento dello stato di invalidità <strong>civile</strong>,<br />
delle condizioni visive e del sordomutismo<br />
Sig./sig.ra<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
prat. n. …………….…<br />
Prestazioni richieste:<br />
visita specialistica di<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
Accertamenti di laboratorio<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
Accertamenti strumentali<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
Le notizie anamnestiche ed eventuali accertamenti utili per la diagnosi sono allegati alla<br />
presente in busta chiusa, su carta intestata della Asl e a firma del medico della Asl che ha effettuato<br />
la pre-istruttoria ex l. 68/99 per il presidente della Commissione di prima istanza<br />
per l’invalidità <strong>civile</strong> di riferimento.<br />
Data ………………..… Il medico della Asl .…………………………………….<br />
(firma leggibile)<br />
Referto clinico-funzionale<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
……………………………………………………………….………………………<br />
☞ Consegnare in busta chiusa a utente del medico della Asl che ha effettuato la pre-istruttoria<br />
ex l. 68/99.<br />
Data ………………..… Il medico specialista ……………………………………….<br />
(timbro e firma leggibile)<br />
137<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
138<br />
L’utente, con la richiesta di visita/esame specialistico (di laboratorio/strumentale) redatto<br />
dal medico dell’Asl, va dal proprio medico curante e questi predispone la relativa impegnativa<br />
con la quale l’assistito si reca presso il centro nel quale effettuerà gli accertamenti,<br />
con pagamento del ticket.<br />
Le pratiche di invalidità dei soggetti che non si presentano e/o sono assenti ingiustificati,<br />
a seguito di due inviti per la pre-istruttoria o entro due mesi dalla richiesta di accertamenti<br />
specialistici o due inviti per la seduta della Commissione invalidi, vengono archiviate<br />
dalla segreteria dell’Ufficio invalidi.<br />
È opportuno che l’operatore sociale e il medico del lavoro della Asl, subito al termine<br />
di ogni seduta di pre-istruttoria, redigano insieme le relazioni conclusive di ogni<br />
singolo soggetto disabile per non perdere eventuali dati immediatamente prima acquisiti.<br />
La Commissione di prima istanza per l’invalidità <strong>civile</strong>, in presenza del presidente e degli<br />
altri membri compresi l’operatore sociale e il medico del lavoro che hanno effettuato la<br />
pre-istruttoria, prenderà visione della documentazione raccolta in occasione di questa e<br />
degli eventuali altri accertamenti effettuati dal soggetto, valuta nella sua globalità le capacità<br />
lavorative residue dei disabili alla presenza dello specialista, procede alla sintesi di tutti<br />
i dati e, se concorda con la diagnosi clinico-funzionale formulata in sede di pre-istruttoria,<br />
la ratifica e, qualora la pre-istruttoria sia stata fatta prima, la Commissione di prima<br />
istanza assegna la percentuale di invalidità determinata dai danni funzionali e organici a<br />
carico dei diversi organi ed apparati interessati e stabilisce anche la eventuale rivedibilità<br />
del soggetto ed i relativi tempi e modalità.<br />
Situazioni e decisioni delicate, anche ai fini di un possibile collocamento mirato degli<br />
utenti che hanno presentato domanda, sono quelle relative ai casi persone affette da patologie<br />
psichiche o da patologie tumorali. Per maggiore esperienza acquisita nel tempo e con<br />
la pratica quotidiana, risulta relativamente più semplice affrontare le problematiche connesse<br />
alle menomazioni fisiche e/o sensoriali.<br />
Nel caso dei soggetti con patologie psichiche risulta cruciale essere senz’altro in possesso<br />
di documentazione specialistica recente ma va sentito anche e in modo diretto, da parte<br />
preferibilmente del medico del lavoro, il Servizio inserimenti lavorativi che ha in carico<br />
il soggetto per progetti finalizzati all’inserimento lavorativo o a «percorsi formativo-assistenziali»<br />
o lo specialista psichia<strong>tra</strong> del Centro psico-sociale che segue il soggetto per potere<br />
leggere <strong>tra</strong> le righe di una certificazione «clinica» quali sono le sue concrete capacità<br />
residue/potenziali lavorative e relazionali, l’orientamento spazio-temporale, il pensiero<br />
organizzato, ecc.<br />
La situazione dei soggetti tumorali è molto delicata in quanto il medico del lavoro si<br />
trova di fronte a una diagnosi e a una prognosi spesso infauste e a una persona (talvolta<br />
ancora in chemioterapia) che chiede, comunque, di potere essere inserita in
un’attività lavorativa mirata e confacente al suo stato di salute; in tal caso, è opinione<br />
personale – dal punto di vista umano ed etico – superare il limite della medicina<br />
legale che consiglierebbe la incollocabilità del soggetto; un simile verdetto riferito magari<br />
all’interessato in tutta fretta in occasione di una seduta della Commissione invalidi<br />
civili potrebbe essere poco giustificata umanamente e professionalmente.<br />
Potrebbe essere egualmente redatta una relazione conclusiva e contestualmente andrebbe<br />
informato il soggetto interessato circa le ridotte capacità lavorative rilevate in<br />
relazione al suoi stato di salute in occasione della pre-istruttoria e circa le conseguenti<br />
difficoltà di reperire un’occupazione; sarà la persona stessa a prendere coscienza del<br />
suo stato di salute e delle sue capacità con i tempi e i modi più confacenti e adeguati<br />
al suo essere.<br />
La segreteria dell’Ufficio invalidi di competenza invia ai singoli soggetti ai quali è stata riconosciuta<br />
l’invalidità, in allegato al verbale, copia della scheda: «Benefici a favore delle<br />
persone invalide» (tabelle 1 e 2).<br />
Copia dei verbali redatti a seguito della pre-istruttoria (ex d.p.c.m. 13.01.2000) e ratificati<br />
dalla Commissione di prima istanza, per le pratiche inerenti alla l. 68/99, vengono inviate<br />
dalla segreteria dell’Ufficio invalidi di competenza per ambito territoriale, entro i sette<br />
giorni successivi alla seduta, alla Commissione medica di verifica provinciale di competenza<br />
ai fini dell’approvazione o la sospensione degli stessi. Dopo tale convalida, l’originale<br />
della documentazione viene archiviato presso la segreteria dell’Ufficio invalidi che spedisce<br />
copia della relazione conclusiva alla persona disabile e al Servizio occupazione disabili<br />
della Provincia di Milano.<br />
Al Servizio occupazione disabili, oltre alla relazione conclusiva, va poi inviata copia del<br />
verbale della Commissione di prima istanza senza dati anamnestici e senza diagnosi appositamente<br />
rilasciati dagli Uffici invalidi civili delle Asl ai fini consentiti dalla legge, in quanto<br />
i dati sensibili contenuti in queste sezioni sono <strong>tutela</strong>ti dalla privacy.<br />
In occasione della seduta di pre-istruttoria, si illus<strong>tra</strong>no brevemente all’utente le motivazioni<br />
per le quali è stato convocato ai fini dell’espletamento delle pratiche ex legge<br />
6/99 e i particolar modo all’interesse del soggetto a volere essere collocato in una<br />
<strong>realtà</strong> lavorativa <strong>tra</strong>mite il Servizio occupazione disabili della Provincia.<br />
Anche in questa fase, l’utente che non ritiene utile sottoporsi al detto accertamento<br />
può firmare il modulo di rinuncia (in modo non definitivo) ai benefici previsti dalla<br />
l. 68/99 e, in caso di nuova determinazione e/o variazioni del suo stato di salute, egli<br />
potrà sempre fare nuovamente la domanda per fruire dei detti benefici in un momento<br />
successivo; nel caso in cui il soggetto decida di proseguire nella pratica, egli sarà informato<br />
circa il <strong>tra</strong>ttamento che subiranno i dati sensibili da lui forniti durante la seduta<br />
e sottoscriverà il «Consenso al rilascio di notizie cliniche e al <strong>tra</strong>ttamento dei dati<br />
sensibili» (vedi tabella 8).<br />
139<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
140<br />
Tabella 8 - Scheda informativa sulla pre-istruttoria ex d.p.c.m.<br />
13.01.00<br />
Ai sensi dell’art. 13 del d.l. gs.196/03, inerente alla protezione dei dati personali (privacy),<br />
si informa<br />
a) che i dati che la riguardano e da lei forniti, o acquisiti at<strong>tra</strong>verso certificazioni mediche<br />
formeranno oggetto di <strong>tra</strong>ttamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli<br />
obblighi di riservatezza ai quali è tenuta l’Azienda sanitaria locale;<br />
b) che tali dati verranno <strong>tra</strong>ttati ai soli fini necessari per la gestione degli inserimenti lavorativi<br />
mirati da parte del Servizio per l’occupazione dei disabili - Commissione provinciale,<br />
ai sensi della l. 68/99 e del d.p.c.m. 13.01.00, e che verranno <strong>tra</strong>smessi agli uffici<br />
competenti presso il proprio comune di residenza, all’Inps e ad ogni altro ente preposto;<br />
c) che il <strong>tra</strong>ttamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la loro sicurezza<br />
e riservatezza;<br />
d) che il <strong>tra</strong>ttamento comporta l’istituzione di una scheda personale, contenente i dati anagrafici<br />
e sanitari;<br />
e) che è esclusa ogni ipotesi di diffusione dei dati che non sia imposta da norme di legge o<br />
da lei espressamente autorizzata;<br />
f) che il titolare del <strong>tra</strong>ttamento è l’Azienda sanitaria locale, rappresentata dal direttore generale,<br />
domiciliato per la carica presso l’azienda medesima, che i responsabili del <strong>tra</strong>ttamento<br />
sono, ciascuno per le rispettive competenze:<br />
il direttore sanitario, il direttore amminis<strong>tra</strong>tivo e il medico del lavoro, domiciliati presso<br />
l’azienda medesima;<br />
g) che i suoi diritti in relazione ai dati personali sono quelli ex art. 7 del d.lgs.196/03 inerente<br />
alla protezione dei dati personali (privacy), in particolare:<br />
– di conoscere i suoi dati personali regis<strong>tra</strong>ti;<br />
– di ottenere la cancellazione, l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati forniti,<br />
sempre per le finalità consentite per legge;<br />
– di opporsi al <strong>tra</strong>ttamento di dati illegittimi.<br />
firma leggibile per presa visione*..............…............................….....................…..............<br />
Espressione del consenso al rilascio di notizie cliniche e al <strong>tra</strong>ttamento dei dati sensibili ai fini<br />
dell’art. 23 del d.lgs.196/03 inerente alla protezione dei dati personali<br />
La/Il sottoscritta/o ............................................……….................……………………<br />
dichiara
di avere preso visione dell’informativa sulla pre-istruttoria ex d.p.c.m. 13.01.00 e artt. 13 e<br />
23 del d.lgs.n 196/03 inerente alla protezione dei dati personali (privacy);<br />
consente che il presidente della Commissione di prima istanza della Asl:<br />
– dia comunicazione dei dati sul proprio stato di invalidità descritti nella Relazione conclusiva<br />
(ex art. 6 del d.p.c.m. 13.01.2000) della pre-istruttoria al responsabile pro-tempore<br />
del Servizio per l’occupazione dei disabili presso la Commissione provinciale, domiciliato<br />
per la carica presso la sede della Provincia, ai fini dell’assolvimento degli obblighi<br />
previsti dalla l. 68/99 «Norme per il diritto al lavoro dei disabili» e di quanto definito<br />
dal correlato d.p.c.m. 13.01.00 «Atto di indirizzo e coordinamento in materia di collocamento<br />
obbligatorio dei disabili a norma dell’art. 1 c. 4 della l. 68/99», in particolar<br />
modo all’art. 4 «Profilo socio-lavorativo della persona disabile» e all’art. 5 «Diagnosi funzionale<br />
della persona disabile» e nei relativi allegati del citato d.p.c.m.;<br />
– raccolga, registri e utilizzi i dati personali purché sia assicurata la riservatezza degli stessi<br />
nel rispetto di quanto previsto dal d.lgs. 196/2003 inerente alla protezione dei dati personali<br />
(privacy).<br />
data .........................................<br />
firma leggibile*.....................................………………………….…….…………….…<br />
* Per soggetti interdetti o inabilitati: firma del tutore o del curatore.<br />
Per soggetti analfabeti: copia della carta d’identità in cui viene evidenziata impossibilità di firma.<br />
Per soggetti temporaneamente impossibilitati a firma per motivi di salute: autodichiarazione ex d.p.r.<br />
28.12.2000 n. 445.<br />
Ai fini della pre-istruttoria può essere utilizzata la modulistica prevista dal d.p.c.m.<br />
13.01.00, seppure, in base all’esperienza di questi anni, si può constatare che il modello<br />
proposto appare piuttosto rigido e per alcuni aspetti insufficiente e penalizza e mortifica<br />
per certi versi la professionalità dei medici del lavoro (nell’ottica dei vantaggi derivanti dalla<br />
informatizzazione dei dati sulle potenzialità del disabile da incrociare con quelli aziendali<br />
sulle mansioni disponibili).<br />
Sarebbe auspicabile una sua revisione concordata <strong>tra</strong> le diverse figure professionali in gioco<br />
ed, in ogni caso, sarebbero da prevedere:<br />
◗ una forte integrazione <strong>tra</strong> medici del lavoro sensibili e formati sulla problematica e operatori<br />
sociali motivati e con esperienza nel settore, nell’ambito delle singole Asl;<br />
141<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
142<br />
◗ una maggiore collaborazione operativa <strong>tra</strong> il Servizio occupazione disabili della Provincia<br />
e le Asl afferenti, prevedendo la presenza periodica di un medico del lavoro presso il Servizio<br />
anzidetto con la finalità di mettere a disposizione di questo le sue conoscenze, per le<br />
problematiche quotidiane che si presentano e per i sopralluoghi presso le imprese.<br />
Sono, pertanto, da reperire soluzioni che evitino il dispendio di risorse umane ed economiche<br />
e che, al contempo, evitino che l’utente già affetto da disabilità si trovi costretto a<br />
effettuare diversi e faticosi passaggi per diversi uffici pubblici per ottenere un’unica certificazione.<br />
Nel rispetto del patrimonio culturale delle diverse istituzioni sarebbe opportuno che le<br />
«Relazioni conclusive» fossero sempre correttamente redatte e in modo integrato; ciò potrebbe<br />
non rendere necessario altro lavoro degli operatori del Servizio occupazione disabili,<br />
evitando anche i costi aggiuntivi per ogni singola valutazione; nelle Asl, poi, potrebbe<br />
essere individuata una figura di supervisore esperto che potrebbe fungere da raccordo con<br />
una figura altrettanto esperta nell’ambito del Servizio della Provincia.<br />
Una volta compilato il modello per l’Accertamento ex l. 68/99 e d.p.c.m. 13.01.00, la documentazione<br />
da inviare al Servizio occupazione disabili della Provincia è costituita dalle<br />
specifiche sezioni che compongono la «Relazione conclusiva ex art. 6 d.p.c.m. 13.01.00»,<br />
costituita da tre pagine (Frontespizio - Scheda anagrafica utente, «Relazione conclusiva» e<br />
Suggerimenti lavorativi / firme dei membri della Commissione di prima istanza) come da<br />
Allegato 1; questa documentazione è da produrre in fotocopia con firme in originale e da<br />
inviare al Comitato tecnico provinciale. Quest’ultima documentazione, così definita e da<br />
utilizzare per tutti i soggetti interessati alla l. 68/99, non è assolutamente sostitutiva del<br />
modello previsto dal d.p.c.m. 13.01.00, bensì costituisce soltanto lo strumento richiesto<br />
dal detto Servizio della Provincia ai fini dell’inserimento lavorativo dei disabili.<br />
Nella modulistica ex l. 68/99 e d.p.c.m. 13.01.2000 inviata al Servizio occupazione disabili<br />
della Provincia dovrà anche essere indicata nelle apposite caselle da barrare la tipologia<br />
di menomazione da cui è affetto il soggetto disabile: fisica, sensoriale e/o psichica (con<br />
deficit intellettivo e/o mentale). A quelle intellettive va ascritto il deficit intellettivo/cognitivo<br />
che fa riferimento all’area dell’intelligenza e in quest’ambito si può inserire, ad esempio,<br />
l’insufficienza mentale presente nei soggetti affetti da Sindrome di Down, in questo<br />
caso la problematica sanitaria più rilevante nell’ambito del danno «somatico» è quella di<br />
tipo intellettivo/cognitivo; quelle mentali sono relative a tutti i disturbi della psiche nel loro<br />
complesso e possono fare riferimento le patologie psichiatriche e i disturbi psichici/psichiatrici<br />
che interessano l’area del pensiero, dell’umore, della personalità e del comportamento<br />
individuale, quali ad esempio la schizofrenia.<br />
Nella Relazione conclusiva andrà, poi, indicato se, nell’ambito della valutazione delle capacità<br />
lavorative, è stata rilevata la presenza di una singola patologia di tipo psichico oppure<br />
una patologia mista (con componenti anche fisica e/o sensoriale oltre quella psichi-
ca), in modo inequivocabile e tale da permettere al detto Servizio di potere provvedere alla<br />
tipologia di inserimento più opportuno: a) se la patologia psichica è primaria e/o prevalente<br />
oppure di tipo reattivo e incide in maniera rilevante sull’inserimento lavorativo<br />
l’avviamento sarà nominale, b) se, invece, la patologia psichica è reattiva/secondaria e non<br />
incide in maniera significativa sull’inserimento lavorativo del soggetto disabile l’avviamento<br />
sarà numerico.<br />
❚ Il ruolo del medico del lavoro della Asl nell’ambito<br />
della Commissione invalidi<br />
Il medico del lavoro della Asl collabora con le altre figure presenti in Commissione alla<br />
formulazione di una diagnosi funzionale del disabile, una descrizione della compromissione<br />
funzionale del stato di salute globale del soggetto al fine di individuare la sua concreta<br />
capacità globale, attuale e potenziale. Il contesto in cui si muove il medico del lavoro e il<br />
giudizio espresso dalla Commissione in merito alle capacità lavorative del disabile possono<br />
essere definito forzatamente «sui generis», in quanto manca una sua verifica sul campo<br />
(in azienda) che il medico del lavoro nella sua attività istituzionale effettua regolarmente<br />
in relazione alla sua specifica professionalità e competenza; sarebbe utile, in proposito,<br />
riflettere sull’opportunità di sopralluoghi nelle imprese che accolgono i disabili al fine di<br />
consentire giudizi circostanziati circa la compatibilità uomo-lavoro.<br />
Il medico del lavoro, insieme all’operatore sociale, collabora a prospettare linee di indirizzo<br />
ai fini del «collocamento lavorativo mirato» del disabile. Per questo si intendono una<br />
serie di strumenti tecnici e di supporto che permettono di valutare adeguatamente le persone<br />
con disabilità nelle loro capacità lavorative e di inserirle nel posto adatto, at<strong>tra</strong>verso<br />
l’analisi di: posto di lavoro, forme di sostegno, azioni positive e soluzione dei problemi<br />
connessi con gli ambienti, gli strumenti e le relazioni interpersonali nei luoghi di lavoro.<br />
(Gabriella Bonati in Guida al Lavoro, Il Sole 24 Ore Pirola, suppl. 1/2000).<br />
Al termine della pre-istruttoria, nella «Relazione conclusiva» vanno riportate indicazioni<br />
circa la collocabilità o meno del soggetto disabile e, in caso affermativo, la tipologia del<br />
settore – produttivo o di servizi – più opportuna e la tipologia di inserimento lavorativo<br />
(«personalizzato») previsto per il disabile (mirato senza intervento di supporto, con il supporto<br />
di servizi di mediazione, con l’utilizzazione di strumenti tecnici, con abbattimento<br />
delle barriere architettoniche e/o ausili tecnici sul posto di lavoro, dopo un percorso formativo<br />
propedeutico ad inizio attività lavorativa – tirocinio – o riqualificazione professionale)<br />
e/o il suo mantenimento al lavoro, se già occupato.<br />
Una delle possibilità previste per il collocamento del disabile è il «telelavoro» e, in proposito,<br />
il medico del lavoro e l’operatore sociale devono valutare se questa forma di occupazione<br />
possa configurarsi, in casi specifici, più come un’ulteriore forma di emarginazione<br />
che di inserimento lavorativo e di socializzazione. Un altro aspetto che costituirà sempre<br />
143<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
144<br />
di più un gap nell’applicazione della normativa è quello dei soggetti che hanno superato<br />
i 50 anni e che chiedono egualmente di essere inseriti nelle liste speciali per en<strong>tra</strong>re in un<br />
mondo del lavoro sempre più competitivo e difficile anche per coloro che non sono portatori<br />
di handicap.<br />
▼ La gestione delle pratiche inerenti all’art. 10<br />
della legge 68/99 - fattispecie e procedure<br />
LEGGE 12 MARZO 1999, N. 68 - NORME PER IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI<br />
Capo III - Avviamento al lavoro - Art. 10 (Rapporto di lavoro dei disabili<br />
obbligatoriamente assunti)<br />
1. Ai lavoratori assunti a norma della presente legge si applica il <strong>tra</strong>ttamento economico e<br />
normativo previsto dalle leggi e dai con<strong>tra</strong>tti collettivi.<br />
2. Il datore di lavoro non può chiedere al disabile una prestazione non compatibile con le<br />
sue minorazioni.<br />
3. Nel caso di aggravamento delle condizioni di salute o di significative variazioni dell’organizzazione<br />
del lavoro, il disabile può chiedere che venga accertata la compatibilità delle<br />
mansioni a lui affidate con il proprio stato di salute. Nelle medesime ipotesi il datore<br />
di lavoro può chiedere che vengano accertate le condizioni di salute del disabile per verificare<br />
se, a causa delle sue minorazioni, possa continuare ad essere utilizzato presso<br />
l’azienda. Qualora si riscontri una condizione di aggravamento che, sulla base dei criteri<br />
definiti dall’atto di indirizzo e coordinamento di cui all’articolo 1, comma 4, sia incompatibile<br />
con la prosecuzione dell’attività lavorativa, o tale incompatibilità sia accertata<br />
con riferimento alla variazione dell’organizzazione del lavoro, il disabile ha diritto<br />
alla sospensione non retribuita del rapporto di lavoro fino a che l’incompatibilità persista.<br />
Durante tale periodo il lavoratore può essere impiegato in tirocinio formativo. Gli<br />
accertamenti sono effettuati dalla commissione di cui all’articolo 4 della legge 5 febbraio<br />
1992, n. 104, integrata a norma dell’atto di indirizzo e coordinamento di cui all’articolo<br />
1, comma 4, della presente legge, che valuta sentito anche l’organismo di cui all’articolo<br />
6, comma 3, del decreto legislativo 23 dicembre 1997, n. 469, come modificato<br />
dall’articolo 6 della presente legge. La richiesta di accertamento e il periodo necessario<br />
per il suo compimento non costituiscono causa di sospensione del rapporto di lavoro. Il<br />
rapporto di lavoro può essere risolto nel caso in cui, anche attuando i possibili adattamenti<br />
dell’organizzazione del lavoro, la predetta commissione accerti la definitiva impossibilità<br />
di reinserire il disabile all’interno dell’azienda.
4. Il recesso di cui all’articolo 4, comma 9, della legge 23 luglio 1991, n. 223, ovvero il<br />
licenziamento per riduzione di personale o per giustificato motivo oggettivo, esercitato<br />
nei confronti del lavoratore occupato obbligatoriamente, sono annullabili qualora,<br />
nel momento della cessazione del rapporto, il numero dei rimanenti lavoratori occupati<br />
obbligatoriamente sia inferiore alla quota di riserva prevista all’articolo 3 della<br />
presente legge.<br />
5. In caso di risoluzione del rapporto di lavoro, il datore di lavoro è tenuto a darne comunicazione,<br />
nel termine di dieci giorni, agli uffici competenti, al fine della sostituzione del<br />
lavoratore con altro avente diritto all’avviamento obbligatorio.<br />
6. La direzione provinciale del lavoro, sentiti gli uffici competenti, dispone la decadenza dal<br />
diritto all’indennità di disoccupazione ordinaria e la cancellazione dalle liste di collocamento<br />
per un periodo di sei mesi del lavoratore che per due volte consecutive, senza giustificato<br />
motivo, non risponda alla convocazione ovvero rifiuti il posto di lavoro offerto<br />
corrispondente ai suoi requisiti professionali e alle disponibilità dichiarate all’atto della<br />
iscrizione o reiscrizione nelle predette liste.<br />
Il lavoratore e/o il datore di lavoro, che fanno ricorso <strong>formale</strong> al Servizio occupazione disabili<br />
provinciale competente per territorio di residenza del soggetto, ai sensi dell’art. 10 della<br />
l. 68/99, devono redigerlo in termini espliciti e in modo analitico e motivato e la documentazione<br />
deve essere completa in tutte le sue parti, così come richiesto dal detto Servizio.<br />
Il Servizio occupazione disabili effettua la verifica <strong>formale</strong> della pratica e, se il caso, sente<br />
preliminarmente le parti per eventuali chiarimenti e integrazioni (amminis<strong>tra</strong>tive, cliniche,<br />
di medicina del lavoro, inerenti alla postazione lavorativa e all’organizzazione del lavoro)<br />
che devono essere inviate al più presto dal ricorrente. Successivamente presenta la<br />
pratica in sede di Comitato tecnico provinciale per la analisi, la discussione e l’avvio delle<br />
procedure connesse al ricorso, qualora l’istanza venga accettata, e invia una comunicazione<br />
<strong>formale</strong> dell’avvio agli interessati, come previsto dalla l. 07.08.90 n. 241 sulla <strong>tra</strong>sparenza<br />
degli atti amminis<strong>tra</strong>tivi.<br />
Il Comitato tecnico provinciale competente, al termine della seduta, invia le relative pratiche<br />
alla Asl di competenza territoriale ad una delle seguenti articolazioni funzionali di questa:<br />
Ufficio invalidi civili (competente per area distrettuale della Asl) oppure Servizio di medicina<br />
legale. L’invio delle pratiche viene effettuato con lettera di accompagnamento nella<br />
quale si richiede di gestire la pratica ex art. 10, si pongono uno o più quesiti specifici e si<br />
indica il carattere di urgenza della pratica, stabilendo un tempo massimo per la risposta finale<br />
agli interessati da parte del Comitato tecnico provinciale. La detta lettera viene inviata<br />
anche per fax alle strutture sopra indicate al fine di accelerare la gestione dei ricorsi.<br />
145<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
146<br />
L’Ufficio invalidi civili di ogni singola Asl oppure il Servizio di medicina legale, a seconda<br />
dell’organizzazione interna di queste, provvede a contattare in tempi brevi i referenti<br />
(medici del lavoro del Dipartimento di prevenzione e/o medici legali) per la organizzazione<br />
di tale attività al fine di concordare i tempi ed i modi di espletamento d’urgenza<br />
della pratica.<br />
Spetta, comunque, istituzionalmente all’Ufficio invalidi civili delle Asl la gestione delle<br />
pratiche in termini di loro <strong>tra</strong>smissione alle figure referenti che le espletano, di ricezione<br />
delle pratiche una volta evase, di loro ratifica in Commissione di prima istanza e di loro<br />
invio alla Commissione medica di verifica (Cmv), per le verifica di specifica competenza.<br />
A seguito di richiesta del Comitato tecnico provinciale, quindi, il Servizio prevenzione e<br />
sicurezza in ambienti di lavoro (Spsal) dell’Asl competente per territorio in funzione della<br />
sede dell’azienda ovvero dell’ubicazione dell’unità produttiva produce la documentazione<br />
esaustiva riguardante: le effettive mansioni svolte dal lavoratore; la valutazione della<br />
compatibilità delle mansioni con lo stato di salute del disabile; la valutazione sulla possibilità<br />
di proseguire l’impiego del lavoratore in azienda per la presenza di eventuali altre<br />
mansioni compatibili; il suggerimento di eventuali forme di sostegno e strumenti tecnici<br />
per consentire il mantenimento al lavoro; il suggerimento di possibili adattamenti dell’organizzazione<br />
del lavoro.<br />
Nel caso in cui l’Asl di residenza del lavoratore e quella di residenza dell’impresa non coincidano,<br />
gli accertamenti e la conseguente relazione dovrebbero essere concordati dai rispettivi<br />
Servizi Psal e il parere definitivo dovrebbe essere redatto dalla Asl di residenza del<br />
soggetto, la quale è titolare per la Commissione di prima istanza.<br />
I medici del lavoro del Dipartimento di prevenzione delle Asl (se opportuno insieme agli<br />
operatori sociali) utilizzano il tempo a loro disposizione per le verifiche dei dati presenti<br />
nell’archivio anagrafico del Servizio inerente alle aziende del territorio e, se ritenuto opportuno,<br />
per effettuare anche eventuali sopralluoghi nelle aziende interessate, per colloqui<br />
con il singolo lavoratore oggetto del ricorso e per richiedere, se il caso, e poi visionare<br />
gli esiti di eventuali accertamenti specialistici utili a dirimere la controversia. La relazione<br />
conclusiva va restituita in tempi utili all’Ufficio invalidi della Asl per il prosieguo<br />
della pratica.<br />
Una criticità che può insorgere a questo punto del percorso è correlata al fatto che i medici<br />
del lavoro degli Spsal in genere sono tutti ufficiali di polizia giudiziaria e, pertanto,<br />
qualora rilevino inosservanze alle normative di igiene del lavoro, si trovano nella situazione<br />
di dovere sanzionare l’impresa e contestualmente verificare le possibilità di inserimento<br />
del disabile. Una soluzione potrebbe essere quella di costituire un pool di medici<br />
del lavoro presso i Servizi occupazione disabili delle Province, con il compito di effettuare<br />
i sopralluoghi in aziende site non nel territorio di competenza delle proprie Asl di appartenenza<br />
e con lo specifico mandato <strong>formale</strong> di valutare soltanto la compatibilità <strong>tra</strong> il
lavoratore disabile da inserire/mantenere nel posto di lavoro e l’attività da svolgere e/o da<br />
lui svolta.<br />
La documentazione ex art. 10 della l. 68/99 completata dai medici del lavoro e restituita<br />
all’Ufficio invalidi civili di competenza, a cui spetta istituzionalmente la gestione delle pratiche,<br />
viene inserita dai referenti di questo ufficio nella prima Commissione di prima<br />
istanza per l’Invalidità <strong>civile</strong> utile in cui è presente lo specialista della patologia accusata<br />
dal soggetto, al fine di poterle evadere rapidamente. Dopo la ratifica da parte del presidente<br />
della detta Commissione, la pratica viene inviata alla Cmv per la sua definizione. Il presidente<br />
di quest’ultima, previ formali accordi con il Servizio occupazione disabili, si impegna<br />
a valutare e a ratificare queste pratiche nel tempo più breve possibile e, successivamente<br />
a restituirle agli Uffici invalidi civili di competenza. Questi, a loro volta, inviano le<br />
pratiche nuovamente al Servizio occupazione disabili e da questo presentate in occasione<br />
del primo Comitato tecnico provinciale per la definizione dell’esito della pratica.<br />
È esclusiva cura del Comitato tecnico provinciale, infine e soltanto da questo momento,<br />
mettere a conoscenza del lavoratore e dell’Azienda interessati dal ricorso l’esito complessivo<br />
della procedura ex art. 10 della l. 68/99.<br />
147<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
148<br />
Allegato 1<br />
AZIENDA SANITARIA LOCALE<br />
Distretto di: …………………………………..……………………..…………………<br />
Accertamento ex l. 68/99 e d.p.c.m. 13.01.2000<br />
data ……………………..………………………………………..…………………....<br />
Motivi dell’accertamento:<br />
❏ Ordinario<br />
❏ Urgente<br />
❏ Primo accertamento (ex art. 2 d.p.c.m. 13.01.2000)<br />
❏ Visita di controllo (ex art. 8 c. 1 d.p.c.m. 13.01.2000)<br />
❏ Visita di controllo per verifica rispondenza percorso inserimento lavorativo<br />
(ex art. 8 c. 3 d.p.c.m. 13.01.2000)<br />
❏ Visita su richiesta del lavoratore (ex art. 8 c. 4 d.p.c.m. 13.01.2000) in data<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
❏ Visita su richiesta del datore di lavoro (ex art. 8 c4 d.p.c.m. 13.01.2000) in data<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
Scheda anagrafica<br />
Cognome ……………..……………………………… Nome ……….………………<br />
sesso: M ❏ F ❏<br />
luogo e data di nascita<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
residente a …………………………………………….……………………..…………<br />
prov. …..……. Cap ………….…..<br />
in via ………………………………………………………………………………….…<br />
recapito telefonico …………………………………………………………………….…<br />
altro recapito telefonico ……………………………………………………………….…<br />
Documento di identità …………………………………………………………………
Commissione invalidi civili della Asl<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
Riconoscimento invalidità <strong>civile</strong> in data …………………………...... con percentuale del<br />
………………………………………………………………………………………<br />
Revisione prevista in data ………………………………………………..<br />
Principali disabilità funzionali rilevanti ai fini dell’inserimento lavorativo:<br />
❏ fisiche ❏ sensoriali ❏ psichiche<br />
RELAZIONE CONCLUSIVA EX ART. 6 D.P.C.M. 13.01.2000<br />
Cognome: ……………………………………………………………………………<br />
nome: …………………………………………………………………………………<br />
nato/a a: ………………………………………………………………………………<br />
il: ………………………………………………………………………………………<br />
residente in: v./p.za …………………..…….……...…… cap …………..<br />
città …………….………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
………………………………….. lì ……………………………….<br />
Firme di membri della Commissione<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………..…<br />
149<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
150<br />
Per la persona disabile - sig.ra /sig…………………….……………………………….<br />
si suggeriscono le seguenti forme di collocamento:<br />
❏ mirato senza interventi di supporto<br />
❏ con il supporto di un servizio di mediazione<br />
❏ con il supporto di un servizio di mediazione e l’utilizzo di strumenti tecnici<br />
(..............................................................................…………………….......................)<br />
o con rimozione di barriere architettoniche e/o ausili tecnici sul posto di lavoro<br />
(.................................................................................................………............……….)<br />
❏ con lavoro a domicilio o telelavoro<br />
❏ con tirocinio formativo e/o borsa lavoro o formazione/riqualificazione professionale<br />
❏ altro (es. percorsi formativo/assistenziali, terapeutici, ecc.)<br />
………………………………………………………………………………………..…<br />
❏ mantenimento al lavoro<br />
❏ non collocabile<br />
..................................... lì ....................................<br />
Presidente (medico legale)<br />
………………………………………………………………………………………..…<br />
Medico del lavoro<br />
………………………………………………………………………………………..…<br />
Medico Asl<br />
………………………………………………………………………………………..…<br />
Medico rappresentante di categoria<br />
………………………………………………………………………………………..…<br />
Specialista<br />
………………………………………………………………………………………..…<br />
Operatore sociale<br />
………………………………………………………………………………………..…<br />
Segretario<br />
………………………………………………………………………………………..…
Allegato alla relazione conclusiva<br />
Al fine di agevolare le attività delle Commissioni mediche integrate, si forniscono di seguito<br />
alcune indicazioni/esemplificazioni relative a ciascun aspetto che deve essere dettagliato<br />
nella Relazione conclusiva ex art. 6 d.p.c.m. 13.01.2000.<br />
◗ Autonomie funzionali (motricità del soggetto ed eventuali limitazioni funzionali con<br />
ripercussioni su attività lavorativa) - utilizzo delle mani in prensione e loro motilità,<br />
deambulazione, movimentazione manuale carichi (sollevamento, spinta e <strong>tra</strong>ino),<br />
equilibrio in piedi, vista e udito; capacità di accesso autonomo al posto di lavoro<br />
(con la propria autovettura, con mezzi pubblici, sempre accompagnata/o);<br />
– esempio: autosufficiente nella deambulazione purché non prolungata; da adibire ad<br />
attività che prevedano l’alternanza posturale; non deficit di motricità degli arti superiori;<br />
movimentazione manuale dei carichi concessa; flesso-estensione del rachide<br />
lombare non ripetitiva.<br />
◗ Fattori ambientali (microclima, suoni e rumori, vibrazioni, illuminazione naturale e/o<br />
artificiale, altro) in relazione ai quali il soggetto disabile può lavorare in modo confortevole;<br />
– esempio: intolleranza al freddo, campi elettromagnetici per portatori di pace maker,<br />
non utilizzo di strumenti vibranti per soggetti con alcune patologie osteo-muscolo-articolari,<br />
non esposizione a polveri per atopici, non esposizione ad epatotossici,<br />
ecc.<br />
◗ Capacità comunicative, relazionali e cognitive (aspetto esteriore della persona; eloquio;<br />
immagine di sé; comprensione, apprendimento e attenzione; emotività; comportamento<br />
interpersonale; decisionalità e autodeterminazione/perseveranza; flessibilità<br />
e adattabilità; tolleranza alla frus<strong>tra</strong>zione; coscienziosità; abilità cognitiva; livello<br />
di elaborazione);<br />
– esempio: capacità relazionali, comunicative e cognitive soddisfacenti: eloquio fluido,<br />
appropriato e nessi associativi ben conservati; comportamenti adeguati ai contesti.<br />
◗ Abilità professionali (scolarità e competenze linguistiche; precedenti esperienze lavorative<br />
e cause di eventuali fallimenti; attitudini e abilità sociali; manualità del soggetto<br />
– che cosa il soggetto è in grado di fare; capacità di un’attività di squadra);<br />
– esempio: buona manualità anche in quanto non presenta deficit agli arti superiori,<br />
competenze informatiche acquisite da autodidatta; è più portato a lavorare da solo,<br />
magari con supervisione.<br />
151<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
152<br />
◗ Aspirazioni lavorative e motivazione al lavoro<br />
– esempio: l’aspirare a un’attività con utilizzo del computer consentirebbe di individuare<br />
un ambito occupazionale maggiormente gradito anche in considerazione della<br />
necessità di postura alternata; il soggetto è fortemente motivato a trovare un lavoro<br />
e pertanto è disposto a svolgere qualsiasi genere di attività lavorativa.<br />
◗ Suggerimenti relativi all’impiego lavorativo (attitudine a quale tipologia generale di<br />
lavoro; orari, turni e ritmi di lavoro che il soggetto può affrontare; tipologia di attività<br />
consigliata, mansioni/compiti da escludere e/o sconsigliati, limitazioni del soggetto).<br />
– esempio: la persona è in grado di svolgere attività lavorativa con turnazione sino ad<br />
8 ore/die, oppure preferisce il tempo parziale; è idonea alla tipologia di lavoro indicata,<br />
oppure: è idonea a lavoro protetto, a lavori esecutivi/ripetitivi in assenza di capacità<br />
decisionale o di autonomia in situazioni critiche, a lavori di tipo impiegatizio/amminis<strong>tra</strong>tivo,<br />
o ancora: non è idoneo al lavoro.
❚ Bibliografia essenziale<br />
Ergonomia/prodotti-lavoro-ricerca: Dossier / disabilità senza handicap - Handicap e lavoro,<br />
numero monografico, n. 8/1996, trimes<strong>tra</strong>le, Moretti & Vitali.<br />
Luciano Tosato, «Collocamento obbligatorio: i casi particolari», in Guida al Lavoro, Il<br />
Sole 24 Ore Pirola, pp. 13-16, n. 3/27.1.98.<br />
Fiorentino Trojano e Giusy Caudullo (a cura di), Un modello integrato per l’inserimento<br />
lavorativo dei soggetti svantaggiati, Atti del Convegno internazionale organizzato dalla<br />
Fondazione Giovanni Amato di Catania, Cooperativa universitaria editrice catanese<br />
Magistero, settembre 1998.<br />
Marco Biagi, «Disabili e diritto al lavoro», in Guida al Lavoro, Il Sole 24 Ore Pirola, pp.<br />
12-14, n.9/9.3.99.<br />
Aa.Vv., «Rapporto di lavoro – Approfondimenti – in primo piano Collocamento obbligatorio<br />
Norme per il diritto al lavoro dei disabili – Legge 12 marzo 1999, n.68»,<br />
in Guida al Lavoro, Il Sole 24 Ore Pirola, pp. 11-44, n. 14/13.4.99.<br />
Michele Di Lecce, «L’avviamento al lavoro dei disabili», in Ambiente & Sicurezza, Il Sole<br />
24 Ore Pirola, pp. 76-79, n. 7/4.05.99.<br />
Aa.Vv. «Il lavoro dei disabili / Legge 12 marzo 1999 n. 68 e norme attuative - Soggetti<br />
obbligati e aventi diritto Procedure, incentivi e sanzioni», i «Supplementi di Guida<br />
al Lavoro», Il Sole 24 Ore Pirola, n. 5/8.2.00.<br />
Saverio Parlato, «Il lavoro dei disabili: i criteri per accertare l’invalidità», Guida al Lavoro,<br />
Il Sole 24 Ore Pirola, pp. 6-23, n. 9/7.3.00.<br />
Giuseppe Leocata, Il medico competente, Ruolo, valutazione dei rischi, misure di controllo,<br />
malattie professionali, informazione e formazione dei lavoratori, Il Sole 24 Ore Pirola,<br />
Milano, 2 a edizione, aprile 2002.<br />
Approfondimento, «La <strong>tutela</strong> della disabilità 1 a parte», contributi di: Valeria Innocenti,<br />
Giuseppe Leocata, Annette Lerna, Tiziana Rognoni, Antonella Sardi, in Ambiente &<br />
Sicurezza, Il Sole 24 Ore Pirola, n. 8, 12 aprile 2005.<br />
Approfondimento, «La <strong>tutela</strong> della disabilità 2 a parte»,contributi di: Giuseppe Leocata,<br />
Mirella Sala, Luigi Scaffino, in Ambiente & Sicurezza, Il Sole 24 Ore Pirola, n. 11,<br />
31 maggio 2005.<br />
Convegno nazionale, «Disabilità e Lavoro», Workshop, Pavia 24-25 settembre 2004,<br />
Atti.<br />
Pietro Ferri, Marco Aquilani, Giovanna Saraceno, Guida pratica - Invalidità & Handicap<br />
per la gestione delle problematiche di invalidi civili, ciechi e sordi, Il Sole 24 Ore<br />
Pirola, Milano, 2 a edizione, maggio 2006.<br />
153<br />
Relazioni
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
Ruolo del medico di medicina generale<br />
nella documentazione sanitaria della domanda<br />
di Concetta Delbeato *<br />
Questo breve intervento, sicuramente non esaustivo, vuole riportare l’esperienza<br />
del MMG nel gestire e quindi indirizzare al meglio il paziente nella<br />
complessa <strong>realtà</strong> dell’invalidità <strong>civile</strong>.<br />
Il MMG è la persona scelta da ciascun cittadino per garantirsi l’assistenza di primo livello<br />
sul territorio. Esso affronta non solo problematiche cliniche ma anche assistenziali<br />
in cui i processi decisivi diventano complessi per l’influenza di fattori ambientali-sociali-familiari.<br />
Negli ultimi cinquant’anni la medicina ha subito grandi <strong>tra</strong>sformazioni legate a<br />
cambiamenti sociali, all’invecchiamento della popolazione, alla mutazione dei costumi,<br />
alla tecnologia, alle diverse condizioni politiche, all’affermarsi dei diritti sociali.<br />
La medicina generale si rivolge essenzialmente all’individuo, ma oggi, più che in passato,<br />
non può prescindere dal fatto che l’uomo vive in una società dove la diffusione<br />
della cultura e la pressione dei mass-media hanno contribuito a rendere il cittadino<br />
più consapevole sia dei rischi per la sua salute, sia dei suoi diritti in caso di malattia.<br />
Il paziente oggi è più informato, conosce l’efficacia delle cure e desidera avere informazioni<br />
precise sulla sua salute, sulla evoluzione della sua eventuale malattia e l’impatto<br />
che questa avrà nella sua vita privata (familiare-lavorativa) nonché le possibilità<br />
di guarigione.<br />
Uno degli obiettivi del piano sanitario nazionale condiviso anche dai MMG è rafforzare<br />
la <strong>tutela</strong> dei soggetti deboli.<br />
I soggetti deboli sono tutti coloro che, trovandosi in condizioni di bisogno, vivono<br />
situazioni di particolare disagio e sono costretti a forme di dipendenza assistenziale.<br />
Sono ad alto rischio: i disabili che necessitano di interventi programmati-continuativi<br />
e integrati; gli anziani e le persone nella fase terminale della vita.<br />
* Medico di medicina generale - Fimmg<br />
155<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
156<br />
Il Ssn deve erogare dei servizi alle diverse categorie in condizioni di bisogno e la figura del<br />
medico di famiglia assume un ruolo fondamentale.<br />
Facciamo degli esempi.<br />
▼ Anziani<br />
Ogni MMG con un numero di pazienti compreso <strong>tra</strong> 1.000-1.500 ha in carico circa 250-<br />
300 anziani.<br />
Il processo di invecchiamento della popolazione è in evoluzione e si calcola (Istat) che nel<br />
2020 il 23% della popolazione italiana avrà più di 65 anni e la speranza di vita alla nascita<br />
sarà di circa 78 anni per gli uomini e 84 anni per le donne.<br />
In termini relativi aumenteranno i grandi vecchi con età superiore a 80 anni.<br />
Una quota significativa di anziani soffre di patologie croniche, spesso multiple, e di disabilità<br />
che ne limitano l’autosufficienza.<br />
I malati di Alzheimer in questa popolazione costituiscono una percentuale alta con condizioni<br />
di deterioramento della qualità della vita per se stessi e per i familiari sui quali ricade<br />
il peso assistenziale.<br />
Gli obiettivi generali per la <strong>tutela</strong> di questa categoria sono:<br />
◗ mantenere e recuperare (dove possibile) l’autosufficienza;<br />
◗ mantenere gli anziani nel proprio domicilio e quindi aiutare le famiglie che li assistono<br />
(ad esempio fornitura di presidi-ausili e servizi);<br />
◗ assistenza continuativa e integrata con la possibilità di disporre di aiuti e interventi forniti<br />
dall’Asl (medici-infermieri-strumentazioni...);<br />
◗ integrazione <strong>tra</strong> Ssn e assistenza sociale.<br />
▼ Malati terminali<br />
Le persone affette da gravi patologie evolutive e irreversibili sono in aumento soprattutto<br />
se pensiamo ai malati tumorali.<br />
Questi pazienti hanno bisogno di assistenza domiciliare finalizzata alla terapia del dolore,<br />
alla prevenzione delle complicanze, alla fisioterapia, al supporto psico-sociale.<br />
Un medico di famiglia su 1.000-1.500 pazienti ogni anno diagnostica 4-6 nuovi casi di<br />
tumore.<br />
I nostri obiettivi sono:<br />
◗ potenziare e garantire l’assistenza medica e infermieristica al domicilio del malato,<br />
sfruttando i servizi messi a disposizione dall’Asl;<br />
◗ provvedere a richiedere la fornitura di presidi e ausili di cui il paziente necessita (letto,<br />
materasso anti-decubito, cateteri ecc);<br />
◗ supporto costante alla famiglia.
Alla luce delle considerazioni fatte il medico di medicina generale diventa una figura importante<br />
per raggiungere questi obiettivi, perché conosce meglio di altri le condizioni di<br />
salute del paziente e il suo contesto familiare.<br />
Molte prestazioni di cui può fruire un malato e la sua famiglia sono direttamente correlate<br />
al grado di invalidità riconosciuto, come ad esempio concessione di protesi, ausili, cure<br />
termali, esenzione dal pagamento del ticket, benefici fiscali.<br />
Il medico di famiglia deve avere competenze in materia e la sua principale funzione è fornire<br />
al malato idonea documentazione sanitaria che evidenzi le principali patologie di cui<br />
il cittadino soffre e i difetti psicofisici che compromettono la sua salute e che possono incidere<br />
nella valutazione del danno globale.<br />
Naturalmente il MMG su richiesta del paziente lo può assistere durante la visita collegiale.<br />
La certificazione deve essere il più possibile dettagliata oltre che corredata da copie di<br />
cartelle cliniche di eventuali ricoveri, esami, pareri specialistici preferibilmente rilasciati da<br />
strutture pubbliche.<br />
Se il cittadino non è in grado di recarsi all’Asl per la visita si può richiedere l’accertamento<br />
domiciliare (motivato).<br />
Non esiste un modello particolare per questo tipo di certificazione, ma l’Asl in cui lavoro<br />
ne ha proposto uno che noi utilizziamo e che vi propongo.<br />
CERTIFICAZIONE MEDICA PER DOMANDA DI INVALIDITÀ CIVILE<br />
Su richiesta dell’avente diritto e ai fini del riconoscimento dello stato di invalidità <strong>civile</strong>, certifico<br />
di aver visitato, in data ……………… il mio assistito<br />
Sig/Sig.ra …………………. nato/a a ……………………… il……………………<br />
residente a ………………….. via ………………………………………………….<br />
affetto/a dalle seguenti patologie ……………………………………………………<br />
accertate con indagini specialistiche<br />
………………………………………………………………………………………<br />
accertate a seguito di ricovero ospedaliero*:<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
che producono**:<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
* Specificare reparto e data di dimissione.<br />
** Descrivere le menomazioni conseguenti, ad esempio grado di riduzione della capacità respiratoria,<br />
classe NYHA, ecc.<br />
157<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
158<br />
In particolare:<br />
Presenta psiche integra Sì ❏ No ❏<br />
a causa di *** ……………………………………………………………………..…<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
Ha eseguito test psicodiagnostico o psicometrico<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
Deambula autonomamente Sì ❏ No ❏<br />
a causa di*** ……………………………………………………………………..…<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
Presenta incontinenza sfinterica Sì ❏ No ❏<br />
Inoltre, essendo a conoscenza che il soggetto è già stato riconosciuto invalido <strong>civile</strong> e che<br />
intende presentare domanda di aggravamento, certifico che rispetto al precedente accertamento<br />
collegiale, le sue infermità sono variate come di seguito indicato<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………<br />
Lì …………………………<br />
*** Specificare dettagliatamente la malattia sofferta.<br />
…………………………………<br />
Firma e timbro del medico
A conclusione di questa mia relazione vorrei riportare alcuni dati relativi all’attività della<br />
Commissione sanitaria per l’accertamento dell’invalidità nel mio Distretto di appartenenza<br />
riferiti al 2005 e al 2006.<br />
Popolazione del Distretto (Istat 01/1/2005): 74.343 residenti<br />
Anno 2005<br />
Tipo di domanda Numero di domande<br />
Invalido <strong>civile</strong> 947<br />
Sordo 2<br />
Cieco 14<br />
Legge 104 handicap 401<br />
Invalido/sordo 0<br />
Invalido/cieco 0<br />
Invalido/legge 104 handicap 0<br />
Sordo/cieco 0<br />
Sordo/legge 104 handicap 0<br />
Cieco/legge 104 hanicap 0<br />
Disabili 68<br />
Totale 1.432<br />
1 2 3 4<br />
Commissione di Romano Domande Visite Visite Numero<br />
di <strong>Lombardia</strong> definite domiciliari ambulatoriali di sedute<br />
902 52 850 53<br />
1: Totale richieste di riconoscimento invalidità <strong>civile</strong> definite dalla Commissione;<br />
2: totale visite domiciliari effettuate;<br />
3: totale visite ambulatoriali effettuate,<br />
Le visite domiciliari sono state il 5,8%.<br />
Ogni seduta ambulatoriale ha analizzato 16 pratiche.<br />
Il tempo di attesa <strong>tra</strong> domanda/visita è di 37 giorni.<br />
159<br />
Relazioni
Invalidità <strong>civile</strong><br />
160<br />
Anno 2006<br />
Tipo di domanda Numero di domande<br />
Invalido <strong>civile</strong> 908<br />
Sordo 0<br />
Cieco 10<br />
Legge 104 handicap 491<br />
Invalido/sordo 0<br />
Invalido/cieco 0<br />
Invalido/legge 104 handicap 0<br />
Sordo/cieco 0<br />
Sordo/legge 104 handicap 0<br />
Cieco/legge 104 hanicap 0<br />
Disabili 71<br />
Totale 1480<br />
(Dati relativi al periodo dal 01/01/2006 al 30/06/2006)<br />
1 2 3 4<br />
Commissione di Romano Domande Visite Visite Numero<br />
di <strong>Lombardia</strong> definite domiciliari ambulatoriali di sedute<br />
486 35 451 26<br />
1: Totale richieste di riconoscimento invalidità <strong>civile</strong> definite dalla Commissione;<br />
2: totale visite domiciliari effettuate;<br />
3: totale visite ambulatoriali effettuate;<br />
Le visite domiciliari sono state il 7,2%.<br />
Ogni seduta ambulatoriale ha analizzato 17 pratiche.<br />
Il tempo di attesa <strong>tra</strong> domanda/visita è di 32 giorni.<br />
Nel periodo compreso dal 14/3/2006 all’11/12/2006 i pazienti oncologici che si sono rivolti<br />
alla Commissione sono stati 119 e l’attesa <strong>tra</strong> presentazione della domanda e visita è<br />
di 13 giorni.<br />
Questi dati, seppur con numeri non elevati, dimos<strong>tra</strong>no che la richiesta dell’accertamento<br />
di invalidità e handicap è in aumento sia per le ragioni che ho esposto all’inizio (invecchiamento<br />
della popolazione, aumento dei tumori, miglioramento delle diagnosi e delle<br />
terapie) sia per la piena conoscenza da parte del cittadino dei benefici assistenziali a cui ha<br />
diritto per migliorare la sua qualità di vita.
L’invalidità e l’handicap sono problemi sociali che ci coinvolgono direttamente e al medico<br />
di medicina generale, per il ruolo che ricopre, bisognerebbe fornire gli strumenti per<br />
affrontarli.<br />
Bisognerebbe creare delle «linee guida» (come per i malati oncologici: legge 80 del 9 marzo<br />
2006) utili al MMG per informare i pazienti sui loro diritti e per fornire idonea certificazione<br />
ad ottenere rapidi benefici.<br />
Inoltre il medico di famiglia ha bisogno di:<br />
◗ una formazione continua su tali argomenti;<br />
◗ un confronto con i colleghi delle Commissioni per capire come viene effettuata la valutazione;<br />
◗ condividere con altri colleghi specialisti (psichia<strong>tra</strong>-neurologo-ortopedico ecc.) la richiesta<br />
dell’accertamento per evitare di inol<strong>tra</strong>re domande inutili che vanno a penalizzare<br />
coloro che necessitano di un vero e rapido riconoscimento della disabilità.<br />
❚ Bibliografia<br />
Il medico di Medicina Generale: vademecum, Hippocrates Edizioni medico Scientifiche,<br />
Milano, 2003.<br />
Asl di Bergamo (Distretto di Romano di <strong>Lombardia</strong>), «Analisi dei dati relativi all’accertamento<br />
dell’invalidità e dell’handicap del 2005/2006».<br />
http: //demo.istat.it/altridati/previsioni_naz/<br />
161<br />
Relazioni
Quaderni<br />
di Medicina Legale del Lavoro<br />
Allegati<br />
163<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
164
165<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
166
167<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
168
169<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
170
171<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
172
173<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
174
175<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
176
177<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
178
179<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
180
181<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
182
183<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
184
185<br />
Allegati
Invalidità <strong>civile</strong><br />
186<br />
Approfondimenti<br />
In questa sezione dei Quaderni di Medicina Legale del Lavoro si vuole dedicare spazio<br />
ad alcuni temi che presentano importanti ricadute sul versante della <strong>tutela</strong> delle<br />
lavoratrici/lavoratori.<br />
Si riporta di seguito la Sentenza n. 1001/2006 della Corte d’Appello di Brescia sulla<br />
«esposizione cumulativa ad amianto», favorevole alla concessione dei benefici previdenziali<br />
per alcuni lavoratori di una cen<strong>tra</strong>le termoelettrica esposti per più di dieci anni all’inalazione<br />
di amianto oltre le 100 fibre/litro, benefici negati in primo grado dal Tribunale<br />
che aveva ritenuto necessario il costante superamento della soglia limite per ogni anno<br />
considerato e non sufficiente una esposizione media superiore a detta soglia.
187<br />
Approfondimenti
Invalidità <strong>civile</strong><br />
188
189<br />
Approfondimenti
Invalidità <strong>civile</strong><br />
190
191<br />
Approfondimenti
Invalidità <strong>civile</strong><br />
192
193<br />
Approfondimenti
Invalidità <strong>civile</strong><br />
194
195<br />
Approfondimenti
Change language